Modified Dunn Technique for Unstable Slipped Capital Femoral Epiphysis: A Midterm Single Center Experience / Técnica de Dunn modificada no escorregamento da epífise femoral proximal com instabilidade: Experiência unicêntrica de médio prazo

Abstract Objective To evaluate the safety and reproducibility of the surgery for unstable slipped capital femoral epiphysis (SCFE) through the modified Dunn technique in a single center cohort from Brazil. Methods We retrospectively analyzed a cohort of patients submitted to this procedure by a single surgeon who was a hip preservation specialist. Demographic data and radiographic angles were evaluated for the relative risk (RR) of avascular necrosis (AVN) using a log-binomial regression model with simple and random effects. Results Among the 30 patients (30 hips) with a mean age of 11.79 years at the time of the operation, there were 17 boys and 18 left hips, which were operated on in a mean of 11.5 days after the slip. The mean follow-up was of 38 months. The preoperative Southwick angle averaged 60.69° against 4.52° postoperatively (p< 0.001). A larger preoperative slip angle was associated with the development of AVN (RR: 1.05; 95% confidence interval [95%CI]: 1.02-1.07; p< 0.01). The overall AVN rate was of 26.7%. Function was good or excellent in 86% of uncomplicated hips, and poor in 87.5% of the partients who developed AVN, as graded by the Harris Hip Score. There was no statistical relationship between epiphyseal bleeding and AVN development (p= 0.82). Conclusion The modified Dunn technique is associated with restoration of the femoral alignment and function after unstable SCFE, when uncomplicated. Moreover, it was shown to be reproducible in our population, with a rate of 26% of femoral head necrosis.

Resumo Objetivo Avaliar a segurança e a reprodutibilidade da cirurgia para escorregamento da epífise femoral proximal (EEPF) com instabilidade por meio da técnica de Dunn modificada em uma coorte unicêntrica no Brasil. Métodos Analisamos de forma retrospectiva uma coorte de pacientes submetidos a esse procedimento por um único cirurgião especialista em preservação do quadril. Avaliamos os dados demográficos e os ângulos radiográficos quanto ao risco relativo (RR) de necrose avascular (NAV) por meio do modelo de regressão log-binomial com efeitos simples e aleatórios. Resultados Entre os 30 pacientes (30 quadris) com idade média de 11,79 anos no momento da cirurgia, havia 17 meninos e 18 quadris esquerdos. O procedimento ocorreu em média 11,5 dias após o escorregamento. O tempo médio de acompanhamento foi de 38 meses. O ângulo de Southwick pré-operatório foi, em média, de 60,69° contra 4,52° após o procedimento (p< 0,001). O maior ângulo de escorregamento pré-operatório foi associado ao desenvolvimento de NAV (RR: 1,05; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 1,02-1,07; p< 0,01). A frequência geral de NAV foi de 26,7%. De acordo com a Escala de Quadril de Harris (Harris Hip Score), a função foi boa ou excelente em 86% dos quadris sem complicações, e ruim em 87,5% dos casos com NAV. Não houve relação estatística entre sangramento epifisário e desenvolvimento de NAV (p= 0,82). Conclusão A técnica de Dunn modificada restaura o alinhamento femoral e a função articular após o EEPF com instabilidade na ausência de complicações. Além disso, mostrou-se passível de reprodução em nossa população, com frequência de necrose da cabeça femoral de 26%.

Avascular Necrosis After Modified Dunn Surgery for the Treatment of Slipped Capital Femoral Epiphysis* / Necrose avascular pós-cirurgia de Dunn modificada no tratamento do escorregamento da epífise proximal do fêmur*

Abstract Objective The present study analyzed the incidence of epiphyseal avascular necrosis in patients with slipped capital femoral epiphysis (SCFE) treated using a modified Dunn technique. In addition, this study determined the correlation of other variables with this incidence and described treatment complications. Methods This is a retrospective study with 20 patients treated by the same surgical team from 2009 to 2019 and followed up for 2 to 12 years. The analysis included general features, time from presentation to surgical procedure, classification, and intraoperative blood perfusion of the epiphysis, as well as complications and their treatment. Results All cases were severe; 65% were acute on chronic, and 55% of the SCFEs were unstable. Our complication rate was 45%, with 5 cases of avascular necrosis, 2 cases of deep infection, 1 case of material failure, and 1 case of joint instability. The statistical analysis revealed that the risk of necrosis was higher when the surgery occurred after a long hospitalization time and there was no intraoperative epiphyseal perfusion. Four necrosis cases happened within the first 5 years, and 1 case in the last 5 years of the study. Conclusion Our study showed that necrosis was the most common complication. It also revealed that surgery delay and lack of intraoperative epiphysis perfusion potentially predispose to avascular necrosis. Although with no statistical significance, coxofemoral instability occurred in chronic SCFE, and surgical fixation with threaded wires was less effective than fixation with a cannulated screw. The modified Dunn procedure should be reserved for severe cases in which other techniques are not feasible and performed by an experienced, trained, and qualified team.

Resumo Objetivo Analisar a incidência da necrose avascular da epífise no tratamento do escorregamento da epífise proximal do fêmur pela técnica de Dunn modificada, correlacionando-a com outras variáveis. Como objetivo secundário, descrevemos outras complicações encontradas. Métodos Estudo retrospectivo com 20 pacientes tratados entre 2009 e 2019, com seguimento de 2 a 12 anos, tratados pela mesma equipe cirúrgica. A análise incluiu características gerais, tempo entre apresentação e procedimento cirúrgico, classificação, presença de perfusão sanguínea intraoperatória da epífise, avaliação das complicações e seus respectivos tratamentos. Resultados Todos os casos eram graves, 65% crônicos agudizados e 55% dos escorregamentos eram instáveis. Nossa taxa de complicações foi de 45%, sendo 5 casos de necrose avascular, 2 de infecção profunda, uma falha do material e uma instabilidade articular. Pacientes operados com maior tempo após a internação e os sem perfusão intraoperatória da epífise tiveram maior risco de necrose na análise estatística. Considerando o tempo do estudo, tivemos 4 casos de necrose nos primeiros 5 anos e 1 caso nos últimos 5 anos. Conclusão Nosso estudo demonstrou que a necrose foi a complicação mais comum e que o atraso para a realização da cirurgia e a ausência de perfusão da epífise no intraoperatório podem predispor à necrose avascular. Embora não estatisticamente significante, a instabilidade coxofemoral foi observada na forma de apresentação crônica e a fixação cirúrgica com fios rosqueados se mostrou menos eficaz que a fixação com parafuso canulado. Este procedimento deve ser reservado para casos graves nos quais outras técnicas não sejam possíveis e realizado por equipe experiente, treinada e capacitada.

Osteotomy at the base of femoral neck and osteoplasty for the treament of scfe / Osteotomia na base do colo femoral e osteoplastia para o tratamento da epifisiolistese

ABSTRACT Objective: To compare the clinical outcomes between patients with moderate and severe slipped capital femoral epiphysis (SCFE) treated with osteotomy at the base of neck and osteoplasty and with healthy individuals. Methods: Comparative cohort with 12 patients (14 hips) with moderate and severe SCFE who underwent osteotomy at the base of neck and osteoplasty between 2007 and 2014. The mean age at surgery was 13.3 ± 2.5 years and the mean follow-up was 3.8 ± 2.2 years. We assessed the level of hip pain by the visual analog scale (VAS) and anterior impingement test (AIT); the level of function using the Harris Hip Score (HHS) and 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), the range of motion (ROM) by goniometry and Drehmann sign, and the hip muscular strength by isokinetic and Trendelenburg sign. Results: The level of pain was slightly higher in the SCFE cohort compared with healthy hips (VAS, 0.8 ± 1.4 vs 0 ± 0, 0.007; AIT, 14% vs 0%, p = 0.06; respectively). No differences were observed between the SCFE and control cohort for the functional scores (HHS, 94 ± 7 vs 100 ± 1, p = 0.135); except for ROM, with increased internal rotation (37.3º ± 9.4º vs 28.7º ± 8.2º, p < 0.001), and strength, with decreased abduction torque (75.5 ± 36.9 Nm/Kg vs 88.5 ± 27.6 Nm/Kg, p = 0.045) in the SCFE cohort. Conclusion: The osteotomy at the base of neck and the osteoplasty restored the hip motion and muscle strength, except for the abductor strength, to near normal levels, representing a viable option for the treatment of moderate and severe SCFE. Level of Evidence III, Ambidirectional Cohort Study.

RESUMO Objetivo: Comparar resultados clínicos de pacientes com escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) moderado e grave tratados com osteotomia basocervical e cervicoplastia com indivíduos saudáveis. Métodos: Coorte comparativa com 12 voluntários saudáveis e 12 pacientes (14 quadris) com EEPF moderado e grave submetidos à osteotomia basocervical e cervicoplastia entre 2007 e 2014. A média de idade na cirurgia foi de 13,3 ± 2,5 anos e o seguimento médio de 3,8 ± 2,2 anos. Avaliou-se nível de dor no quadril utilizando a escala visual analógica (EVA) e o teste de impacto anterior (TIA); nível de função usando o Harris Hip Score (HHS) e o 12-Item Short Form Health Survey (SF-12); amplitude de movimento (ADM) com goniometria e sinal de Drehmann; e força muscular do quadril com dinamômetro isocinético e sinal de Trendelenburg. Resultados: O nível de dor foi ligeiramente maior na coorte de EEPF comparado a quadris saudáveis (EVA, 0,8 ± 1,4 vs 0 ± 0, 0,007; TIA, 14% vs 0%, p = 0,06; respectivamente). Não foram observadas diferenças entre os grupos EEPF e controle para os escores funcionais (HHS, 94 ± 7 vs 100 ± 1, p = 0,135), exceto para ADM, com aumento da rotação interna (37,3º ± 9,4º vs 28,7º ± 8,2º, p < 0,001), e força, com diminuição do torque de abdução (75,5 ± 36,9 Nm/Kg vs 88,5 ± 27,6 Nm/Kg, p = 0,045), para o grupo EEPF. Conclusão: A osteotomia basocervical e a cervicoplastia restauraram o movimento do quadril e a força muscular, com exceção da força abdutora, a níveis próximos do normal, representando uma opção viável para o tratamento de EEPF moderado e grave. Nível de Evidência III, Estudo de Coorte Ambidirecional.

A post-treatment retrospective evaluation of slipped capital femoral epiphysis / Avaliação pós-tratamento de epifisiólise proximal do fêmur: estudo retrospectivo

ABSTRACT Objective: To analyze the cases of slipped capital femoral epiphysis (SCFE) submitted to surgery at the Pediatric Orthopedics Surgery service of the Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN), Belo Horizonte/MG, between 2016 and 2019. Methods: Patients treated for SCFE at the HRTN between January/2016 and January/2019 participated in this study. The following data were collected: gender, age, affected side, procedure performed, and postoperative complications. Results: Twenty-one patients were treated at HRTN during the specified period. Among these, most were female (57%) with mean age of 12 years. At the initial diagnosis, about 80% of the patients presented with chronic/acute-on-chronic epiphysis. The left hip was slightly more affected than the right (6:5), with a bilateral rate of 47%, and avascular necrosis was the most frequent complication, occurring in 33% of cases. Conclusion: Slipped femoral capital epiphysis is associated with high morbidity; thus, early diagnosis, endocrine disorder investigation, and appropriate surgical treatment are key for improving these patients' clinical and functional outcome. Level of Evidence II, Retrospective study.

RESUMO Objetivo: Analisar os casos de epifisiólise do fêmur proximal operados pelo serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN), Belo Horizonte/MG, entre os anos de 2016 e 2019. Métodos: Foram analisados retrospectivamente os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de epifisiólise no Hospital Risoleta Tolentino Neves entre janeiro/2016 a janeiro/2019. Os dados coletados para análise foram: sexo, idade, lado acometido, cirurgia realizada, complicações pós-operatórias. Resultados: De janeiro de 2016 a janeiro de 2019, foram tratados 21 pacientes no HRTN. Houve predomínio do sexo feminino (57%), com média de idade de 12 anos. Cerca de 80% dos pacientes apresentaram quadro de epifisiólise crônica/ crônica-agudizada no primodiagnóstico. O lado esquerdo foi ligeiramente mais acometido em relação ao direito (6:5), com bilateralidade de 47%. A necrose avascular foi a complicação mais frequente, em 33% dos casos. Conclusão: Trata-se de quadro de alta morbidade associada, devendo haver um diagnóstico precoce, investigação de distúrbios endócrinos e tratamento cirúrgico adequado, visando uma melhora do prognóstico clínico e funcional do paciente. Nível de Evidência II, Estudo retrospectivo.

Evaluation of the Southwick Angle in Two Hundred Hips of Asymptomatic Children and Adolescents / Avaliação do ângulo de Southwick em duzentos quadris de crianças e adolescentes assintomáticos

Abstract Objectives To measure the mean value of the Southwick angle using two different methods, the manual (1) and digital (2) methods, and to establish a normality value. Methods A primarily descriptive study with 100 children and adolescents. Individuals with orthopedic complaints regarding the hips and/or knees or gait alterations were excluded. For each patient, an X-ray was performed on the lateral incidence of Lowenstein, totaling 100 radiographs and 200 hips. The Southwick angle was measured in two different ways by the same researcher: the conventional method (1), tracing the lines with pencils and measuring the angle with the use of a goniometer and negatoscope, and through the GNU Image Manipulation Program (GIMP) image editor (open source), version 2.7.0 (2), in which the lines were plotted and the angles of both hips were gauged on each radiograph. Later, we sought to evaluate the correlation between the two methods and to verify the mean Southwick angle by categorically correlating it by gender, age group and body mass index (BMI) in asymptomatic children and adolescents. All radiographs were authorized by the children and adolescents' parents/legal guardians. The study was approved by the ethics committee of the institutions in which the research was conducted. Results The mean of the Southwick angles obtained by the conventional method was of 8.7º (±2.0º), and, by the digital method, it was of 9.9º (±1.8º). The angle obtained by the two methods was statistically significant (p < 0.001). The majority of the studied population (95%) had a body mass index (BMI) > 18.5, and the mean of the angles was within the previously established value (∼ 10º). Conclusion For the first time, using a substantial sample size, a normal value for the Southwick angle measured in asymptomatic individuals was demonstrated. In addition, the image editor proved to be a reliable method to measuring the Southwick angle.

Resumo Objetivos Medir o valor médio do ângulo de Southwick utilizando dois métodos diferentes, manual (1) e digital (2), e estabelecer um valor de normalidade. Métodos Estudo primariamente descritivo, realizado com 100 crianças e adolescentes. Foram excluídos indivíduos que apresentavam queixa ortopédica nos quadris e/ou joelhos, ou alterações de marcha. Para cada paciente, foi realizada uma radiografia na incidência lateral de Lowenstein, totalizando 100 radiografias e 200 quadris. O ângulo de Southwick foi medido de duas formas pelo mesmo pesquisador: pelo método convencional (1), traçando-se as retas com lápis e medindo o ângulo com o uso de goniômetro e negatoscópio, e por meio do editor de imagem GNU Image Manipulation Program (GIMP; código aberto), versão 2.7.0 (2), no qual foram traçadas as linhas e aferidos os ângulos de ambos os quadris em cada radiografia. Posteriormente, buscou-se avaliar a correlação entre os dois métodos e verificar o ângulo médio de Southwick correlacionando-o categoricamente por gênero, faixa etária e índice de massa corpórea (IMC) em adolescentes e crianças assintomáticos. Todas as radiografias foram autorizadas pelos responsáveis. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética das instituições em que a pesquisa foi realizada. Resultados A média do ângulo de Southwick obtida pelo método convencional foi de 8,7º (±2,0º), e pelo método digital, foi de 9,9º (±1,8º). O ângulo obtido pelas duas formas teve significância estatística (p < 0,001). A maioria da população estudada (95%) tinha índice de massa corpórea (IMC) > 18,5, e a média dos ângulos esteve dentro do valor previamente estabelecido como normal (∼ 10º). Conclusão Demonstrou-se, pela primeira vez, utilizando uma amostra substanciosa, um valor normal do ângulo de Southwick medido em indivíduos assintomáticos. Além disso, o editor de imagem mostrou ser um método confiável para mensuração do ângulo de Southwick.

A comparison study of radiographic and computerized tomographic angles in slipped capital femoral epiphysis / Estudo comparativo dos ângulos radiográficos e tomográficos na epifisiolistese do fêmur proximal

ABSTRACT Objective: To compare proximal femur radiologic angles in patients with slipped capital femoral epiphysis and to analyze whether computerized tomography may modify the treatment. Methods: Cross-sectional study comparing and analyzing the similarity between angles and radiologic classification of interest in slipped capital femoral epiphysis (SCFE) . Results: It was observed that the therapeutic management in slipped capital femoral epiphysis might be modified depending on the classification and radiologic acquisition method adopted. Conclusion: Multiplanar assessment of proximal femoral deformity in patients with slipped capital femoral epiphysis is a viable option, with the potential to modify the disease classification and, consequently, the therapeutic management.

RESUMO Objetivo: Comparar ângulos radiológicos do fêmur proximal em pacientes com escorregamento proximal da cabeça do fêmur (EPCF) e analisar se a avaliação por tomografia computadorizada pode modificar a conduta. Método: Estudo transversal que comparou e analisou a concordância entre ângulos e classificações radiológicas de interesse no escorregamento proximal da cabeça do fêmur (EPCF). Resultado: Observou-se que a conduta terapêutica na EPCF pode ser modificada a depender da classificação adotada e do método de aquisição de imagens radiológicas. Conclusão: A avaliação multiplanar da deformidade do fêmur proximal em pacientes com escorregamento proximal da cabeça do fêmur é uma opção viável e com potencial de modificar a classificação da doença nos pacientes e, por conseguinte, a modalidade terapêutica.