Falla multiorgánica asociada a síndrome de realimentación / Multiple organ failure refeeding syndrome associated / Falência de múltiplos órgãos associada à síndrome de realimentação

Resumen: El síndrome de realimentación es una entidad clínica subdiagnosticada, de no reconocerse puede causar desenlaces fatales. La literatura sobre la prevalencia de este trastorno es escasa. La presentación clínica es inespecífica y por tanto es de suma importancia la sospecha de esta entidad. Presentamos el caso de una paciente con múltiples factores de riesgo quien, posterior al inicio de nutrición parenteral hipercalórica, desarrolló disfunción orgánica múltiple manifestada con insuficiencia cardiaca aguda, edema agudo de pulmón, encefalopatía y oliguria. Mediante tratamiento de soporte hemodinámico, nutrición parenteral adecuada y corrección electrolítica se obtuvo un desenlace favorable.

Abstract: Refeeding syndrome is a commonly under diagnosed pathology, with potentially fatal outcomes when untreated. Nowadays few data exists about its prevalence. The clinical presentation is unspecific that is the reason why it is so important to recognize this disease. The case presented here is about a multiple risk factor patient who developed multiple organ failure with acute heart failure, acute lung edema, encephalopathy and diminishment of urine output after been treated with a hypercaloric parenteral nutrition. Treatment with hemodynamic support, an adequate parenteral nutrition and electrolyte correction, brought to a favorable clinical outcome.

Resumo: A síndrome de realimentação é uma entidade clínica subdiagnosticada, o seu não reconhecimento pode ser fatal. A literatura sobre a prevalência dessa difunção é escassa. A apresentação clínica é inespecífica e, portanto, é de suma importância suspeitar desta entidade. Relatamos o caso de uma paciente com múltiplos fatores de risco que, após o início da nutrição parenteral hipercalórica desenvolveu disfunção de múltiplos órgãos manifestado com insuficiência cardíaca aguda, edema agudo pulmonar, encefalopatia e oligúria. Obteve-se um resultado favorável no tratamento com o suporte hemodinâmico, nutrição parenteral adequada e correção electrolítica.

Sepsis-associated organ dysfunction and increased supportive care are associated with high serum interleukin-6 levels / Disfunção orgânica associada à sepse e aumento de suporte assistencial relacionados com níveis séricos elevados de interleucina 6

ABSTRACT Introduction: Detection of sepsis and septic shock is essential, since any delay in initiating a proper treatment is associated with a worse prognosis. Objective: To evaluate levels of interleukin-6 (IL-6) early in the onset of the evolution of sepsis associated-organ dysfunction and its relation to the need for more advanced supportive therapies. Methods: This is a prospective study at a 43-bed mixed Medical-surgical Intensive Care Unit (ICU) in a university hospital. Patients admitted to the ICU, over 18 years of age, with severe sepsis or septic shock and who presented the first organ dysfunction in less than 48 hours of admission to the ICU were included. We monitored in a daily basis the advanced supportive therapies, need for vasopressors, mechanical ventilation, or renal replacement therapy (RRT), until hospital discharge or death. Blood samples to measure the serum IL-6 levels were collected at the time of inclusion in the study, at 12 and 24 hours later. Patients were divided into two groups according to serum IL-6 levels at admission (Low IL-6: < 1,000 pg/ml or High IL-6: > 1,000 pg/ml). Results: The need for norepinephrine was significantly higher in the group with High IL-6 (100%) than in the group with Low IL-6 (62.5%) (p = 0.009). RRT was also more frequent in patients with High IL-6 than in those with Low High IL-6 (87.5% vs. 55.5%, respectively, p = 0.056). Conclusion: These findings suggest that the evaluation of serum IL-6 level is useful in the early phase of the severe sepsis and septic shock in order to identify higher-risk patients.

RESUMO Introdução: É primordial identificar a sepse e o choque séptico, uma vez que qualquer atraso no início do tratamento adequado associa-se ao pior prognóstico. Objetivo: Avaliar níveis de interleucina 6 (IL-6) no início da evolução da disfunção orgânica na sepse e sua relação com a necessidade de terapias de suporte avançado. Métodos: Estudo prospectivo em uma unidade de terapia intensiva (UTI) médico-cirúrgica com 43 leitos em um hospital universitário. Pacientes com sepse grave ou choque séptico internados na UTI com idade ≥ 18 anos que apresentaram a primeira disfunção orgânica em menos de 48 horas de admissão na UTI. Foram monitoradas diariamente, até a alta hospitalar ou o óbito, terapias de suporte avançado, necessidade de vasopressores, ventilação mecânica e terapia de substituição renal (TSR). Amostras de sangue para medir os níveis séricos de IL-6 foram coletadas no momento da admissão no estudo, 12 e 24 horas depois. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com níveis séricos de IL-6 na admissão (Baixa IL-6: < 1.000 pg/ml ou Alta IL-6: > 1.000 pg/ml). Resultados: A necessidade de norepinefrina foi significativamente maior no grupo com altos níveis de IL-6 (100%) do que no grupo com baixa IL-6 (62,5%) (p = 0,009). TSR também foi mais frequente em pacientes com alta IL-6 do que naqueles com baixa IL-6 (87,5% vs. 55,5%, respectivamente, p = 0,056). Conclusão: Os resultados sugerem que a avaliação dos níveis séricos de IL-6 seja útil na fase inicial do choque séptico e da sepse grave a fim de identificar pacientes de maior risco.

Microcirculatory assessment in daily clinical practice - not yet ready but not too far! / Avaliação da microcirculação na prática clínica diária - ainda não disponível, mas não tão longe!

Shock is characterized by an alteration in tissue perfusion that may lead to tissue hypoxia. Recent guidelines recommend aggressive and early resuscitation therapy, but mortality rate is still unacceptably high. Unfortunately, traditional clinical surrogates used to guide resuscitation therapy poorly correlate with microcirculatory blood flow, a key determinant of tissue perfusion. New techniques that directly assess microcirculatory perfusion at the bedside have emerged as a complement to traditional macrohemodynamic parameters. These techniques have been supported by several studies showing microcirculatory alterations in different clinical settings. In addition, these microcirculatory alterations are related with outcome and persist regardless of arterial pressure normalization, being a better predictor of organ dysfunction and mortality than global hemodynamic and laboratory parameters. These findings allowed the concept of "microcirculatory-goal directed therapy", which is now in its preliminary phase, as the impact of many interventions still needs to be assessed. Finally, microcirculation assessment has also been explored in other medical s such as perioperative, systemic arterial hypertension, heart failure, and hyperviscosity syndromes. In this review, we shortly present the characteristics of microcirculation and the main determinants of capillary blood flow, and we discuss advantages and limitations of some recently available techniques to evaluate microcirculation at the bedside, and how they could be useful for the general clinician in daily practice.

O choque é caracterizado por uma alteração na perfusão tecidual que pode levar à hipóxia tecidual. Diretrizes recentes recomendam uma terapia de ressuscitação hemodinâmica precoce e agressiva nos estados de choque, mas a taxa de mortalidade ainda é inaceitavelmente alta. Os parâmetros clínicos habituais usados para orientar a terapia de reanimação correlacionam-se mal com o fluxo sanguíneo capilar, um determinante essencial da perfusão tecidual. Novas técnicas que avaliam diretamente a perfusão da microcirculação à beira do leito surgem como um complemento aos parâmetros macro-hemodinâmicos tradicionais. Estas técnicas foram testadas em vários estudos que mostraram alterações microcirculatórias em diferentes situações clínicas de choque. Além disso, estas alterações microcirculatórias estão relacionadas ao prognóstico, e persistem independentemente da normalização da pressão arterial, sendo um melhor preditor de disfunção orgânica e mortalidade do que os parâmetros hemodinâmicos globais e laboratoriais. Estes achados permitiram lançar o conceito de "terapia dirigida por parâmetros microcirculatórios", atualmente em fase preliminar, uma vez que o impacto de muitas intervenções ainda precisa ser avaliado. Finalmente, a avaliação da microcirculação também foi explorada em outras áreas que não o choque, como o período perioperatório, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca e síndromes de hiperviscosidade. Nesta revisão, apresentamos sucintamente as características da microcirculação e os principais determinantes do fluxo sanguíneo capilar e discutimos as vantagens e limitações de algumas tecnologias recentes disponíveis para avaliar a microcirculação à beira do leito e como podem ser úteis ao clínico geral na prática diária.