Auto-expansão da pele em reconstrução mamária tardia com retalhos sem expansor: um novo conceito / Auto skin expansion in delayed breast reconstruction using flaps without expander: a new concept

Introdução: O objetivo deste estudo foi de compartilhar experiência de 10 anos com um novo conceito para reconstrução mamária autóloga utilizando retalhos desepitelizados pediculados para obter expansão de tecido sem o uso de expansores alogênicos. Metódos: Estudo retrospectivo de pacientes submetidos a reconstrução com retalho toracodorsal desepitelizado (uma combinação de musculocutâneo de latíssimo do dorso com extensão facio cutânea torácica), retalho latíssimo do dorso desepitelizado ou retalho TRAM desepitelizado. Todos os retalhos foram acomodados sob a pele onde foi realizada a mastectomia, não foram utilizadas placas de pele em nenhum dos casos. Resultados: O total de 208 pacientes incluindo 137 retalhos toracodorsal, 60 retalhos TRAM e 11 retalhos latíssimo do dorso desepitelizado foram utilizados pelo cirurgião sênior. O tempo médio da cirurgia foi de 90 minutos, 120 minutos e 140 minutos para retalhos latíssimo do dorso desepitelizados, toracodorsal, e TRAM, respectivamente. A média de seguimento foi de 4 anos, variando de 1 a 10 anos. Apesar de perda completo de retalho não ter sido relatada, a necrose gordurosa foi encontrado em 12% dos retalhos de TRAM. A expansão de tecido sem a necessidade de expansor alôgenico ou implantes foi obtido em todos os pacientes; a expansão sob a mama não irradiada ocorreu em 3 meses seguido da reconstrução, enquanto a expansão sob a mama irradiada ocorreu gradualmente ao longo de 5 meses após a reconstrução. A média do tamanho da mama obtida foi o molde C. Secundário aos procedimentos incluindo a lipofilling (20%), a remodelagem da mama contralateral foi necessária em 93% dos casos. Conclusão: Nos casos selecionados, a expansão do tecido da pele onde foi realizada mastectomia pode ser obtida somente com uso de tecido autólogo sem a necessidade de expansores de pele. O método disponibiliza um novo conceito em reconstrução de mama autóloga evitando assim o uso de material prostético.

Introduction: The purpose of this study was to share the authors 10 year experience with a new concept in autologous delayed breast reconstruction using deepithelialized pedicled flaps in order to achieve tissue expansion without the use of allogenic expanders. Methods: A retrospective analysis of all the patients who underwent deepithelialized thoracodorsal flap (a combination of a musculocutaneous LD with a thoracic fasciocutaneous extension), deepithelialized latissimus dorsi flap or deepithelialized TRAM flap reconstruction between 1999 and 2009 was performed. All the flaps were buried under the mastectomy skin and no skin paddles were used in any of the cases. Results: A total of 208 patients including 137 thoracodorsal, 60 TRAM and 11 deepithelialized Latissimus dorsi flaps were performed by the senior surgeon. The average operative time was 90 minutes, 120 minutes and 140 minutes for the deepithelialized Latissimus dorsi, thoracodorsal and TRAM flaps respectively. The mean follow-up period was 4 years, ranging from 1 to 10 years. Although no complete flap loss was reported, fat necrosis was found in 12% of TRAM flaps. Tissue expansion without the need of allogenic expanders or implants was achieved in all the patients; expansion under the non irradiated breast occurred over the 3 months following reconstruction, where as that under irradiated breasts occurred gradually over the 5 months following reconstruction. The average breast size obtained was cup C. Secondary procedures included lipofilling (20%), contralateral breast remodeling was done in 93% of the cases. Conclusion: In selected cases, tissue expansion of mastectomy skin can be solely achieved by autologous tissue without the need to skin expanders. This method provides a new concept in autologous breast reconstruction circumventing the use of prosthetic material.

Estudo morfométrico do músculo latíssimo do dorso em fetos humanos / Morphometric study of the latissimus dorsi muscle in human fetuses

Introdução: O músculo latíssimo do dorso (MLD) é largo, triangular e realiza extensão, adução e rotação medial do braço. É vascularizado pelos vasos toracodorsais e ramos perfurantes das artérias intercostais posteriores e lombares, configurando retalho tipo V de Mathes e Nahai, de grande aplicabilidade em cirurgia plástica. O objetivo é analisar a morfometria e a vascularização do MLD em fetos humanos. Método: Dissecou-se a região axilar e o MLD de oito fetos humanos formolizados (três do sexo feminino e cinco do sexo masculino), entre 20 e 32 semanas gestacionais, em decúbito dorsal e abdução completa do braço. Mensuraram-se os comprimentos dos vasos subescapulares e toracodorsais, e foi realizada a morfometria do músculo. Resultados: Em todos os fetos, os vasos toracodorsais conferiram a vascularização primária do MLD. Em 25%, a veia subescapular era tributária direta da veia axilar; 25% dos casos apresentaram veia circunflexa da escápula dupla. O ramo para o músculo serrátil anterior foi único em todos os casos. Em 50% dos casos, o ramo angular da artéria toracodorsal foi visualizado e, em 25% deles, era proveniente do ramo para o músculo serrátil anterior. A distância entre a inserção do músculo e a entrada do pedículo neurovascular variou entre 1,1 e 1,9 cm em fetos de 21 e 26 semanas, respectivamente. Todos os fetos apresentaram a margem anterior do músculo na linha axilar média. Conclusão: A morfometria constante e a reduzida variação anatômica do pedículo vascular encontradas possibilitam a realização de pesquisas envolvendo o uso do MLD em reconstruções cirúrgicas intraútero.

Introduction: The latissimus dorsi muscle (LDM) is a flat triangular muscle which extends, adducts and draws the arm medially. Its blood supply is from the thoracodorsal vessels and the perforating branches of the posterior intercostal and lumbar arteries, therefore, it is a type V flap variety, which has great applicability in plastic surgery. This study aims to analyze the morphometry and the vascularization of MLD in human fetuses. Methods: The axillary region and LDM of eight human fetuses (3 females, 5 males), between 20 and 32 weeks of gestational ages, were dissected in supine position with complete abduction of the arm. The subscapular and thoracodorsal vessels lengths were measured and the morphology of the muscle was studied. Results: In all fetuses, the dominant vascular pedicle of LDM was the thoracodorsal vessels. In 25% of cases the subscapular vein was tributary of the axillary vein. Double circumflex scapular vein were found in 25% of the cases. In all fetuses, the serratus anterior branch was unique. In 50% of the cases the angular branch of the thoracodorsal artery was found, 25% of them were from the serratus anterior branch. The length between its insertion and the entry of the neurovascular pedicle was 1.1 to 1.9 cm in fetuses of 21 and 26 weeks, respectively. In all fetuses, the anterior border of the muscle was at the mid-axillary line. Conclusion: The constant morphometry and reduced anatomical variation of the vascular pedicle enables new studies regarding the use of LDM in surgical reconstructions in utero.

Reconstrução mamária por retalho musculocutâneo do latíssimo do dorso e retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome monopediculado / Breast reconstrucion with latissimus dorsi musculoscuta neous flap or monopedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap

Após Halstead instituir a mastectomia como tratamento para o câncer de mama em 1894, melhores técnicas de reconstrução das mamas são pesquisadas pela comunidade médica. Atualmente, existem diversas técnicas disponíveis para a reconstrução da mama e entre as mais utilizadas há o retalho musculocutâneo do latíssimo do dorso e o retalho musculocutâneo monopediculado transverso do reto do abdome. Por meio de uma revisão literária, foram discutidas as principais vantagens e desvantagens das duas técnicas, assim como a melhor indicação cirúrgica. O retalho musculocutâneo monopediculado transverso do reto do abdome mostrou uma ligeira superioridade, levando em consideração o resultado estético final, complicações e satisfação das pacientes. Ao final, as duas técnicas demonstram-se confiáveis e o resultado final, extremamente dependente de uma boa indicação cirúrgica.

After Halstead institute the mastectomy as treatment for breast cancer in 1984, the medical knowledge is trying to research the best breast reconstruction technique. Currently a lot of techniques are available for breast reconstruction, but two of them seem to be the most used, the latissimus dorsi flap and monopedicled TRAM flap. Through a literary review the main advantages and disadvantages of each techniques had been argued, and best surgical indication as well. The monopedicled TRAM flap demonstrated a fast superiority, leading in relation the final aesthetic result, complications and satisfaction of the patients. In the end, the two techniques had demonstrated to be trustworthy, and a satisfactory final result seem to be extremely dependent of a good surgical indication.