Anesthetic considerations in patients with implantable devices and chronic pain surgery / Consideraciones anestésicas en pacientes con dispositivos implantables y para cirugía de dolor crónico

Abstract The use of advanced invasive techniques for the control of chronic pain in patients with multiple comorbidities is becoming increasingly common. Neuromodulation offers a new management alternative involving the infusion of one or more drugs into the epidural or intrathecal space through a fully implantable infusion pump. It also involves spinal stimulation, a minimally invasive technique in which electrodes are positioned in the epidural space and connected to a pulse generator that is implanted subcutaneously and generates pulses designed to suppress the noxious stimulus. This article will describe the anesthetic considerations in cases of implantable drug delivery systems, and spinal and peripheral nerve stimulation devices. Additionally, patients with electrical or drug neuromodulation devices may present to anesthetic practice for surgical indications unrelated to their chronic pain pathology. Hence the importance of being familiar with the basic components of these devices, how they work, what drugs they use and the potential associated complications in the perioperative context, in order to ensure proper management and patient safety.

Resumen Cada vez es más común el empleo de técnicas invasivas avanzadas para el control del dolor crónico en paciente con múltiples comorbilidades. La neuro-modulación ofrece una nueva alternativa de manejo, que involucra la infusión de uno o más medicamentos en el espacio epidural o intratecal a través de una bomba de infusión totalmente implantable. También incluye la estimulación espinal, una técnica mínimamente invasiva que consiste en el posicionamiento de electrodos en el espacio epidural, conectados a un generador de pulso que se implanta subcutáneo y genera pulsos que buscan suprimir el estímulo nocivo. En este artículo se hará la descripción de las consideraciones anestésicas que se deben tener con sistemas de liberación de medicamentos implantables, dispositivos de estimulación medular y de nervio periférico. Adicionalmente, pueden aparecer pacientes portadores de dispositivos de neuromodulación eléctrica o medicamentosa que deben recibir anestesia para someterse a cirugía por razones diferentes a su patología de dolor crónico y deben conocerse sus implicaciones anestésicas. Por lo anterior, es importante conocer y estar familiarizados con los componentes básicos de dichos dispositivos: funcionamiento, medicamentos que utilizan y las potenciales complicaciones que se puedan tener con estos en el contexto perioperatorio, para garantizar un manejo adecuado y la seguridad del paciente.

Spinal cord stimulation in the management of neuropathic pain in cancer patients: case report / Neuroestimulación medular en el manejo del dolor neuropàtico en pacientes con cáncer: reporte de caso

Abstract Introduction Neuropathic pain is present in up to 40 % of all cancer patients. A considerable number of patients fail to achieve enough pain relief with conventional treatment, which is why therapeutic alternatives such as spinal cord stimulation should be considered. Case description and results This is the case of a female patient with chronic neuropathic pain secondary to a partial femoral nerve injury sustained during resection and lymph node dissection surgery with curative intent for a large stage II cell squamous cell carcinoma T2N0M0, localized in the right popliteal fossa. The patient presented with difficult to manage chronic neuropathic pain, despite receiving multiple oral analgesics and nerve blocks. A medullary neurostimulator was implanted that relieved the patient's pain intensity in up to 80%, in addition to improved function and quality of life. Conclusions Spinal cord stimulation is considered an effective neuromodulatory intervention which has shown satisfactory results in the treatment of various types of refractory chronic pain in cancer patients, including neuropathic pain.

Resumen Introducción El dolor neuropático está presente hasta en el 40 % de los pacientes con cáncer. Un número considerable de pacientes no logran un alivio suficiente del dolor con el tratamiento convencional, por lo cual deben considerarse alternativas terapéuticas como la estimulación de la médula espinal. Descripción del caso y resultados Caso de una paciente con dolor neuropático crónico secundario a lesión parcial de nervio femoral durante cirugía de resección y vaciamiento ganglionar con objetivos curativos de carcinoma escamocelular de célula grande T2N0M0 estadio II, localizado en la fosa poplítea derecha, quien cursó con dolor neuropático crónico de difícil manejo a pesar de recibir múltiples analgésicos orales y bloqueos nerviosos. Se implantó un neuroestimulador medular con lo cual se logró un alivio hasta del 80 % en intensidad de dolor de la paciente, además de una mejoría de su funcionalidad y calidad de vida. Conclusiones La estimulación de la médula espinal se considera una intervención neuromoduladora eficaz, que ha demostrado resultados satisfactorios para tratar diversas formas de dolor crónico refractario en los pacientes con cáncer, incluido el dolor neuropático.

Spinal cord stimulation for fail back surgery syndrome: literature review and clinical study / Estimulación de la médula espinal para el síndrome de cirugía de espalda fallida: revisión de la literatura y estudio clínico / Estimulação da medula espinhal para síndrome de cirurgia de retorno: revisão da literatura e estudo clínico

ABSTRACT Objective: Fail back surgery syndrome (FBSS) is a common cause of pain following spine surgery, and is associated with persistent or recurrent pain despite anatomically correct intervention. Spinal cord stimulation (SCS) is regarded as one of the most effective methods of treatment for fail back surgery syndrome. Methods: We studied 34 patients who underwent test stimulation and chronic SCS for FBSS. Results: Six months postoperatively, mean improvement by the visual analog scale (VAS) of average and maximum daily pain, and the painDETECT score, were 54.4%, 50.7% and 57.3%, respectively. This meets the criteria for effectiveness of the method, according to the literature. Most of patients reported significant improvements in life quality and less need for analgesics. Complications were seen in nine patients (26.4%) and included: intraoperative dura injury (one patient, 2.9%), wound infection (one patient, 2.9%), and electrode displacement (seven patients, 20.5%). No cases of postoperative neurological deterioration were seen. Conclusions: SCS is safe and effective for the treatment of neuropathic pain caused by FBSS. Level of Evidence IV; Case series.

RESUMO Objetivos: A síndrome da cirurgia de falência reversa (SAF) é uma causa comum de dor após cirurgia de coluna e associada a dor persistente ou recorrente, apesar da intervenção anatomicamente correta. Estimulação da medula espinhal (SCS) é considerado como um dos métodos mais eficazes de tratamento para a síndrome de cirurgia de retorno. Métodos: Foram estudados 34 pacientes submetidos a estimulação de teste e SCS crônica para FBSS. Resultados: 6 meses de pós-operatório melhora a média de dor diária média e máxima diária na escala análoga visual (VAS), bem como a pontuação do PainDetect foram de 54,4%, 50,7% e 57,3%, respectivamente. Ele atende aos critérios de eficácia do método, de acordo com a literatura. A maioria dos pacientes relatou melhora significativa da qualidade de vida e menor necessidade de analgésicos. As complicações foram observadas em nove pacientes (26,4%) e incluíram: lesão da dura-máter intraoperatória (um paciente, 2,9%), infecção da ferida (um paciente, 2,9%), deslocamento do eletrodo (sete pacientes, 20,5%). Não houve casos de deterioração neurológica no pós-operatório. Conclusões: A SCS é segura e eficaz para o tratamento da dor neuropática causada pela FBSS. Nível de Evidência IV; Séries de casos.

RESUMEN Objetivo: El síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS) es una razón común para el dolor después de la cirugía de la columna vertebral y se asocia con dolor persistente o recurrente a pesar de la intervención anatómicamente correcta. La estimulación de la médula espinal (SCS) se considera uno de los métodos de tratamiento más eficaces para el síndrome de cirugía de espalda fallida. Métodos: Se estudiaron 34 pacientes que se sometieron a estimulación de prueba y SCS crónica para FBSS. Resultados: A los seis meses la mejora promedio postoperatoria por la escala visual análoga (EVA) del dolor diario promedio y máximo diario, así como el puntaje de painDETECT fueron 54,4%, 50,7% y 57,3%, respectivamente. Esto cumple con los criterios de efectividad del método, según la literatura. La mayoría de los pacientes informaron una mejoría significativa de la calidad de vida y una menor necesidad de analgésicos. Las complicaciones se observaron en nueve pacientes (26,4%) e incluyeron: lesión duramadre intraoperatoria (uno paciente, 2,9%), infección de la herida (uno paciente, 2,9%), desplazamiento del electrodo (siete pacientes, 20,5%). No se observaron casos de deterioro neurológico postoperatorio. Conclusiones: SCS es seguro y efectivo para el tratamiento del dolor neuropático causado por FBSS. Nivel de Evidencia IV; Series de casos.

Estimulación de la médula espinal: una nueva estrategia terapéutica para restaurar la función motora / Spinal cord stimulation: a new therapeutic strategy to restore motor function

La estimulación de la Médula Espinal (EME) es una técnica de neuromodulación que ha mostrado ser efectiva en el manejo de los trastornos motores propios de enfermedades tan devastadoras como la Enfermedad de Parkinson (EP) y las lesiones de la médula espinal. Considerando que ambas patologías cuentan con opciones terapéuticas limitadas, la EME se podría posicionar como una técnica prometedora. Los mecanismos por los cuales operaría la estimulación difieren en ambos casos, generando cambios en la circuitería espinal local en el caso de las lesiones medulares, y cambios supraespinales, en el caso de la EP. En esta revisión se busca analizar los efectos de la EME en ambas enfermedades, tanto en modelos animales como en pacientes, hacer una breve descripción de los mecanismos y aludir a los desafíos futuros propuestos para ambos casos. (AU)

Spinal cord stimulation (SCS) is a neurophysiological technique that has shown to be effective in modulating motor dysfunction associated with devastating diseases such as: Parkinson's disease (PD) and spinal cord injuries. Considering that both pathologies have limited treatment options, SCS could be considered as a potential useful technique. The mechanism by which stimulation operates differs in both cases, generating changes in local circuits in the case of spinal cord injuries and supraspinal changes in PD. This review aims to analyze the effects of EES on both diseases, focusing in the results observed in animal models and patients, give a brief description of the mechanisms behind and postulate the future challenges proposed for SCS in both pathologies.(AU)

Efecto de la estimulación eléctrica neural transcutánea (TENS) a nivel lumbar segmentario / Effect of transcutaneous electrical neural stimulation (TENS) at lumbar segmental

En lo referente a agentes físicos utilizados en kinesiología, la electroestimulación transcutánea (TENS) es muy utilizada para tratar, entre otros, problemas musculares, edemas y procesos dolorosos. El siguiente estudio tiene como propósito determinar los efectos hipoestésicos de la aplicación de TENS a nivel medular segmentario sobre las extremidades inferiores. Para el desarrollo del estudio se seleccionaron por conveniencia 14 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (18-24 años), que fueron divididos en dos grupos aleatoriamente, uno control y otro experimental. Para ambos grupos se determinó el umbral de presión inicial mediante un algómetro de presión en el músculo cuádriceps de la extremidad inferior izquierda, luego el grupo experimental fue estimulado con TENS en el nivel lumbar correspondiente (L3-L4), mientras en el grupo control se simuló una situación similar sin paso de corriente. Finalmente, se midió nuevamente el umbral de presión en ambos grupos mediante el método inicial. Los resultados mostraron que existe una diferencia significativa (p=0,001) entre el umbral de presión previo y posterior a la aplicación de TENS en el grupo experimental, a diferencia del grupo control, que no mostró diferencias significativas (p=0,140), por lo que se demuestra el efecto hipoestésico que genera en las extremidades la aplicación de electroestimulación en el nivel lumbar correspondiente. Lo anterior resultaría de gran utilidad en la aplicación de TENS en pacientes con trastornos músculoesqueléticos, evitando el contacto con la zona lesionada, que puede presentar dolor, hiperalgesia o alodinia...

Concerning the physical agents utilized in physical therapy, transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) is commonly used to treat muscular problems, edemas and painful processes, among others. The following study is aimed at determining the hypoesthesia effects’s of TENS application at a segmental medullary level, on the lower limbs. To develop the study, fourteen students (aged 18 and 24 years old) from the Medicine Faculty were chosen by convenience. They were divided at random into two groups: one for control and the other experimental. For both groups initial pressure threshold was determined through a pressure algometer on the lower left extremity’s quadriceps muscle. Then the experimental group was stimulated with TENS on the corresponding lumbar level (L3, L4). In the meantime, in the control group a similar situation was simulated, without current flow. Finally, the pressure threshold was measured again in both groups through the initial method. The results showed that there is a significant difference (p=0,001) between the pressure threshold occurring before, and after the TENS application in the experimental group. On the contrary, the group control didn’t show any significant difference (p=0,140). Therefore, this shows the hypoesthesia effect’s generated in the limbs by the electrostimulation on the corresponding lumbar level. This would be very useful in the TENS application on patients suffering from muscle-skeletal disorder, thus avoiding the contact with injured zone, which can present pain, hyperalgesia, or allodynia...