Manejo del Síndrome de Hiperestimulación Ovárica / Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome

INTRODUCCIÓN: El síndrome de hiperestimulación ovárica es una respuesta exagerada del ovario a los tratamientos hormonales para estimular la formación de óvulos. OBJETIVO: Describir el caso clínico de una mujer con síndrome de hiperestimulación ovárica; revisar el abordaje, manejo, tratamiento y cómo prevenirlo. CASO CLÍNICO: Paciente femenina de 37 años, multigesta, en tratamiento con metformina por Síndrome de ovario poliquístico , que presenta infertilidad secundaria a factor tubárico, que desarrolló un cuadro moderado de síndrome de hiperestimulación ovárica como consecuencia de la aplicación de las técnicas de fertilización in vitro (Folitropina alfa humana recombinante (GONAL-F®) y Cetrolerelix (CETROTIDE®); al cuarto día del procedimiento de aspiración folicular presenta dolor pélvico intenso, disuria, deposiciones diarreicas, ecografía abdominal y vaginal evidencia líquido libre en cavidad alrededor de 1000cc, además de ovarios tanto derecho e izquierdo con volumen de 102 mL y 189 mL respectivamente. Paciente es ingresada para realizar tratamiento hidratación parenteral, Enoxaparina 40mg subcutánea, Cabergolina 0.5mg vía oral, alta a las 72 horas. DISCUSIÓN: Las claves para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica son la experiencia con la terapia de inducción de la ovulación y el reconocimiento de los factores de riesgo para el síndrome de hiperestimulación ovárica. Los regímenes de inducción de la ovulación deberían ser altamente individualizados, monitorizados cuidadosamente y usando dosis y duración mínimas del tratamiento con gonadotropinas para conseguir la meta terapéutica. CONCLUSIONES: El síndrome de hiperestimulación ovárica constituye la complicación más temida durante el uso de inductores de la ovulación; el conocimiento de factores de riesgo, puede prevenir o evitar que llegue a ser de un caso severo, lo cual puede causar mayor morbilidad o hasta mortalidad. La vitrificación se convierte en la técnica que permite prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica, junto con esta técnica hay 2 alternativas: la inducción con análogo de la hormona liberadora de gonadotropina o el uso de agonistas dopaminérgicos.

INTRODUCTION: Ovarian hyperstimulation syndrome is an exaggerated response of the ovary to hormonal treatments to stimulate egg formation. OBJECTIVE: To describe the clinical case of a woman with ovarian hyperstimulation syndrome; to review the approach, management, treatment and how to prevent it. CLINICAL CASE: 37-year-old female patient, multigestation, under treatment with metformin for polycystic ovary syndrome, presenting infertility secondary to tubal factor, who developed a moderate picture of ovarian hyperstimulation syndrome as a consequence of the application of in vitro fertilization techniques (recombinant human follitropin alfa (GONAL-F®) and Cetrolerelix (CETROTIDE®); On the fourth day of the follicular aspiration procedure she presents intense pelvic pain, dysuria, diarrheic stools, abdominal and vaginal ultrasound shows free fluid in the cavity of about 1000cc, in addition to right and left ovaries with a volume of 102 mL and 189 mL respectively. Patient was admitted for parenteral hydration treatment, Enoxaparin 40mg subcutaneous, Cabergoline 0.5mg orally, discharged after 72 hours. DISCUSSION: The keys to prevention of ovarian hyperstimulation syndrome are experience with ovulation induction therapy and recognition of risk factors for ovarian hyperstimulation syndrome. Ovulation induction regimens should be highly individualized, carefully monitored, and using minimal doses and duration of gonadotropin therapy to achieve the therapeutic goal. CONCLUSIONS: Ovarian hyperstimulation syndrome constitutes the most feared complication during the use of ovulation inducers; knowledge of risk factors, may prevent or avoid it from becoming a severe case, which may cause increased morbidity or even mortality. Vitrification becomes the technique that allows preventing ovarian hyperstimulation syndrome, along with this technique there are 2 alternatives: induction with gonadotropin-releasing hormone analog or the use of dopaminergic agonists.

Relevancia de componentes del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en la fisiopatología de proteinopatías del sistema nervioso / Relevance of components of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in the pathophysiology of proteinopathies of the nervous system

RESUMEN Introducción: Varias proteinopatías del sistema nervioso están asociadas a la ocurrencia de alteraciones en componentes del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Objetivo: Reflejar la relevancia de componentes del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en la fisiopatología de proteinopatías del sistema nervioso. Material y Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica durante los meses de enero de 2018 a diciembre de 2018. Fueron consultadas bases de datos de referencia, con el uso de descriptores y operadores booleanos. La estrategia de búsqueda avanzada para la selección de los artículos fue empleada, teniendo en cuenta la calidad metodológica o validez de los estudios. Desarrollo: Fueron identificaron alteraciones del funcionamiento normal del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en varias proteinopatías del sistema nervioso. Las alteraciones más frecuentemente reportadas fueron el incremento en los niveles de gonadotropinas, principalmente de la hormona luteinizante, en la enfermedad de Alzheimer, y la disminución de los niveles de testosterona en las enfermedades de Alzheimer, Parkinson, Huntington y Esclerosis Lateral Amiotrófica, con el consiguiente agravamiento del fenotipo clínico. Se obtuvieron evidencias de naturaleza preliminar, que fundamentan la posible ocurrencia de disfunción hipotalámica en pacientes con ataxias espinocerebelosas. Conclusiones: Aun cuando existen evidencias que demuestran la existencia de un vínculo entre la fisiopatología de proteinopatías del sistema nervioso y alteraciones en componentes del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, se requerirán estudios más extensos e integrales para confirmar estas asociaciones y para caracterizar los mecanismos moleculares implicados.

ABSTRACT Introduction: Several proteinopathies of the nervous system are associated with disturbances in components of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. Objective: To assess the relevance of components of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis in the pathophysiology of proteinopathies of the nervous system. Material and Methods: A literature review was carried out from January to December 2018. Several databases were searched by using descriptors and Boolean operators. Advanced search strategy was used for the selection of articles, taking into account the methodological quality and validity of the studies. Results: Disturbances of the normal function of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis were identified in proteinopathies of the nervous system. The most frequently reported disturbances were the increase in gonadotropin levels, mainly in luteinizing hormone in Alzheimer´s disease, and the decrease in testosterone levels in Alzheimer´s, Parkinson´s and Huntington´s diseases, and Amyotrophic Lateral Sclerosis, with the resulting worsening of the clinical phenotype. Preliminary evidence was obtained, which was pointing to a possible hypothalamic dysfunction in Spinocerebellar ataxia patients. Conclusions: Even when evidences were gathered supporting a link between the pathophysiology of proteinopathies of the nervous system and disturbances in components of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, deeper and more comprehensive studies will be needed to confirm these associations and to characterize the underlying molecular mechanisms.

Resultados en ciclos de FIV-ICSI adicionando hormona luteinizante recombinante a la hormona folículo estimulante recombinante con menotropinas durante la estimulación ovárica en pacientes mayores de 35 años / Results in IVF-ICSI cycles adding luteinizing hormone recombinant to follicle stimulating hormone recombinant with menotropins during ovarian stimulation in patients over 35 years-old

Resumen OBJETIVO Evaluar los resultados en ciclos de FIV-ICSI de dos protocolos de estimulación ovárica en mujeres mayores de 35 años e investigar si agregar hormona luteinizante recombinante a FSH-r en un protocolo de estimulación mejora la respuesta ovárica y, en consecuencia, las tasas de embarazo en este grupo poblacional. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio longitudinal, observacional y retrospectivo efectuado en pacientes de la Clínica de Reproducción Hisparep del Hospital Español con diagnóstico de infertilidad, mayores de 35 años, que recibieron un ciclo de hiperestimulación ovárica controlada con FIV-ICSI durante el periodo 2014-2016. El análisis estadístico se efectuó con la prueba de t de Student para muestras independientes. Los estudios se analizaron con el paquete estadístico SPSS IBM, versión 22. RESULTADOS Se analizaron 201 mujeres con infertilidad, mayores de 35 años. El grupo 1 (n = 101) de FIV-ICSI recibió estimulación con hormona folículo estimulante recombinante y hormona luteinizante recombinante 2:1 con menotropinas (Pergoveris® y Merapur®) a partir del segundo día del ciclo. El grupo 2 (n = 100) recibió hormona folículo estimulante recombinante y menotropinas (Gonal F® y Merapur®); en ambos esquemas se utilizó antagonista de GnRH a partir del día 7 del ciclo. La media de ovocitos aspirados fue de 7.5 en el grupo 1 y 9.1 en el grupo 2 (p = 0.058). La media de ovocitos maduros fue 6.2 en el Grupo 1 vs 7.4 en el grupo 2 (p = 0.085). La tasa de fecundación en el grupo 1 fue de 57 vs 67% en el grupo 2 (p = 0.045). En el grupo 1 la tasa de implantación por embrión transferido en fresco fue 24.1 vs 10.3% en el Grupo 2 (p = 0.40), la tasa de recién nacido vivo fue de 30% en el Grupo 1 vs 20.6% en el Grupo 2. La media de embriones vitrificados en el Grupo 1 fue 1.47 vs 1.38 en el Grupo 2. CONCLUSIONES La probable ventaja de la complementación con hormona folículo estimulante recombinante durante la estimulación ovárica en mujeres mayores de 35 años es de interés y se requiere su evaluación en estudios posteriores.

Abstract OBJECTIVE To evaluate the reproductive effects when recombinant luteinizing hormone is added and to compare two stimulation schemes by number of aspirated oocytes, mature oocytes, fertilization and implantation rates, live newborn and number of vitrified embryos. MATERIALS AND METHODS Longitudinal, observational and retrospective study carried out in patients of the Hisparep Reproduction Clinic of the Spanish Hospital with diagnosis of infertility, over 35 years old, who received a controlled ovarian hyperstimulation cycle with IVF-ICSI during the period 2014-2016. The statistical analysis was carried out with the Student t test for independent samples. The studies were analyzed with the IBM SPSS statistical package, version 22. RESULTS We analyzed 201 women with infertility, over 35 years of age. Group 1 (n = 101) of IVF-ICSI received stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone and recombinant luteinizing hormone 2: 1 with menotropins (Pergoveris® and Merapur®) from the second day of the cycle. Group 2 (n = 100) received recombinant follicle stimulating hormone and menotropins (Gonal F® and Merapur®); in both schemes, GnRH antagonist was used from day 7 of the cycle. The average number of aspirated oocytes was 7.5 in Group 1 and 9.1 in Group 2 (p = 0.058). Mean mature oocytes were 6.2 in Group 1 vs 7.4 in Group 2 (p = 0.085). The fertilization rate in group 1 was 57 vs. 67% in Group 2 (p = 0.045). In Group 1 the implantation rate per embryo transferred fresh was 24.1 vs 10.3% in Group 2 (p = 0.40), the live newborn rate was 30% in Group 1 vs 20.6% in Group 2. The mean number of vitrified embryos in Group 1 was 1.47 vs 1.38 in Group 2. CONCLUSIONS The probable advantage of supplementation with recombinant follicle-stimulating hormone during ovarian stimulation in women over 35 years of age is of interest and its evaluation is required in subsequent studies.

Homocisteína en mujeres menopáusicas de Lima / Homocystein levels in menopausal women from Lima, Peru

Objetivos: Comparar los niveles de homocisteína según el estado menopáusico en un grupo de mujeres atendidas en un hospital de Lima. Diseño: Estudio descriptivo y correlacional. Lugar: Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición, Facultad Medicina, Universidad Nacional Mayor San Marcos, Lima, Perú. Participantes: Mujeres de 40 a 60 años de edad. Intervenciones: En 97 mujeres de 40 a 60 años de edad atendidas en el Hospital San Bartolomé, Lima, Perú, se determinó el estado menopáusico en base a evaluación clínica y dosaje de FSH y estradiol en sangre. Para determinar la homocisteína plasmática se usó el método de inmunoanálisis de polarización de fluorescencia. Principales medidas de resultados: Niveles de homocisteína en sangre. Resultados: Los niveles de homocisteína hallados estuvieron dentro de los valores referenciales internacionales (5 a 15 µmol/L). Las mujeres posmenopáusicas presentaron niveles de homocisteína significativamente mayores comparados con las mujeres premenopáusicas (p<0,05). Conclusiones: Los niveles plasmáticos de homocisteína fueron mayores en las mujeres menopáusicas y su incremento podría ser considerado en la predicción de la enfermedad cardiovascular.

Objectives: To compare serum homocysteine levels according to menopausal status in a group of women. Design: Descriptive and correlational study. Setting: Biochemistry and Nutrition Research Center, Faculty of Medicine, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Peru. Participants: Women 40 to 60 year-old. Interventions: The menopausal status was determined clinically and by serum FSH and estradiol in 97 women 40 to 60 year-old attended at San Bartolome Hospital, Lima, Peru. Plasma homocysteine was determined by fluorescence polarization immunoanalysis. Main outcome measures: Homocysteine levels. Results: Homocysteine levels were within international referential values (5-15 µmol/L). Postmenopausal women levels were significantly higher compared to premenopausal women levels (p< 0.05). Conclusions: Homocysteine levels are increased in menopausal women and could be considered in cardiovascular disease prediction.

Hormonas reprodcctivas de importancia veterinaria en hembras domésticas rumiantes / Reproductive hrmmones of veterinary importance in domestic ruminant females

En el presente trabajo se revisan las principales hormonas reproductivas en hembras domésticas rumiantes, considerando sus características e interacciones, además de los métodos de determinación y las concentraciones que se reportan de cada una de dichas hormonas, durante las diferentes fases del ciclo estral. El eje hipotálamo-pituitario-ovárico controla la actividad reproductiva, principalmente, a través de las interacciones entre la Hormona Folículo Estimulante (FSH), la Hormona Luteinizante (LH), el Estradiol (E2) y la Progesterona (P4). Durante la fase folicular, las gonadotropinas estimulan el desarrollo de los folículos, promoviendo la proliferación de las células de la granulosa por parte de la FSH; su pico está asociado al surgimiento de la onda folicular, después de la cual decrece la concentración plasmática de FSH, y da inicio a la desviación folicular. Esto permite al folículo dominante expresar receptores para la LH, además de producir inhibina y E2. El alto nivel circulante de E2 induce la liberación de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (GnRH) desde el hipotálamo, resultando en un pico de LH, de amplitud y frecuencia suficiente para estimular la maduración final del folículo y la posterior ovulación. Las altas concentraciones de E2 influyen también sobre la presentación de los cambios fisiológicos y comportamentales durante el estro. La fase luteal está caracterizada por el predominio de la P4, cuya concentración se relaciona con el desarrollo del cuerpo lúteo. Esta hormona es indispensable para el reconocimiento y mantenimiento de la preñez y sus perfiles pueden llegar a determinar si existe la predisposición de un animal a sufrir pérdidas embrionarias tempranas. Se considera que los incrementos o disminuciones en las concentraciones séricas de cada hormona marcan cambios en las fases del ciclo estral, y es fundamental conocer la actividad de dichas hormonas mediante la determinación de su concentración sanguínea normal para cada una de las etapas reproductivas.

The main reproductive hormones in domestic female ruminants are reviewed in this paper, including their characteristics, interactions and concentrations besides the determination methods and concentrations reported in each hormone during the different phases of the estrous cycle. The hypothalamus-pituitary-ovarian axis, controls reproductive activity, mainly, through interactions between the Follicle-stimulating Hormone (FSH), Luteinizing Hormone (LH), Progesterone (P4) and Estradiol (E2). During the follicular phase, gonadotropin hormones stimulate follicle development, promoting the proliferation of granulosa cells on the FSH side. The FSH peak is associated with the emergence of the follicular wave after which, its plasmatic concentration decreases and the follicular deviation begins. This allows the dominant follicle to express LH-receptors and to produce inhibine and E2. The high level of flowing E2 induces the release of Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) from the hypothalamus, resulting in a LH of enough amplitude and frequency to stimulate the final maturation of the follicle and the subsequent ovulation. High plasma concentrations of E2, also influence the appearance of physiological and behavioral changes during estrous. The luteal phase is characterized by the dominance of P4, whose concentration is related to the development of the luteal body. This hormone is essential for pregnancy and its profiles recognition and maintenance, and it can even determine if there exist predisposition of an animal to suffer early embrionary loss. It is considered that increase or decrease in plasma concentration of each hormone, determine changes in the estrous cycle phases and, it is fundamental to know the activity of such hormones, by determining their normal blood concentration for each of the reproductive stages.

Hormonal and Histomorphologic Effects of Azadirachta indica leaf Extract on the Pars Anterior of Wistar Rats / Efectos Hormonales e Histomorfológicosdel Extracto de la Hoja de Azadirachta indica en la Pars Anterior de Ratas Wistar

Azadirachta indica is a tree whose medicinal value is unquantifiable. Any part of the tree can be used in the treatment of malarial infection. Reports have indicated its antifertility effects, and this necessitated this study on the effects of the methanol leaf extract on serum luteinizing (LH) and follicle stimulating hormones (FSH) levels and the histomorphology of the pars anterior of Wistar rats. Thirty adult male Wistar rats were equally divided into 3 groups of A, B and C. Group A was the control and the animals received distilled water orally, while groups B and C were treated with 200mg/kg and 400mg/kg respectively of the leaf extract by oral gavage for fourteen days. On day fifteen, the animals were sacrificed by chloroform anaesthesia. Blood was obtained from their hearts, while the skull was opened to assess the hypophysis. Hormonal assay showed that luteinizing (LH) and follicle stimulating (FSH) hormone levels in the serum were lower in groups B and C treated with 200mg/kg and 400mg/kg respectively of the leaf extract, while that of LH were significant (P<0.001). Histomorphologic sections of the pars anterior revealed reduced acidophil and basophil populations, with prominent degranulated chromophobes which were larger in the group treated with 400mg/kg of A. indica leaf extract. This group also presented hypertrophy of the basophils compared to the control. In conclusion, methanol leaf extract of A. indica decreases serum LH and FSH and caused histomorphologic changes in the pars anterior of adult male Wistar rats.

Azadirachta indica es un árbol cuyo valor medicinal es invaluable. Cualquier parte del árbol se puede utilizar en el tratamiento de la infección por malaria. Reportes han indicado su efecto antifertilidad, lo que requirió estudiar los efectos del extracto metanólico de la hoja sobre los niveles séricos de las hormonas luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH) y la histomorfología de la pars anterior de ratas Wistar. Treinta ratas Wistar adultas fueron divididas en tres grupos. El grupo A fue utilizado como control y los animales recibieron agua destilada por vía oral, mientras que los grupos B y C fueron tratados con 200 mg/kg y 400 mg/kg respectivamente, con extracto de hoja mediante una sonda nasogástrica durante catorce días. A los quince días, los animales fueron sacrificados por anestesia con cloroformo. Se obtuvo sangre desde sus corazones, mientras que el cráneo fue abierto para evaluar la hipófisis. Los ensayos hormonales mostraron que los niveles en suero de la LH y FSH se redujeron en los grupos B y C, tratados con 200 mg/kg y 400 mg/kg respectivamente, siendo la reducción de LH significativa (p<0,001). Secciones histomorfológicos de la pars anterior revelaron una reducción de las poblaciones acidófilas y basófilas, con prominentes cromófobos degranulados que fueron mayores en el grupo tratado con 400 mg/kg del extracto de A. indica. Este grupo también presentó hipertrofia de los basófilos en comparación con el control. En conclusión, el extracto alcohólico de la hoja de de A. indica disminuye el nivel sérico de LH y FSH y provoca cambios histomorfológicos en la pars anterior de ratas Wistar adultas.

Correlación entre los niveles plasmáticos de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH) y el estadio de maduración esquelética en un grupo de niños de Medellín, Colombia / Correlation between plasma levels of luteinizing (LH) and folliclestimulating hormones (FSH) and the state of skeletal maturation in a group of children from Medellin, Colombia

Con el fin de evaluar la asociación entre la madurez ósea y los cambios en los niveles de las gonadotrofinas durante las etapas iniciales de la pubertad, se correlacionaron los niveles séricos de las hormonas luteinizante (LH) y folículo-estimulante (FSH) con el estado de maduración esquelética (evaluado por el método de Greulich y Pyle), la edad, el peso, la talla y la madurez sexual (según la clasificación de Tanner y con el empleo del orquidómetro de Prader) en una población sana de la ciudad de Medellín, Colombia.El estudio de tipo prospectivo observacional, conformado por 16 varones y 15 niñas, entre 8 y 12 años de edad, evaluó seis veces a la misma cohorte durante un período de 30 meses empleando muestras sanguíneas para los niveles hormonales y radiografías de las estructuras óseas carpofalángicas; se incluyeron quienes completaron seis muestras sanguíneas y seis estudios radiológicos.Una vez registradas las diferencias clínicas de los estados Tanner de madurez sexual, los varones con ganancia progresiva de peso mostraron tendencia hacia mayores concentraciones de FSH y discreto avance de la edad esquelética, en tanto que, para los dos sexos, el cambio en los valores de LH se correlacionó mejor con la progresión de la edad esquelética independientemente de otras variables.

In order to analyze the association between skeletal maturation and the changes in the levels of gonadotrophinsduring the initial stages of puberty, serum levels of luteinizing (LH) and follicle-stimulating hormones (FSH) were correlated with the state of skeletal maturation (determined by the method of Greulich and Pyle), and with the age, weight, height and sexual maturity (according to the classification of Tanner and using Prader´s orchidometer) in a healthy population of Medellin, Colombia. Our report includes 16 boys and 15 girls, ranging in age from 8 to 12 years, who completed a total of six blood specimens for hormone levels determination, and six radiographic studies of the carpo-phalangeal bone structures. The study lasted 30 months. Boys with progressive weight gain showed a trend towards higher concentrations of FSH and a discrete advance in skeletal age. On the other hand, in both girls and boys, changes in the LH values were betterassociated with the progression of skeletal age with no influence of other variables.