Riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con aterosclerosis carotídea asintomática: ¿se debe tratar médicamente o quirúrgicamente?

Los desórdenes cerebrovasculares siguen siendo la primera causa de morbilidad y mortalidad neurológica en el mundo, representando una de las entidades patológicas que genera mayor carga de enfermedad a nivel global. La aterosclerosis, o estenosis carotídea, es un potencial factor de riesgo para el ictus isquémico. La identificación y seguimiento estricto de esta condición son esenciales en la prevención secundaria de complicaciones a través de la atención primaria y el manejo especializado del riesgo cardiometabólico. No obstante, dependiendo de este riesgo y/o la presencia de sintomatología, es necesario realizar un manejo definitivo. Actualmente, existe controversia sobre si es mejor tratar la estenosis carotídea asintomática, ya sea médica o quirúrgicamente. Teniendo en cuenta la relevancia de esta entidad, el objetivo de esta revisión consiste en analizar la evidencia reciente sobre el riesgo de ictus isquémico en la aterosclerosis carotídea asintomática en adultos, y el potencial beneficio del manejo quirúrgico vs. farmacológico de esta condición. Para esto, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Web of Science y MEDLINE, hasta el año 2023. Se evidenció que el riesgo de ictus asociado a estenosis carotídea asintomática es significativo (>10 %, aproximadamente), incluso en aquellos con terapia antiplaquetaria e hipolipemiante activa. En aquellos con manejo médico, la supervivencia a cinco años es alrededor del 80 %. Sin embargo, la progresión de la estenosis sucede en promedio en más del 60 % de los casos, y es significativa. Por el contrario, el stent carotídeo y la endarterectomía son intervenciones resolutivas. Pero existe un riesgo mayor comparado con la terapia médica, el cual se atribuye al periodo periy posoperatorio, así como a 30 días de aparición o recurrencia del ictus, infarto agudo de miocardio o muerte por cualquier causa; aunque el uso de la endarterectomía ha demostrado beneficios superiores a largo plazo en cuanto a estos mismos desenlaces. Entonces, la evidencia es heterogénea en cuanto a la superioridad del tratamiento quirúrgico comparado con la terapia farmacológica en el manejo de la aterosclerosis o estenosis carotídea asintomática. Sin embargo, parece ser que el manejo quirúrgico, específicamente la endarterectomía, podría impactar significativamente sobre la aparición o recurrencia del ictus ipsilateral y muerte a largo plazo, pero con resultados controversiales periy postoperatorios.

Cerebrovascular disorders remain the leading cause of neurological morbidity and mortality in the world, representing one of the pathological entities responsible for the greatest burden of disease worldwide. Carotid atherosclerosis or stenosis is a potential risk factor for ischemic stroke. The identification and strict follow-up of this condition are essential in the secondary prevention of complications through primary care and the specialized treatment of cardiometabolic risk. However, depending on this risk and/or presence of symptoms, definitive treatment is necessary. Currently, there is controversy as to whether asymptomatic carotid stenosis is better to be treated medically or surgically. Considering the significance of such entity, this review aims to analyze recent evidence on the risk of ischemic stroke in the case of asymptomatic carotid atherosclerosis among adults, as well as the potential benefit of the surgical vs. pharmacological treatment for this condition. For this purpose, a literature search for publications up to 2023 was carried out in PubMed, ScienceDirect, Web of Science and MEDLINE databases. It was shown that there is a significant risk of stroke associated with asymptomatic carotid stenosis (> 10 % approximately), even in patients with active antiplatelet and lipid-lowering therapy. Out of all those who receive medical treatment, around 80 % had a five-year survival rate. However, stenosis progression occurs on average in more than 60 % of the cases and is significant. On the other hand, carotid stenting and endarterectomy are curative interventions. Nevertheless, these procedures involve a higher risk compared to the medical therapy during the periand postoperative period, as well as 30 days afterwards, due to the occurrence or recurrence of stroke, acute myocardial infarction or death from any cause. Despite this, the use of endarterectomy has shown superior long-term benefits concerning these same outcomes. Thus, evidence regarding the superiority of surgical treatment compared to pharmacological treatment for asymptomatic carotid atherosclerosis or stenosis is heterogeneous. However, it seems that surgical treatment, specifically endarterectomy, could have a significant impact on the occurrence or recurrence of ipsilateral stroke and death in the long term but with controversial periand postoperative outcomes.

Limitaciones de los puntajes de riesgo cardiovascular en prevención primaria. ¿Una oportunidad para los moduladores de riesgo? / Limitations of cardiovascular risk scores in primary prevention. An opportunity for risk modulators?

RESUMEN Introducción : Los puntajes de riesgo cardiovascular tienen limitaciones relacionadas con la calibración, la discriminación y la baja sensibilidad. Se han identificado diferentes "moduladores de riesgo" que permiten mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular: placa aterosclerótica carotídea (PAC), puntaje de calcio arterial coronario (pCAC) y lipoproteína(a) [Lp(a)]. Objetivos : 1) determinar la prevalencia de los moduladores de riesgo citados en una población en prevención primaria; 2) determinar la concordancia entre los 2 métodos de detección de aterosclerosis subclínica; 3) establecer qué proporción de pacientes deberían recibir estatinas inicialmente, según su puntaje de riesgo, y posteriormente con el conocimiento de los moduladores de riesgo. Material y métodos : Se incluyeron individuos de 18 a 79 años, que asistieron para una evaluación de riesgo cardiovascular y que no estaban recibiendo tratamiento hipolipemiante. Se calculó el puntaje de riesgo (ASCVD Risk Estimator) en cada paciente. Se evaluó la presencia de PAC, el pCAC y el nivel plasmático de Lp(a). Resultados : Se incluyeron 348 pacientes (edad media 55,6 ± 12,2 años, 45,4% hombres). En la población total, 29,8%, 36,8% y 53,2% de los pacientes mostraron un valor de Lp(a) ≥ 50 mg/dL, PAC o un pCAC > 0, respectivamente. La prevalencia de PAC y pCAC fue progresivamente mayor según la categoría de riesgo cardiovascular; sin embargo, la proporción de sujetos de bajo riesgo que tenían moduladores de riesgo fue considerable (Lp(a) ≥ 50 mg/dl: 25,7%; PAC: 22%; pCAC > 0: 33%). En los 60 individuos menores de 45 años la prevalencia de pCAC > 0 y PAC fue de 18,3% y 10%, respectivamente. La concordancia entre los dos métodos para determinar la presencia de ateromatosis subclínica fue discreta (kappa 0,33). La indicación del tratamiento con estatinas aumentó un 31,6% luego de evaluar la presencia de moduladores. Conclusión : La presencia de moduladores de riesgo fue frecuente en esta población en prevención primaria, incluso en sujetos de bajo riesgo o menores de 45 años. La detección de moduladores de riesgo podría mejorar la estratificación inicial y llevar a reconsiderar el tratamiento con estatinas.

ABSTRACT Background : Cardiovascular risk scores have limitations related to calibration, discrimination, and low sensitivity. Different "risk modulators" have been identified to improve cardiovascular risk stratification: carotid atherosclerotic plaque (CAP), coronary artery calcium (CAC) score and lipoprotein(a) [Lp(a)]. Objectives : The aims of this study were: 1) to determine the prevalence of risk modulators mentioned in a primary prevention population; 2) determine the concordance between the 2 methods of detecting subclinical atherosclerosis; and 3) establish which proportion of patients should receive statins according to the initial risk stratification and after being recategorized by screening for risk modulators. Methods : Individuals aged 18 to 79 years who consulted for cardiovascular risk assessment and who were not receiving lipid-lowering treatment were included. The risk score was calculated in each patient using ASCVD Risk Estimator. The presence of CAP, CAC score and Lp(a) level were evaluated. Results : The cohort was made up of 348 patients; mean age was 55.6 ± 12.2 years and 45.4% were men. In the total population, 29.8%, 36.8%, and 53.2% of patients showed Lp(a) value ≥50 mg/dL, CAP, or a CAC score >0, respectively. The prevalence of CAP and CAC score was progressively higher according to the cardiovascular risk category; however, the proportion of low-risk subjects who had risk modulators was considerable (Lp(a) ≥50 mg/dl: 25.7%; CAP: 22%; CAC score >0: 33%). In the 60 subjects <45 years, the prevalence of CAC score >0 and CAP was 18.3% and 10%, respectively. The agreement between the two methods for quantifying subclinical atheromatosis was fair (kappa= 0.33). The indication for statin treatment increased by 31.6% after evaluating the presence of modulators. Conclusion : The presence of risk modulators was common in this population in primary prevention, even in low-risk subjects or < 45 years. Detection of risk modulators could improve initial stratification and lead to reconsideration of statin treatment.

Prevalence of carotid artery calcification detected by digital panoramic radiographs in a sample of yemeni dental patients / Prevalencia de la calcificación de la arteria carótida detectada por radiografías panorámicas digitales en una muestra de pacientes dentales yemeníes

Background: Carotid artery calcification (CAC) is one of risk factors of cardiovascular disorders (CVDs). Digital panoramic radiographs can detect it. Aim of the study: This study aimed to determine the prevalence of CAC detected by digital panoramic radiographs in a sample of Yemeni dental patients. Materials and Methods: An observational and analytical cross-sectional study was used to investigate a convenience sample of 443 patients. These patients were interviewed face-to-face for their socio-demographic information and their medical background regarding CVDs and associated risk factors. The researchers for detection of CAC assessed the digital panoramic radiographs. Results: High income and middle-aged patients were risk factors of CVDs significantly associated with increased incidence of CAC (42 patients (9.5%) and 32 patients (7.2%), respectively). Patients with a previous medical consultation, previous medications and family history of CVDs revealed a significant higher prevalence of CAC (p=0.001). Conclusion: There was an increased prevalence of CAC detected on digital panoramic radiographs, as a risk factor of CVDs. CAC was more common in females than males.

Antecedentes: La calcificación de la arteria carótida (CAC) es uno de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). La CAC puede ser detectada por radiografías panorámicas digitales. Objetivo del estudio: Este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de CAC detectada por radiografías panorámicas digitales en una muestra de pacientes dentales yemeníes. Materiales y métodos: Se utilizó un estudio transversal observacional y analítico para investigar una muestra de conveniencia de 443 pacientes. Estos pacientes fueron entrevistados en persona para obtener su información sociodemográfica y sus antecedentes médicos con respecto a las ECV y los factores de riesgo asociados. Los investigadores evaluaron las radiografías panorámicas digitales para detectar CAC. Resultados: Los pacientes de ingresos altos y de mediana edad fueron factores de riesgo de ECV significativamente asociados con una mayor incidencia de CAC (42 pacientes (9,5%) y 32 pacientes (7,2%), respectivamente). Los pacientes con una consulta médica previa, medicamentos previos y antecedentes familiares de ECV revelaron una prevalencia significativamente mayor de CAC (p=0.001). Conclusión: Hubo una mayor prevalencia de CAC detectada en radiografías panorámicas digitales como factor de riesgo de ECV, y CAC fue más común en mujeres que en hombres.

Ateromatosis carotídea y características del tratamiento en pacientes con disfunción sistólica de origen isquémico y no isquémico: comparación con población control

Fundamento: la insuficiencia cardíaca sistólica (ICS) genera un aumento del estrés oxidativo que podría explicar un riesgo aumentado de aterosclerosis. Sin embargo, se desconoce si la prevalencia de ateromatosis carotídea es mayor en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo de etiología no isquémica respecto de la población general. El tratamiento con estatinas en la insuficiencia cardíaca (IC) es discutido, si bien existe evidencia de que algunos grupos podrían beneficiarse de estas. Conocer si pacientes con ICS de etiología no isquémica presentan mayor ateromatosis permitiría reconocer un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse de estrategias de tratamiento específicas Objetivo: determinar si la prevalencia de placas de ateroma carotídea en pacientes con ICS isquémica, no isquémica y en sujetos asintomáticos sin ICS y similar exposición a factores de riesgo tradicionales presenta diferencias. Método: se incluyeron (1) pacientes con ICS isquémica (grupo 1, G1; n=39; edad: 65±8 años; 67% hombres), (2) ICS no isquémica (grupo 2, G2; n=23; edad: 62±12, 78% hombres) y (3) un grupo control (grupo 3, G3; n=199; edad 58±9, 75% hombres) de sujetos con características similares a las del G2 (edad, sexo, factores de riesgo CV), pero sin IC. Se determinó presencia de placa de ateroma carotídea por ultrasonido. Se analizó prevalencia de placa en relación con el antecedente de dislipemia, tratamiento con estatinas y nivel objetivo de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en sangre. Resultado: la prevalencia de placa de ateroma carotídea en G1 fue de 87% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 76%-98%), en G2 de 61% (IC95%: 41%-81%) y en G3 37% (IC95%: 30%-44%) (p<0,05). La indicación de estatinas en el G2 se limitó a pacientes con dislipemia (65%). El 22% de los pacientes del G2 con placa no recibía estatinas. El 26% de los pacientes del G1 alcanza LDL objetivo (LDL<70mg/dL). En el G2 se logró LDL objetivo en el 40% (LDL < 100 mg/dL). Si el LDL objetivo es < 70 mg/dL, en pacientes con IC y ateromatosis el objetivo se cumple en el 25%. Conclusión: la prevalencia de ateromatosis carotídea en pacientes con ICS es elevada, incluso en pacientes con ICS de etiología no isquémica, habiendo en esta una prevalencia mayor que en la de sujetos sin IC, con similar prevalencia de factores de riesgo tradicionales. En la mayoría de los pacientes con IC no se alcanzan niveles de LDL objetivo.

Background: systolic heart failure (SHF) is associated with an increased oxidative stress which may be related with an increased risk of atherosclerosis; but it is unknown if carotid atherosclerosis is more frequent in patients with SHF of non-ischemic etiology than general population. Statins treatment in heart failure is discussed, although some groups may benefit from them. Identification of patients with SHF with non-ischemic etiology and atherosclerosis, would recognize a sub group of patients who can benefit from specific treatment strategies. Objective: to compare the prevalence of carotid plaques in patients with ischemic SHF, non-ischemic SHF and patients without HF or systolic dysfunction and similar cardiovascular risk factors. Method: thirty nine patients with ischemic SHF (Group 1, G1, age: 65±8 years; 67% men), 23 with non-ischemic SHF (Group 2, G2, age: 62±12, 78% men) were included. A control group with 199 patients (Group 3, G3; age 58±9 years, 75% men) with similar characteristics to G2 (age, sex, CV risk factors) was selected. Ultrasound was used to determine the presence of atherosclerotic carotid plaque. We defined prevalence of plaque in relation to the history of dyslipidemia, treatment with statins and low density lipoproteins (LDL) target level. Results: the prevalence of carotid plaque was: G1:87% (95% confidence interval (CI95%): 76-98%); G2:61% (CI95%:41-81%) and G3:37% (CI95%:30-44%) (p<0,05). Statins indication in G2 was limited to patients with dyslipidemia (65%). Twenty two % of patients in G2 with plaque were not receiving statins. Twenty six % of patients in G1 reached target LDL (LDL 70mg/dL); 40% in G2 reached LDL target level (LDL 100mg/dL). If LDL target level were 70 mg/dL in patients with heart failure and atherosclerosis, the objective was met in 25%. Conclusion: the prevalence of atherosclerotic carotid plaque is high in patients with SHF regardless etiology and it is higher than subjects with similar CV risk factors without SHF. Target LDL levels for treatment are not reached in most patients with SHF.

Prevalência de estenose carotídea em pacientes com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica / Prevalencia de estenosis carotidea en pacientes con indicación de cirugía de revascularización miocárdica / Prevalence of carotid stenosis in patients referred to myocardial revascularization surgery

FUNDAMENTO: Embora a aterosclerose carotídea seja a principal causa de acidente vascular cerebral, a prevalência de estenose clinicamente significativa (>50 por cento) permanece desconhecida em nosso meio, principalmente em indivíduos com indicação de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. OBJETIVO: Identificar a prevalência e o grau de estenose carotídea em indivíduos com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica em um centro de referência em cardiologia no Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal no qual 457 pacientes consecutivos e de ambos os gêneros foram avaliados, entre maio de 2007 e abril de 2008, através de ultrassonografia com Doppler em cores de artérias carótidas, no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica eletiva. Para a análise estatística foi usado o programa SPSS 10.1. Um valor-p<0,05 foi considerado significativo. Houve perda de 7 pacientes no decorrer do estudo. RESULTADOS: A média de idade (±desvio padrão) foi de 62,2 ± 9,4 anos sendo que 65,6 por cento eram do gênero masculino. A prevalência de estenose carotídea significativa foi de 18,7 por cento. Quanto à estratificação do grau de estenose carotídea: ausência de estenose ocorreu em 3,6 por cento, estenose inferior a 50 por cento, em 77,8 por cento, estenose entre 50 por cento e 69 por cento em 11,6 por cento, estenose entre 70 por cento e 99 por cento em 6,9 por cento e oclusão da artéria em 0,2 por cento. A sensibilidade e especificidade em relação ao sopro carotídeo foram, respectivamente, 34,5 por cento e 88,8 por cento. CONCLUSÃO: A prevalência de estenose carotídea significativa foi alta na amostra estudada, sugerindo tratar-se de população de alto risco para acidente vascular cerebral.

BACKGROUND: Although the carotid stenosis is the main cause of cerebrovascular accident, the prevalence of clinically significant stenosis (>50 percent) remains unknown in our country, mainly in individuals with a surgical indication for elective myocardial revascularization surgery. OBJECTIVE: To identify the prevalence and degree of carotid stenosis in individuals with a surgical indication for MRS in a reference center in Cardiology in Brazil. METHODS: Transversal study of 457 consecutive patients of both genders, evaluated between May 2007 and April 2008 through ultrasonography with color Doppler of the carotid arteries, during the preoperative period of elective MRS. The statistical analysis was performed with the SPSS program, version 10.1. A p value <0.05 was considered significant. Seven patients were lost throughout the study. RESULTS: The mean age (±standard deviation) was 62.2 ± 9.4 years and 65.6 percent of the patients were males. The prevalence of significant carotid stenosis was 18.7 percent. As for the stratification of the degree of carotid stenosis: absence of stenosis was observed in 3.6 percent; stenosis < 50 percent was observed in 77.8 percent; stenosis between 50 percent and 69 percent was observed in 11.6 percent; stenosis between 70 percent and 99 percent was observed in 6.9 percent and arterial occlusion was observed in 0.2 percent of the individuals. The sensitivity and specificity regarding the carotid bruit were 34.5 percent and 88.8 percent, respectively. CONCLUSION: The prevalence of significant carotid stenosis was high in the studied sample, which suggests this is a high-risk population for the occurrence of cerebrovascular accident.

FUNDAMENTO: Aún cuando la aterosclerosis carotidea es la principal causa de accidente cerebrovascular, la prevalencia de estenosis clínicamente significativa (>50 por ciento) permanece desconocida en nuestro medio, principalmente en individuos con indicación de cirugía electiva de revascularización de miocardio. OBJETIVO: Identificar la prevalencia y el grado de estenosis carotidea en individuos con indicación de cirugía de revascularización miocárdica, en un centro de referencia en cardiología en Brasil. MÉTODOS: Estudio transversal, en el que fueron evaluados 457 pacientes consecutivos y de ambos géneros, entre mayo de 2007 y abril de 2008, mediante ecografía Doppler color de arterias carótidas, en el preoperatorio de cirugía de revascularización miocárdica electiva. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 10.1. Un valor-p<0,05 fue considerado significativo. En el transcurso del estudio se perdió 7 pacientes. RESULTADOS: El promedio de edad (desviación estándar) fue de 62,2 ± 9,4 años y el 65,6 por ciento era de género masculino. La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue de 18,7 por ciento. En cuanto a la estratificación del grado de estenosis carotidea: ausencia de estenosis en un 3,6 por ciento, estenosis inferior al 50 por ciento, en un 77,8 por ciento, estenosis entre el 50 por ciento y el 69 por ciento en un 11,6 por ciento, estenosis entre el 70 por ciento y el 99 por ciento en un 6,9 por ciento y oclusión de la arteria en un 0,2 por ciento de los pacientes. La sensibilidad y especificidad en relación al soplo carotideo fueron, respectivamente, del 34,5 por ciento y del 88,8 por ciento. CONCLUSIÓN: La prevalencia de estenosis carotidea significativa fue alta en la muestra estudiada, lo cual sugiere que se trata de población de alto riesgo para accidente cerebrovascular.

Estado actual dll ultrasonido doppler carotídeo / Current state of the carotid and vertebral doppler ultrasonography

El ultrasonido Doppler es el método de imagen más utilizado en el estudio de las carótidas pues ofrece una evaluación no invasiva para detectar las placas de ateroma como causa de tromboembolismo cerebral, permite definir sus características y el grado de estenosis que producen, muchas veces constituye el único estudio antes de la cirugía o la colocación de stent. Se ha demostrado su utilidad como método de screening de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos y en el diagnóstico de otras afecciones no ateroescleróticas, sin embargo, aún no existe uniformidad en la realización e interpretación del examen lo cual depende en gran medida de la falta de protocolos de examen estandarizados y que los mismos sean realizados por un personal debidamente entrenado. En este artículo se hace una revisión del estado actual de la ecografía Doppler carotídea, sus indicaciones, los protocolos de examen y los criterios diagnósticos empleados.

The Doppler ultrasonography is the most utilized image method in the study of the carotids thus offers a non invasive evaluation to detect atheromatous plaques as cause of cerebral thromboembolism, permits to define its characteristics and the degree of stenosis that produce, and constitutes many times the only study before the surgery or the placement of stent. Its utility has been shown as screening method of cardiovascular risk in asymptomatic patients and in the diagnosis of other no atherosclerotic affections, nevertheless, there is no uniformity yet in the achievement and interpretation of the exam which depends in great measure of the lack standardized exam protocols that are carried out for a properly personnel trained. A review of the current state of the carotid Doppler echography is done, its indications, the protocols of exam and the employed diagnostic criteria.