Multidisciplinary treatment program for improvement in pain and disability associated with nonspecific chronic low back pain / Programa de tratamento multidisciplinar para melhora da dor e incapacidade associada a dor crônica lombar inespecífica

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Lumbar disorders, which contribute to significant workplace absenteeism and chronic disability, are associated with a considerable financial and social burden. Although a conservative approach provides satisfactory pain relief, biomechanical improvement and is associated with a low risk of adverse effects, there is lack of consensus in the literature regarding the best therapeutic strategy in such cases. METHODS: This retrospective longitudinal study used secondary data from the institutional medical records of patients who completed a multidisciplinary program for the treatment of low back pain between 2019 and 2021. Data regarding pain levels and motor skills were obtained from patients who completed the care program at a private hospital in Bento Gonçalves, RS. The following step-wise treatment algorithm was used: evaluation by a specialist physician for the etiological diagnosis of pain, pharmacological management and dry needling, followed by standard rehabilitation intervention performed by the physiotherapy team and exercises by the physical education team. The visual analogue scale (VAS) was used to measure pain at the start and at the completion of the intervention, and the Oswestry Disability Index (ODI) was used to measure motor skills at the start and at 6 and 12 months following the multiprofessional intervention for rehabilitation. RESULTS: A reduction in pain and motor disability in patients who completed all stages of the treatment program was observed. Pain by the VAS presented the following scores: baseline 7 [5-8] and after treatment 2 [0-4]; and the scores of the ODI were: at baseline 0.34 [0.26 - 0.40], at 6 months 0.16 [0.08 - 0.26] and after treatment 0.12 [0.04 - 0.21]. CONCLUSION: The treatment program reduced the pain and disability associated with low back pain and can serve as the basis for further studies carried out to confirm the effectiveness of this intervention.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As doenças lombares, que contribuem para um absenteísmo significativo no local de trabalho e para a incapacidade crônica, estão associadas a um encargo financeiro e social considerável. Embora a abordagem conservadora proporcione alívio satisfatório da dor, melhore a biomecânica e esteja associada a baixo risco de efeitos adversos, não há consenso na literatura sobre a melhor estratégia terapêutica nesses casos. MÉTODOS: Neste estudo longitudinal retrospectivo, foram utilizados dados secundários dos prontuários médicos institucionais de pacientes que completaram um programa multidisciplinar para tratamento de dor lombar entre 2019 e 2021. Dados sobre níveis de dor e habilidades motoras foram obtidos de pacientes que completaram o programa assistencial de um hospital privado de Bento Gonçalves, RS. Foi utilizado o seguinte tratamento passo a passo: avaliação por médico especialista para diagnóstico etiológico da dor, manejo farmacológico e agulhamento a seco, seguido de intervenção de reabilitação padrão realizada pela equipe de fisioterapia e exercícios pela equipe de educação física. A escala analógica visual (EAV) foi utilizada para medir a dor no início e após a conclusão da intervenção, e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) foi usado para medir as habilidades motoras no início e aos 6 e 12 meses após a intervenção multiprofissional para reabilitação. RESULTADOS: Observou-se redução na dor e na incapacidade motora em pacientes que completaram todas as etapas do programa de tratamento. A intensidade da dor medida pela EAV apresentou as seguintes pontuações: basal 7 [5-8] e após tratamento 2 [0-4]; enquanto o ODI apresentou as pontuações: basal 0,34 [0,26 - 0,40], até 6 meses 0,16 [0,08 - 0,26] e após o tratamento 0,12 [0,04 - 0,21]. CONCLUSÃO: O programa de tratamento reduziu a dor e a incapacidade associadas à dor lombar e pode servir de base para novos estudos realizados para confirmar a eficácia desta intervenção.

Changes in substance P levels of inferior turbinate in patients with mucosal contact headache / Alterações nos níveis da substância P da concha inferior de pacientes com cefaleiapor ponto de contato da mucosa

Abstract Introduction Mucosal contact headache is a referred pain that arises from contact between the nasal septum and the lateral nasal wall. Evidence supports the role of substance P in a contact headache such that release of substance P from sensory nerve endings causes inflammation and allergy. Objectives This study aimed to determine possible differences in substance P levels in inferior turbinate hypertrophy creating a contact headache. Methods 28 patients who had contact headaches (study group) and 16 volunteers with no complaints were included in the study. Substance P levels in the inferior turbinate tissue samples were quantified using a commercially available substance P EIA kit. Results In the study group average substance P levels were 2.65 ± 0.27 pg/mg tissue (range: 0.61-5.44) and in the control group it was 1.77 ± 0.27 pg/mg tissue (range: 0.11-4.35). The difference was statistically significant between the two groups (p = 0.0215). Average preoperative headache group visual analog scale scores was 5.93 ± 0.38 (2-9) and the turbinate volume was 6.56 ± 0.35 cm3 (3.50-10.30). The control group turbinate volume was 4.71 ± 0.39 cm3 (2.50-7.70). We found a correlation between the visual analog scale scores and substance P levels such that substance P levels were higher in visual analog scale scores above 5 (p = 0.001). Conclusion This study demonstrates the relationship between intranasal contact headaches and increased mucosal substance P levels. We also found that there is no correlation with substance P levels and volume of the inferior turbinate.

Resumo Introdução A cefaleia por ponto de contato da mucosa é uma dor direcionada que surge do contato entre o septo nasal e a parede nasal lateral. Evidências corroboram o papel da substância P na cefaleia de contato, de tal forma que a liberação da mesma a partir de terminações nervosas sensoriais possa causar inflamação e alergia. Objetivo Determinar possíveis diferenças nos níveis da substância P na hipertrofia de conchas inferiores em relação à cefaleia de contato. Método Foram incluídos no estudo 28 pacientes que apresentaram cefaleia por ponto de contato (Grupo Estudo) e 16 voluntários sem queixas. Os níveis de substância P nas amostras de tecido da concha inferior foram quantificados com um kit substância P EIA, comercialmente disponível. Resultados No grupo do estudo, os níveis médios de substância P foram 2,65 ± 0,27 pg/mg de tecido (variação: 0,61-5,44) e no grupo controle foram de 1,77 ± 0,27 pg/mg de tecido (variação: 0,11-4,35) e a diferença foi estatisticamente significante entre os dois grupos (p = 0,0215). O escore médio da escala visual analógica do grupo de cefaleia pré-operatória foi de 5,93 ± 0,38 (2-9) e o volume das conchas foi de 6,56 ± 0,35 cm3 (3,50-10,30). O volume da concha do grupo controle foi de 4,71 ± 0,39 cm3 (2,50 ± 7,70). Encontramos uma correlação entre o escore da escala visual analógica e os níveis de substância P, de modo que os níveis de substância P foram maiores nos escores da escala visual analógica acima de 5 (p = 0,001). Conclusão Este estudo demonstra a relação entre cefaleias por contato intranasais e níveis aumentados de substância P nas mucosas. Também observamos que não há correlação com os níveis de substância P e o volume da concha inferior.

Hospitalization due to exacerbation of COPD: "Real-life" outcomes / Hospitalização por exacerbação da DPOC: desfechos da "vida real"

Summary Introduction: Hospitalization due to chronic obstructive pulmonary disease exacerbation (eCOPD) may indicate worse prognosis. It is important to know the profile of hospitalized patients and their outcome of hospitalization to customize and optimize treatment. Method: Evaluation of patients hospitalized for eCOPD, with ≥ 10 pack/years and ≥ 1 previous spirometry with airway obstruction over the course of one year at the pulmonology service of a general hospital, applying: COPD assessment test (CAT); mMRc and Visual Analogue Scale (VAS) for dyspnea; hospitalized anxiety and depression questionnaire (HAD); Divo's comorbidities and Cote index; spirometry; and laboratory tests including number of eosinophils, C-reactive protein (CRP), brain natriuretic protein (BNP). Patient progression, number of days of hospitalization and hospitalization outcomes were observed. Results: There were 75 (12%) hospitalizations for eCOPD, with 27 readmissions, nine of which during a period ≤ 30 days after hospital discharge. The main outcomes were: number of days of hospitalization (17±16.5 [2-75]); hospital discharge (30 [62.5%] patients); discharge/rehospitalization (18 [37.5%] patients), eight of them more than once; death (7 [14.5%] patients), five during rehospitalization. We analyzed 48 patients in their first hospitalization. The sample comprised a heterogeneous group separated in three clusters according to age, FEV1, body mass index (BMI) and CAT. The clusters did not correlate with the main outcomes. Conclusion: Hospitalization for eCOPD is frequent. The number of readmissions was high and associated with death as an outcome. Patients hospitalized for eCOPD were a heterogeneous group separated in three clusters with different degrees of disease severity and no correlation with hospitalization outcomes.

Resumo Introdução: As hospitalizações por exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (eDPOC) podem indicar um pior prognóstico. É importante conhecer o perfil dos pacientes internados e os desfechos das internações para personalizar e otimizar seu tratamento. Método: Avaliação dos pacientes hospitalizados por eDPOC, com ≥ 10 anos/maços e ≥ 1 espirometria prévia com obstrução ao fluxo aéreo no período de um ano em um serviço de pneumologia de um hospital geral. Foram utilizados: teste de avaliação da DPOC (CAT); mMRC e Escala Analógica Visual (EAV) para aferição da dispneia; escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD); comorbidades pelos critérios de Divo e índice de Cote; espirometria; e exames laboratoriais, eosinófilos no sangue, proteína C reativa (PCR), brain natriuretic peptide (BNP). Observamos evolução dos pacientes, duração da internação e desfechos da hospitalização. Resultados: Ocorreram 75 (12%) internações por eDPOC, sendo 27 reinternações, nove das quais com menos de 30 dias após a alta. Os principais desfechos foram: duração da internação de 17±16,5 (2-75) dias; 30 (62,5%) altas hospitalares; 18 (37,5%) altas/reinternações, oito pacientes reinternaram mais de uma vez; e sete (14,5%) óbitos, cinco durante as reinternações. Analisamos 48 pacientes em sua primeira internação. A amostra era um grupo heterogêneo que ordenamos em três clusters de acordo com idade, VEF1, índice de massa corporal (IMC) e CAT. Os clusters não se correlacionaram com os principais desfechos. Conclusão: A eDPOC é causa frequente de internações. Foram frequentes as reinternações e estas se correlacionaram com o desfecho óbito. Os pacientes internados por eDPOC formaram um grupo heterogêneo, que pôde ser agrupado em três clusters com diferentes graus de gravidade e sem correlação com os desfechos das hospitalizações.

Acute chest pain intensity in a cardiopulmonary emergency unit / Intensidade da dor torácica aguda em unidade de emergência cardiopulmonar

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain evaluation at emergency unit admission is vital for the establishment of strategies to manage it and minimize its costs. So, the objective of this study was to evaluate acute chest pain intensity in patients admitted to a cardiopulmonary emergency unit. METHODS: This is a quantitative study carried out in two moments with patients admitted to a chest pain unit of the city of Fortaleza, state of Ceará, in the period from March 2007 to February 2010. Initial sample was made up of 430 patients and, after exclusion, 213 have remained. Visual analog scale was applied in two moments and Wilcoxon and Mann-Whitney U tests were used for analysis of scores, means and standard deviation. RESULTS: There were significant differences between both moments, with higher pain intensity scores in the first moment as compared to the second, at significance level of 5%. There has been no correlation between the presence of cardiac or pulmonary disease and pain intensity. CONCLUSION: Pain evaluation is a challenge for professionals working in emergency units and further studies looking for new evaluation methods are necessary.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mensuração da dor no momento do acolhimento em emergência é uma conduta clínica vital para criação de estratégias visando o tratamento e minimizando seus custos. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi mensurar a intensidade da dor torácica aguda de pacientes atendidos em uma unidade de emergência cardiopulmonar. MÉTODOS: Pesquisa de natureza quantitativa realizada em dois momentos com pacientes atendidos em uma unidade de dor torácica do município de Fortaleza no estado do Ceará no período de março de 2007 a fevereiro de 2010. População composta de 430 pacientes que após exclusão formou-se amostra de 213. Aplicou-se a escala analógica visual em dois momentos e a análise dos escores obtidos, das médias e desvio padrão ocorreu por meio do teste de Wilcoxon e U de Mann-Whitney. RESULTADOS: Encontraram-se diferenças significativas entre os valores dos escores obtidos nos dois momentos, apresentando-se maiores escores de intensidade da dor no primeiro momento em relação ao segundo, ao nível de significância de 5%. A intensidade da dor quando associada com a presença de doença cardíaca ou pulmonar demonstrou não haver correlação. CONCLUSÃO: A mensuração da dor é um desafio para os profissionais nas emergências e são necessários estudos que busquem novos métodos para avaliação da dor.

Calidad de vida y reinserción al trabajo en pacientes con trauma moderado y grave por accidentes de tránsito en Medellín (Colombia) / Quality of Life and Reintegration to Work in Patients with Moderate and Severe Trauma due to Traffic Accidents in Medellin (Colombia) / Qualidade de vida e reinserção no trabalho em pacientes com trauma moderado e grave por acidentes de trânsito em Medellín (Colombia)

Objetivo: evaluar la calidad de vida (CV) y su relación con la reinserción al trabajo, depresión y dolor, en personas lesionadas en accidentes de tránsito. Métodos: pacientes con trauma moderado o grave, se evaluó reinserción al trabajo, CV (SF-36), depresión (PHQ-9) y dolor (escala análoga visual). Resultados: doce meses después del trauma se reintegraron 367 de 451 pacientes (81,4%). Los pacientes no reintegrados tuvieron menores puntaciones en las subescalas de CV, comparados con las de referencia, y en los que sí se reintegraron fueron superiores. No se observó depresión y el PHQ-9 tuvo mayor correlación con la subescala desempeño emocional del SF-36 en los reintegrados y con la de desempeño físico en los que no se reintegraron. La gravedad de la lesión y el dolor afectaron la CV. Conclusión: la CV en pacientes que no se reintegran laboralmente fue inferior y estuvo afectada por la gravedad de la lesión y la depresión.

Objective: Assessing the quality of life (CV) and its relationship with reintegration to work, depression and pain in people injured in traFFic accidents. Methods: we evaluated reintegration to work, CV (SF-36); depression (PHQ-9); and pain (visual analog scale), in patients with moderate or severe trauma. Results: twelve months after the trauma 367 out of 461 patients reintegrated to work (81.4%). The patients that did not reintegrate had lower scores in the CV subscales, compared to the reference scores; those who did reintegrate to work had higher scores. We did not observe depression and PHQ-9 had a greater correlation with the emotional performance subscale of SF-36 in reintegrated people and with physical performance in those who did not reintegrate. CV was aFFected by the severity of the injuries and pain. Conclusion: CV is lower and was aFFected by the severity of the injuries and depression in patients who did not reintegrate to work.

Objetivo: avaliar a qualidade de vida (CV) e sua relacào com a reinsercào ao trabalho, depressào e dor, em pessoas lesas em acidentes de trànsito. Métodos: pacientes com trauma moderado ou grave, avaliou-se reinsercào ao trabalho, CV (SF-36), depressào (PHQ-9) e dor (escala analógica visual). Resultados: doze meses depois do trauma reintegraram-se 367 de 451 pacientes (81,4%). Os pacientes nào reinseridos tiveram menores pontuações nas subescalas de CV se comparados com as de referencia, e nos que se reintegraram foram superiores. Nào se observou depressào e o PHQ-9 apresentou maior correlacào com a subescala desempenho emocional do SF-36 nos reinseridos e com a de desempenho físico nos que nào se reinseriram. A gravidade da lesào e a dor afetaram a CV. Conclusào: a CV em pacientes que nào foram reinseridos laboralmente foi inferior e esteve afetada pela gravidade da lesào e a depressào.

Satisfação e qualidade de vida de paciente com prótese unitária implantossuportada: caso clínico / Satisfaction and quality of life in a patient with implant-supported single-tooth crown: a case report

Questionários que quantificam dados subjetivos podem ser úteis para registrar a opinião dos pacientes. O objetivo deste estudo foi relatar a aplicação dos questionários de satisfação e de qualidade de vida em uma paciente tratada por meio de prótese unitária implantossuportada. Para isto, foi incluída uma paciente que teve implante dentário osseointegrável instalado em área estética. A satisfação estética e funcional focando a mastigação, fonação e autoestima foi avaliada por meio de uma Escala Visual Analógica (escala de zero a dez) e a Qualidade de Vida o foi por meio do questionário OHIP-14. O valor de satisfação estética obtido foi de 9,7, enquanto no quesito fonação, o valor encontrado foi de 9,9 resultando em média de 9,8, mostrando efetividade do tratamento e uma alta satisfação da paciente. O valor total obtido pela avaliação do OHIP-14 foi de 0,45, o que sugere boa qualidade de vida. Dentro dos limites do presente caso clínico, sugere-se que os questionários empregados sejam de fácil preenchimento, eficientes em quantificar as sensações da paciente e que a reabilitação implantossuportada levou à melhora na satisfação e qualidade de vida...

Questionnaires that quantify subjective data may be useful to register the opinion of the patients. The objective of this study was to test the use of questionnaires concerning the satisfaction and quality of live in a patient treated by means of a single-tooth implantsupported crown. Thus, a patient was included that had an osseointegrated implant installed in esthetic area. The satisfaction concerning esthetics and function focusing on mastication, speech and self-esteem was evaluated using a visual analog scale (ranging from zero to ten), and Quality of Live by means of the OHIP-14 questionnaire. The esthetic satisfaction value obtained was 9.7, while in the item speech, the value was 9.9 (range from 0 to 10), resulting in an average of 9.8, showing effectiveness in the treatment and high patient satisfaction. The total value obtained with OHIP-14 was 0.45, suggesting good quality of live. Within the limits of this case report, it may be suggested that the questionnaires are easy to fill, efficient to quantify the feelings of the patient, and that the implant-supported rehabilitation led to improved satisfaction and quality of life...

Performance of the Visual Analogue Scale of Happiness and of the Cornell Scale for Depression in Dementia in the Tremembé Epidemiological Study, Brazil / Desempenho na Escala Analógica Visual de Felicidade e na Escala Cornell de Depressão em Demência no estudo epidemiológico de Tremembé, Brasil

Depression is a major growing public health problem. Many population studies have found a significant relationship between depression and the presence of cognitive disorders. Objective: To establish the correlation between the Visual Analogue Scale of Happiness and the Cornell Scale for Depression in Dementia in the population aged 60 years or over in the city of Tremembé, state of São Paulo, Brazil. Methods: An epidemiological survey involving home visits was carried out in the city of Tremembé. The sample was randomly selected by drawing 20% of the population aged 60 years or older from each of the city?s census sectors. In this single-phase study, the assessment included clinical history, physical and neurological examination, cognitive evaluation, and application of both the Cornell Scale and the Analogue Scale of Happiness for psychiatric symptoms. The presence of depressive symptoms was defined as scores greater than or equal to 8 points on the Cornell Scale. Results: A total of 623 subjects were evaluated and of these 251 (40.3%) had clinically significant depressive symptoms on the Cornell Scale, with a significant association with female gender (p<0.001) and with lower education (p=0.012). One hundred and thirty-six participants (21.8%) chose the unhappiness faces, with a significant association with age (p<0.001), female gender (p=0.020) and low socioeconomic status (p=0.012). Although there was a statistically significant association on the correlation test, the correlation was not high (rho=0.47). Conclusion: The prevalence of depressive symptoms was high in this sample and the Visual Analogue Scale of Happiness and Cornell Scale for Depression in Dementia should not be used as similar alternatives for evaluating the presence of depressive symptoms, at least in populations with low educational level.

A depressão é um problema importante e crescente de saúde pública. É muito comum ser encontrada uma relação significativa entre depressão e a presença de distúrbios cognitivos nos estudos populacionais. Objetivo: Estabelecer a correlação entre a Escala Analógica Visual de Felicidade e a Escala Cornell de Depressão em Demência na população de 60 anos ou mais da cidade de Tremembé, estado de São Paulo, Brasil. Métodos: Estudo epidemiológico no qual foram realizadas visitas domiciliares na cidade de Tremembé. A amostra foi aleatória, através do sorteio de 20% da população acima de 60 anos de cada setor censitário do município. Este estudo foi de fase única, tendo sido realizada anamnese, exames físico eneurológico, avaliação cognitiva e aplicação de escalas Cornell de Depressão em Demência e Escala Analógica de Felicidade para verificar a presença de sintomas depressivos. Foi adotado como critério da presença de sintomas depressivos, pontuação maior ou igual a 8 na escala de Cornell. Resultados: Foram avaliadas 623 pessoas e destas 251 (40,3%) apresentaram sintomas depressivos significativos clinicamente na escala de Cornell, com associação significativa com gênero feminino (p<0,001) e com a baixa escolaridade (p=0,012). Cento e trinta e seis participantes (21,8%) apontaram para faces de infelicidade, com associação significativa com idade (p<0,001), com gênero feminino (p=0,020) e com baixo nível socioeconômico (p=0,012). Embora tenha havido significância estatística no teste de correlação, a correlação entre as duas escalas analisadas não foi alta (rho=0,47). Conclusão: A prevalência de sintomas depressivos foi elevada nesta amostra e a Escala Analógica de Felicidade e a Escala Cornell de Depressão em Demência não devem ser utilizadas como alternativas similares para avaliar a presença de sintomas depressivos, pelo menos em populações com baixa escolaridade.

Principais queixas dolorosas em pacientes que procuram clínica de Fisioterapia / Major pain complaints of patients looking for the Physical Therapy clinic

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor é uma das queixas que mais levam pacientes procurar a fisioterapia.Quando não controlada influencia negativamente a qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi mensurar a intensidade e qualidade da dor de pacientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católicade Minas Gerais Campus de Poços de Caldas.MÉTODO: Foram incluídos 102 pacientes de ambos os sexos, avaliados antes da primeira sessão de fisioterapia,avaliados pelo Mini Exame do Estado Mental, Escala Visual Numérica, Breve Inventário de Dor, Questionário de Dor de McGill, Inventário de Depressão de Beck e a Escala abreviada de qualidade de vida da Organização Mundia lde Saúde.RESULTADOS: Informaram presença de dor 65,5% dos pacientes, com intensidade média de 6,4 para a pior dor nas últimas 24h. Suas principais características foram: em pontada (58,8%), cansativa (57,4%) e aborrecida (42,6%).23% dos pacientes localizaram a dor nos membros inferiores, e para 25% a dor piorava com posturas mantidas.Não houve sinais de depressão nos pacientes, porém houve interferência da dor nas atividades de vida diária como o trabalho e a capacidade para aproveitar a vida.CONCLUSÃO: Houve prevalência de dor musculoesquelética localizada nos membros inferiores na maioria dos pacientes, que interferiu de maneira intensa na atividade laboral dos mesmos, uma vez que os movimentos e as posturas mantidas foram os principais fatores agravantes da dor. A intensidade de dor foi maior em indivíduos que desacreditam em Deus e em relação à qualidade devida a dor interferiu de modo importante nas atividades diárias, condições emocionais e sociais, e na capacidade de aproveitar a vida.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain is one ofthe major complaints leading people to look for physical therapy. When uncontrolled, pain negatively influences quality of life. This study aimed at measuring pain intensity and quality of patients of the Clinic School of Physical Therapy, Catholic University of Minas Gerais, Poços de Caldas Campus.METHOD: Participated in this study 102 patients of both genders, evaluated before the first physical therapy sessionby the Mini Exam of Mental Status, Numeric Visual Scale, Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnaire, Beck's Inventory of Depression and WHO's abbreviatedquality of life scale.RESULTS: Pain was referred by 65.5% of patients, with mean intensity of 6.4 for the worst pain in the last 24 hours. Major characteristics were: in sting (58.8%), tiresome (57.4%) and uncomfortable. Pain was located inlower limbs for 23% of patients, and for 25% pain would worsen with maintained postures. There were no signs of depression, however pain has interfered with daily life activities, such as work and ability to enjoy life.CONCLUSION: There has been prevalence of musculoskeletal pain in lower limbs for most patients, which has substantially interfered with their professional activities,since movements and maintained postures were major pain worsening factors. Pain intensity was higher in people not believing in God and, with regard to quality oflife, pain has significantly interfered with daily activities, emotional and social conditions, and with the ability toenjoy life.