Utilidad del índice de fibrosis hepática (IFH) medido durante la ultrasonografía endoscópica en la evaluación del parénquima pancreático / Usefulness of the Liver Fibrosis Index (LFI) Measured during Endoscopic Ultrasonography in Evaluating the Pancreatic Parenchyma

El ultrasonido endoscópico ha cambiado la evaluación de las enfermedades pancreáticas y ha logrado un diagnóstico histopatológico (cuando se asocia con la punción); sin embargo, este procedimiento requiere de entrenamiento, no está libre de complicaciones y alrededor de 25% de los pacientes puede tener falsos negativos. Por esto se ha implementado el uso de la elastografía cuantitativa con el strain ratio, el cual permite diferenciar las masas benignas de las malignas. Existe evidencia creciente, pero aún no conclusiva, dada la heterogeneidad de los resultados (sin consenso para su realización), por lo que es necesario desarrollar otros métodos, que permitan una mayor certeza diagnóstica, como el índice de fibrosis hepática (IFH) medido por ultrasonografía endoscópica, el cual tienen como base la inteligencia artificial, validado para el diagnóstico y el seguimiento de la fibrosis hepática. Nuestro grupo considera que se podría usar de la misma forma para valorar el parénquima pancreático. Objetivo: evaluar si el IFH puede diferenciar tres tipos diferentes de tejidos pancreáticos: páncreas normal, páncreas graso y cáncer de páncreas. Metodología: estudio prospectivo de corte transversal en un solo centro. Se incluyeron 66 pacientes mayores de 18 años, con indicación de ultrasonografía endoscópica. El grupo 1 fue de pacientes con indicación diferente a la enfermedad biliopancreática (55 pacientes). En este grupo se aplicó la escala de clasificación de páncreas graso por ultrasonografía endoscópica (USE), utilizando como referencia la ecogenicidad del bazo (previamente validada); este grupo se subdividió en uno con parénquima pancreático normal y en otro con páncreas graso. En el grupo 2 (11 pacientes) se incluyeron los pacientes llevados para el estudio de lesión sólida pancreática, con diagnóstico citológico positivo para carcinoma de páncreas. Como herramienta de recolección de datos se utilizó un formulario virtual de Google Drive, disponible con dirección acortada: shorturl.at/pIMWX, diligenciado antes y después del procedimiento por fellows de Gastroenterología, previamente entrenados para este fin. El IFH se tomó en el páncreas en tiempo real mediante un software suministrado por el fabricante (Hitachi-Noblus), en un período comprendido entre enero de 2019 y enero 2020. A todos los pacientes se les realizó una ecoendoscopia biliopancreática completa, con un ecoendoscopio Pentax lineal y procesador Hitachi-Noblus; luego se efectuó una elastografía cualitativa y una cuantitativa, la cual incluyó la medición del IFH. Resultados: en total se incluyeron 66 pacientes: 11 pacientes con diagnóstico confirmado por citología de cáncer de páncreas y 55 pacientes que se enviaron para ecoendoscopia por evaluación de otras patologías diferentes a la biliopancreática. El rango de edad fue de 23-89, media de 56,75 años. El antecedente más frecuente fue la esteatosis o esteatohepatitis (n = 14) (25,45%). La indicación para la realización del procedimiento más frecuente fue la lesión subepitelial (n = 29) (52,73 %). Los porcentajes de pacientes según los grados de ecogenicidad del páncreas fueron de grado I (n = 29) (52,73 %); grado II (n = 5) (9,09 %); grado III (n = 18) (32,73 %); grado IV (n = 3) (5,45 %). Se tomaron los grados I y II como páncreas normal, y los grado III y IV como páncreas graso. Estos se dividieron en n = 34 pacientes (61,82 %) para páncreas normal y n = 21 (38 %) para páncreas graso; es decir, que de acuerdo con la escala utilizada hay una prevalencia para páncreas graso de 38,18 %. Se realizó el IFH en los tres subgrupos diferentes: los considerados como ecoendoscópicamente normales, los clasificados como páncreas graso y los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas confirmado por citología, tomado en el páncreas. El IFH para los tres diferentes grupos fueron, respectivamente, normal: IFH 2,60, rango 0,97-3,47 (IC 95 % 2,17-3,02); páncreas graso: IFH 3,87, rango 2-5,5 (IC 95 % 3,44-4,29); cáncer de páncreas: IFH 6,35, rango 5,8-7,8 (IC 95 % 5,92-6,77). Conclusiones: este es el primer estudio piloto que usa el IFH aplicado al parénquima pancreático, y se sugiere su utilidad para diferenciar, de manera no invasiva, el páncreas normal, el graso y el carcinoma de páncreas. Este hallazgo se debe confirmar en poblaciones más amplias y heterogéneas, con el fin de ser validado.

Abstract Endoscopic ultrasound has changed the evaluation of pancreatic diseases and has achieved a histopathological diagnosis (when associated with a puncture); however, this procedure requires training, is not free of complications, and around 25 % of patients may have false negatives. Therefore, quantitative elastography with the strain ratio has been implemented to differentiate benign masses from malignant ones. There is growing but not yet conclusive evidence, given the heterogeneity of the results (without consensus on its performance). It is necessary to develop other methods that allow for greater diagnostic certainty, such as the liver fibrosis index (LFI) measured by endoscopic ultrasonography. This method is based on artificial intelligence and validated for diagnosing and monitoring liver fibrosis. Our group considers that it could also be used to assess the pancreatic parenchyma. Aim: To evaluate whether the LFI can differentiate three types of pancreatic tissues: normal pancreas, fatty pancreas, and pancreatic cancer. Materials and methods: Prospective cross-sectional single-center study. We included sixty-six patients over 18 years of age with an indication for endoscopic ultrasonography. Group 1 consisted of patients with an indication other than the biliopancreatic disease (55 patients). The endoscopic ultrasonography (EUS) fatty pancreas classification scale was applied to this group, taking the echogenicity of the spleen (previously validated) as a reference; this group was subdivided into normal pancreatic parenchyma and fatty pancreas. Group 2 (11 patients) included those examined for solid pancreatic lesions with a positive cytological diagnosis of pancreatic carcinoma. We used a Google Form as a data collection tool, available with a shortened address (shorturl.at/pIMWX). It was filled out before and after the procedure by Gastroenterology fellows, previously trained for this purpose. The LFI was measured in the pancreas in real-time using software supplied by the manufacturer (Hitachi Noblus) between January 2019 and January 2020. All patients underwent a complete biliopancreatic echoendoscopy, with a linear Pentax echoendoscope and Hitachi Noblus processor. Then, qualitative and quantitative elastography was performed, including LFI measurement. Results: We included a total of 66 patients: 11 with a diagnosis of pancreatic cancer confirmed by cytology and 55 sent for ultrasound endoscopy due to pathologies other than the biliopancreatic disease. The age range was 23-89, with a mean of 56.75 years. The most frequent history was steatosis or steatohepatitis (n = 14) (25.45 %). The most frequent indication for performing the procedure was subepithelial lesion (n = 29) (52.73 %). The percentages of patients according to pancreatic echogenicity were Grade I (n = 29) (52.73 %); Grade II (n = 5) (9.09 %); Grade III (n = 18) (32.73 %); Grade IV (n = 3) (5.45 %). Grades I and II were taken as a normal pancreas and Grades III and IV as a fatty pancreas, divided into n = 34 patients (61.82 %) for a normal pancreas and n = 21 (38 %) for a fatty pancreas. According to the scale used, there is a fatty pancreas prevalence of 38.18 %. The LFI was measured in three subgroups: those considered endoscopically normal, those classified as fatty pancreas, and patients diagnosed with pancreatic cancer confirmed by cytology taken from the pancreas. The LFI for these groups were, respectively, normal pancreas: LFI 2.60, range 0.97-3.47 (95 % CI 2.17-3.02); fatty pancreas: LFI 3.87, range 2-5.5 (95 % CI 3.44-4.29); pancreatic cancer: LFI 6.35, range 5.8-7.8 (95 % CI 5.92-6.77). Conclusions: This is the first pilot study that applies the LFI to the pancreatic parenchyma. It is useful in differentiating a normal pancreas, a fatty pancreas, and pancreatic carcinoma non-invasively. This finding must be validated in larger and more heterogeneous populations.

Esteatosis Pancreática secundaria a tratamiento prolongado con esteroide. Reporte de un caso / Secondary Pancreatic Esteatosis to Prolonged Steroid Treatment. Reporting a Case

Introducción: El reemplazo graso del páncreas, esteatosis o lipomatosis pancreática es un proceso difuso o focal en cualquier segmento del órgano y se ha asociado a obesidad, diabetes mellitus y fibrosis quística. El ultrasonido abdominal y en especial la ecoendoscopia , permiten una mejor caracterización del parénquima de la glándula. Caso Clínico: adolescente femenina de 13 años referida por dolor abdominal crónico. Antecedentes: Gastritis crónica por Helicobacter pylori, Alergia alimentaria múltiple y en tratamiento con Metilprednisolona durante siete años por Artritis Reumatoidea Juvenil. Examen físico : Peso 40,9Kg y talla 134cm, fascie redondeada, catarata bilateral, cuello con hiperqueratosis e hiperpigmentación . Abdomen: globoso, blando, sin visceromegalia. Hipotrofia muscular miembros inferiores. Laboratorio : amilasa: 32U/L, lipasa 12.3U/L, colesterol 206mg%, triglicéridos 117 mg%, aminotransferasa pirúvica 60U/L, PCR ultrasensible 11,6 mg/l, relación insulina/glicemia postprandial alta, 25OHvitamina D: 5,5ng/ ml (déficit), cortisol y androstenediona bajos, exámenes negativos para enfermedad autoinmune En heces: esteatocrito 4.5% y Sudan III:15 a 20 gotas pequeñas. Edad ósea radiológica 11años. Ultrasonido abdominal: hiperecogenicidad periportal, páncreas ligeramente aumentado de tamaño con aumento difuso de su ecogenicidad, cabeza: 30mm, cuerpo:13mm y cola:30mm. Ultrasonido endoscópico: Proceso uncinado y cabeza con parénquima homogéneo, ecogenicidad conservada. En el itsmo, cuerpo y cola parénquima heterogéneo , con tendencia a la hiperecogenicidad. Wirsung: calibre normal. Diagnóstico clínico: Esteatosis pancreática, Síndrome de Cushing Exógeno y Resistencia a la Insulina con déficit vitamina D. Discusión : Se considera que existe relación positiva entre el uso prolongado de esteroide para el reemplazo graso del páncreas y las patologías asociadas como se evidencia en este caso.

Introduction: Fatty pancreas replacement, steatosis or pancreatic lipomatosis is a diffuse or focal process in any organ segment and has been associated with obesit y, diabetes mellitus and cystic fibrosis. Abdominal ultrasound and, in particular, ultrasound endoscopy allow a better characterization of the parenchyma of the gland. Case Clinical: 13 - year - old female adolescent referred for chronic abdominal pain. Backgr ound: Chronic gastritis by Helicobacter pylori, multiple food allergy and treatment with Methylprednisolone for seven years for Juvenile Rheumatoid Arthritis. Physical examination: Weight 40.9Kg and size 134cm, rounded fascia, bilateral cataract, neck with hyperkeratosis and hyperpigmentation. Abdomen: globose, soft, without visceromegaly. Muscle lower limb hypotrophy. Laboratory: amylase: 32U / L, lipase 12.3U / L, cholesterol 206mg%, triglycerides 117mg%, pyruvic aminotransferase 60U / L, ultrasensitive 1 1.6mg / l, insulin ratio / high postprandial glycemia, 25OH vitamin D: 5ng / ml (deficit), cortisol and low Androstenedione, negative tests for autoimmune disease Feces: steatocrit 4.5% and Sudan III: 15 to 20 small drops. Radiologic bone age 11 years. Abd ominal ultrasound: periportal hyperechogenicity, slightly enlarged pancreas with diffuse increase of its echogenicity, head: 30mm, body: 13mm and tail: 30mm. Endoscopic ultrasound: Uncinate process and head with homogeneous parenchyma, preserved echogenici ty. In the ismo, body and parenchyma heterogeneous, with tendency to hyperechogenicity. Wirsung: normal caliber. Clinical diagnosis: Pancreatic steatosis, Exogenous Cushing's Syndrome and Insulin Resistance with vitamin D deficit. Discussion: It is considered that t here is a positive relationship between prolonged steroid use for fatty replacement of the pancreas and associated pathologies as evidenced in this case.

Cambios endosonográficos en la glándula pancreática proximales y distales a una lesión tumoral de cabeza, cuello y cuerpo / Eus changes on the pancreatic gland proximal and distal to a tumor

El ultrasonido endoscópico es uno de los métodos con mayor sensibilidad para detectar cambios en el parénquima pancreático. No se han publicado estudios donde se describan los cambios pancreáticos observados proximales al tumor, los cuales podrían estar en relación al origen del mismo; sin embargo, los cambios post-tumorales por obstrucción del conducto de Wirsung si están descritos en la literatura. Objetivo: Describir los cambios observados por ecoendoscopia en el páncreas antes y después de la lesión tumoral. Metodología: Se evaluaron retrospectivamente videos de 36 pacientes a quienes se les realizó eco endoscopia superior con diagnóstico de cáncer de páncreas, los cuales acudieron entre Enero a Diciembre 2009, fueron excluidos pacientes con lesiones en proceso uncinado y cola del páncreas por no mostrar cambios pre y post tumorales. Las imágenes fueron interpretadas de acuerdo a patrones ya establecidos. Los datos fueron vaciados en tablas y analizados en porcentajes. Resultados: 18 pacientes presentaron cáncer en la cabeza del páncreas, 12 en el cuello y 6 en el cuerpo. De los cambios evidenciados proximales al tumor, una mayoría presentó pancreatopatía areolar 58%, (21): leve 4, moderada 10 y severa 7; seguidos de esteatosis pancreática 33% (12): homogénea 2, heterogénea 10; y con páncreas normal 9% (3). Los cambios post-tumorales observados fueron 94% pancreatitis obstructiva tumoral, y 6% tenían un páncreas normal. Conclusión: Es posible que la presencia de pancreatopatia areolar crónica y esteatosis pudiesen estar en relación con el desarrollo del cáncer pancreático. Se confirmó la presencia de pancreatitis obstructiva tumoral distal a las lesiones en la mayoría de los pacientes.

Endoscopic ultrasound is one of the most sensitive methods to detect changes in the pancreatic parenchyma. There have been no publish studies that describe changes observed proximal to the pancreatic tumor, which could be related to the origin of it, unlike the post-tumor changes by pancreatic duct obstruction, which are described in the literature. Objective: To describe the observed changes in the pancreas by EUS before and after the tumor. Methodology: We retrospectively evaluated videos of 36 patients who underwent upper endoscopy eco diagnosed with pancreatic cancer, they were received between January and December 2009, there were excluded patients with lesions in the uncinate process and tail of the pancreas, because they did not show change pre and post tumor. The images were interpreted according to established patterns. The data were emptied in tables and analyzed by percentages. Results: 18 patients had cancer of the head of the pancreas, 12 in the neck and 6 in the body. Evidenced changes proximal to the tumor, a majority showed areolar pancreatopathy 58% (21): 4 mild, 10 moderate and 7 severe; followed by pancreatic steatosis 33% (12): 2 homogeneous,10 heterogeneous, and 9% (3) normal pancreas. The observed post-tumor changes were obstructive tumoral pancreatitis 94% and 6% had a normal pancreas. Conclusion: It is possible that the presence of chronic areolar pancreatopathy could be related to the development of pancreatic cancer. We confirmed the presence of malignant obstructive pancreatitis distal to lesion in most patients.

Ubicación tipográfica de la esteatosis pancreática diagnosticada por ecoendoscopia clasificada según los patrones sonográficos y probable relación con edad y sexo / Topographic location of endoscopy diagnosed pancreatic steatosis, classified according to sonographic patterns and age & sex relationship likelihood

La esteatosis pancreática es un factor de riesgo para pancreatitis y procesos malignos del páncreas. La ecoendoscopia permite diagnosticar la Esteatosis Pancreáticas, su morfología y la topografía de los patrones fonográficos, que ella presenta. Evaluar las probables relaciones entre la clasificación desde el punto de vista morfológico y topográfico de los patrones sonográficos de la Esteatosis Pancreática diagnosticada por Ecoendoscopia y los factores determinantes tales como edad y sexo. Se tomaron para el estudio 192 pacientes con esteatosis pancreática, 106 mujeres y 86 hombres con un promedio de edad de 55 años. Se caracterizaron de acuerdo a los patrones sonográficos, encontrados y a la ubicación topográfica en la anatomía del páncreas, se estableció además la incidencia de la edad y el sexo. Topográficamente de acuerdo a la ubicación se encontró: en todo el páncreas 77.76%, istmo cuerpo y cola 10.9%, cuerpo y cola 3,6%; en proceso uncinado 2.6%, en todos estos casos la mayoría le correspondió al sexo femenino con edad promedio de 45 a 50 años. Hubo una incidencia del 50% para cada sexo en: istmo y cuerpo 1.04%, y cabeza y uncinado 3.1%. Hubo una incidencia del 100% en el sexo femenino en la ubicación: cabeza 0.5% y cuerpo 0.5%. Con edad promedio de 56 y 47 años respectivamente. Patrones endosonográficos encontrados, Patrón Difuso: 90 pacientes, mayormente del sexo femenino; 40% leve, 31,1% moderado, 24. 4% severo y no clasificado 4.5%. Patrón Heterogéneo: 82 pacientes mayormente del sexo masculino, 59.9% en Parches, 21,9% Moteado y no clasificados 18.2%. Del total, 20 pacientes presentaron un patrón mixto es decir difuso y heterogéneo con 55% a predominio del sexo masculino. La Endosonografîa nos permite obtener información mucho más detallada sobre el comportamiento de la Esteatosis Pancreática, su ubicación, sus patrones, el estudio de su comportamiento desde el inicio hasta su completa evolución...

Pancreatic steatosis is a risk factor for pancreatitis and pancreatic malignancies. EUS allows to diagnose, and to detect the morphology and the topography of sonographic patterns of Pancreatic Steatosis. To evaluate the probable relationships between the classification from the standpoint of morphological and topographical sonographic patterns of pancreatic steatosis diagnosed by Echoendoscopy and determinants such as age and sex. Study took 192 patients with pancreatic steatosis, 106 women and 86 men with an average age of 55. Were characterized according to the sonographic patterns, topography and location found in the anatomy of the pancreas, it also established the impact of age and sex. Topographically according to the location was found: in the whole pancreas 77.76%, isthmus, body and tail 10.9%, body and tail 3.6%, uncinate process 2.6% in all these cases the majority were females, mean age 45 to 50 years. There was an incidence of 50% for each sex: isthmus and body 1.04%, and 3.1%. head and uncinate There was an incidence of 100% in females in the locations: head 0.5% and body 0.5%. With an average age of 56 and 47 years respectively. Endosonographic patterns found, diffuse pattern: 90 patients, mostly female, 40% mild, 31.1% moderate, 24. 4% severe and 4.5% unclassified. Heterogeneous pattern: 82 patients mostly male, 59.9% in patches, 21.9% Mottle and 18.2% unclassified. Of the total, 20 patients had a mixed pattern, diffuse and heterogeneous with 55% male predominance. Endosonography allows much more detailed information about the behavior of pancreatic steatosis, their location, patterns, the study of their behavior from the beginning to its full development...