Guía para el seguimiento de pacientes pediátricos con enfermedad hepática crónica / Guidelines for the follow-up of pediatric patients with chronic liver disease

La historia natural de la enfermedad hepática crónica (EHC) se caracteriza por una fase de cirrosis compensada asintomática seguida de una fase descompensada, que se acompaña de signos clínicos evidentes, de los cuales los más frecuentes son la ascitis, las hemorragias, la encefalopatía y la ictericia. Esta guía actualizada sobre el manejo de pacientes con EHC en la edad pediátrica fue confeccionada con el propósito de mejorar la práctica clínica de estos pacientes complejos y darle herramientas al pediatra de cabecera para un seguimiento adecuado. Para ello, un grupo de expertos subrayó la importancia del inicio temprano del tratamiento etiológico en cualquier grado de enfermedad hepática y ampliaron su labor jerarquizando las complicaciones de la cirrosis: ascitis, hemorragia digestiva, infecciones, malnutrición; aspectos endocrinológicos, neurológicos, oftalmológicos y gastrointestinales; y complicaciones vasculares pulmonares y renales. Se incluyeron, además, aspectos psicosociales, así como el cuidado del adolescente en su transición a la vida adulta.

The natural history of chronic liver disease (CLD) is characterized by a phase of asymptomatic compensated cirrhosis followed by a decompensated phase, accompanied by the development of evident clinical signs, the most frequent being ascites, hemorrhages, encephalopathy and jaundice. This updated guideline on the management of pediatric patients with CLD was developed with the purpose of improving the clinical practice of these complex patients and to provide the pediatrician with tools for an adequate follow-up. To this end, a group of experts, after stressing the importance of early initiation of etiologic treatment in any degree of liver disease, expanded their work to include a hierarchy of complications of cirrhosis: ascites, gastrointestinal bleeding, infections, malnutrition, endocrinological, neurological, ophthalmological, gastrointestinal, pulmonary vascular and renal complications. Psychosocial aspects including the care of the adolescent in their transition to adult life were also included.

Colestasis por deficiencia de 3β-Δ5-C27-hidroxiesteroide deshidrogenasa en un paciente con alteración en la síntesis de ácidos biliares / Cholestasis due to deficiency of 3β-Δ5-C27-hydroxysteroid dehydrogenase in a patient with altered bile acid synthesis

Resumen: Introducción: Los errores innatos en la síntesis de ácidos biliares son un grupo de defectos genéticos que representan del 1 al 2% de las enfermedades colestásicas crónicas en lactantes, niños y adolescentes. La deficiencia de 3β-Δ5-C27-hidroxiesteroide oxidoreductasa (3β-HSDH) es el defecto más comúnmente reportado. El cuadro clínico característico consiste en hepatitis neonatal, hepatomegalia, esplenomegalia, malabsorción, desnutrición y enfermedad hepática de aparición tardía. Caso clínico: Lactante masculino con antecedente de ictericia en escleras a los 4 meses que se resolvió espontáneamente; posteriormente, a los 18 meses, presentó enfermedad colestásica. Durante su abordaje se documentó gamma-glutamil transpeptidasa normal, hallazgo que es altamente sugestivo de alteración en la síntesis de ácidos biliares. El diagnóstico se realizó con espectrometría de masas en orina. Se inició tratamiento con ácido cólico oral, y presentó mejoría inmediata. Conclusiones: El resultado en los ácidos biliares urinarios es definitivo para el defecto genético y consistente con mutaciones homocigotas en el gen HSD3B7. Este padecimiento constituye un diagnóstico de exclusión en las enfermedades colestásicas de la infancia, particularmente el hallazgo de gamma-glutamil transpeptidasa normal o levemente aumentada, y responde adecuadamente al tratamiento oral, por lo que debe identificarse de forma temprana.

Abstract: Background: Inborn errors in bile acid synthesis are a group of genetic defects accounting for 1 to 2% of chronic cholestatic diseases in infants, children and adolescents. Deficiency of 3β-Δ5-C27-hydroxysteroid dehydrogenase (3β-HSDH) is the most common defect in this disease. Clinical features consist of neonatal hepatitis, hepatomegaly, splenomegaly, malabsorption, malnutrition, and late-onset liver disease. Case report: A male infant who presented jaundice in sclera at 4 months that resolved spontaneously, later presented cholestatic disease at 18 months. During his approach, normal gamma-glutamyl transpeptidase was documented, a finding that is highly suggestive of alteration in the synthesis of bile acids. The diagnosis was made using urine mass spectrometry. Oral colic acid treatment was started, presenting immediate improvement. Conclusions: The result in urinary bile acids is definitive for the genetic defect and consistent with homozygous mutations in the HSD3B7 gene. This condition is a diagnosis of exclusion in childhood cholestatic diseases, particularly in the presence of normal or mildly enlarged gamma-glutamyl transpeptidase, and responds adequately to oral treatment; it should be identified early.

Efecto de la administración de vitamina K en las complicaciones asociadas con enfermedad hepática crónica terminal / Effect of the administration of vitamin K on the complications associated with end stage liver disease

Resumen ANTECEDENTES La administración de vitamina K se restringe a situaciones, como antídoto de los antagonistas de vitamina K y enfermedad hemorrágica del recién nacido, pero debido a su papel en la hemostasia, su administración se ha extendido al tratamiento de otras enfermedades, como la enfermedad hepática crónica. OBJETIVO Identificar la eficacia de adicionar vitamina K al tratamiento de los pacientes con insuficiencia hepática terminal con algún estado de descompensación. MATERIAL Y MÉTODO Estudio de casos y controles retrospectivo realizado en el periodo 2016-2017 en pacientes con enfermedad hepática crónica estadio Child-Pugh C durante un episodio de descompensación. La vitamina K (bisulfito sódico de menadiona) se administró a dosis de 10 mg vía intramuscular cada 12 h durante tres días. RESULTADOS Se estudiaron 60 pacientes, 30 recibieron vitamina K, en caso de un evento hemorrágico se administró en conjunto terapia de sustitución con plasma fresco congelado y crioprecipitados. La media de edad fue de 60 (25-86) años, todos los casos eran del género masculino. La principal causa de complicación fue la hemorragia (85%). Cinco casos (8.3%) fallecieron por reactivación de la hemorragia. Administrar vitamina K no acortó las pruebas de coagulación (TP, TTPa, INR) ni mostró beneficio en la mortalidad. Sólo la trombosis como la encefalopatía mostró asociación con la mortalidad. CONCLUSIÓN La adición de vitamina K no influye en las complicaciones en pacientes con enfermedad hepática terminal.

Abstract BACKGROUND The administration of vitamin K are restricted to situations such as an antidote for vitamin K antagonists and hemorrhagic disease of the newborn, but due to its role in hemostasis, its use has been extended to other diseases, such as terminal chronic liver disease. OBJECTIVE To identify the efficacy of adding vitamin K to the management of patients with terminal hepatic insufficiency with some state of decompensation. MATERIAL AND METHOD A retrospective case-control study was done between 2016-2017 in patients with Child-Pugh C chronic liver disease during an episode of decompensation. Vitamin K (menadione sodium bisulfite) was administered at a dose of 10 mg intramuscular every 12 h for three days. RESULTS A total of 60 patients were studied, 30 received vitamin K, in the case of a hemorrhagic event, replacement therapy with fresh frozen plasma and cryoprecipitates were administered together. The mean age was 60 (25-86) years; all were male. Hemorrhage (85%) was the main cause of complication. Five cases (8.3%) died due to reactivation of the hemorrhage. The administration of vitamin K did not shorten the coagulation tests (TP, aPTT, INR) nor showed a mortality benefit. Only thrombosis such as encephalopathy showed an association on mortality. CONCLUSION The addition of vitamin K does not influence the complications in patients with terminal liver disease.

Elastometría hepática de transición.: Nueva técnica de diagnóstico en hepatología. / Transient elastometry of the liver.: New diagnostic technique in hepatology.

Es conocida la importancia que reviste el grado de fibrosis en el manejo de las enfermedades hepáticas crónicas. Desde hace muchos años el estudio de elección para evaluar la misma es la biopsia hepática. En la actualidad se busca un método alternativo y de carácter no invasivo, para su diagnóstico y evaluación. Es así que han surgido pruebas tanto serológicas como imagenológicas, las que solas o en combinación, han logrado sustituir en muchos casos a la punción biópsica hepática. Este trabajo tiene como objetivo conocer una nueva técnica de diagnóstico por imagen que evalúa la fibrosis del hígado de una forma segura, precisa y de bajo costo. La elastometría de transición es actualmente un método ampliamente usado alrededor del mundo para la valoración de los pacientes portadores de enfermedades hepáticas crónicas, en particular las virales, y en especial la hepatitis crónica por virus C. La misma estará próximamente disponible en el país con posibilidad de acceso de todo el sistema sanitario.

The importance of the degree of fibrosis in the management of chronic liver diseases is well recognized. For many years, the liver biopsy has been the study of choice to evaluate it. More recently, efforts have been geared to finding an alternative non invasive method for its diagnosis and assessment. Hence, there is evidence that both combined or alone, new serology and imaging testing have succeeded in replacing the liver biopsy punction. This work is intended to discuss a new imaging diagnostic technique to evaluate the liver in a harmless, precise and inexpensive way. Transient elastometry is a broadly used method currently available around the world for the work-up of patients with chronic liver diseases -particularly viral infections- and more specifically, chronic hepatitis caused by virus C. The technique will be available in the country soon, and the entire health system will have access to it.

Hepatopatía crónica: sangrado vs. trombosis / Chronic hepatopathy: bleeding vs. thrombosis

Las alteraciones de la coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica son frecuentes; aunque clásicamente se ha descrito como un fenómeno de "autoanticoagulación" los cambios en la hemostasia son amplios y difusos, incluyen alteraciones en sustancias procoagulantes y anticoagulantes, modificaciones hemodinámicas, disfunción endotelial y alteraciones plaquetarias, que son responsables de diferentes presentaciones clínicas, desde el extremo de eventos hemorrágicos hasta trombóticos. Dado lo complejo de estas alteraciones, las pruebas de laboratorio se correlacionan poco con los eventos clínicos. El manejo de estos pacientes es controversial; en la actualidad no tenemos métodos objetivos que nos indiquen hacia qué lado de la balanza se encuentra el paciente con enfermedad hepática crónica (sangrado vs. trombosis); adicionalmente, en la literatura médica no se encuentran guías de manejo en esta población especial, más aún teniendo en cuenta que el riesgo de trombosis pone de manifiesto la necesidad de considerar el uso de tromboprofilaxis.

Coagulation alterations in patients with chronic liver disease occur frequently, although they are usually described as auto-anticoagulation phenomena. Changes in hemostasis are broad and diffuse. They include changes in procoagulant and anticoagulant substances, hemodynamic modifications, endothelial dysfunction and platelet malfunction which are the causes of different clinical conditions varying from hemorrhaging to thrombosis. Given the complexity of theses alterations, laboratory tests do not correlate well with the clinical events. Treatment for these patients has been controversial. Currently we do not have objective methods for determining the hemostatic balance between bleeding and thrombosis in patients with chronic liver disease. In addition to this, the medical literature does not include guidelines for dealing with this special population. Also, the risk of thrombosis indicates the need to consider the use of thromboprophylaxis.

Osteoporosis en pacientes con hepatopatías crónicas: una complicación tardía poco conocida / Osteoporosis in patients with chronic liver disease: An unfamiliar late complication

La osteodistrofia hepática es una complicación tardía frecuente en las enfermedades hepáticas crónicas; los pacientes comúnmente presentan disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia, osteoporosis y fracturas. En la práctica clínica aún no se han implementado estrategias para disminuir su incidencia y evitar comorbilidades y mejorar la calidad de vida. La fisiopatología es pobremente entendida. Existe controversia acerca del uso de pruebas de tamización en esta población, con énfasis a quiénes se deben realizar, en qué momento de su enfermedad y cada cuánto tiempo. Se han encontrado factores de riesgo que son dependientes y no de las hepatopatías, los cuales influyen en la historia natural de la osteodistrofia hepática y deben ser tenidos en cuenta para la tamización, seguimiento y tratamiento. Las recomendaciones para el tratamiento son ampliamente discutidas, pero se centran principalmente en disminución de factores de riesgo, fármacos antirresortivos y suplementos de calcio y vitamina D.

Hepatic osteodystrophy is a frequent late complication in chronic liver diseases in which patients usually present bone mineral density reduction, osteopenia, osteoporosis and fractures. Strategies to decrease incidence, avoid comorbidity and improve patient quality of life have yet to be implemented in clinical practice. Hepatic osteodystrophy’s pathophysiology is poorly understood. There is controversy about the use of screening tests especially regarding which patients are eligible, at what moment of the disease and with what frequency. Risk factors which are dependent on liver disease and other risk factors which are not liver disease dependent have been identified, all of which affect the natural history of hepatic osteodystrophy and all of which must be taken into account for screening, checkups and treatment. Recommendations for treatment are widely discussed but focus mainly on reduction of risk factors, antiresorptive drugs, calcium supplements and vitamin D.

Evaluación global subjetiva y antropométrica para el diagnóstico nutricional de pacientes con enfermedad hepática crónica

La enfermedad hepática crónica es una entidad frecuente y el diagnostico nutricional, es de gran utilidad para influir en la historia natural de la enfermedad; por ello esta investigación tuvo como objetivo comparar la Evaluación Global Subjetiva con la evaluación Antropométrica para el diagnostico nutricional de pacientes con Enfermedad Hepática Crónica. Se evaluaron, previo consentimiento por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Maracaibo, 30 individuos (11 mujeres y 19 hombres) con enfermedad hepática crónica (EHC) CHILD A. Se aplicaron ambos métodos por diferentes evaluadores de acuerdo a las normas establecidas. Se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson, a través del programa SPSS 12. (P >0,05). En el diagnostico nutricional de la evaluación antropométrica se encontró un total de 22 individuos (73.3%) se encontraban en normal, sobrepeso y obesidad; y 8 individuos (26.7%) con desnutrición proteico calórica; mientras que con la evaluación global subjetiva 22 individuos (73.3%) estaban bien nutridos, 8 (26.7%) moderadamente mal nutrido o riesgo de desnutrición (r=0,775), Se concluye que tanto la VGS como la Antropometría son aplicables para medir riesgo de desnutrición, pero la VGS no es aplicable para medir malnutrición por exceso dentro la evaluación nutricional del paciente ambulatorio con enfermedad hepática crónica.

Chronic liver disease is a common diagnosis and the nutritional diagnosis is very useful in influencing the natural history of the disease, that´s why this study objective was to compare the Subjective Global Assessment with the Anthropometric assessment for the nutritional diagnosis of patients with chronic liver disease. We assessed 30 individuals (11 women and 19 men) with chronic liver disease (EHC) CHILD A. Both methods were applied by different evaluators in accordance with established standards. It applied the Pearson correlation coefficient, through the program SPSS 12 (P> 0.05). In the anthropometrical assessment nutritional diagnosis a total of 22 individuals (73.3%) were normal, overweight and obesity, and 8 individuals (26.7%) with protein calorie malnutrition, while the 22 individuals subjective global assessment ( 73.3%) were well nourished, 8 (26.7%) moderately malnourished or at risk of malnutrition (r = 0775); was concluded that both the VGS as Anthropometrics are applicable to measure risk of malnutrition, but the VGS is not applicable to measure Malnutrition excess into the nutritional assessment in the ambulatory patient with chronic liver disease.

Relación del factor de crecimiento insulina tipo I y la malnutrición en pacientes adultos con enfermedad hepática crónica compensada

Los pacientes con hepatopatía crónica presentan malnutrición en grados variables. Uno de los factores implicados en la malnutrición es la deficiencia del factor de crecimiento insulina tipo I. Objetivo: determinar la relación del factor de crecimiento insulina I y la mal nutrición en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada. Materiales y métodos: grupo A, formado por 31 pacientes con enfermedad hepática crónica Child Pugh A y grupo B, 16 controles sanos. A los pacientes se les realizó historia clínica, laboratorio, evaluación antropométrica y se determinó el FCI-1 por técnica de inmunoensayo enzimático. Se aplicó T student con el programa computarizado SPSS y un valor de p < 0,05 fue estadísticamente significativo. Resultados: grupo A: 31 pacientes con enfermedad hepática crónica alcohólica y no alcohólica edad entre 40 y 66 años; grupo B: control 16 sujetos en edades entre 30 y 62 años. En el grupo A se encontró un 41,94% de pacientes normales, 38,71% con sobrepeso, 12,9% con obesidad tipo 1 y 6,45% con déficit. En el grupo B todos los controles eran nutricionalmente sanos. El FCI-1 en el grupo A fue de 47+22ng/ml y en controles 79+33 ng/ml p < 0,05. Conclusión: los niveles sericos de F CI-1 son estadísticamente menores (p < 0,05) en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada que en controles sanos, y parecen relacionarse con el grado de malnutrición.

Patients with chronic liver disease have malnutrition in variable degrees. One of the factors implied in malnutrition is the deficiency of insulin growth factor type 1. Objective: to determine the relationship of insulin-like growth factor 1 and malnutrition in patients with compensated chronic liver disease. Materials and methods: group A: 31 patients with chronic liver disease Child Pugh A and group B: 16 healthy controls. The patients were submitted to a clinical history, laboratory, anthropometric evaluation and IGF-1 was determined by enzymatic immunoassay technique. T student was applied with the SPSS online program and a value of p < 0.05 was considered statistically significant. Results: group A: 31 patients with chronic liver disease, alcoholic and non alcoholic, ages between 40 and 66 years, group B: control 16 healthy individuals, with ages between 30 and 62 years. In group A 41.94% of patients were normal, 38.71% with overweight, 12.9% with obesity type 1 and 6.45% with deficit. In group B all the controls were healthy, nutritionally. IGF- 1 in group A was 47 + 22ng/ml and in controls 79 + 33ng/ml p < 0.05. Conclusion: The serum levels of IFG-1 are statistically lower (p< 0.05) in patients with compensated chronic liver disease than in healthy controls and they seem to be related with the malnutrition degree.

Hepatocarcinoma: patología maligna de mal pronóstico / Hepatocarcinoma: malignant pathology with poor prognosis

El hepatocarcinoma es el tumor primario hepático más frecuente, cuyo pronóstico está ligado a la detección temprana. Su asociación con el daño hepatocelular producido por la infección crónica del virus de hepatitis B y C, obligan a establecer seguimientos estrictos en estos pacientes. Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico mediante la resección completa del tumor ha demostrado ser la mejor alternativa con intención curativa para el hepatocarcinoma, sin embargo esta posibilidad está limitada a unos pocos pacientes, debido a la detección tardía de estos tumores, que en su inicio son indolentes y asintomáticos. De igual manera la coexistencia de enfermedad hepática crónica, contraindica en muchos casos la posibilidad de resección por el alto riesgo de falla hepática. En esta revisión se muestra la incidencia de este tumor en nuestro medio, mostrando su distribución, formas de presentación y características clínicas, con el fin de estimular su detección temprana y tratamiento.

The hepatocarcinoma is the most frequent primary hepatic tumor which prognostic is related to the early detection. The association between chronic hepatocellular damage by human hepatitis virus B and C, forces to establish strict follow up in these patients. Until now, the surgical treatment by means of the complete resection of the tumor has demonstrated to be the best alternative with healing intention for the hepatocarcinoma, however this possibility is limited to some few patients, due to the late detection of these tumors that are non-symptomatic in their beginning. In a same way the coexistence of chronic hepatic illness, contraindicates in many cases the resection possibility for the high risk of liver failure. In this revision, the incidence of this tumor is shown in our hospital, as well as its distribution, presentation forms and clinical characteristics, with the purpose of stimulating its early detection and treatment.