Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación usando el enfoque de la ergonomía

Los errores de medicación representan un problema de salud pública que afecta la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud a escala global. En este artículo se presenta un procedimiento para el análisis y la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificándose su aplicación mediante un caso de estudio ilustrativo de administración de un medicamento inyectable. Como parte del procedimiento expuesto, se incluyeron los reconocidos métodos Hierarchical Task Analysis (HTA) para el análisis de la tarea y Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) para la identificación de los modos de error. Para la valoración de riegos se empleó la matriz de riesgos propuesta en la norma ISO 45001. El procedimiento propuesto quedó conformado por cuatro etapas: 1) selección de la tarea objeto de estudio, 2) análisis detallado de la tarea, 3) predicción de la posibilidad de error y 4) desarrollo de estrategias para la reducción del error. Se espera que la utilización sistemática de este procedimiento contribuya en la mejora de la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores humanos y los posibles eventos adversos.

Medication errors represent a public health problem that affects patient safety and the quality of healthcare services globally. This article presents a procedure for the analysis and prevention of medication errors from the perspective of ergonomics, exemplifying its application through a case study. The well-known Hierarchical Task Analysis (HTA) and the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) methods are included. The risk assessment was based on the risk matrix proposed in the ISO 45001 standard. The proposed procedure is structured in four stages: 1) selection of the task to be analysed, 2) detailed analysis of the task, 3) prediction of the possibility of error, 4) error reduction strategies. The use of the procedure is exemplified through a case study of the administration of an injectable drug. The systematic use of this procedure is expected to contribute to the improvement of the quality of health services by reducing human errors and possible adverse events.

Os erros de medicação representam um problema de saúde pública que afeta a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde em escala global. Este artigo apresenta um procedimento para a análise e prevenção de erros de medicação do ponto de vista ergonômico, exemplificado por um estudo de caso. Foram incluídos os métodos reconhecidos de Análise Hierárquica de Tarefas (HTA) para análise de tarefas e a Abordagem Sistemática de Redução e Previsão de Erros Humanos (SHERPA) para identificação de modos de erro. A avaliação do risco baseou-se na matriz de risco proposta na norma ISO 45001. O procedimento proposto é composto de quatro etapas: 1) seleção da tarefa em estudo, 2) análise detalhada da tarefa, 3) previsão da possibilidade de erro, 4) estratégias de redução de erros. A aplicação do procedimento é ilustrada por um estudo de caso de administração de um medicamento injetável. Espera-se que o uso sistemático deste procedimento contribua para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, reduzindo erros humanos e possíveis eventos adversos.

Surgimiento y evolución de la ergonomía como disciplina: reflexiones sobre la escuela de los factores humanos y la escuela de la ergonomía de la actividad / Emergence and evolution of ergonomics as a discipline: reflections on the school of human factors and the school of ergonomics of the activity / Surgimento e evolução da ergonomia como disciplina: reflexões sobre a escola dos fatores humanos e a escola de ergonomia da atividade

Resumen La ergonomía es considerada, en la actualidad, una disciplina científica consolidada, que se expande continuamente a nivel global. Este escenario actual es el resultado de diferentes visiones que han permeado la evolución de la ergonomía. En este artículo se hace un recorrido histórico de la ergonomía como disciplina, tomando en cuenta la escuela de los factores humanos y la escuela de la ergonomía de la actividad. Se presentan los orígenes de estas escuelas, sus paradigmas subyacentes y se realiza una comparación entre ellas. Las reflexiones presentadas en el artículo en torno a la ergonomía parten de la idea que, desde las diferencias y la diversidad, se erige el desarrollo. Los autores de este artículo son partidarios de abordar la ergonomía como una única disciplina, reconociendo la convergencia y la complementariedad entre las dos escuelas. Más allá de las diferencias existentes, la práctica de la ergonomía debe enfocarse en el diseño de los sistemas de trabajo, tomando como eje central al ser humano. Se espera que estas reflexiones permitan a los profesionales de la ergonomía y de otras diciplinas afines ganar mayor comprensión de cómo abordar la actividad humana para transformarla positivamente.

Abstract Ergonomics is now considered a consolidated scientific discipline that is continually expanding globally. This current scenario is the result of different visions that have permeated the evolution of ergonomics. This article presents a historical overview of ergonomics as a discipline considering human factors and the activity-oriented ergonomics schools. The origins of these two schools of thought on ergonomics and their underlying paradigms are presented, and a comparison between them is made. The reflections presented in the article on ergonomics are based on the idea that progress is built on differences and diversity. The authors of this article support the idea of approaching ergonomics as a single discipline, recognizing the convergence and complementarity between the two schools. Beyond the existing differences, ergonomics' practice should be focused on the design of human-centered work systems. It is hoped that the reflections made in this article will enable professionals in ergonomics and other related disciplines to understand how to approach human at work to transform working conditions positively.

Resumo A ergonomia é considerada, na atualidade, uma disciplina científica consolidada, que se expande continuamente a nível global. Este cenário atual es el resultado de diferentes visões que han permeado la evolución de la ergonomía. Neste artigo se tem uma recorrido histórico da ergonomia como disciplina, tomando na cuenta a escola dos fatores humanos e a escola da ergonomia da atividade. Se presentan los orígenes de estas escuelas, sus paradigmas subyacentes y se una realiza comparación entre ellas. Las reflexiones presentadas en el artículo en torno a la ergonomía parten de la idea that, from las diferencias y la diversidad, se erige el desarrollo. Los autores de este artículo son partidarios de abordar la ergonomía como una única disciplina, reconociendo la convergencia y la complementariedad entre las dos escuelas. Más allá de las diferencias existentes, la práctica de la ergonomía debe enfocarse en el diseño de los sistemas de trabajo, tomando como eje central al ser humano. Se espera que estas reflexiones permitan a los profesionales de la ergonomía y de otras diciplinas afines ganar mayor comprensión de cómo abordar la actividad humana para transformarla positivamente.

Cognitive Model of a Semi-Mechanized Picking Operation / Modelo cognitivo de una operación de recolección semi-mecanizada / Modelo cognitivo de uma operação de colheita semimecanizada

Abstract Introduction: The current paper develops a pioneering approach to the human factors of picking operations, which are addressed from a cognitive perspective. Materials and methods: The model thus contributed is established through a qualitative methodology which, based on several theories, is articulated and applied to the real situation of a dry foods company's semi mechanized picking operation. Results: The results combine the cognitive architecture of the operation and its relations with logistic factors, in order to decrease human error and, therefore, increase service level. Conclusion: The current model provides elements for quantitative modeling, which could include this type of factors in order to optimize the picking operation of a supply chain.

Resumen Introducción: Este documento desarrolla un enfoque pionero sobre los factores humanos de las operaciones semi mecanizadas de selección, las cuales se abordan desde una perspectiva cognitiva. Materiales y métodos: El modelo aportado establece a través de una metodología cualitativa y a partir de varias teorías, es articulado y aplicado a la situación real de una operación de selección (picking semi) mecanizada de una empresa de alimentos secos. Resultados: Los resultados combinan la arquitectura cognitiva de la operación y sus relaciones con factores logísticos, para disminuir el error humano y, por lo tanto, aumentar el nivel de servicio. Conclusión: El modelo actual proporciona elementos para el modelado cuantitativo, el cual incluye este tipo de factores para optimizar la operación de picking de una cadena de suministro.

Resumo Introdução: Este documento desenvolve um enfoque pioneiro sobre os fatores humanos das operações semimecanizadas de seleção, as quais se abordam desde uma perspectiva cognitiva. Materiais e métodos: O modelo aportado estabelece através de uma metodologia qualitativa e a partir de várias teorias, é articulado e aplicado à situação real de uma operação de seleção (picking) semimecanizada de uma empresa de alimentos secos. Resultados: Os resultados combinam a arquitetura cognitiva da operação e suas relações com fatores logísticos, para diminuir o erro humano e, portanto, aumentar o nível de serviço. Conclusão: O modelo atual fornece elementos para modelagem quantitativa, que inclui este tipo de fatores para otimizar a operação de picking de uma cadeia de suprimentos.

Fatores e erros humanos na inspeção de segurança da aviação civil brasileira / Human factors and errors in the brazilian civil aviation security inspection / Los factores y errores humanos en la inspección de seguridad de la aviación civil brasileña

A área de security, e especificamente de security no canal de inspeção de segurança da aviação civil brasileira, apresenta carência de estudos quanto à identificação, à quantificação, à causa e ao impacto de fatores e erros humanos. Este estudo teve o objetivo de identificar os fatores e erros humanos envolvidos no processo de inspeção de segurança da aviação civil brasileira. Empregando-se a teoria do sistema geral de modelagem do erro - GEMS "Generic Error-Modelling System"- e os quatro eixos temáticos sobre fatores humanos preconizados pela Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), elaborou-se o instrumento da pesquisa constituído por 60 questões. A amostra foi composta por 602 (seiscentos e dois) profissionais AVSEC (segurança da aviação civil contra atos de interferência ilícita) que laboram no canal de inspeção, distribuídos em 18 (dezoito) aeroportos brasileiros. Os resultados foram retratados por meio de estatística descritiva e Análise de Componentes Principais (ACP). Os principais pontos da etapa descritiva fazem referência ao tempo de serviço majoritário no canal de inspeção, ao grau de escolaridade e ao de rendimento mensal bruto. Após as etapas da ACP, 46 itens do questionário foram categorizados em 7 (sete) componentes principais, os quais representaram 42, 04% da proporção total da variância explicada dos dados, isto é, dos erros e fatores humanos pesquisados. Concluiu-se, a partir da ACP, que há incidência de fatores e erros humanos no processo de inspeção de segurança, cujos percentuais são retratados neste artigo.

This study aimed at identifying human factors and errors that may exist in the Brazilian civil aviation security inspection process. Employing the theory of the Generic Error Modeling System (GEMS) and the four themes about human factors recommended by the International Civil Aviation Organization - ICAO, the research instrument was formulated, being composed of 60 questions. The sample was composed of six hundred and two (602) AVSEC professionals (civil aviation security against acts of unlawful interference) who work in security check points, covering eighteen (18) Brazilian airports. The results were presented using descriptive statistics and Principal Components Analysis - PCA. The main points of the descriptive stage related to the preponderant length of service, level of education, and monthly income. After the PCA steps, 46 questionnaire items were categorized into seven (7) principal components, which represented 42.04% of the total variance being explained by the data. It was concluded from the PCA that there is incidence of human factors and errors in the security inspection process, whose percentages are described in this article.

El área de la seguridad, y, específicamente, en el canal de inspección de seguridad de la aviación civil brasileña, muestra carencia de estudios sobre la identificación, cuantificación, causas e impacto al respecto de errores y factores humanos. Este estudio tuvo como objetivo identificar los factores y los errores humanos que intervienen en el proceso de inspección de seguridad de la aviación civil brasileña. Al emplearse la teoría del sistema de modelación del error -GEMS "Generic Error - Modelling System- y de las cuatro áreas temáticas de los factores humanos recomendados por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), se elaboró un instrumento de investigación constituido de 60 preguntas. La muestra consistió en 602 (seiscientos dos) profesionales AVSEC (seguridad de la aviación civil contra actos de interferencia ilícita), que trabajan en el canal de inspección de seguridad, repartidos en dieciocho (18) aeropuertos. Los resultados fueron retratados a través de estadística descriptiva y Análisis de Componentes Principales (ACP). Los puntos principales de la etapa descriptiva se refieren al tiempo de servicio en el canal de la inspección, el nivel de escolaridad y el ingreso bruto mensual. Tras los pasos de la ACP, 46 ítems del cuestionario fueron clasificados en 7 (siete) componentes principales, que representaron el 42.04% de la proporción total de varianza explicada de los datos. Se concluyó, a partir de la ACP, que hay incidencia de factores y errores humanos en el proceso de inspección de seguridad, cuyos porcentajes son retratados en este artículo.

Desafios da gestão coletiva da atividade na docência universitária / Challenges of the collective management activity in the universitary docency / Desafíos de la gestión colectiva de la actividad en la docencia universitaria

Este artigo objetiva analisar questões relativas à gestão coletiva da atividade docente no curso de Medicina de uma instituição federal de ensino superior, evidenciadas pela avaliação externa realizada pelo Ministério da Educação (MEC), e seu referencial teórico baseia-se nas abordagens da ergonomia e da psicodinâmica do trabalho. Trata-se de um estudo qualitativo do qual participaram dez docentes, oito homens e duas mulheres, de um total de cento e quarenta e nove existentes no curso de Medicina. O critério que serviu de base à composição desse grupo de pesquisa foi ter participado do processo de avaliação do curso de Medicina. Este estudo cumpriu as exigências éticas pertinentes à investigação que envolve seres humanos e sua estratégia metodológica combinou a realização de entrevistas não diretivas, gravadas sob autorização dos entrevistados, com a análise documental de relatórios de avaliação. Os resultados apontaram um engajamento profissional aquém do desejado em atividades de pesquisa e extensão e uma organização do trabalho que dificulta a consolidação dos coletivos e a manutenção de laços de cooperação entre os docentes, aspectos fundamentais para a qualidade e a produtividade, com saúde e segurança no trabalho...

This article aims to examine issues of collective management of teaching activities in the course of medicine of a federal institution of undergraduation, evidenced by the external evaluation conducted by the Ministry of Education (MEC), and The theoretical contributions were based on ergonomics and psychodynamics of work. It is a qualitative study attended by ten professors, eight men and two women, out of one hundred and forty-nine professors in Medicine. The criterion for the composition of the research group was the participation in the evaluation process of the medical school. This study followed the ethical requirements relevant to research involving human beings, and its methodological strategy combined nondirective interviews, recorded with the permission of the interviewees, with the documentary analysis of evaluation reports. The results pointed to a professional engagement that stays behind others in research and extension activities, and a work organization that hinders the consolidation of collectives and the maintenance of cooperative ties between teachers, key aspects of the issue of quality and productivity, with health and safety at work...

Este artículo tiene el objetivo de analizar cuestiones relativas a la gestión colectiva de la actividad docente en el curso de Medicina de una institución federal de enseñanza superior, evidenciadas por la evaluación externa realizada por el Ministerio de la Educación (MEC), y su referencial teórico se basa en los abordajes de la ergonomía y de la psicodinámica del trabajo. Se trata de un estudio cualitativo del cual participaron diez docentes, ocho hombres y dos mujeres, de un total de ciento cuarenta nueve existentes en el curso de Medicina. El criterio que sirvió de base para la composición de ese grupo de estudio fue haber participado del proceso de evaluación del curso de Medicina. Este estudio cumplió las exigencias éticas pertinentes a la investigación que involucra a seres humanos y su estrategia metodológica combinó la realización de entrevistas no directivas, grabadas bajo autorización de los entrevistados, con el análisis documental de informes de evaluación. Los resultados apuntaron un compromiso profesional por debajo de lo deseado en actividades de investigación y extensión y una organización del trabajo que dificulta la consolidación de los colectivos y el mantenimiento de lazos de cooperación entre los docentes, aspectos fundamentales para la calidad y la productividad, con salud y seguridad en el trabajo...

Revisión documental de la ergonomía en colombia 1990-2010 / Documentary review of ergonomics in Colombia 1990-2010

Al día de hoy se desconocen estudios que den cuenta del desarrollo de la ergonomía en Co-lombia, así como del estado actual de las tendencias y las temáticas más relevantes abordadas en esta área del conocimiento, motivo por el cual no es posible establecer el grado de desarrollo de la disciplina a nivel local. Atendiendo a esta necesidad, el presente artículo muestra los re-sultados de la revisión documental de la producción investigativa generada en Colombia en el área de ergonomía entre los años de 1990 y 2010. Para efectos de este estudio se identificaron los grupos de investigación colombianos que declaran líneas de trabajo en ergonomía a través de la revisión de la base de datos de COLCIENCIAS. Además, se consultó la producción investigativa local registrada en artículos científicos en las bases de datos: EBSCO, PROQUEST, PUBMED, SCIELO, REDALYC y E-REVISTA. Producto de esta búsqueda se recopilaron 33 artículos pro-ducidos en Colombia que abordan temáticas relacionadas con la ergonomía. Los estudios fueron clasificados teniendo en cuenta los tres dominios de especialización propuestos por la Interna-tional Ergonomics Association (IEA) en el año 2000: Ergonomía Física, Ergonomía Cognitiva y Ergonomía Organizacional. Posteriormente se determinó el tipo de estudio de cada una de las investigaciones analizadas, para lo cual se propusieron dos categorías: investigación básica e in-vestigación aplicada. Como resultado de esta revisión documental se evidencia que la mayoría de los artículos analizados se encuentra clasificada bajo el dominio de especialización de ergonomía física (17 de 33) y que el tipo de estudio más común es la investigación aplicada (22 de 33).

To date, are unknown studies which show the ergonomics development in Colombia and the current state of trends and the most relevant topics addressed in this area of knowledge. For this reason, it is not able to establish the degree of development of the discipline at the local level. In response to this need, this article shows the results of the literature review, of research output generated in Colombia in the field of ergonomics between 1990 and 2010.For purposes of this study, the Colombian research groups were identified which state fields of action in ergonomics through the review of the COLCIENCIAS database. In addition, it was consulted the local re-search output in scientific papers registered in the databases: EBSCO, PROQUEST, PUBMED, SCIELO, REDALYC y E-REVISTA. 33 articles produced in Colombia, were collected as a result of this search. That addresses topics related to ergonomics. The studies were classified taking into account the three domains of expertise or Master offered by The International Ergonomics Asso-ciation (IEA) in 2000. Physical Ergonomics, Cognitive Ergonomics and Organizational Ergono-mics. Subsequently, it was determined the type of study of each analyzed research, for which two categories were proposed: basic research and applied research. As a result of this documentary review it is evidenced that the most of the analyzed articles are classified under the domain of physical ergonomics master degree (17 of 33) and the most common type of study is the applied research (22 of 33)