Consideraciones normativas y legales del expediente clínico electrónico en odontología / Normative and legal considerations of the electronic clinical record in odontology

La elaboración del expediente clínico es una actividad rutinaria dentro del consultorio dental, éste es la materialización del acto médico, a tra- vés del cual se registra el estado de salud inicial del paciente, así como toda la información relativa al tratamiento recibido. Desde hace algunos años comenzó a promocionarse el expediente clínico electrónico como una herramienta alternativa y novedosa para elaborar este importante documento; sin embargo, la implementación de esta herramienta electrónica no ha podido lograrse en México, dada la gran cantidad de dudas que los odontólogos tienen respecto al conjunto de leyes y normas que regulan al expediente clínico, lo cual genera renuencia por parte de los odontólogos para utilizar esta modalidad de expediente dentro de su consulta diaria. El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de la literatura, así como de las leyes y normas vigentes que regulan el expediente clínico en México para esclarecer así la viabilidad de implementarlo dentro del consultorio dental

The preparation of the electronic medical record is a routine activity in the dental office, this is the materialization of the medical act, through which the initial health status of the patient is recorded, as well as all the information related to the received treatment. A few years ago, the electronic clinical record began to be promoted as a novel alternative tool to prepare this important document, however, the implementation of this electronic tool has not been achieved in Mexico, given the large number of doubts that dentists have regarding the set of laws thar regulate the clinical record, which generates reluctance on the part of dentists to use this record modality within their daily consultation. The aim of this article is to carry out a review of the literature, as well as the current laws that regulate the clinical record in Mexico, in order to clarify the feasibility of implementing it within the dental office

Uso del Expediente Clínico Electrónico en Morelos México: Percepción de los proveedores de salud / Use of electronic medical records in Morelos, Mexico: Perception of health service providers

Resumen: Objetivo: Evaluar los factores relacionados con el uso del Expediente Clínico Electrónico (ECE) desde la percepción de los usuarios médicos y enfermeras de los servicios de salud de un hospital de 2do nivel en Morelos, México. Material y métodos: Se realizó el análisis cualitativo de 22 entrevistas semiestructuradas a personal médico, enfermeras, directivo y administrativo de un hospital de 2do nivel en Morelos, México, tomando como referencia de análisis las dimensiones de normatividad, operatividad y capacitación en la implementación del ECE. Resultados: Se identificó un número insuficiente de computadoras y personal capacitado para operar el ECE. Cuando se logra operar el expediente éste es lento o presenta fallas sistemáticas frecuentes debido a las redes de navegación dependen del navegador central que brinda soporte estatal a la plataforma del ECE sin una resolución pronta cuando hay fallas, las unidades hospitalarias trabajan 24 horas y a nivel central las operaciones del ECE tienen horarios de lunes a viernes de 8 horas. Esto incrementa la resistencia a adoptar el expediente como herramienta de trabajo. La organización colabora a la resistencia al no proporcionar un soporte técnico suficiente y permanente para afrontar las fallas de operatividad del ECE. Los usuarios consideran que el expediente es seguro y confiable, lo cual incrementaría la posibilidad de uso del ECE. Conclusiones: La falta de recursos e ineficiencias en la operación del ECE colaboran a una baja y lenta adopción del expediente; así como la resistencia a utilizarlo. La organización colabora a aumentar la resistencia si la capacitación no es eficiente. Falta le da soporte continuo y suficiente en la infraestructura técnica y recurso humano. A pesar la limitada e ineficiente adopción del ECE se identificaron áreas y personal donde se presenta una mayor utilización (hospitalización y personal médico). Éstas podrían ser las experiencias de aprendizaje positivo que pueden utilizarse para instruir a toda la organización

Abstract: Objective: To evaluate the factors related to the use of the Electronic Medical Record (ECE) from the perception of medical users of health services Morelos, Mexico. Material and methods: The qualitative analysis of 22 semi-structured interviews with medical personnel, nurses, managers and administrators of a 2nd level hospital in Morelos, Mexico was carried out, taking as a reference for analysis the dimensions of regulations, operability and training in the implementation of the ECE. Results: An insufficient number of computers and trained personnel were identified to operate the ECE. When it is possible to operate the file, it is slow or presents frequent systematic failures due to the navigation networks, they depend on the central browser that provides state support to the ECE platform without a prompt resolution when there are failures, the hospital units work 24 hours and centrally. ECE operations have 8-hour hours from Monday to Friday. This increases resistance to adopting the file as a working tool. The organization contributes to the resistance by not providing sufficient and permanent technical support to face the operational failures of the ECE. Users consider that the file is safe and reliable, which would increase the possibility of using the ECE. Conclusions: The lack of resources and inefficiencies in the operation of the ECE contribute to a low and slow adoption of the file; as well as the resistance to use it. The organization helps increase resistance if training is not efficient. Lack gives you continuous and sufficient support in the technical infrastructure and human resources. Despite the limited and inefficient adoption of ECE, areas and personnel were identified where there is greater use (hospitalization and medical personnel). These could be positive learning experiences that can be used to educate the entire organization

Experiencias sobre la implementación del Expediente Clínico Electrónico / Experiences on the implementation of the Electronic Medical Record

Resumen Introducción. Un elemento de la e-salud que ha cobrado gran relevancia es el Expediente Clínico Electrónico (ECE) ya que es un medio para lograr mejores resultados en la práctica médica. Al momento, han sido pocas las investigaciones que se han centrado en analizar e identificar la situación de esta estrategia en el mundo. Por ello, el objetivo de esta investigación es analizar el panorama actual del ECE en diversos países considerando las ventajas, desventajas, desafíos y factores de éxito en su implementación. Metodología: Se realizó una revisión de la literatura existente sobre el ECE en base de datos especializadas. Para obtener estos estudios se utilizó la base de datos de scopus y sciencedirect , utilizando palabras de búsqueda como como registro electrónico de salud, registro médico electrónico o expediente clínico electrónico; se seleccionaron solamente aquellos estudios con un alto factor de impacto, mismo que se refiere al número de veces que se hayan citado los artículos consultados. Se seleccionaron y analizaron 64 estudios académicos. Resultados. Se encontró que aún existen importantes desafíos y desventajas en la implementación del ECE como la interoperabilidad semántica y el estrés laboral que genera en los usuarios este sistema. Conclusiones. Existen cuestiones importantes que aún quedan por resolver para una implementación eficaz del ECE. Es necesario integrar a todos los involucrados en el proceso de cambio, así como establecer las medidas de seguridad necesarias para garantizar la privacidad de la información.

Abstract Introduction. An element of e-health that has gained great relevance is the Electronic Medical Record (ECE) since it is a means to achieve better results in medical practice. At the moment, few investigations have focused on analyzing and identifying the situation of this strategy in the world. Therefore, the objective of this research is to analyze the current panorama of ECE in various countries considering the advantages, disadvantages, challenges and success factors in its implementation. Methodology. A review of the existing literature on ECE was carried out in specialized databases. To obtain these studies, the scopus and sciencedirect databases were used, using search words such as "electronic health record", "electronic medical record" or "electronic medical record"; Only those studies with a high impact factor were selected, which refers to the number of times the articles consulted have been cited. 64 academic studies were selected and analyzed. Results. It was found that there are still important challenges and disadvantages in the implementation of ECE such as semantic interoperability and the work stress that this system generates in users. Conclusions. There are important issues that remain to be resolved in the effective implementation of the ECE. It is necessary to integrate all those involved in the change process as well as to establish the necessary security measures to guarantee the privacy of the information.

Marco Técnico de Referencia para la Interoperabilidad de Expedientes Clínicos Electrónicos: Modelo del Dominio / Technical Reference Framework for the Interoperability of Electronic Medical Record: Domain Model

Resumen El objetivo de esta investigación es la modelación del dominio de un marco técnico de compartición e interacción de un expediente clínico electrónico (ECE) entre diversas instituciones de salud, públicas o privadas, como primer paso para lograr un marco técnico de refererencia para la interoperabilidad de sistemas de ECE en México. Se ha utilizado el proceso sistemático KMOS-RE para obterner los diversos artefactos que conforman el modelo: el léxico extendido del conocimiento del domino, los modelos conceptuales del dominio de aplicación y del dominio de la solución y los modelos de estados. Debido a que el diseño e implementación de los sistemas de ECE de cada una de las instituciones de salud se generan de manera independiente, realizar un marco técnico de referencia representa un gran desafío y una gran oportunidad, ya que ofrecerá ventajas importantes, como el hecho de contar con la información clínica de manera oportuna en cualquier institución de salud, la posibilidad de que el propio paciente acceda a su información y la facilidad de realizar investigación clínica a partir de los datos compartidos. Aún cuando la modelación de un dominio es dinámica, el contar con un modelo del dominio lo más preciso posible en este punto, facilitará los siguientes pasos para lograr el marco técnico de referencia propuesto.

Abstract This paper presents the domain modeling of a technical framework of sharing and interaction of an electronic medical record among different healthcare institutions, both public or private, as a first step to establish a technical reference framework for the interoperability of electronic medical record systems in Mexico. The artefact that make up the domain model were carried out using the KMOS-RE systematic process. Through this process, the following components have been obtained: the knowledge domain extended lexicon, the conceptual models, one for the application domain and another for the solution domain, as well as the state models. Since the design and implementation of the electronic medical record systems of different healthcare institutions are generated independently, having a technical reference framework represents a great challenge but also a great opportunity, since it will offer important advantages, such as having the clinical information in a timely manner in any healthcare institution, the possibility of the patient accessing their own information and the ease of conducting clinical research from the shared data. Even when a domain modeling is a dynamic task, having a precise domain model at this point will facilitate the next steps to achieve the proposed technical reference framework.

Relevant Tools for Tackling Interoperability Problems on Heterogeneous Electronic Health Record Systems: An Exploratory Research / Herramientas Relevantes para Abordar Problemas de Interoperabilidad en Sistemas de Expedientes Clínicos Electrónicos Heterogéneos: una Investigación Exploratoria

Abstract: Patients' medical records have been originally based on paper and since 1865 the medical field recognized the need to improve the means for storing and retrieving disperse information. Electronic Health Records (EHR) systems face similar problems, with interoperability being one of them, it defined by IEEE standard glossary of software engineering terminology as: the ability among information systems to exchange data. Mainly, two perspectives of interoperability emerge: a) syntactic, which refers to the ability of an information system to import and validate grammar, as well as a set of construction rules utterances created by another system; and b) semantic, the ability to exchange data among systems and understand it in the same way, regardless of the source system, also called Semantic Interoperability on Information and Communication Technologies or SIICT. The use of standards, vocabularies and terminologies is a common practice for sharing data among heterogeneous EHR systems in order to face interoperability problems. This heterogeneity starts with the manner to collect and store data. This paper presents to e-health practitioners and researches relevant tools used to achieve interoperability in heterogeneous EHR systems, as well as challenges and future trends to manage EHRs with the intention to achieve SIICT.

Resumen: Los registros clínicos de pacientes se basaron en papel originalmente, desde el año de 1865 se reconoció en el entorno medico la necesidad de mejorar los medios para el almacenamiento y recuperación de información dispersa. Los Sistemas de Expediente Clínicos Electrónicos (ECE) enfrentan problemas similares, siendo uno de estos problemas, la interoperabilidad. La cual es definida por "IEEE standard glossary of software engineering terminology" como: la habilidad de intercambiar datos entre sistemas de información, donde dos perspectivas de interoperabilidad emergen: a) sintáctica, la cual se refiere a la habilidad de un sistema de información de importar y validar la gramática de datos, así como de un conjunto de reglas de expresiones creadas por otro sistema; y b) semántica, como la habilidad de intercambiar datos entre sistemas y de entenderlos de la misma forma, independientemente del sistema fuente, llamando a esto como Interoperabilidad Semántica sobre Tecnologías De La Información y Comunicación (ISTIC). El uso de estándares, vocabularios y terminologías es una práctica común para poder compartir datos entre sistemas ECE con el fin de enfrentar problemas de interoperabilidad. Esta heterogeneidad se da desde la forma en cómo se colecta y almacenan los datos. Este artículo presenta a los profesionales de salud e investigadores de e-salud acerca de herramientas relevantes utilizadas para lograr la interoperabilidad de sistemas ECE heterogéneos, así como retos y futuras tendencias para administrar sistemas ECE con la intención de lograr ISTIC.

Herramientas de seguridad para el paciente: Experiencia en la implementación del expediente clínico electrónico / Safety tools for the patient: experience in the implementation of the electronic clinical file

Objetivo: Evaluar el impacto del expediente clínico electrónico en la calidad de los expedientes en un hospital privado. Sede: Hospital San Ángel Inn Chapultepec 3er nivel de atención, México, D.F. Diseño: Estudio comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo. Análisis estadístico: Estadística descriptiva y chi cuadrada de Pearson. Material y métodos: Análisis de expedientes clínicos registrados durante el 2010, divididos en dos grupos: de enero a marzo (sin expediente electrónico) y de octubre a diciembre (con expediente electrónico). Variables evaluadas: existencia de notas exigidas por la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, su adecuado llenado, legibilidad de la redacción, ficha de identificación, hora y la fecha en las notas, firmas de los redactores, el uso de abreviaturas y el estado físico del expediente. Resultados: Se analizaron 2,416 expedientes, primer trimestre con 1,182 (grupo A) y cuarto trimestre con 1,234 (grupo B). Se evidenció mejoría en el llenado de expedientes usando el electrónico en los registros de fecha y hora, identificación del paciente, firmas de médicos y enfermeras, legibilidad de la redacción y el buen estado físico de los documentos. No hubo cambios importantes en la elaboración del consentimiento informado y en el uso de abreviaturas. Finalmente hubo más deficiencias usando el electrónico en la historia clínica, el resumen clínico de egreso. Conclusiones: Aunque en general hubo una mejora en la calidad de los registros clínicos con la herramienta electrónica, persiste el uso de abreviaturas, el llenado incompleto de los formatos y deficiente elaboración de la historia clínica, fenómenos dependientes de las accciones de quienes elaboramos estos documentos.

Objective: To assess the impact of electronic health records on the patients' case histories in a private hospital. Setting: Hospital San Ángel Inn Chapultepec, 3rd level, Mexico City. Design: Comparative, descriptive, retrospective, cross-sectional study. Statistical analysis: Descriptive statistics and Pearson's chi square test. Material and methods: Analysis of the clinical files recorded during 2010, divided in two groups: from January to March (without electronic means) and from October to December (with electronic means), assessed variables were: notes taken according to the Mexican Official Norm regarding the Clinical File, adequate filling out, readability, identification code, time and date of notes, signatures of writers, use of abbreviations, and the physical condition of the file. Results: A total of 2,416 files were analyzed; the first trimester (group A) with 1,182 and the fourth trimester (group B) with 1,234. An improvement was found in the filling out of the electronic health records, in time and date recordings, patient identification, signatures of physicians and nurses, readability, and the physical condition of the documents. No changes were observed in the elaboration of the informed consent and in the use of abbreviations. Finally, there were more deficiencies in the clinical history and the discharge summary when using electronic means. Conclusions: Although, in general, there was an improvement in the quality of the clinical recordings with electronic means, the use of abbreviations and incomplete filling of forms persisted, as well as a deficient elaboration of the clinical history, phenomena that depend on the activity of those that prepare these documents.