Nudo verdadero como causa de taquicardia fetal persistente Reporte de un caso / True Knot as a Cause of Persistent Fetal Tachycardia. Case Report

Resumen Las anomalías del cordón umbilical están asociadas a efectos adversos durante el embarazo. El nudo verdadero del cordón umbilical está presente en el 0.3-2.1% de los embarazos y se ha asociado a muerte fetal. Dentro de los factores de riesgo se incluye, la edad materna, índice de masa corporal (IMC) elevado, multiparidad, trastornos hipertensivos, tabaquismo, polihidramnios, diabetes gestacional, sexo masculino del feto y otras malformaciones. El diagnóstico prenatal del nudo verdadero es raro y un desafío. La mayoría se diagnostica durante el nacimiento y sólo el 0.08% de los nudos verdaderos son diagnosticados de manera prenatal. El registro cardiotocográfico puede registrar trazos no tranquilizadores que reflejan que hay un estrés hipóxico o mecánico que interrumpe la oxigenación fetal. El objetivo de este reporte es mostrar un caso de nudo verdadero del cordón umbilical que presentó taquicardia fetal persistente durante el trabajo de parto con terminación del embarazo vía vaginal.

Abstract Umbilical cord abnormalities are associated with adverse effects during pregnancy. The true umbilical cord knot is present in 0.3-2.1% of pregnancies and has been associated with fetal death. Risk factors include maternal age, high BMI, multiparity, hypertensive disorders, smoking, polyhydramnios, gestational diabetes, male sex of the fetus, and other malformations. Prenatal diagnosis of the true knot is rare and challenging. Most are diagnosed at birth and only 0.08% of true knots are diagnosed prenatally. Non-reassuring cardiotocography traces may be present, reflecting hypoxic or mechanical stress disrupting fetal oxygenation. The aim of this case report is to present a case of true umbilical cord knot presenting with persistent fetal tachycardia during labor, resolved by vaginal delivery.

Carencias y variabilidad en la calidad de la atención a neonatos hospitalizados en México. Estudio transversal en 28 hospitales públicos / Deficiencies and variability in the quality of care for hospitalized neonates in Mexico. Cross-sectional study in 28 public hospitals

Resumen: Objetivo: Evaluar la calidad de la atención a neonatos con indicadores de proceso, en patologías seleccionadas. Material y métodos: Evaluación multicéntrica, transversal de nueve indicadores en 28 hospitales de 11 entidades de México. Se utilizó Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) para estándares de calidad y muestra por hospital. Casos seleccionados al azar del Subsistema Automatizado de Egresos Hospitalarios. Se clasifican hospitales como "cumplimiento con estándar"/"no cumplimiento" por indicador y, cumplimiento con IC95% exacto binomial, regional y nacional, según muestreo estratificado no proporcional. Resultados: Ningún indicador cumple el estándar de 75% en hospitales, con 0 a 19 hospitales que cumplen, según indicador. Excepto la identificación oportuna de asfixia perinatal e inicio de antibiótico correcto en sospecha de sepsis temprana, el cumplimiento es <50% en todos los demás indicadores. Conclusiones: La calidad de la atención a neonatos en hospitales es heterogénea y deficiente. Se proponen indicadores para monitorizar iniciativas de mejora.

Abstract: Objective: To evaluate the quality of care to newborns with process indicators, in selected pathologies. Materials and methods: Multi-centric, cross-sectional evaluation of 9 indicators in 28 hospitals in 11 States of Mexico. Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) was used for quality standards and sample per hospital. Randomly selected cases from the Automated Hospital Discharge Subsystem. The hospitals are classified as "standard compliance"/"non-compliance" by indicator and, compliance with 95%CI exact binomial, regional and national, according to non-proportional stratified sampling. Results: No indicator meets the standard of 75% in hospitals, with range from 0 to 19 hospitals that meet, according to indicator. Except for timely identification of perinatal asphyxia and onset of correct antibiotics in suspected early sepsis, the compliance is <50% on all other indicators. Conclusions: The quality of care for newborns in hospitals is heterogeneous and poor. Indicators are proposed to monitor improvement initiatives.

Marcadores morfológicos de hipoxia en el riñón fetal con insuficiencia placentaria tratado con neuro-EPO: estudio en ratas / Morphological markers of hypoxia in the fetal kidney with placental insufficiency treated with neuro-EPO: study in rats

RESUMEN Fundamento: la restricción del crecimiento intrauterino constituye una complicación del embarazo. Los recién nacidos con esta condición están expuestos a un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y postnatal. Objetivo: evaluar marcadores morfológicos de hipoxia en el desarrollo fetal y en el riñón, utilizando un modelo de insuficiencia placentaria tratado con eritropoyetina humana con bajo contenido de ácido siálico (neuro-Epo) en ratas. Métodos: se utilizaron tres grupos de ratas gestadas de la línea Wistar. Un grupo control (grupo I) y dos grupos experimentales (grupos II y III) con seis ratas cada uno. A las ratas de los grupos II y III se les realizó ligaduras de arterias uterinas en el día 16 de la gestación (E 16). Al grupo III desde E16 hasta E19 se le administró una dosis de 0,5 mg/kg/día de neuro-Epo por vía subcutánea y al grupo II se les administró placebo. En el día 20 de la gestación se pesaron los fetos y sus placentas. En el feto se midió la talla y los diámetros cefálicos. Las características morfométricas e histológicas en el riñón fetal se estudiaron con tinción de hematoxilina-eosina y PAS. Se realizó un análisis cualitativo histopatológico de sus tipos celulares. Resultados: los fetos con restricción del crecimiento intrauterino no mejoraron los marcadores de crecimiento. Se encontraron lesiones por hipoxia en el riñón fetal del grupo RCIU no tratado que mejoraron al administrar neuro-Epo. Conclusiones: la administración de neuro-Epo solo mostró efectos reparadores y protectores sobre alteraciones histológicas provocadas por la hipoxia en el riñón fetal.

ABSTRACT Foundation: intrauterine growth restriction constitutes a complication of pregnancy. Newborns with this condition are exposed to an increased risk of perinatal and postnatal morbidity and mortality. Objective: to evaluate morphological markers of hypoxia in fetal and kidney development, using a model of placental insufficiency treated with human erythropoietin with low sialic acid content (neuro-Epo) in rats. Methods: three groups of gestated rats from the Wistar line were used. A control group (group I) and two experimental groups (groups II and III) with six rats each. Rats of groups II and III had uterine artery ligation on day 16 of pregnancy (E 16). Group III from E16 to E19 was administered a dose of 0.5 mg / kg / day of neuro-Epo subcutaneously and group II was administered placebo. On the 20th day of gestation the fetuses and their placentas were weighed. The fetuses' size and cephalic diameters were measured. Morphometric and histological features in the fetal kidney were studied with hematoxylin-eosin staining and PAS. A qualitative histopathological analysis of their cell types was performed. Results: fetuses with intrauterine growth restriction did not improve growth markers. Hypoxia lesions were found in the fetal kidney of the untreated RCIU group that improved by administering neuro-Epo. Conclusions: the administration of neuro-Epo only showed reparative and protective effects on histological alterations caused by hypoxia in the fetal kidney.

Papel do Doppler do ducto venoso na restrição de crescimento intrauterino / Ductus venosus Doppler assessment in intrauterine growth restriction

Objetivo: O crescimento intrauterino restrito (CIUR) por insuficiência placentária persiste como grande desafio obstétrico. A interrupção da gestação representa a única estratégia de condução e baseia-se na predição de desfechos adversos. O Doppler tem valor reconhecido na avaliação seriada das alterações circulatórias nesses fetos, em geral sequenciais e proporcionais à gravidade do insulto hipóxico. Este estudo objetiva revisar as evidências do papel do Doppler de ducto venoso (DV) na predição de morbimortalidade perinatal em gestações complicadas por CIUR placentário grave e precoce. Métodos: Realizou-se revisão narrativa, com busca de artigos publicados nos últimos 10 anos nas bases Medline/PubMed, Lilacs e Scielo, sendo encontradas 132 referências. Pesquisas com animais e gestações múltiplas foram excluídas. Dos 115 artigos selecionados, 34 foram excluídos por inadequação ao tema. A revisão baseou-se nas demais 81 referências, além de trabalhos de reconhecida relevância no tema. Resultados: Estudos demonstram evidência consistente do papel do Doppler de DV na avaliação de fetos com CIUR, com bom valor preditivo para acidemia fetal e desfecho perinatal adverso. As principais estratégias de monitorização se baseiam na combinação do Doppler de vasos arteriais/venosos e parâmetros biofísicos, mas o Doppler de DV seria o melhor parâmetro isolado para predição de comprometimento fetal grave. Conclusão: A incorporação do Doppler de DV na monitorização de fetos com CIUR grave e precoce é capaz de predizer desfechos perinatais críticos. A avaliação de múltiplos vasos fetais parece aumentar a acurácia, porém não há evidência para embasar a definição de protocolos para o manejo clínico.(AU)

Objective: Intrauterine growth restriction (IUGR) due to early onset placental insufficiency remains to be a great challenge in obstetrical practice. Delivery is still the only available strategy of management, and timing such intervention depends on prediction of adverse outcomes. Dopplervelocimetry studies have recognized value in the evaluation of the sequential hemodynamic changes that are stablished in the arterial and venous circulation of these fetuses, which correlate with the severity of hypoxemic insult. This study aims to review evidence on ductus venosus (DV) Doppler`s role as a predictor of perinatal outcome in pregnancies complicated by severe early onset IUGR. Methods: A Medline/PubMed, Lilacs and Scielo search was performed to identify original articles and systematic reviews published in the last 10 years. Eighty-one references were included in this review, in addition to other papers of recognized relevance in the subject. Results: Studies demonstrate consistent evidence on DV Doppler`s role in the longitudinal evaluation of IUGR fetuses, with adequate predictive value for fetal acidemia and adverse outcome. Monitoring strategies are usually based on a combination of arterial and venous Doppler assessment, in addition to biophysical parameters, but DV Doppler seems to be the best single parameter for prediction of severe fetal compromise. Conclusion: Monitoring of fetuses with severe early-onset IUGR through DV Doppler is able to predict critical perinatal outcomes. Evaluation of multiple fetal vessels seems to increase accuracy of prediction, but to this moment there is not enough evidence to recommend protocols of management.(AU)

Antropometría neonatal a término en una población rural y urbana a 3 400 metros de altura / Anthropometry in at-term neonates in a rural and an urban population at 3 400 meters altitude / Antropometria de recém-nascidos a termo em uma população da zona rural e da zona urbana a uma altitude de 3 400 metros

RESUMEN Objetivo Averiguar si hay diferencias en las medidas antropométricas de neonatos a término en una población rural y urbana a 3 400 m de altura. Material y métodos Estudio descriptivo poblacional de neonatos a término sin enfermedades en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco del Cusco (HNAGV) y el Centro de Salud de Huanoquite (CSH), entre 2005 y 2010. Se calcularon medidas de tendencia central, las medias se compararon con la prueba t de Student, el modelo final se ajustó por sexo neonatal y se calcularon las odds ratios (OR) y sus IC95% para estimar la fuerza de la asociación entre tener un neonato pequeño para la edad gestacional (PEG) según el P10 del peso y del índice ponderal (IP) en los recién nacidos de madres que viven en el distrito de Huanoquite y cuyo parto fue atendido en el CSH. Resultados En el HNAGV y el CSH se estudiaron 372 y 368 los neonatos, respectivamente. Las medias de la edad materna fueron 31,7 y 27,0 años, las gestaciones previas, 2,4 y 3,4, los abortos, 0,4 y 0,0, los hijos nacidos vivos, 1,0 y 2,3 (p < 0,001), y el peso, la talla y el IP, 3 311,8 g, 49,5 cm, 2,73 y 3 008,9 g, 48,4 cm, 2,66, respectivamente (p < 0,001). Tras ajustar por sexo, el peso, la talla y el IP por categoría edad gestacional para los dos centros fueron: (37-38 semanas) 3 185,1 g, 49,18 cm, 2,67, y 3 009,8 g, 48,5 cm, 2,64; (39-40 semanas) 3 385,9 g, 49,9, 2,73, y 3 051,8 g, 48,6 cm, 2,66; (41-42 semanas) 3 461, 6 g, 50,2 cm, 2,73, y 3 072,2 g, 49,1 cm, y 2,6, respectivamente (p < 0,001). La OR de nacer PEG en el CSH fue 3,52 (2,4-5,1) según el peso y 2,05 (1,3-3,1) según el IP respecto a nacer en el HNAGV. Conclusión El peso, la talla y el IP de los neonatos del CSH fueron menores que los del HNAGV y las OR de tener un neonato PEG fueron 3,52 según el peso y 2,05 según el IP, respectivamente.

Objective Ascertain whether there are differences in the anthropometric measurements of at-term neonates in a rural population and an urban population at 3 400 m altitude. Material and methods Descriptive population study of healthy at-term neonates in the Adolfo Guevara Velasco National Hospital (HNAGV) in Cusco and in the Huanoquite Health Center (CSH), [both at 3 400 m altitude in Peru], between 2005 and 2010. Measures of central tendency were calculated, the averages were compared with a Student's t-test, the final model was adjusted by neonatal sex, and the odds ratios (OR) and corresponding confidence intervals (CI95%) were calculated to estimate the strength of association between small for gestational age (SGA) infants (according to weight under P10 and ponderal index [PI]) in mothers who live in the Huanoquite district and those who gave birth in the CSH. Results In the HNAGV and the CSH, 372 and 368 neonates were studied, respectively. The average maternal age was 31.7 and 27.0 years; previous pregnancies, 2.4 and 3.4; miscarriages, 0.4 and 0.0; live births, 1.0 and 2.3 (p<0.001); and weight, height and PI, 3 311.8 g, 49.5 cm, 2.73, and 3,008.9 g, 48.4 cm, 2.66, respectively (p<0.001). The weight, height, and PI for the two centers were, after adjusting for sex and by gestational age bracket: (37-38 weeks) 3,185.1 g, 49.18 cm, 2.67, and 3,009.8 g, 48.5 cm, 2.64; (39-40 weeks) 3 385.9 g, 49.9, 2.73, and 3 051.8 g, 48.6 cm, 2.66; (41-42 weeks) 3 461, 6 g, 50.2 cm, 2.73, and 3,072.2 g, 49.1 cm, and 2.6, respectively (p<0.001). The OR of SGA births in the CSH was 3.52 (2.4-5.1) according to weight and 2.05 (1.3-3.1) according to PI, compared to birth in the HNAGV. Conclusion The weight, height, and PI of infants born in the CSH were lower than those born in the HNAGV, and the OR of SGA births was 3,52 according to weight and 2,05 according to PI, respectively.

Resumo Objetivo Examinar se existem diferenças antropométricas em recém-nascidos a termo em uma população da zona rural e da zona urbana vivendo a uma altitude de 3.400 m. Materiais e métodos Estudo descritivo populacional de recém-nascidos a termo sem doenças associadas realizado no Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, em Cusco (HNAGV), e no Centro de Saúde, em Huanoquite (CSH), entre 2005 e 2010. Foram calculadas as medidas de tendência central e as médias comparadas com o teste t de Student. O modelo final foi ajustado por sexo do recém-nascido e calculados os odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para estimar a força da associação entre ser pequeno para idade gestacional (PIG) segundo o percentil 10 (P10) do peso e o índice ponderal (IP) nos recém-nascidos de mães que vivem no distrito de Huanoquite cujo parto foi assistido no CSH. Resultados Foram estudados 372 e 368 recém-nascidos no HNAGV e no CSH, respectivamente. A idade média materna foi de 31,7 e 27,0 anos, as mães tiveram em média 2,4 e 3,4 gestações anteriores, 0,4 e 0,0 abortos, 1,0 e 2,3 nascidos vivos (p < 0,001) com peso, comprimento e IP foi de 3 311,8 g, 49,5 cm e 2,73 e 3 008,9 g, 48,4 cm e 2,66, respectivamente (p < 0,001). Após ajuste para o sexo, o peso, o comprimento e o IP por categoria de idade gestacional nos dois centros estudados foram: (37-38 semanas) 3 185,1 g, 49,18 cm e 2,67 e 3 009,8 g, 48,5 cm e 2,64; (39-40 semanas) 3 385,9 g, 49,9 e 2,73 e 3 051,8 g, 48,6 cm e 2,66; (41-42 semanas) 3 461,6 g, 50,2 cm e 2,73 e 3 072,2 g, 49,1 cm e 2,6, respectivamente (p < 0,001). Os OR dos recém-nascidos PIG no CSH foram de 3,52 (2,4-5,1) segundo o peso e 2,04 (1,3-3,1) segundo o IP ao nascimento no HNAGV. Conclusão O peso, o comprimento e o IP dos recém-nascidos no CSH foram menores que os dos recém-nascidos no HNAGV e o OR de ser PIG foi de 3,52 segundo o peso e 2,05 segundo o IP, respectivamente.

Preventable causes of death and factors associated with newborn survival at a university hospital in Curitiba, Paraná, Brazil / Causas evitáveis de morte e fatores associados à sobrevida de recém-nascidos em um hospital universitário da cidade de Curitiba, Paraná, Brasil

ABSTRACT Introduction: The analysis of deaths occurred in the neonatal period and the association of these data to necropsy data are crucial to reduce infant mortality rate worldwide. Objective: To analyze the preventable causes of death and the factors associated with a higher risk of early newborn death. Methods: A cross-sectional and descriptive study was performed with data about newborns that died during the neonatal period at a university hospital located in Curitiba; 314 cases of pediatric necropsies were selected, and preventable causes of death, survival time, sex, weight, gestational age, first- and fifth-minute Apgar score, cyanosis, acidosis, meconium aspiration, the need for oxygen resuscitation, cause of death and baseline disease were analyzed. Results: When considering only the cause of death, 300 cases (95.54%) would have preventable causes, but when analyzing the underlying disease, the number of cases decreased to 209 (66.56%). The most frequent cause of death was hypoxia (85%), and the main baseline disease was diffuse alveolar damage (52.9%). There was a positive association between these variables with survival time: cyanosis (p = 0.02), gestational age (p = 0.012), cause of death (p < 0.001), Apgar score < 6 (p < 0.001) and pH value (p < 0.001). Conclusion: The incidence of preventable causes of death is probably lower when analyzed concurrently with the underlying disease. Cyanosis, gestational age, cause of death, Apgar < 6 and arterial blood pH are associated with survival time of newborns.

RESUMO Introdução: A análise de óbitos ocorridos no período neonatal e a associação desses dados aos de necrópsias são fundamentais no auxílio à redução da taxa de mortalidade infantil no mundo. Objetivos: Observar as causas evitáveis de morte e os fatores associados ao maior risco de óbito neonatal precoce. Métodos: Foi realizado estudo transversal e descritivo de recémnascidos que foram a óbito em um hospital da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Foram selecionados 314 casos de necrópsias e analisadas as causas evitáveis de morte, tempo de sobrevida, gênero, peso, idade gestacional, índice de Apgar do primeiro e do quinto minuto, cianose, acidose, aspiração meconial, necessidade de reanimação com oxigênio, causa de morte e doença básica. Resultados: Quando se analisa apenas a causa de morte, 300 casos (95,54%) seriam de causas evitáveis, porém, quando se analisa a doença básica, o número de casos diminui para 209 (66,56%). A causa de morte mais frequente foi hipóxia (85%), e a doença básica principal foi dano alveolar difuso (52,9%). Houve associação positiva das seguintes variáveis com o tempo de sobrevida: cianose (p = 0,02), idade gestacional (p = 0,012), causa do óbito (p < 0,001), valor de Apgar < 6 (p < 0,001) e valor do pH (p < 0,001). Conclusão: A incidência de causa evitável de morte é provavelmente menor quando analisada concomitantemente com a doença básica. A cianose, a idade gestacional, a causa do óbito, o Apgar < 6 e o valor do pH do sangue arterial estão associados ao tempo de sobrevida de recém-nascidos.

Relação entre a contagem de eritroblastos no sangue do cordão umbilical e os resultados obstétricos e neonatais em fetos pequenos para a idade gestacional e com Doppler de artéria umbilical normal / Relation between nucleated red blood cell count in umbilical cord and the obstetric and neonatal outcomes in small for gestational age fetuses and with normal dopplervelocimetry of umbilical artery

OBJETIVO: Avaliar resultados obstétricos e neonatais em gestantes com fetos pequenos para a idade gestacional após 35 semanas segundo a contagem de eritroblastos (EB) no sangue de cordão umbilical.MÉTODOS: A contagem de EB por 100 leucócitos no sangue do cordão umbilical foi obtida de 61 gestantes com fetos pequenos para a idade gestacional e Doppler umbilical normal. Estas foram divididas em 2 grupos: EB≥10 (grupo estudo, n=18) e EB<10 (grupo controle, n=43). Resultados obstétricos e neonatais foram comparados entre os grupos. Para a análise estatística, foram utilizados teste do χ2e t de Student, com nível de significância adotado de 5%.RESULTADOS: A média±desvio padrão de EB por 100 leucócitos foi de 25,0±13,5 para o grupo estudo e de 3,9±2,2 para o grupo controle. Os grupos EB≥10 e EB<10 não diferiram estatisticamente em relação à idade materna (24,0 versus 26,0 anos), primiparidade (55,8 versus 50%), comorbidades (39,5 versus 55,6%) e idade gestacional no parto (37,4 versus 37,0 semanas). O grupo EB≥10 apresentou maior taxa de cesárea (83,3 versus 48,8%, p=0,02), sofrimento fetal (60 versus 0%, p<0,001) e pH<7,20 (42,9 versus11,8%, p<0,001). O peso de nascimento e o percentil de peso para a idade gestacional foram significativamente menores no grupo EB≥10 (2.013 versus 2.309 g; p<0,001 e 3,8 versus 5,1; p=0,004; respectivamente). Não houve nenhum caso de Apgar de 5º minuto abaixo de 7.CONCLUSÃO: A contagem de EB acima de 10 por 100 leucócitos no sangue do cordão umbilical foi capaz de identificar maior risco de parto cesárea, sofrimento fetal e acidose de nascimento em fetos pequenos para a idade gestacional com dopplervelocimetria de artéria umbilical normal.

PURPOSE: To analyze the obstetrical and neonatal outcomes of pregnancies with small for gestation age fetuses after 35 weeks based on umbilical cord nucleated red blood cells count (NRBC).METHODS: NRBC per 100 white blood cells were analyzed in 61 pregnancies with small for gestation age fetuses and normal Doppler findings for the umbilical artery. The pregnancies were assigned to 2 groups: NRBC≥10 (study group, n=18) and NRBC<10 (control group, n=43). Obstetrical and neonatal outcomes were compared between these groups. The χ2 test or Student's t-test was applied for statistical analysis. The level of significance was set at 5%.RESULTS: The mean±standard deviation for NRBC per 100 white blood cells was 25.0±13.5 for the study group and 3.9±2.2 for the control group. The NRBC≥10 group and NRBC<10 group were not significantly different in relation to maternal age (24.0 versus 26.0), primiparity (55.8 versus 50%), comorbidities (39.5 versus55.6%) and gestational age at birth (37.4 versus 37.0 weeks). The NRBC≥10 group showed higher rate of caesarean delivery (83.3 versus 48.8%, p=0.02), fetal distress (60 versus 0%, p<0.001) and pH<7.20 (42.9 versus11.8%, p<0.001). The birth weight and percentile of birth weight for gestational age were significantly lower on NRBC≥10 group (2,013 versus 2,309 g; p<0.001 and 3.8 versus 5.1; p=0.004; respectively). There was no case described of 5th minute Apgar score below 7.CONCLUSION: An NRBC higher than 10 per 100 white blood cells in umbilical cord was able to identify higher risk for caesarean delivery, fetal distress and acidosis on birth in small for gestational age fetuses with normal Doppler findings.

Dopplervelocimetria da artéria cerebral média fetal e outros parâmetros de vitalidade fetal na sobrevida neonatal em gestações com insuficiência placentária / Doppler velocimetry of the fetal middle cerebral artery and other parameters of fetal well-being in neonatal survival during pregnancies with placental insufficiency

OBJETIVO: Estudar a dopplervelocimetria da artéria cerebral média fetal em gestações complicadas pela insuficiência placentária e verificar o seu papel no prognóstico de sobrevida neonatal. MÉTODOS: Trata-se de estudo prospectivo de 93 gestantes com diagnóstico de insuficiência placentária estabelecida antes da 34ª semana. A insuficiência placentária foi caracterizada pelo Doppler de artéria umbilical (AU) alterado (> p95). Foram analisados os seguintes parâmetros: índice de pulsatilidade (IP) da artéria umbilical (AU), IP da artéria cerebral média (ACM), relação cerebroplacentária -RCP(IP-ACM/IP-AU), pico de velocidade sistólicada ACM (PVS-ACM) e IP para veias (IPV) do ducto venoso (DV). Os parâmetros foram analisados pelos valores absolutos, em escores zeta (desvios padrão a partir da média) ou múltiplos da mediana (MoM). O desfecho investigado foi o óbito neonatal no período de internação após o nascimento. RESULTADOS: Nas 93 gestações analisadas, ocorreram 25 (26,9%) óbitos neonatais. No grupo que evoluiu com óbito neonatal, quando comparado com o grupo com sobrevida, houve associação significativa com o diagnóstico de diástole zero ou reversa (88% vs. 23,6%, p < 0,001), com maior mediana do IP da AU (2,9 vs. 1,7, p < 0,001) e seu escore zeta (10,4 vs. 4,9, p < 0,001); maior valor do PVS-ACM MoM (1,4 vs. 1,1, p = 0,012); menor valor da RCP (0,4 vs. 0,7, p < 0,001); maior valor do IPV-DV (1,2 vs. 0,8, p < 0,001) e no escore zeta do DV (3,6 vs.0,6, p<0,001). Na regressão logística, as variáveis independentes para a prediçãodoóbito neonatal foram a idade gestacional no parto (OR = 0,45; IC95% 0,3 a 0,7, p < 0,001) e o escore zeta do IP-AU (OR 1,14, IC95% 1,0 a 1,3, p = 0,046). CONCLUSÃO: Apesar da associação verificada pela análise univariada entre a morte neonatal e os parâmetros da dopplervelocimetria cerebral fetal, a análise multivariada identificou a prematuridadeeograude insuficiência da circulação placentária como fatores independentes relacionados com o óbito neonatal em gestações complicadas por insuficiência placentária.

OBJECTIVE: To study the Doppler velocimetry of the fetal middle cerebral artery in pregnancies complicated by placental insufficiency, and to verify its role in the prognosis of neonatal survival. METHODS: This was a prospective study of 93 pregnant women with diagnosis of placental insufficiency detected before the 34th week of pregnancy. Placental insufficiency was characterized by abnormal umbilical artery (UA) Doppler (> 95th percentile). The following parameterswere analyzed: umbilical artery (UA) pulsatility index (PI); middle cerebral artery (MCA) PI; brain-placenta ratio - BPR (MCA-PI/UA-PI); MCA peak systolic velocity (MCA-PSV); and PI for veins (PIV) of ductus venosus (DV). The parameters were analyzed in terms of absolute values, z-scores (standard deviations from the mean), or multiples of the median (MoM). The outcome investigatedwas neonatal death during the hospitalization period after birth. RESULTS: Of the 93 pregnancies analyzed, there were 25 (26.9%) neonatal deaths. The group that died, when compared to the survival group, presented a significant association with the diagnosis of absent or reversed end-diastolic flow (88% vs. 23.6%, p < 0.001), with a higher median of UA PI (2.9 vs. 1.7, p < 0.001) and UA PI z-score (10.4 vs. 4.9, p < 0.001); higher MCAPSV MoM (1.4 vs. 1.1, p = 0.012); lower BPR (0.4 vs. 0.7, p < 0.001); higher PIV-DV (1.2 vs. 0.8, p < 0.001) and DV z-score (3.6 vs. 0.6, p < 0.001). In the logistic regression, the independent variables predictive of neonatal death were: gestational age at birth (OR = 0.45; 95% CI: 0.3 to 0.7; p < 0.001) and UA PI z-score (OR = 1.14, 95% CI: 1.0 to 1.3, p = 0.046). CONCLUSION: Despite the association verified by the univariate analysis between neonatal death and the parameters of fetal cerebral Doppler velocimetry, the multivariate analysis identified prematurity and degree of insufficiency of placental circulation as independent factors related to neonatal death in pregnancies complicated by placental insufficiency.

Hemorragia fetomaterna masiva con patrón cardiotocográfico sinusoidal: presentación de un caso y revisión de la literatura / Massive fetomaternal hemorrhage with cardiotocographic sinusoidal rhythm: a case presentation and literature review

Introducción: la transfusión fetomaterna masiva (TFM) es una entidad con una elevada morbilidad y mortalidad fetal, suele cursar con una disminución en la percepción de los movimientos fetales por parte de la madre, y la presencia de un patrón cardiotocográfico sinusoidal fetal, asociado a la anemia fetal. No obstante, ambas situaciones tienen muy baja especificidad. Se presenta un caso clínico con el objetivo de revisar la exactitud del patrón sinusoidal en el diagnóstico de anemia fetal. Materiales y metodos: se presenta el caso de una gestante de 36 semanas que fue atendida en el Hospital Universitario La Paz (complejo hospitalario de tercer nivel que forma parte del conjunto de hospitales públicos en España), en la que tras presentarse un patrón cardiotocográfico no tranquilizador, se realizó una inducción del parto en el que las pruebas habituales de bienestar fetal resultaron insuficientes para el diagnóstico de sufrimiento fetal. Tras un parto eutócico se comprobó la presencia de una anemia neonatal grave, comprobándose la presencia de un gran volumen de sangre fetal en la sangre materna mediante el test de Kleihauer Betke. Se hace una revisión de los artículos publicados en los últimos 10 años en las base de datos Medline vía PubMed, en español e inglés.Conclusión: la monitorización fetal intraparto podría ser útil en el diagnóstico de la hemorragia fetomaterna masiva, aunque se deben hacer estudios más amplios para determinar la exactitud diagnóstica...

Introduction: massive fetomaternal transfusion (MFT) is an entity having high fetal morbidity and mortality; it usually involves the mother’s reduced perception of fetal movements and the presence of a cardiotocographic fetal sinusoidal rhythm, associated with fetal anemia. However, both situations have very low specificity. A clinical case is presented here to arouse interest in reviewing the precision of the sinusoidal rhythm when diagnosing fetal anemia. Materials and methods: the case of a 36-weeks pregnant mother is presented; she attended La Paz teaching hospital (a third-level hospital forming part of the Spanish public hospital system). After presenting a non-reassuring cardiotocographic heart rate pattern, birth was induced in which the usual fetal wellbeing tests proved insufficient for diagnosing fetal suffering. The presence of serious neonatal anemia was shown following a eutocic delivery, the Kleihauer-Betke test proving the presence of a large volume of fetal blood in the mother’s blood. Articles published in both Spanish and English during the last 10 years in the Medline database were reviewed via PubMed. Conclusion: intradelivery fetal monitoring could be useful in diagnosing massive fetal-maternal hemorrhage, even though broader studies should be carried out for determining diagnostic precision...

Avaliação biofísica complementar da vitalidade fetal / Additional biophysical evaluation of fetal surveillance

O nascimento de um feto saudável sempre constituiu um dos principais objetivos da Obstetrícia. Nos dias atuais, vários procedimentos têm sido utilizados com esta finalidade, porém, apesar da evolução dos métodos diagnósticos e da melhor compreensão da fisiopatologia do sofrimento fetal, ainda existem lacunas no conhecimento sobre o comportamento do feto frente à hipóxia. Outro fator complicador na avaliação do sofrimento fetal é o grande número de doenças maternas com diferentes fisiopatologias que podem interferir no bem-estar fetal. Esta revisão tem como objetivo descrever os principais métodos de avaliação biofísica da vitalidade fetal, com base nas melhores evidências científicas correntemente disponíveis na literatura, e incluindo níveis de evidências e graus de recomendação. Será abordada a avaliação da vitalidade fetal nos casos de insuficiência placentária, não sendo estudadas as situações especiais, como diabetes e gestação múltipla. Evidencia-se uma falta de consenso sobre qual procedimento deve ser utilizado na avaliação da vitalidade fetal, na prática clínica diária. As sociedades internacionais recomendam a realização da doplervelocimetria, da cardiotocografia e do perfil biofísico fetal apenas em gestantes de alto risco, com suspeita de insuficiência placentária ou com restrição de crescimento intrauterino

The birth of a healthy baby has always been an important goal of Obstetrics. Nowadays, many procedures have been used for this purpose, but despite great development in diagnostic methods and better understanding of pathophysiology of fetal distress, there are still gaps in knowledge about fetal behavior in situations of hypoxia. Another complicating factor in the assessment of fetal distress is the large number of maternal diseases with different pathophysiology, which can compromise fetal well-being. This review aims at describing the main methods for fetal assessment, based on the best scientific evidence currently available, including levels of evidence and grades of recommendation. Only fetal evaluation in cases of placental insufficiency will be addressed, and special situations such as diabetes and multiple pregnancies will not be studied. Current evidences show a lack of consensus on what is the best procedure to assess fetal well-being in clinical practice. International societies recommend the performance of Doppler velocimetry, cardiotocography, and fetal biophysical profile only in high-risk pregnancies with suspected placental insufficiency or restricted intrauterine growth

Conduta obstétrica na centralização da circulação fetal / Obstetric management in fetal brain sparing effect

A centralização do fluxo sanguíneo fetal é um fenômeno de compensação vascular bastante estudado na atualidade. Trata-se de alterações na resistência da circulação fetal, caracterizada pela redistribuição hemodinâmica do fluxo sanguíneo, com perfusão preferencial para órgãos nobres (cérebro, coração e glândulas adrenais) em detrimento dos pulmões, rins, baço e esqueleto, o que pode ser diagnosticado pelo estudo dopplervelocimétrico. O momento ideal para intervenção obstétrica ainda não é consenso. Uma das grandes preocupações, em relação à avaliação da vitalidade fetal, diz respeito ao momento ideal para interrupção da gravidez, uma vez que alguns dos métodos utilizados apresentam uma alta frequência de resultado falso-positivos, podendo ocasionar um nascimento prematuro, por vezes, desnecessário. Em fetos muito prematuros a opção pela interrupção da gravidez pode trazer consequências irreversíveis. Na tentativa de minimizar os danos, optou-se pela realização de uma revisão, baseada nas melhores evidências sobre a conduta nos fetos centralizados.

Fetal brain-sparing effect is a vascular compensation phenomenon widely studied today. Diagnosed by Doppler study it consists of changes on resistance in the fetal circulation characterized by hemodynamic redistribution of blood flow, with preferential perfusion to brain, heart and adrenal glands compared to the lungs, kidneys, spleen and skeleton. There is no consensus over ideal time for obstetric intervention. Ideal time for pregnancy termination is of major concern when assessing fetal vitality since methods used today have high false positives rate, leading to unnecessary prematurity. In extreme prematurity the decision to terminate pregnancy can lead to irreversible consequences. In an attempt to minimize damage, it was decided to carry out a review, based on the best evidence regarding conduct in fetal brain sparing effect.

Flujo venoso fetal e índice cerebro placentario como indicadores de hipoxia fetal en gestantes preeclámpticas severas

Antecedentes: La velocimetría Doppler de la circulación uterina y fetoplacentaria es una herramienta importante para evaluar complicaciones asociadas a la restricción del crecimiento intrauterino y otras formas de distrés fetal debidas a hipoxemia o asfixia, como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo. También puede diagnosticarse anomalías cardíacas fetales, otras malformaciones y alteraciones placentarias o del cordón umbilical. Objetivos: Determinar el valor predictivo del índice cerebro placentario y del flujo anormal del ductus venoso de Aranzio, medido por velocimetría Doppler, en pacientes con preeclampsia severa, en relación a un resultado perinatal adverso. Diseño: Estudio prospectivo, no experimental, longitudinal, de tipo correlacional. Lugar: Unidad de Medicina Fetal y Diagnóstico Prenatal, Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Perú. Participantes: Gestantes con diagnóstico de preeclampsia severa y sus fetos. Intervenciones: Se realizó los estudios ultrasonográficos Doppler en los 7 días previos al parto, en 160 pacientes con diagnóstico de preeclampsia severa. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi cuadrado (x²) y prueba exacta de Fisher, con un nivel de significancia de 0,05; confiabilidad del 95%. Principales medidas de resultados: Resultado perinatal adverso. Resultados: El 39,4% (63/160) de las pacientes tuvo un resultado de índice cerebro placentario y de flujo del ductus venoso de Aranzio anormal, lo que se asoció significativamente a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), oligohidramnios y cesárea por distrés fetal agudo (p<0,05), y con alta sensibilidad para la ocurrencia de Ápgar < 7 a los 5 minutos, pH en arteria umbilical < 7,2 cesárea por distrés fetal y admisión a UCI. Conclusiones: La alteración del índice cerebro placentario y del flujo del ductus venoso de Aranzio medido por velocimetría Doppler fetal pudo detectar a más de 65% de los recién nacidos con resultado perinatal adverso por hipoxia fetal y fue prueba predictiva estadísticamente significativa de RCIU y oligohidramnios, en pacientes con preeclampsia severa.

Background: Doppler ultrasound of the uterine and fetoplacental circulation is an important tool to determine complications associated with fetal growth restriction and fetal distress due to hypoxemia or asphyxia as occurring with hypertensive disorders of pregnancy. Also fetal cardiac anomalies, placental malformations and umbilical cord alterations can be diagnosed. Objectives: To determine the predictive value of cerebroplacental index and Aranzios venous duct abnormal flow measured by Doppler ultrasound in patients with preeclampsia, in relation to adverse perinatal outcomes. Design: Prospective, non experimental, longitudinal, correlation study. Setting: Fetal Medicine and Prenatal Diagnosis Unit, High Risk Obstetrical Service, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima, Peru. Participants: Pregnant women with diagnosis of severe preeclampsia and their fetuses. Interventions: Doppler ultrasound examinations were done to determine cerebroplacental ratio and Aranzios venous duct abnormal flow within seven days before childbirth in 160 patients with severe preeclampsia. Chi (x ²) square test and Fisher exact test were used for statistical analysis, with 0,05 level of significance, 95% confidence interval. Main outcome measures: Adverse perinatal outcomes. Results: Abnormal both cerebroplacental ratio and Aranzios venous duct flow were found in 39,4% (63/160) of patients. These patients had a high probability of intrauterine growth retardation (IUGR), oligohydramnios and cesarean section (p< 0,05) with high sensitivity for Apgar < 7 at 5 minutes, pH <7,2 in umbilical artery, cesarean section for fetal distress and admission to NICU. Conclusions: Alteration of both ultrasound Doppler cerebroplacental index and Aranzios venous duct flow detected up to 65% of newborns with adverse perinatal results due to fetal hypoxia and was a statistically significant predictive test of severe IUGR and oligohydramnios in patients with severe preeclampsia.

Relação cerebroplacentária e acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária detectada antes da 34ª semana de gestação / Cerebroplacental ratio and acidemia to the birth in placental insufficiency detected before 34th week's gestation

OBJETIVO: avaliar a hipótese de que a relação cerebroplacentária (RCP) fetal relaciona-se com acidemia no nascimento, em gestações complicadas pela insuficiência placentária detectada antes da 34ª semana de gestação. MÉTODOS: trata-se de coorte prospectiva de 55 pacientes entre a 26ª e a 34ª semanas de gestação, com diagnóstico de insuficiência placentária caracterizada pelo Doppler de artéria umbilical alterado (índice de pulsatilidade >p95). Para cada paciente foi realizada avaliação da vitalidade fetal pela doplervelocimetria de artéria umbilical, artéria cerebral média e ducto venoso, e pelo perfil biofísico fetal. Foi calculada a RCP pela razão entre os valores do índice de pulsatilidade da artéria umbilical e da artéria cerebral média, bem como o cálculo de seu z-score (número de desvios padrão que se afasta da média para a idade gestacional). A acidemia no nascimento foi caracterizada quando pH<7,2. RESULTADOS: das 55 pacientes, 29 (52,7 por cento) apresentaram acidemia no nascimento. O grupo com acidemia, comparado ao grupo com pH>7,2, apresentou associação significativa com os valores da RCP (mediana 0,47 versus 0,58; p=0,009), índice de pulsatilidade da artéria umbilical (mediana 2,45 versus 1,93; p=0,003), índice de pulsatilidade para veias (IPV) do ducto venoso (mediana 1,08 versus 0,85; p=0,034) e perfil biofísico fetal suspeito ou alterado (37 versus 8 por cento; p=0,031). A análise da RCP pelo seu z-score demonstrou tendência de maior afastamento negativo da média, mas sem atingir valor significativo (p=0,08). Foi constatada correlação significativa entre o pH no nascimento e a RCP (r=0,45; p<0,01), o z-score da RCP (r=0,27; p<0,05) e o IPV do ducto venoso (r=-0,35 p<0,01). CONCLUSÃO: A RCP associa-se à presença de acidemia no nascimento nas gestações com insuficiência placentária antes da 34ª semana, e esse parâmetro pode configurar potencial fator para avaliação da gravidade do comprometimento fetal.

PURPOSE: to evaluate the hypothesis that the fetal cerebroplacental ratio (CPR) is related to acidemia at birth in pregnancies complicated by placental insufficiency detected before 34 weeks of gestation. METHODS: this is a prospective cohort study of 55 patients between 26 and 34 weeks of gestation with a diagnosis of placental insufficiency characterized by abnormal umbilical artery Doppler (pulsatility index>95p). Fetal assessment was performed for each patient by dopplervelocimetry of the umbilical artery, middle cerebral artery and ductus venosus, and by the fetal biophysical profile. CPR was calculated using the ratio between middle cerebral artery pulsatility index and umbilical artery pulsatility index, and the z-score was obtained (number of standard deviations of the mean value at each gestational age). Acidemia at birth was characterized when pH<7.2. RESULTS: of 55 patients, 29 (52.7 percent) presented acidemia at birth. In the group of fetal acidemia, when compared with the group with pH>7.2, a significant association was observed with CPR values (median 0.47 versus 0.58; p=0.009), pulsatility index of the umbilical artery (median 2.45 versus 1.93; p=0.003), ductus venosus pulsatility index for veins (PIV) (median 1.08 versus 0.85; p=0.034) and suspected or abnormal fetal biophysical profile (37 versus 8 percent; p=0.031). CPR analysis by z-score showed a negative tendency, but was not statistically significant (p=0.080). Significant correlations were found between pH at birth and CPR (r=0.45; p<0.01), z-score of CPR (r=0.27; p<0.05) and ductus venosus PIV (r=-0.35 p<0.01). CONCLUSION: CPR is associated with the presence of acidemia at birth in pregnancies with placental insufficiency detected before 34 weeks of gestation and this parameter could potentially represent a factor for assessing the severity of fetal involvement.

Avaliação da vitalidade fetal anteparto / Antenatal fetal surveillance

O contexto atual da atividade médica exige do obstetra e ginecologista ampla compreensão dos avanços científicos e tecnológicos de sua área. O objetivo primordial da avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos ou para o óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso. O perfil biofísico fetal atinge sua máxima eficiência quando aplicado dentro do contexto clínico de cada caso. Em gestações de alto risco, a doplervelocimetria da artéria umbilical mostrou-se útil para melhorar os resultados perinatais. Na restrição de crescimento fetal por insuficiência placentária grave, antes da 34ª semana de gestação, a doplervelocimetria do ducto venoso tem sido importante instrumento na condução dos casos. Nenhum teste isoladamente é considerado o melhor na avaliação da vitalidade fetal anteparto, entretanto, a análise conjunta de todos os métodos irá propiciar melhor compreensão da resposta fetal à hipóxia.

The present context of medical practice demands from the obstetrician and gynecologist broad understanding of the scientific and technological advances of the area. The main purpose of prenatal evaluation is to identify fetuses at risk for adverse events or death, for preventive action to avoid mishappenings. The determination of fetal biophysical profile reaches its maximum efficiency when applied within the clinical context of each case. In high risk gestations, the Doppler velocimetry of the umbilical artery has shown to be useful to improve perinatal outcome. In the fetal growth deficit, due to severe placentary insufficiency, Doppler velocimetry of the venous duct has been showing to be an important tool in handling of the cases before the 34th week of gestation. Although no test itself is considered the best to evaluate the fetus's prenatal vitality, the joint analysis of all methods may lead to a better understanding of the fetal response to hypoxia.

Análise crítica dos métodos de avaliação da vitalidade fetal com base em evidências científicas / Critical analysis of methods for fetal vitality assessment based on scientific evidences

Tem-se observado incremento nas taxas de mortalidade perinatal, especialmente em países de baixa e média renda. Com o intuito de se reduzir esses índices, devem ser obtidas informações sobre as condições fetais durante a gestação e o parto. Vários métodos têm sido utilizados para monitorizar fetos durante a gestação. Dentre eles, podem-se citar a contagem de movimentos fetais, a cardiotocografia, o estímulo vibroacústico fetal, perfil biofísico fetal, oximetria de pulso, eletrocardiograma fetal e doplervelocimetria. A associação dos métodos de avaliação da vitalidade fetal é a melhor opção para se estudar os estados hipóxicos fetais. Entretanto, é importante o conhecimento de cada método para que haja indicação adequada durante a propedêutica de fetos com hipóxia. Reunimos, no mesmo trabalho, os métodos de avaliação da vitalidade fetal e suas indicações baseadas em revisões sistemáticas de literatura, trials e ensaios clínicos randomizados, com níveis de evidência 1. Assim, o objetivo deste trabalho foi fazer revisão sistemática dos métodos de avaliação da vitalidade fetal com base em evidências científicas.

An increase in perinatal mortality rates has been observed especially in low and medium income countries. Data regarding fetal conditions during pregnancy and delivery are important to reduce these rates. Several methods have been used for fetal monitoring during pregnancy, including the determination of the number of fetal movements, cardiotocography, fetal vibroacoustic stimulation, fetal biophysical profile, pulse oximetry, fetal electrocardiogram, and dopplervelocimetry. A combination of methods for the assessment of fetal vitality is the best option to evaluate fetal hypoxic states. However, knowledge about each method is important for adequate indication during the assessment of fetuses with hypoxia. We combined, in the same study, methods for the assessment of fetal vitality and their indications based on a systematic review of randomized clinical trials reporting level 1 evidence. Thus, the objective of the present study was to perform a systematic review of methods for the assessment of fetal vitality based on scientific evidence.

Efectividad de la hiperoxigenación materna y tocolisis aguda en monitoreo electrónico fetal intraparto alterado / Maternal hyperoxygenation and acute tocolysis in abnormal intrapartum electronic fetal monitoring

El trabajo de parto es un evento de riesgo para hipoxia fetal aguda, lo que puede detectarse en alteraciones del Monitoreo Electrónico Fetal Intraparto (MEFI). Frente a un MEFI sugerente de hipoxemia fetal, existen maniobras estándar de resucitación intrauterina como lateralización de la paciente, aporte de volumen intravenoso y suspensión de la infusión oxitócica. Se debate la utilidad de la hiperoxigenación materna y la tocolisis aguda. Revisamos la evidencia científica relevante sobre la utilidad y seguridad de estas dos maniobras. Encontramos sólo limitada evidencia respecto del efecto benéfico de la hiperoxigenación materna frente a alteraciones del MEFI, existiendo dudas de su inocuidad. La tocolisis aguda ha demostrado ser eficaz en lograr la normalización del MEFI, independiente de la presencia de hiperactividad uterina, con una efectividad cercana al 80 por ciento. La evidencia apoya el uso de B-miméticos y Nitroglicerina. Recomendamos incluir en la practica clínica habitual la tocolisis aguda y la hiperoxigenación materna sólo por lapsos breves, junto a las maniobras habituales de resucitación intrauterina frente a un MEFI alterado. (

Labor is a risk condition for acute fetal hypoxia, this hypoxia can be detected by using cardiotocography (CTG). When CTG suggest hypoxia, intrauterine resuscitation techniques must be implemented, such as lateral positioning of the mother, intravenous fluid administration and suspension of oxytocin administration. Among intrauterine resuscitation techniques it is discussed the use of maternal hyperoxygenation and acute tocolysis. Here we review the evidence supporting utility and safety of these two techniques. We found only limited evidence supporting the beneficial role of maternal hyperoxygenation after nonreassuring CTG, plus concerns about its safety. Acute tocolysis has proven to be efficient in normalizing CTG, independent of the presence of uterine hyperactivity, with an overall benefit of 80 percent. Evidence supports the use of B-mimetics and nitroglycerin. We recommend to include acute tocolysis and maternal hyperoxygenation (just for limited time), among intrauterine resuscitation techniques for abnormal CTG.