Immunoglobulin-resistant Kawasaki disease / Enfermedad de Kawasaki refractaria a tratamiento con inmunoglobulina

Abstract Background: Kawasaki disease is a systemic vasculitis that affects small and medium-sized vessels, primarily the coronary arteries. First-line treatment includes intravenous immunoglobulin (IVIG) and acetylsalicylic acid; however, 20% do not respond adequately despite treatment. We describe a case treated with etanercept after initial IVIG failure, showing a good response. Case report: A 5-year-old female was diagnosed with classic Kawasaki disease. Echocardiography and angiotomography revealed giant and fusiform aneurysms in the coronary arteries. A first dose of IVIG therapy was administered without improvement; after the second dose, the fever persisted, so etanercept was administered, and the fever subsided. There were no new lesions in medium-caliber vessels and the previously identified coronary lesions did not progress. Conclusions: The use of etanercept in Kawasaki disease has demonstrated a clinically favorable response. Controlled clinical trials of this drug are needed to establish it as a formal therapy in cases of initial IVIG failure.

Resumen Introducción: La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica que afecta los vasos de pequeño y mediano calibre con predominio de las arterias coronarias. El tratamiento de primera línea incluye inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y ácido acetilsalicílico; a pesar del tratamiento, el 20% de los pacientes no responden adecuadamente. Se presenta un caso tratado con etanercept debido a la falla inicial a IGIV, con buena respuesta. Caso clínico: Se trata de una paciente de 5 años de edad, a quien se diagnosticó con enfermedad de Kawasaki clásica. En ecocardiografía y angiotomografía se evidenciaron aneurismas gigantes y fusiformes en las coronarias. Se administró una primera dosis con IGIV, sin mejoría; después de la segunda dosis, la paciente persistió con fiebre, por lo que se administró etanercept, tras lo cual esta cesó. No aparecieron nuevas lesiones en vasos de mediano calibre y las lesiones coronarias previas no progresaron. Conclusiones: Con el uso de etanercept se presentó una respuesta favorable clínicamente en la enfermedad de Kawasaki. Se requieren ensayos clínicos controlados con este fármaco para establecerlo como terapia formal en los casos de falla inicial a IGIV.

Tratamiento Combinado en Leishmaniasis Cutánea con Falla Terapéutica

Resumen La leishmaniasis tegumentaria en Bolivia es producida mayoritariamente por L. braziliensis. Las manifestaciones clínicas son ulceras, que pueden generar lesiones satélites próximas a la inicial. Las drogas de primera elección para el tratamiento son los antimoniales pentavalentes; aunque con una eficacia variable. La falta de respuesta a estas drogas, induce al empleo de otras, consideradas como de segunda elección. Sin embargo, en todos los casos existe la posibilidad de falla terapéutica. El presente caso muestra la remisión de las lesiones usando tratamiento combinado de pentamidina, miltefosina y paromomicina, en un paciente con antecedente de falta de respuesta a la monoterapia con Glucantime®. La remisión de la enfermedad alcanzada al final de la terapia, probablemente sea resultado de la acción lítica simultánea de las tres drogas utilizadas y a la restauración de la respuesta inmune del paciente. Hasta los 21 meses de control pos tratamiento, todas las lesiones se mantuvieron cicatrizadas y ausencia de otras nuevas.

Abstract The tegumentary leishmaniasis in Bolivia is mainly caused by L. braziliensis. The clinical manifestations are ulcerative lesions which can generate satellite lesions close to the initial one. The first choice drugs for treatment are pentavalent antimonials; although with variable effectiveness. Lack of response to these drugs leads to the use of other alternatives, considered as second-choice drugs. However, in all cases there is the possibility of therapeutic failure. The present case shows the remission of the lesions using a combined treatment of pentamidine, miltefosine and paromomycin, in a patient with a history of lack of response to monotherapy with Glucantime® The remission of the disease achieved at the end of combined therapy is probably the result of the simultaneous lytic action of the three drugs used and the restoration of the patient's immune response. Up to 21 months of post-treatment control, all the lesions remained healed and the absence of new ones.

Antimoniato de meglumine perilesional en leishmaniasis cutánea con falla terapéutica sistémica: serie de casos / Perilesional meglumine antimonate in cutaneous leishmaniasis with systemic therapeutic failure: series of cases

En Bolivia, los medicamentos utilizados para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea son los antimoniales, de aplicación sistémica en dosis/kg peso, los cuales provocan efectos adversos por la aplicación en largos periodos y grandes volúmenes. La aplicación perilesional de antimonio tiene similar eficacia terapéutica que la sistémica. Sin embargo, no se cuenta con información documentada respecto a la eficacia del tratamiento perilesional en pacientes con falla terapéutica, posterior al tratamiento sistémico. El objetivo de esta serie de casos fue evaluar el tratamiento perilesional con glucantime, en pacientes con leishmaniasis cutánea y falla terapéutica, posterior a un primer ciclo de tratamiento sistémico con antimoniales. El estudio se realizó con once pacientes con leishmaniasis cutánea con falla terapéutica, posterior a la administración de un primer ciclo de tratamiento sistémico con glucantime procedentes de la zona tropical de Bolivia. Se consideró como falla terapéutica la persistencia de la lesión y presencia de parásitos obtenidos de los bordes de la lesión. La intervención perilesional consistió en la aplicación día por medio de glucantime en cinco sesiones. La inoculación se realizó sobre el borde de la lesión y la dosificación del medicamento se calculó multiplicando el área de la lesión por el factor 0.008. Todos los pacientes presentaron dolor local durante el momento de inoculación del medicamento, así como también presentaron un ligero agrandamiento del área de la lesión después de la primera aplicación del medicamento En las siguientes inoculaciones se observó la reducción progresiva del área de la lesión hasta su completa cicatrización.

In Bolivia, the drugs used for the treatment of cutaneous leishmaniasis are the antimonials by systemic application in doses/kg/weight, which cause adverse effects due to the applications in long periods and large volumes. The perilesional application of antimony has similar therapeutic efficacy than the systemic one. However, there is no documented information regarding the efficacy of perilesional treatment in patients with therapeutic failure after systemic treatment. The aim of this series of cases was to evaluate the perilesional treatment with Glucantime, in patients with cutaneous leishmaniasis and therapeutic failure, after a first cycle of systemic treatment with antimonials. The study was conducted with eleven patients with cutaneous leishmaniasis and therapeutic failure, after the administration of a first cycle of systemic treatment with Glucantime. From the tropical zone of Bolivia. The persistence of the lesion and the presence of parasites at the edge of the lesion were considered as therapeutic failure. The perilesional intervention consisted in the application past one day of glucantime in five sessions. The inoculation was performed on the edge of the lesion and the dosage of the medication was calculated by multiplying the area of the lesion by the factor 0.008. All the cases presented local pain during the time of inoculation of the drug, as well as a slight enlargement of the area of the lesion after the first inoculation of the drug. In the following inoculations the progressive reduction of the area of the lesion was observed until its complete healing.

Infección por Cystoisospora belli en pacientes con VIH: análisis de casos con diferente evolución clínica / Cystoisospora belli infection in HIV patients: analysis of cases with different clinical evolution

Resumen Introducción: La infección por Cystoisospora belli es una de las causas más frecuentes de diarrea acuosa en pacientes con infección por VIH y ocasiona altas tasas de morbilidad y mortalidad. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes infectados con VIH y diarrea por C. belli. Características clínicas y de laboratorio fueron recolectadas mediante el análisis de historias clínicas. Resultados: Se identificaron siete casos. Cuatro presentaron diarrea recurrente a pesar de recibir profilaxis secundaria con cotrimoxazol y tratamiento específico, dos de los cuales tuvieron buena respuesta viral e inmunológica al tratamiento anti-retroviral de gran actividad (TARGA) al momento del diagnóstico y tratamiento antiparasitario. Mientras que, los tres restantes no recibían profilaxis, tampoco TARGA (dos de ellos), pero respondieron bien al tratamiento. Conclusiones: C. belli es causa importante de diarrea en pacientes VIH con TARGA y profilaxis, pudiendo tener distinta evolución clínica. Sugerimos que la infección persistente puede ser debido al fallo farmacológico por causas intrínsecas o extrínsecas al parásito, o a defectos en la restauración del sistema inmune intestinal, o ambos.

Introduction: Cystoisospora belli infection is one of the most important causes of watery diarrhea in patients with HIV and causes high rates of morbidity and mortality. Methods: A retrospective study was conducted in patients with HIV and diarrhea by C. belli. Clinical and laboratory characteristics were collected by analyzing clinical records. Results: Four had recurrent diarrhea despite receiving secondary prophylaxis with cotrimoxazole and specific treatment, two of which had a good viral and immunological response to highly active antiretroviral therapy (HAART) at the time of diagnosis and antiparasitic treatment. While the remaining three did not receive prophylaxis, neither did HAART (two of them), but they responded well to treatment. Conclusions: C. belli is an important cause of diarrhea in HIV patients on HAART and prophylaxis, being able to have different clinical evolution. We suggest that persistent infection may be due to drug failure by intrinsic or extrinsic to the parasite causes, or to defects in restoration of the intestinal immune system, or both.

Tratamiento combinado de Leishmaniasis mucosa posterior a falla terapéutica con tratamiento convencional: reporte de caso clínico / Combined treatment of mucocutaneous Leishmaniasis after therapeutic failure with conventional treatment, case report

La leishmaniasis tegumentaria clínicamente, son lesiones a nivel de la orofaringe, laringe y nariz. Las drogas de primera elección para el tratamiento son los antimoniales pentavalentes, aunque con una eficacia variable. La falta de respuesta a estas drogas, induce el empleo de drogas de segunda elección. Sin embargo en todos los casos existe la posibilidad de falla terapéutica. Este caso clínico muestra la remisión clínica de lesiones mucocutáneas usando un tratamiento combinado de antimonio, miltefosina e itraconazol, junto con zinc como suplemento nutricional en un paciente con el antecedente de falla terapéutica a diferentes esquemas de tratamientos con mono drogas. La remisión de la enfermedad alcanzada al final de la terapia probablemente es resultado de la acción simultánea de las drogas utilizadas y a la restauración de la respuesta inmune del paciente. En conclusión el paciente no mostró ninguna recidiva cinco años después de la intervención por lo cual el paciente fue considerado clínicamente curado.

The mucocutaneous leishmaniasis, clinically are lesions at level of oropharynx, larynx, and nose. The first election drugs for treatment of this type of leishmaniasis are the pentavalent antimony compounds although, with variable efficacy. The absence of effect of antimony compounds promotes the use of other drugs as a second election. However, in all cases there is the possibility of failure of the therapy. This report shows the clinical remission of mucocutaneous lesions using a combined treatment of antimony, miltefosine, and itraconazole together with zinc as nutritional supplement in one patient with the antecedent of therapeutic failure to different therapies. The remission of the disease achieved at end of the therapy probably is the result of simultaneous lytic action of drugs used, and also to the restoration of immune response of the patient. In conclusion, the patient didn't show any relapse in five years after intervention and he was considered clinically cured.

Resistencia a la aspirina / Aspirin resistance

Los antiinflamatorios no esteroideos comprenden un grupo heterogéneo químicamente de sustancias que comparten acciones terapéuticas. Entre ellos la aspirina o ácido acetil salicílico. Este es el agente analgésico antiplaquetario y antipirético de mayor consumo y el patrón de referencia para valorar los demás fármacos. A su vez, es el antiagregante plaquetario más utilizado en el mundo. Sin embargo se habla hoy en día sobre el término de resistencia a la aspirina, su diagnóstico y su relevancia clínica como un factor importante de la eventual falla terapéutica de este medicamento.

Non steroideal anti-inflammatory drugs consist of a chemically heterogeneous group of substances that share the same therapeutic actions. Including aspirin or acetylsalicylic acid. This is the antiplatelet agent analgesic and antipyretic of higher consumption and represents the refference pattern for testing other drugs. In addition , it is the most widely used antiplatelet agent in the world . The term aspirin resistance is frequently used, it entails a diagnosis and has a clinical relevance being an important issue for the eventual therapeutic failure of this drug.

Antígenos de Plasmodium falciparum, blancos de la respuesta inmunitaria humoral en pacientes tratados con cloroquina / Antigens of Plasmodium falciparum, target of humoral immune response in patients treated with chloroquine

Se planteó identificar antígenos que pudieran ser reconocidos por los anticuerpos IgG1 e IgG3, descritos como protectores en la infección malárica, en personas con respuesta clínica adecuada (RCA) o falla al tratamiento (FT) antimalárico, provenientes de localidades con diferentes grados de endemicidad. Se evaluaron por Immunoblotting muestras de sueros de individuos provenientes de tres localidades del Edo. Amazonas (Venezuela): Puerto Ayacucho (Atures), San Juan de Manapiare (Manapiare) y Platanal (Alto Orinoco). La reactividad de IgG, IgG1 e IgG3 frente a componentes antigénicos del extracto de P. falciparum (FCB2), permitió identificar un mayor número de moléculas específicas en los pacientes con RCA que en los pacientes con FT. La frecuencia de reconocimiento de polipéptidos fue baja en las tres localidades, algunas moléculas con una frecuencia de reconocimiento igual o mayor al 20% pertenecían a sueros de individuos de las localidades de Puerto Ayacucho y Platanal, ambas con exposición permanente a P. falciparum. Dado el reconocimiento de polipéptidos por IgG, IgG1 e IgG3 en sueros de pacientes con RCA, estos podrían ser considerados como posibles blancos relevantes de la respuesta inmunológica protectora que coadyuven con el tratamiento antimalárico. Esto contribuiría al desarrollo y diseño de vacunas más efectivas, que prevengan la infección malárica y/o potencien la eficacia a la quimioterapia.

Here we studied the presence of antigens recognized by IgG1 and IgG3 antibodies, thought as protective, in patients with adequate clinical response (RCA) or treatment failure (FT), living in areas of different degrees of endemicity. Immunoblotting was evaluated from serum samples of individuals from three locations in the State Amazonas (Venezuela): Puerto Ayacucho (Atures), San Juan de Manapiare (Manapiare) and Pantanal (Alto Orinoco). The reactivity of IgG, IgG1 and IgG3 against antigenic components of the extract of P. falciparum (FCB2) identified a greater number of specific molecules in patients with RCA in patients with AFT. The frequency of recognition of polypeptides was low in all three locations, with some molecules having a recognition rate of greater than or equal to 20% sera of individuals belonging to the towns of Puerto Ayacucho and Platanal, both with cases of P. falciparum. Given the recognition of polypeptides by IgG, IgG1 and IgG3 in sera of patients with RCA, they could be considered as possible targets for relevant protective immune responses that contribute to malaria treatment. This would contribute to the development and design of more effective vaccines that prevent malaria infection and/or enhance the efficacy of chemotherapy.

Caracterización clínica y epidemiológica de adolescentes con VIH y /o sida del centro de Atención Integral del Hospital Nacional Dr. Mario Catarino Rivas en el período comprendido de enero 2010 a junio 2011 / Clinical and Epidemiological Characterization of Adolescents with HIV and / or AIDS from the Comprehensive Care Center of the Dr. Mario Catarino Rivas National Hospital in the period from January 2010 to June 2011

OBJETIVOS. Documentar una caracteri - zaci ón cl ínica y epidemiol ógica de adoles - centes con VIH y/o Sida atendidos en el Hospital Dr. Mario Rivas de Enero 2010 a Junio del 2011 y abrir la brecha de investiga - cio nes futuras en otros centros. MATERIALES Y M ÉTODOS. Estudio descriptivo transversal, prospectivo, con recolecci ón de datos mediante interrogatorio directo al paciente y sus cuidadores, complementando con el expediente cl ínico, aplic ándose un instrumento de trabajo de tipo formulaci ón a 214 adolescentes con VIH Sida RESULTADOS. El 85 % de los adolescentes est án entre 11 y 18 a ños, el 18% de los mayores de 18 añ os han pasado a consulta de adultos. En su mayor ía son hu érfanos de padre, madre o ambos (66%), 22% viven en hogares y un 2% viven en parejas. Se establece que un 6% no estudia. La categor ía clínica C3 fue la m ás frecuente al momento del diagn óstico, sin embargo el 66% tení a inmunosupresi ón severa al momento del diagnostico. Se registra un 13% con fracaso virol ógico mayor de 2,000 copias. Un 19% de los adolescentes utiliza terapia de rescate. El 32% ha presentado alg ún efecto adverso con la terapia antirretroviral. El 3% de las mujeres se ha embarazado. El 95% de los adolescentes conoce su estado serol ógico y el 35% han ameritado apoyo psicol ógico en alg ún momento. En esta cohorte el 0.5% han fallecido. CONCLUSIONES. Se recomienda la formaci ón de grupos de auto apoyo juveniles que fomenten la adherencia y su participaci ón social as í como tambi én inc luir de forma real el apoyo nutricional en el con- cepto de atenci ón integral, fortalecer y coor - dinar con la cl ínica de adultos el paso de los adolescentes y continuar la educaci ón sexual en los adolescentes con VIH. Se discuten otros aspectos cl ínicos y e pidemiol ógicos.

El tratamiento amodiaquina-sulfadoxinapirimetamina tiene eficacia del 98 por ciento para la malaria falciparum no complicada (Antioquia, Colombia; 2003) / Treatment with amodiaquine-sulfadoxine-pyrimethamine is 98 per cent effective against uncomplicated falciparum malaria

Antecedentes: la combinación amodiaquina (AQ) con sulfadoxinapirimetamina (SP) es el tratamiento de primera elección para la malaria falciparum no complicada (MFNC) en el departamento de Antioquia desde 1985 y en Colombia desde 2000. Objetivo: medir la frecuencia de falla terapéutica de AQ-SP en pacientes con MFNC, residentes en Turbo (zona de Urabá) y en El Bagre (zona del Bajo Cauca), Antioquia. Metodología: este estudio hace parte de uno mayor, que tiene diseño experimental balanceado, con ocho grupos; muestra de tamaño 50 en cada municipio, diseñada con criterios estadísticos y epidemiológicos; tratamiento aplicado en orden de llegada de los pacientes y según los esquemas usuales; seguimiento por 21 días; evaluación no ciega del efecto con el protocolo 1998 de la Organización Mundial de la Salud OMS. Resultados: se evaluaron 90 pacientes con MFNC; la falla terapéutica fue 2.2 por ciento: un caso precoz y otro tardío. El tratamiento fue bien tolerado. La parasitemia asexual se eliminó totalmente en 90 por ciento en los tres días de tratamiento (otro 10 por ciento tenía 40-80 parásitos/?L, que no es falla) y en 100 por ciento antes de 7 días de haber iniciado el tratamiento. AQ-SP mostró total capacidad de eliminar la fiebre: 100 por ciento afebriles el día 3. En los pacientes con gametocitos la cantidad de estos creció entre los días 0 y 7 y decreció luego hasta el día 21, cuando 52 por ciento los presentaban (promedio: 63 gametocitos/?L), pero no se evaluaron la viabilidad ni la fertilidad de tales gametocitos.Conclusión: el tratamiento de la MFNC con AQ-SP es altamente eficaz y debe mantenerse como la primera opción terapéutica, reforzada su eficacia antimalárica por el bajo costo, la buena tolerancia y la escasez y levedad de los efectos adversos imputables al tratamiento. AUT

Abstract Background: The combination of amodiaquine (AQ) and sulfadoxine-pyrimethamine (SP) is the firstchoice treatment for uncomplicated falciparum malaria (UCFM) in Antioquia (northwestern Colombia) since 1985 and in the country at large, since 2000. Objective: To measure the frequency of therapeutic failure of AQ-SP in patients with UCFM, residents of Turbo (Urabá zone) and El Bagre (Bajo Cauca zone) of Antioquia in northwestern Colombia. Methodology: This study is part of a larger one which has balanced design, with eight groups; the sample size in each municipality was 50 patients and it was obtained with statistical and epidemiological criteria; treatment was administered in the order of admission of patients according to the usual schedule; follow-up was done during 21 days; not-blind evaluation of the effect with the 1998 WHO protocol. Results: Ninety patients with UCFM were evaluated; therapeutic failure frequency was 2%; that is 2 cases, one early and one late. Conclusion: Treatment of UCFM with AQ-SP is highly effective and should be maintained as the first therapeutic choice; its effectiveness is reinforced by its low cost and good tolerance; also by the fact that undesirable effects attributable to the treatment are few and mild

La malaria en Colombia, Antioquia y las zonas de Urabá y Bajo Cauca: panorama para interpretar la falla terapéutica antimalárica, parte 2 / Malaria in the colombian regions of uraba and el bajo cauca, province of antioquia: an overwiew to interpret the antimalarial therapeutic failure

ANTECEDENTES Y PROBLEMA: en 1998-2002 se investigó en Antioquia (Turbo, Zaragoza y El Bagre) la eficacia terapéutica de medicamentos y combinaciones antimaláricos. La interpretación de la respuesta terapéutica (adecuada, fallas precoz y tardía) requiere información adicional para una mejor comprensión.OBJETIVO: definir un marco de referencia para interpretar los resultados de las evaluaciones de respuesta terapéutica antimalárica, constituido por información sobre el comportamiento de los programas antimaláricos en Colombia y por información demográfica, epidemiológica, climatológica y socioeconómica sobre el departamento de Antioquia, las regiones de Urabá y Bajo Cauca y los municipios de Turbo y El Bagre.METODOLOGÍA: se usó información oficial secundaria y, menos, información primaria. Con los datos recogidos se construyeron cuadros y gráficos, se hicieron cálculos sobre otras variables.RESULTADOS: la malaria en Antioquia es la malaria de Urabá y Bajo Cauca: aportan el 90 por ciento de los casos. En esas zonas hay falla terapéutica in vivo y resistencia in vitro a varios medicamentos antimaláricos por parte de P. falciparum. En 2002, el 8,38 por ciento de la población de Antioquia residía en Urabá y el 3,98 por ciento en Bajo Cauca, mientras Turbo poseía el 25,62 por ciento de la población urabaense y El Bagre reunía el 27,2 por ciento de la población bajocaucana. El 100 por ciento de la población de estas regiones está expuesta a la malaria. En 1973-1982, la incidencia mediana malárica en Urabá fue de 2.997,3 casos por cien mil expuestos y en el Bajo Cauca fue de 4.463,7 por cien mil expuestos. En 1996-2000, el promedio aritmético del índice parasitario anual fue 40 por mil en Turbo y 156 por mil en el conjunto de El Bagre y Zaragoza. En 2000-septiembre 2003, la relación vivax: falciparum fue de 2:1 y los casos en pacientes masculinos representaron el 61 por ciento. En las dos regiones, la malaria no complicada tiene el mismo cuadro clínico con ambas especies (P. vivax, P. falciparum).

Problem: in the past 5 years we have studied the treatment response to antimalarials and their combinations in the Antioquia region (Turbo, Zaragoza and El Bagre municipalities). The interpretation and better understanding of the treatment outcome (adequate clinical response, early treatment failure or late treatment failure) require further information since this response depends on host's and parasite's factors, independently of the characteristics of the antimalarial administered. Objectives: to define an adequate reference frame which allows for interpretation of results obtained during antimalarials treatment assessment studies. This would include demography, epidemiology, climatic and social-economic information about Colombia, Antioquia, the regions of Uraba, Bajo Cauca and the municipalities of Turbo and El Bagre. Methodology: research of secondary information (publications reports and internet resources), and some primary information (taken from Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Antioquia (Sivigila) of Dirección Seccional de Salud de Antioquia DSSA). Data about treatment response were primary information (produced by Grupo Malaria, Universidad de Antioquia), or obtained from other authors. With the gathered data, tables and graphs were produced and calculations were carried out using other variables. Results: the frequency of malaria is presented for Colombia during the period 1960-2002 and the results of the malaria eradication and control programs, and their failure, are described. Similarly, the frequency of malaria in Antioquia during 1959-2003 is discussed and presented in terms of incidence rates and parasite annual indexes (PAI). Non adjusted and adjusted rates and PAI were obtained, therefore adjusted rates are presented by exposed population, which is less of 20%. Adjusted results are 5-6 fold higher that non-adjusted values in Antioquia. However this is not true for the Uraba and Bajo Cauca regions, where 100% of the population is exposed to malaria. Malaria incidence in Antioquia is increasing. The mean PAI for the period 1996-2002 was 54,08‰ in Turbo and 111,20‰ in El Bagre. Malaria is described considering patient's gender and age, in Antioquia as well as in Turbo and El Bagre. A review of the findings about treatment failure in Plasmodium falciparum malaria is presented and some recommendations about the use of antimalarials are outlined