Gravidez heterotópica espontânea: implicações de um diagnóstico tardio / Spontaneous heterotopic pregnancy: implications of a late diagnosis

A gestação heterotópica é uma entidade rara, principalmente se resultante de concepção natural. O diagnóstico é ultrassonográfico, porém a gestação intrauterina concomitante contribui para a dificuldade propedêutica. Neste relato de caso, a detecção foi tardia, a ultrassonografia não identificou a gestação heterotópica e apenas durante a avaliação intraoperatória, por meio de uma cirurgia de emergência devido a choque hemorrágico, houve o reconhecimento. A suspeita de uma gestação heterotópica deve ser sempre aventada quando sinais clínicos típicos (sangramento, dor abdominal) estão presentes, mesmo na ausência de fatores de risco ou imagens anômalas na ecografia. Assim, uma intervenção precoce menos invasiva pode ser realizada, reduzindo a morbimortalidade materna e do feto intrauterino. Este relato de caso destaca uma situação incomum dentro dessa patologia rara: diagnóstico tardio, apenas no segundo trimestre de gestação, sem evidência prévia ultrassonográfica, certificada apenas durante o intraoperatório. O manejo cirúrgico preciso permitiu a manutenção da gravidez intrauterina.(AU)

Heterotopic pregnancy is a rare entity, especially if it is resulted from natural conception. The diagnosis is ultrasonographic, but the concomitant intrauterine pregnancy contributes to the propaedeutic difficulty. In this case report, the detection was late, the ultrasonography did not identify heterotopic pregnancy and, only during intraoperative evaluation through emergency surgery, exploratory laparotomy, there was recognition. The suspicion of a heterotopic pregnancy should always be raised when typical clinical signs (bleeding, abdominal pain) are present, even in absentia of risk factors or anomalous images on ultrasound. Thus, a less invasive early intervention can be performed, reducing maternal and intrauterine fetus morbimortality. This case report highlights an unusual situation within this rare pathology: late diagnosis, only in the second trimester of pregnancy, without previous ultrasound evidence, certified only during the intraoperative period. Precise surgical management allowed the maintenance of intrauterine pregnancy.(AU)

Embarazo heterotópico espontáneo con resultado perinatal favorable, reporte de un caso y revisión de la literatura / Spontaneous Heterotopic Pregnancy with a Favorable Perinatal Outcome, Case Report, and Literature Review / Gestação heterotópica espontânea com resultado perinatal favorável: relato de caso e revisão da literatura

Resumen: el embarazo heterotópico (EH) es una gestación múltiple en la que un embrión se implanta dentro de la cavidad uterina, y otro en cualquier otra parte como un embarazo ectópico (EE). Espontáneo, tiene una incidencia de uno en 30.000 embarazos, y con técnicas de reproducción asistida (TRA) hasta uno en cien. Su diagnóstico temprano permite reducir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico para el embarazo intrauterino. El objetivo del artículo es realizar una revisión de la literatura sobre EH y presentar un caso clínico. Se realizó una búsqueda en bases de datos Pubmed y Medline, utilizando combinaciones con operadores booleanos de los términos MESH: heterotopic pregnancy, ectopic pregnancy therapy risk factors y prognosis. Los límites de la búsqueda fueron: artículos en texto completo, idiomas español e inglés, publicados en los últimos diez años. Se obtuvieron 275 títulos; luego de eliminar los duplicados y la evaluación del resumen, se utilizaron veintisiete referencias. Se presenta un caso de una paciente gesta 2, antecedente de EE roto, con EH espontáneo y ruptura de gestación tubárica; se describe su manejo y resultado perinatal. El EH puede tener implantación tubárica (más frecuente) o en cualquier otra localización. El diagnóstico debe estar centrado en los factores de riesgo y los criterios de ultrasonido. El manejo puede ser expectante, médico o quirúrgico, teniendo con el primero el peor pronóstico materno, con el segundo, menores tasas de pérdida gestacional y mejores resultados maternos, y con el último mayores tasas de aborto. El diagnóstico del EH se realiza por ultrasonido transvaginal; de acuerdo con cada caso se orienta el tratamiento. El abordaje quirúrgico es la primera línea en la presentación aguda. El manejo expectante o la aspiración guiada por ultrasonido son opciones razonables en la paciente estable. Son necesarias más cohortes de pacientes para evaluar los resultados del manejo en nuestro medio.

Summary: heterotopic pregnancy (HP) involves multiple gestations in which one embryo is implanted within the uterine cavity and another elsewhere, such as an ectopic pregnancy (EP). A spontaneous pregnancy has an incidence of one in 30.000 pregnancies, and with assisted reproduction techniques (ART) up to one in a hundred. Its early diagnosis allowsto reduce morbidity and mortality and improve the prognosis for intrauterine pregnancy. The article aims to perform a review of the literature on HP and present a clinical case. A search was conducted on Pubmed and Medline databases, using combinations with Boolean operators of the terms MESH: heterotopic pregnancy, ectopic pregnancy, therapy risk factors and prognosis. The search limits were: full-text articles, Spanish and English languages, published in the last ten years. 275 titles were obtained; after eliminating duplicates and abstract evaluation, 27 references were used. We present a case of a pregnant patient 2, records of broken EP, with spontaneous HP and rupture of tubal gestation; their management and the perinatal results are described. The HP may have tubal implantation (more frequent) or in any other location. The diagnosis should focus on risk factors and ultrasound criteria; the management can be expectant, medical, or surgical, having with the first the worst maternal prognosis, with the second lower rates of gestational loss and better maternal outcomes, and with the latter higher abortion rates. The diagnosis of HP is performed by transvaginal ultrasound; according to each case, the treatment is oriented. The surgical approach is the first line in the acute presentation. Expectant management or ultrasound-guided aspiration are reasonable options in the stable patient. More cohorts of patients are needed to evaluate management outcomes in our environment.

Resumo: a gestação heterotópica (GH) é urna gravidez múltipla na qual um embrião é implantado dentro da cavidade uterina, e outro, em qualquer outro lugar como uma gestação ectópica (GE). Espontânea ocorre em urna de 30.000 gestações, e com técnicas de reprodução assistida, até urna em cem. Seu diagnóstico precoce permite reduzir a morbimortalidade e melhorar o prognóstico para a gestação intrauterina. O objetivo deste artigo é realizar uma revisão da literatura sobre GH e apresentar um caso clínico. Foi realizada urna busca em bases de dados PubMed e Medline, a partir de combinações com operadores booleanos dos termos MESH: heterotopic pregnancy ectopic pregnancy therapy risk factors e prognosis. Os limites da busca foram: artigos em texto completo, em espanhol e inglês, publicados nos últimos dez anos. Foram obtidos 275 títulos; após eliminar os duplicados e a avaliação do resumo, foram utilizadas 27 referencias. É apresentado um caso de urna paciente gesta 2, antecedente de GE rota, com GH espontánea e ruptura da gravidez tubária ectópica; são descritos seu tratamento e resultado perinatal. O GH pode ter implantação tubária (mais frequente) ou em qualquer outra localização. O diagnóstico deve estar centralizado nos fatores de risco e nos critérios de ultrassom. A gravidez pode ser expectante, médica ou cirúrgica, tendo com o primeiro o pior prognóstico materno, com o segundo, menores taxas de perda gestacional e melhores resultados maternos, e com o último maiores taxas de aborto. O diagnóstico do GH é realizado por ultrassom transvaginal; de acordo com cada caso, é orientado o tratamento. A abordagem cirúrgica é a primeira linha na apresentação aguda. O tratamento expectante ou a aspiração guiada por ultrassom são opções razoáveis na paciente estável. São necessárias mais coortes de pacientes para avaliar os resultados do tratamento em nosso contexto.

Gestação heterotópica espontânea: relato de caso com diagnóstico e manejo oportunos / Spontaneous heterotopic pregnancy: a case report with appropriate diagnosis and management

Introdução: A gravidez heterotópica é um fenômeno obstétrico muito raro em concepções espontâneas no qual gestações tópica e ectópica coexistem. O diagnóstico é difícil, mas, se realizado precocemente, o prognóstico é favorável. Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, de 35 anos de idade, admitida com quadro de dor abdominal e pequeno sangramento vaginal. Diagnosticada precocemente e tratada cirurgicamente por gravidez heterotópica naturalmente concebida. Como resultado, a gravidez tópica seguiu sem intercorrências. Conclusão: Esse caso enfatiza a necessidade de considerar esse diagnóstico diferencial e analisar clínica e ecograficamente as características globais da pelve, mesmo na ausência de fatores de risco em gestações tópicas.(AU)

Introduction: Heterotopic pregnancy (HP) is a rare obstetric phenomenon in spontaneous conceptions in which intrauterine and ectopic pregnancies coexist. The diagnosis is difficult, but, if performed early, the prognosis is favorable. Case description: A 35-year-old woman was admitted with abdominal pain and light vaginal bleeding. She was early diagnosed and surgically treated for a naturally conceived heterotopic pregnancy. As a result, the intrauterine pregnancy went on healthily. Conclusion: This case emphasizes the need to regard HP as a differential diagnosis and analyze the global pelvis characteristics both clinically and in ultrasound scans, even in the absence of risk factors when dealing with intrauterine pregnancies.(AU)

Embarazo heterotópico espontáneo. Presentación de un caso / Spontaneous heterotopic pregnancy. Presentation of a case / Gravidez heterotópica espontânea. Apresentação de um caso

RESUMEN Introducción: el embarazo heterotópico es aquel en el que coexisten de forma simultanea un embarazo intrauterino y uno extrauterino. Puede presentarse de forma inducida relacionado con las técnicas de Reproducción Asistida o espontánea. Sus factores causales son: enfermedad pélvica inflamatoria, uso de dispositivos intrauterinos y anticonceptivos hormonales, cirugía pélvica previa y embarazo ectópico anterior. Presentación de caso: se diagnosticó un caso de embarazo heterotópico espontáneo a una paciente de 25 años de edad y 9 semanas de gestación. Se realizo laparotomía de urgencia con salpingectomia derecha y la gestación intrauterina evoluciono favorablemente hasta el término sin complicaciones. Discusión: el caso que aquí se reporta es el de un embarazo heterotópico espontáneo, excepcional en comparación con los que se originan en pacientes que han recibido técnicas de reproducción asistida. La presentación clínica es variable, su manejo depende del momento en que se realiza el diagnostico (antes o después de que presente complicaciones), de la gestación comprometida (intrauterina o extrauterina) y de la viabilidad del producto intrauterino. Conclusiones: el embarazo heterotópico es un hecho insólito que ha ido en incremento en los últimos tiempos y continua siendo en la actualidad un reto para los Ginecobstetras, debido a las diversas manifestaciones clínicas y a la existencia del embarazo intrauterino que continua la producción de fracción Beta de la gonadotropina corionica humana.

ABSTRACT Introduction: heterotopic pregnancy is one in which an intrauterine and an extrauterine pregnancy coexist simultaneously. It can be presented in an induced way related to assisted or spontaneous reproduction techniques. Its causative factors are: pelvic inflammatory disease, use of intrauterine devices and hormonal contraceptives, previous pelvic surgery and previous ectopic pregnancy. Case presentation: a case of spontaneous heterotopic pregnancy was diagnosed in a patient of 25 years of age and 9 weeks of gestation. An emergency laparotomy was performed with right salpingectomy and the intrauterine gestation evolved favorably until the end without complications. Discussion: the case reported here is that of a spontaneous heterotopic pregnancy, exceptional compared to those that originate in patients who have received assisted reproduction techniques. The clinical presentation is variable, its management depends on the moment in which the diagnosis is made (before or after it presents complications), of the committed gestation (intrauterine or extrauterine) and of the viability of the intrauterine product. Conclusions: the heterotopic pregnancy is an unusual fact that has been increasing in recent times and continues to be a challenge for gynecologists today, due to the various clinical manifestations and the existence of intrauterine pregnancy that continues the production of Beta fraction of the human chorionic gonadotropin.

RESUMO Introdução: a gestação heterotópica é aquela em que a gravidez intrauterina e a extrauterina coexistem simultaneamente. Pode ser apresentado de forma induzida relacionada a técnicas de reprodução assistida ou espontânea. Seus fatores causais são: doença inflamatória pélvica, uso de dispositivos intra-uterinos e contraceptivos hormonais, cirurgia pélvica prévia e gravidez ectópica prévia. Apresentação do caso: um caso de gravidez heterotópica espontânea foi diagnosticado em um paciente de 25 anos de idade e 9 semanas de gestação. Uma laparotomia de emergência foi realizada com salpingectomia direita e a gestação intra-uterina evoluiu favoravelmente até o final sem complicações. Discussão: o caso relatado é o da gravidez heterotópica espontânea, excepcional em comparação com aqueles originados em pacientes que receberam técnicas de reprodução assistida. A apresentação clínica é variável, a sua gestão depende de quando o diagnóstico é feito (antes ou depois deste complicações) de gravidez comprometidos (intra-uterina ou extra-uterina) e produto de viabilidade intra-uterina. Conclusões: a gravidez heterotópico é um evento incomum que tem vindo a aumentar nos últimos anos e continua a ser hoje um desafio para ginecologistas devido às várias manifestações clínicas e a existência de intra-uterino gravidez continuou fração produção Beta gonadotrofina coriônica humana.

Spontaneous heterotopic triplet pregnancy with a two viable intrauterine embryos and an ectopic one with right tubal rupture / Gravidez heterópica tripla espontânea com dois embriões intrauterinos viáveis e um ectópico com ruptura da tuba uterina direita

Abstract Heterotopic pregnancy (HP) is defined as the simultaneous development of an intra- and an extra uterine gestation. The occurrence of a spontaneous triplet HP is an exceptionally rare medical condition. We report the case of a young woman with spontaneous heterotopic triplets at 8weeks of gestation, with amisdiagnosis of topic twins and acute appendicitis. The ectopic tubal pregnancy was ruptured and a salpingectomy was performed by laparotomy. The intrauterine pregnancy progressed uneventfully. The two healthy babies were delivery by cesarean section at 36 ± 2 weeks of gestation. Heterotopic triplets with ruptured tubal ectopic pregnancy represent a special diagnostic and therapeutic challenge for the obstetrician. A high rate of clinical suspicion and timely treatment by laparotomy or laparoscopy can preserve the intrauterine gestation with a successful outcome of the pregnancy.

Resumo A gravidez heterotópica é definida como o desenvolvimento simultâneo de uma gestação intra- e extra-uterina. A ocorrência de gravidez tripla heterotópica espontânea é uma condição médica excepcionalmente rara. Relatamos o caso de uma jovem com gravidez tripla espontânea, às 8 semanas de gestação, com um diagnóstico errôneo de gêmeos tópicos e apendicite aguda. A gravidez tubária ectópica estava rota e uma salpingectomia foi realizada por laparotomia. A gravidez intrauterina progrediu sem intercorrências. Os bebês nasceramsaudáveis por cesariana realizada às 36 semanas de gestação.Agravidez de heterotópicos comectopia e rotura tubária é umdesafio diagnóstico e terapêutico.Umalto índice de suspeita e tratamento oportuno por laparotomia ou laparoscopia podem preservar a gestação intrauterina com um resultado bem sucedido da gravidez tópica.

Gestação heterotópica: diagnóstico ultrassonográfico com gravidez ectópica não rota em serviço de emergência - Relato de caso / Heterotopic pregnancy: ultrasonographic diagnosis with non - route ectopic pregnancy in emergency service - Case report

A gravidez heterotópica é uma entidade rara, caracterizada por uma gravidez tópica associada a uma gravidez ectópica, sobretudo quando ocorre de forma espontânea. Os fatores de risco são semelhantes aos vistos em ectópicas, sendo a maior incidência nas mulheres que se submetem a técnicas de reprodução assistida. O diagnostico é feito com ß-HCG positivo e exame ultrassonográfico, geralmente após quadro de abdome agudo hemorrágico decorrente do rompimento da prenhez ectópica, com o tratamento divergindo em relação ao quadro e da idade gestacional da paciente. (AU)

The heterotopic pregnancy is a rare disease characterized by a topical pregnancy associated with an ectopic pregnancy, especially when it occurs spontaneously. Risk factors are similar to those seen in ectopic pregnancy, with the highest incidence in women undergoing assisted reproduction techniques . Diagnosis is made with a positive ß -HCG and ultrasound examination, usually after hemorrhagic acute abdomen due to the rupture of the ectopic pregnancy, with treatment differing in relation to the frame and the gestational age of the patient. (AU)