Estrategias para la prevención de la parálisis hemidiafragmática en el bloqueo de plexo braquial interescalénico. Revisión sistemática / Prevention strategies for hemidiaphragmatic paralysis in interscalene brachial plexus block. Systematic review

Resumen: Introducción: La cirugía de hombro se asocia con dolor postoperatorio severo; el bloqueo del plexo braquial interescalénico es la técnica anestésica de elección. No obstante, este procedimiento no está exento de riesgos, como el desarrollo de parálisis hemidiafragmática, limitando su utilidad en pacientes con alta probabilidad de complicaciones respiratorias. Objetivos: Analizar las diferentes estrategias de prevención de la parálisis hemidiafragmática en el bloqueo de plexo braquial interescalénico, así como describir los principios que la rigen, en el contexto de la anestesia regional para la cirugía de hombro. Material y métodos: Se buscó bibliografía utilizando bases de datos médicas (CONRICyT, PubMed, Medline, OVID, Cochrane), con las palabras clave: cirugía de hombro, anestesia regional, bloqueo interescalénico, bloqueo supraclavicular, nervio frénico, parálisis hemidiafragmática, complicaciones y prevención. Discusión y conclusiones: El bloqueo interescalénico es valioso para proporcionar anestesia y analgesia en cirugía de hombro, sin embargo, sus beneficios deben sopesarse frente a los riesgos. Se ha evidenciado disminuir la parálisis del nervio frénico: utilizando guía ecográfica, disminuyendo el volumen y la concentración del anestésico local, modificando el sitio de inyección y utilizando una técnica anestésica regional completamente diferente. Resulta imperativo incorporar estos nuevos conocimientos para hacer de esta técnica una práctica segura y efectiva.

Abstract: Introduction: Shoulder surgery is associated with severe postoperative pain and interscalene brachial plexus block is the anesthetic technique of choice. However, this procedure is not without risks, such as the development of hemidiaphragmatic paralysis, limiting its usefulness in patients with a high probability of respiratory complications. Objectives: To analyze the different prevention strategies for hemidiaphragmatic paralysis in interscalene brachial plexus block, as well as to describe the principles that govern it, in the context of regional anesthesia for shoulder surgery. Material and methods: Bibliography was searched using medical databases (CONRICyT, PubMed, Medline, OVID, Cochrane), introducing key words: shoulder surgery, regional anesthesia, interscalene block, supraclavicular block, phrenic nerve, hemidiaphragmatic paralysis, complications and prevention. Discussion and conclusions: Interscalene block is valuable for providing anesthesia and analgesia in shoulder surgery, however, its benefits must be weighed against the risks. A reduction in phrenic nerve paralysis has been shown: using ultrasound guidance, reducing the volume and concentration of the local anesthetic, modifying the injection site and using a completely different regional anesthetic technique. It is imperative to incorporate this new knowledge to make this technique a safe and effective practice.

Hemidiaphragmatic paralysis with continuous interscalene block and diluted solutions of levobupivacaine / Bloqueo interescalénico y parálisis diafragmática con dosis diluidas de levobupivacaína

The continuous interscalene block represents the analgesic standard for shoulder surgery. However, the incidence of hemidiaphragmatic paralysis can reach up to 100% of cases. We hypothesized that more dilute local anesthetics would decrease the phrenic palsy at 24 hours. METHODS: Prospective series of patients undergoing arthroscopic shoulder surgery with continuous interscalene block. A 15-ml bolus of lidocaine 1%-levobupivacaine 0.25% plus an infusion of levobupivacaine 0.04% at an 8 mL/h rate plus 5 mL boluses on-demand with a 20-minutes lockout was used until discharge. Hemidiaphragmatic excursion was evaluated with M-mode ultrasound in the subcostal region before blocks, in the post-anesthetic unit, and at 24 h. The primary outcome was the presence of hemidiaphragmatic paralysis at 24 hours. Secondary outcomes included postoperative pain, amount of rescue boluses, postoperative opioids consumption, and side effects. RESULTS: Thirty patients were recruited and analyzed. The incidence of diaphragm paralysis at 24 h was 96.7%. The median [IQR] of pain at rest (patients with shoulder immobilizer) in a NRS from 0 to 10 at 0.5; 1; 3; 6; 12; 24; 48; 72 hours were 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-2]; 0 [0-2.5]; 0 [0-2], respectively. The median [IQR] consumption of LA boluses was 1.5 [0-7]. There were no postoperative morphine requirements. The most frequent side effect was Horner´s syndrome. CONCLUSIONS: Continuous interscalene block with 0.04% levobupivacaine provides adequate analgesia for arthroscopic shoulder surgery but does not prevent hemidiaphragmatic paralysis at 24 hours under the conditions of this study.

El bloqueo interescalénico representa el estándar analgésico para cirugía de hombro. No obstante, la incidencia de parálisis hemidiafragmática puede alcanzar 100% de los casos. Nuestra hipótesis es que infusiones con anestésicos locales más diluidos disminuirían la PHD 24 horas postbloqueo. MÉTODOS: Serie prospectiva de pacientes sometidos a cirugía artroscópica electiva de hombro con bloqueo interescalénico continuo. Un bolo de 15 mL de lidocaína 1%-levobupivacaína 0,5% más infusión postoperatoria de levobupivacaína al 0,04% a 8 ml/h más bolos a demanda de 5 mL con intervalo de 20 minutos hasta el alta. La excursión hemidiafragmática se evaluó con ultrasonido con transductor curvo 2-5 MHz en modo M en la región infracostal antes del bloqueo, en la unidad postanestésica y a las 24 h, antes del alta. El outcome primario fue la presencia de parálisis hemidiafragmática 24 horas postbloqueo. Los resultados secundarios incluyeron dolor postoperatorio, total de bolos de rescate, requerimiento de opioides postoperatorios y efectos secundarios. RESULTADOS: Treinta pacientes fueron reclutados y analizados. La incidencia de PHD a las 24 h fue 96,7%. La mediana [RIC] de dolor en reposo (pacientes con inmovilizador de hombro) medido en escala numérica de 0 a 10, a las 0,5; 1; 3; 6; 12; 24; 48; 72 horas fueron 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-2]; 0 [0-2.5]; 0 [0-2] respectivamente. La mediana [RIC] de consumo de bolos de rescate fue 1,5 [0-7]. No hubo pacientes con requerimientos de morfina postoperatoria. El efecto colateral más frecuente fue el síndrome de Horner. CONCLUSIONES: El bloqueo interescalénico continuo con levobupivacaína 0,04% proporciona analgesia postoperatoria adecuada, pero no evita la PHD a las 24 h en las condiciones de esta serie.

El bloqueo interescalénico en la era de la anestesia regional guiada por ecografía / Interscalene block in the era of ultrasound guided regional anesthesia

INTRODUCTION: The introduction of ultrasound to regional anesthesia has redefined our understanding on this field; moreover, through ultrasound, regional anesthesia techniques have developed rapidly in response to more specific and complex needs. In this context, some changes and new concepts have raised around interscalene block. OBJECTIVE: To revise recent advances as regards our knowledge of interscalene block since the ultrasound was introduced to regional anesthesia; as well as to evaluate different strategies to avoid hemidiaphragmatic paralysis. MATERIAL AND METHODS: A search was carried out in medical data bases (PubMed and Cochrane) and anesthesiology journals (Regional Anesthesia and Pain Medicine, Anesthesiology Journal, British Journal of Anesthesiology, among others). Search terms were as follows: interscalene block, hemidiaphragmatic paralysis, shoulders surgery, ultrasound guided interscalene block. DISCUSSION: New concepts around interscalene block are quoted (traffic lighter sign-long thoracic and dorsal scapular nerve), as well as a short review about the respiratory compromise that follows this regional anesthesia technique and some strategies to avoid it. CONCLUSIONS: The introduction of ultrasound to regional anesthesia has redefined our understanding towards this field. It is mandatory for the regional anesthesiologist to comprehend these new concepts in order to provide a safe and effective regional anesthesia.

INTRODUCCIÓN: La introducción del ultrasonido a la anestesia regional ha redefinido nuestro entendimiento hacia estas prácticas, las cuales han crecido en complejidad y cantidad en respuesta a necesidades cada vez más técnicas y específicas. En este contexto es que han surgido múltiples variaciones y nuevos conceptos en torno al abordaje clásico a nivel interescalénico del plexo braquial. OBJETIVO: Revisar los recientes avances en el entendimiento del bloqueo interescalénico desde la llegada del ecógrafo así como evaluar las diferentes estrategias para evitar la parálisis hemidiafragmática asociado a este abordaje. MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica vinculada a bloqueo interescalénico en bases de datos médicas (Cochrane, PubMed) y revistas especializadas (Regional Anesthesia and Pain Medicine, Anesthesiology Journal, British Journal of Anesthesiology, entre otras). Las palabras claves que se han utilizado son: bloqueo interescalénico, parálisis hemidiafragmática, cirugía de hombro, bloqueo interescalénico ecoguiado. DISCUSIÓN: Se describen nuevos conceptos en torno al abordaje interescalénico del plexo braquial (signo del semáforo-identificación sistemática de los nervios dorsal de la escápula y torácico largo) como así también una pequeña reseña del compromiso respiratorio que caracteriza la realización de este bloqueo y estrategias para evitarlo. CONCLUSIÓN: La llegada del ultrasonido a la anestesia regional ha redefinido nuestro entendimiento hacia este campo de la anestesia. Resulta necesario conocer estos nuevos conceptos en torno al bloqueo interescalénico para hacer de esta técnica una práctica segura y efectiva para nuestros pacientes.