Strategic ventilation reduces non-ventilated contralateral lung injury induced by one-lung ventilation in rabbits / [Ventilação estratégica reduz lesão pulmonar contralateral não ventilada induzido pela ventilação pulmonar unilateral em coelhos]

One lung ventilation (OLV) often results in trauma to the unventilated contralateral lung. This study aims to evaluate the effects of different OLV regimens on the injury of the unventilated contralateral lung to identify the best conditions for OLV. Forty rabbits were divided into five groups: a sham group, OLV group I (fraction of inspired oxygen (FIO2) 1.0, tidal volume (VT) 8mL/kg, respiratory rate (R) 40 breaths/min and inspiratory/expiratory ratio (I:E) 1:2), OLV group II (FIO2=1.0, VT 8mL/kg, R 40 breaths/min, I:E 1:2, and positive end-expiratory pressure (PEEP) 5 cm H2O), OLV group III (FIO2 1.0, VT 6mL/kg, R 40 breaths/min, I:E 1:2 and PEEP 5 cm H2O) and OLV group IV (FIO2 0.8, VT 6mL/kg, R 40 breaths/min, I:E 1:2 and PEEP 5 cm H2O). Animals from all OLV groups received two-lung ventilation (TLV) to establish a baseline, followed by one of the indicated OLV regimens. The rabbits in the sham group were intubated through trachea and ventilated with fresh air. Arterial blood gas samples were collected, lung injury parameters were evaluated, and the concentrations of TNF-α and IL-8 in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) and pulmonary surfactant protein A (SPA) in the unventilated lung were also measured. In OLV group I, the unventilated left lung had higher TNF-α, IL-8 and lung injury score but lower SPA than the ventilated right lung. In OLV groups I to III, the concentrations of TNF-α, IL-8 and lung injury score in the left lung decreased but SPA increased. No differences in these parameters between OLV groups III and IV were observed. Strategic ventilation designed for OLV groups III and IV reduced OLV-induced injury of the non-ventilated contralateral lung in rabbits.(AU)

Ventilação pulmonar unilateral (OLV) frequentemente resulta em trauma no pulmão contralateral não ventilado. Este estudo visa avaliar os efeitos de diferentes regimes de OLV sobre a lesão do pulmão contralateral não ventilado para identificar as melhores condições para OLV. Quarenta coelhos foram divididos em cinco grupos: um grupo falso, OLV grupo I (fração de oxigênio inspirado (FIO2) 1.0, volume corrente (VT) 8mL/kg, frequência respiratória (R) 40 respirações/min e relação inspiração/expiração (I:E) 1:2), OLV grupo II (FIO2=1.0, VT 8mL/kg, R 40 respirações/min, I:E 1:2, e pressão positiva expiratória final (PEEP) 5 cm H2O), OLV grupo III (FIO2 1.0, VT 6mL/kg, R 40 respirações/min, I:E 1:2 e PEEP 5 cm H2O) e OLV grupo IV (FIO2 0.8, VT 6mL/kg, R 40 respirações/min, I:E 1:2 e PEEP 5 cm H2O). Os animais de todos os grupos OLV receberam ventilação nos dois pulmões (TLV) para estabelecer uma linha de base, seguida por um dos regimes OLV indicados. Os coelhos do grupo falso foram intubados através da traqueia e ventilados com ar fresco. Amostras de gases no sangue arterial foram coletadas, parâmetros de lesão pulmonar foram avaliados e as concentrações de TNF-α e IL-8 no fluido de lavagem bronco alveolar (BALF) e proteína A do surfactante pulmonar (SPA) no pulmão não ventilado também foram medidas. No grupo OLV I, o pulmão esquerdo não ventilado tinha maior índice de TNF-α, IL-8 e lesão pulmonar, mas menor SPA do que o pulmão direito ventilado. Nos grupos OLV I a III, as concentrações de TNF-α, IL-8 e a pontuação de lesão pulmonar no pulmão esquerdo diminuíram, mas o SPA aumentou. Não foram observadas diferenças nestes parâmetros entre os grupos OLV III e IV. A ventilação estratégica projetada para os grupos OLV III e IV reduziu a lesão induzida por OLV do pulmão contralateral não ventilado em coelhos.(AU)

HMGB1 and inflammatory cytokines in experimental acute lung injury induced in rabbits / [HMGB1 e citocinas inflamatórias em lesão pulmonar aguda experimental induzida em coelhos]

The aim of this work was to measure HMGB1, TNF-alpha, and IL-8 in bronchoalveolar lavage (BAL), serum and TLR2 and TLR4mRNA expression in lung tissue of rabbits with two grades of acute lung injury (ALI). The animals were randomly assigned to groups with severe (S) and mild/moderate (MM) ALI, induced with warm saline, and a control group. HMGB1, TNF-alpha, IL-8, TLR2mRNA and TLR4mRNA were measured after ALI induction. The results showed increased levels of IL-8, TNF-alpha, HMGB1 and TLR4mRNA in the ALI groups. HMGB1, IL-8 and TNF-alpha concentrations in BAL were higher in S compared MM. Increased TLR4mRNA was observed in S and MM versus control. The results suggest an early participation of HMGB1 in ALI together with IL-8 and TNF-alpha and association with severity. TLR4 has early expression and role in ALI pathophysiology but is not associated with severity.(AU)

O objetivo deste trabalho é determinar os níveis de HMGB1, TNF-alfa e IL-8 no lavado broncoalveolar (BAL), bem como quantificar a expressão sérica de TLR2 e TLR4 mRNA em tecido pulmonar de coelhos com dois graus de lesão pulmonar aguda (LPA). Os animais foram distribuídos aleatoriamente em grupos com LPA grave (S) e leve / moderada (MM), induzidas com solução salina morna, e um grupo controle. HMGB1, TNF-alfa, IL-8, TLR2mRNA e TLR4mRNA foram medidos após a indução de LPA e quatro horas de ventilação mecânica. Os resultados mostraram níveis aumentados de IL-8, TNF-alfa, HMGB1 e TLR4mRNA nos grupos com LPA. As concentrações de HMGB1, IL-8 e TNF-alfa no LBA foram maiores no S comparado ao MM. Aumento de TLR4mRNA foi observado em S e MM versus controle. Os resultados sugerem uma participação precoce da HMGB1 na LPA em conjunto com IL-8 e TNF-alfa e associação com a gravidade da LPA. O TLR4 foi expresso na ALI e possivelmente possui papel precoce na fisiopatologia da LPA, mas sem associação com a gravidade.(AU)

Transfusion-related acute lung injury associated to intravenous immunoglobulin infusion in a pediatric patient / Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão associada com infusão de imunoglobulina intravenosa em paciente pediátrico

ABSTRACT Case report of a patient with an immunodeficiency who demands regular replacement of intravenous immunoglobulin. She presented an episode of transfusion-related acute lung injury shortly after using an immunoglobulin product different than the one she usually received. The patient evolved with respiratory changes (hypoxia, dyspnea, change in pulmonary auscultation) minutes after the end of the infusion, and received non-invasive respiratory support. She was discharged after 36 hours with good outcome. The patient achieved full recovery, showing no further reactions in subsequent immunoglobulin infusions (no longer receiving the product that was used when she had the episode of transfusion-related acute lung injury). Although rare, this reaction is potentially serious and has no specific treatment other than supportive therapy. The literature is scarce regarding the risk of recurrence. The decision on whether to proceed with immunoglobulin therapy after this adverse effect should be analyzed individually, assessing the possible risks and benefits for the patient.

RESUMO Relato de caso de paciente com imunodeficiência que necessitava de reposição regular de imunoglobulina endovenosa. Ela apresentou um episódio de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão após uso de produto de imunoglobulina diferente daquele que recebia habitualmente. Evoluiu com alterações respiratórias (hipóxia, dispneia e alteração de ausculta pulmonar) minutos após o fim da infusão, necessitando de suporte respiratório não invasivo. A paciente recebeu alta hospitalar após 36 horas, com boa evolução. Obteve recuperação total dos sintomas, sem mais reações nas infusões subsequentes de imunoglobulina (sendo optado por não mais prescrever o produto que foi usado quando ocorreu o episódio de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão). Apesar de rara, essa reação é potencialmente grave, não possui tratamento específico além de terapia de suporte, e há pouca informação na literatura sobre o risco de recorrência. A decisão sobre o seguimento da terapia com imunoglobulina após esse efeito adverso deve ser analisada individualmente, avaliando os possíveis riscos e benefícios para o paciente.

Inflammatory lung injury in rabbits: effects of high-frequency oscillatory ventilation in the prone position / Lesão inflamatória pulmonar em coelhos: efeitos da ventilação oscilatória de alta frequência em posição prona

ABSTRACT Objective: To compare the effects that prone and supine positioning during high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) have on oxygenation and lung inflammation, histological injury, and oxidative stress in a rabbit model of acute lung injury (ALI). Methods: Thirty male Norfolk white rabbits were induced to ALI by tracheal saline lavage (30 mL/kg, 38°C). The injury was induced during conventional mechanical ventilation, and ALI was considered confirmed when a PaO2/FiO2 ratio < 100 mmHg was reached. Rabbits were randomly divided into two groups: HFOV in the supine position (SP group, n = 15); and HFOV with prone positioning (PP group, n = 15). For HFOV, the mean airway pressure was initially set at 16 cmH2O. At 30, 60, and 90 min after the start of the HFOV protocol, the mean airway pressure was reduced to 14, 12, and 10 cmH2O, respectively. At 120 min, the animals were returned to or remained in the supine position for an extra 30 min. We evaluated oxygenation indices and histological lung injury scores, as well as TNF-α levels in BAL fluid and lung tissue. Results: After ALI induction, all of the animals showed significant hypoxemia, decreased respiratory system compliance, decreased oxygenation, and increased mean airway pressure in comparison with the baseline values. There were no statistically significant differences between the two groups, at any of the time points evaluated, in terms of the PaO2 or oxygenation index. However, TNF-α levels in BAL fluid were significantly lower in the PP group than in the SP group, as were histological lung injury scores. Conclusions: Prone positioning appears to attenuate inflammatory and histological lung injury during HFOV in rabbits with ALI.

RESUMO Objetivo: Comparar os efeitos das posições prona e supina durante ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) sobre oxigenação e inflamação pulmonar, lesão histológica e estresse oxidativo em um modelo de lesão pulmonar aguda (LPA) em coelhos. Métodos: Trinta coelhos Norfolk machos brancos foram submetidos à LPA por meio de lavagem traqueal com salina (30 ml/kg, 38°C). A lesão foi induzida durante a ventilação mecânica convencional, e a LPA foi considerada confirmada na presença de relação PaO2/FiO2 < 100 mmHg. Os coelhos foram aleatoriamente divididos em dois grupos: VOAF em posição supina (grupo PS, n = 15); e VOAF em posição prona (grupo PP, n = 15). Para a VOAF, a pressão média das vias aéreas foi inicialmente estabelecida em 16 cmH2O. No 30º, 60º e 90º min após o início do protocolo de VOAF, a pressão média das vias aéreas foi reduzida para 14, 12 e 10 cmH2O, respectivamente. No 120º min, os animais foram recolocados ou permaneceram na posição supina por mais 30 min. Foram avaliados os índices de oxigenação e escores histológicos de lesão pulmonar, bem como os níveis de TNF-α em lavado broncoalveolar e tecido pulmonar. Resultados: Após a indução da LPA, todos os animais apresentaram hipoxemia significativa, diminuição da complacência do sistema respiratório, diminuição da oxigenação e aumento da pressão média das vias aéreas em comparação aos valores basais. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, em nenhum dos momentos avaliados, quanto a PaO2 e índice de oxigenação. Entretanto, os níveis de TNF-α no lavado broncoalveolar foram significativamente menores no grupo PP que no grupo PS, assim como os escores histológicos de lesão pulmonar. Conclusões: A posição prona parece atenuar a lesão pulmonar inflamatória e histológica durante a VOAF em coelhos com LPA.

TRALI neonatal. A propósito de un caso clínico / TRALI in newborns. Clinical case report / A TRALI em recém-nascidos. Relato de caso clínico

Resumen: Los recién nacidos, sobre todo los pretérminos, constituyen uno de los grupos que reciben más hemoderivados. Si bien se han disminuido los riesgos asociados a las transfusiones, aun así pueden presentarse complicaciones1,2. TRALI (Tranfusion Related Acute Lung Injury; en español: lesión pulmonar aguda asociada a transfusión) es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave. Reconocida inicialmente en adultos, posteriormente se describieron casos en niños. En neonatos solamente existe un caso confirmado y publicado a nivel internacional. La incidencia real es incierta, dado el poco conocimiento de la patología y el subreporte. TRALI resultaría de un daño del endotelio vascular pulmonar, causando edema pulmonar y subsecuentemente hipoxemia. El tratamiento es de sostén3. La prevención se basa principalmente en la revisión permanente de las indicaciones de transfusión de hemoderivados y en la comunicación fluida con el equipo de hemoterapia para su diagnóstico oportuno. Se describe el caso clínico de un recién nacido prematuro que durante una transfusión de concentrado de glóbulos rojos presentó hipoxemia con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, alteraciones hemodinámicas y fiebre. Se descartaron procesos infecciosos. La radiografía de tórax mostró infiltrados compatibles con edema pulmonar. Se descartó la falla cardíaca. El tratamiento realizado fue de sostén de las funciones vitales. La evolución fue favorable en el correr de 72 horas. Se comunicó el caso al servicio de hemoterapia. A fin de prevenir transfusiones innecesarias es importante que cada servicio revise periódicamente sus guías de transfusión de hemoderivados.

Summary: Newborns, especially preterm newborns, are one of the age groups that receive the most hemoderivatives. Although the progress made in the field of hemotherapy have made it possible to reduce the risks associated with transfusions, in some cases there are still complications1,2. TRALI (transfusion related acute lung injury) is a rare but potentially serious complication. It was initially detected in adults, though cases were later described in children. In newborns, only one case has been confirmed and published globally. The actual incidence is uncertain, given the insufficient knowledge of the pathology and the fact that findings have been under reported. TRALI results from pulmonary vascular endothelial damage and causes pulmonary edema and subsequent hypoxemia. Treatment is observed with supportive treatment3. Prevention is mainly based on the permanent review of the hemoderivatives' transfusion directives and on the fluent communication among members of the hemotherapy medical team in order to ensure a timely diagnosis. The clinical case described below is that of a preterm newborn who, during a transfusion of red blood cell concentrate, showed hypoxemia, hemodynamic alterations and fever and required mechanical ventilatory support. Infectious processes were ruled out. Chest X-Rays showed infiltrates compatible with pulmonary edema. Heart failure was ruled out. The treatment was performed to support vital functions. The evolution was favorable in the course of 72 hours. The case was reported to the Hemotherapy Service. Blood component transfusion guidelines should be regularly reviewed in order to prevent the performance of unnecessary transfusions.

Resumo: Os recém-nascidos, especialmente os prematuros, são um dos grupos que recebem maior quantidade de hemoderivados. Embora os riscos associados tenham diminuído com o tempo, as transfusões ainda podem trazer complicações1,2. A TRALI (lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão) é uma complicação rara, mas potencialmente grave. Inicialmente reconhecida em adultos, os casos foram posteriormente descritos em crianças. Em neonatos, há apenas um caso confirmado e publicado a nível internacional. A incidência real é incerta, dado que existe pouco conhecimento da patologia e é pouco relatada. A TRALI é provocada por danos no endotélio vascular pulmonar e causa edema pulmonar e subsequentemente hipoxemia. O tratamento é de suporte3. A prevenção baseia-se principalmente na revisão permanente das indicações de transfusão de hemoderivados e na comunicação fluida com a equipe de hemoterapia para o diagnóstico oportuno. Descrevemos o caso clínico de um recém-nascido prematuro que apresentou hipoxemia durante transfusão de concentrado de hemácias com necessidade de ventilação mecânica, alterações hemodinâmicas e febre. Descartamos processos infecciosos. A radiografia de tórax mostrou infiltrados compatíveis com edema pulmonar. Descartamos insuficiência cardíaca. Realizamos tratamento de suporte de funções vitais. A evolução foi favorável durante 72 horas. O caso foi relatado ao serviço de Hemoterapia. Para evitar transfusões desnecessárias, é importante que cada serviço revise periodicamente as diretrizes de transfusão de hemoderivados.

Dexmedetomidine preconditioning protects against lipopolysaccharides-induced injury in the human alveolar epithelial cells / Pré-condicionamento com dexmedetomidina protege contra lesões induzidas por lipopolissacarídeos em células epiteliais alveolares humanas

Abstract Background and objectives Dexmedetomidine (DEX) has demonstrated the preconditioning effect and shown protective effects against organize injury. In this study, using A549 (human alveolar epithelial cell) cell lines, we investigated whether DEX preconditioning protected against acute lung injury (ALI) in vitro. Methods A549 were randomly divided into four groups (n = 5): control group, DEX group, lipopolysaccharides (LPS) group, and D-LPS (DEX + LPS) group. Phosphate buffer saline (PBS) or DEX were administered. After 2 h preconditioning, the medium was refreshed and the cells were challenged with LPS for 24 h on the LPS and D-LPS group. Then the malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD), Bcl-2, Bax, caspase-3 and the cytochrome c in the A549 were tested. The apoptosis was also evaluated in the cells. Results Compare with LPS group, DEX preconditioning reduced the apoptosis (26.43% ± 1.05% vs. 33.58% ± 1.16%, p < 0.05) in the A549, which is correlated with decreased MDA (12.84 ± 1.05 vs. 19.16 ± 1.89 nmoL.mg-1 protein, p < 0.05) and increased SOD activity (30.28 ± 2.38 vs. 20.86 ± 2.19 U.mg-1 protein, p < 0.05). DEX preconditioning also increased the Bcl-2 level (0.53 ± 0.03 vs. 0.32 ± 0.04, p < 0.05) and decreased the level of Bax (0.49 ± 0.04 vs. 0.65 ± 0.04, p < 0.05), caspase-3 (0.54 ± 0.04 vs. 0.76 ± 0.04, p < 0.05) and cytochrome c. Conclusion DEX preconditioning has a protective effect against ALI in vitro. The potential mechanisms involved are the inhibition of cell death and improvement of antioxidation.

Resumo Justificativa e objetivos Dexmedetomidina (DEX) demonstrou ter efeito pré-condicionante e também efeitos protetores contra lesão organizada. Neste estudo, com células A549 (células epiteliais alveolares humanas), investigamos se o pré-condicionamento com DEX proporcionaria proteção contra lesão pulmonar aguda (LPA) in vitro. Métodos Células A549 foram aleatoriamente distribuídas em quatro grupos (n = 5): controle, DEX, lipopolissacarídeos (LPS) e D-LPS (DEX + LPS). Administramos solução de PBS (tampão fosfato-alcalino) ou DEX. Após 2 h de pré-condicionamento, o meio foi renovado e as células desafiadas com LPS por 24 h nos grupos LPS e D-LPS. Em seguida, malondialdeído (MDA), superóxido dismutase (SOD), Bcl-2, Bax, caspase-3 e em A549 foram testados. Apoptose também foi avaliada nas células. Resultados Em comparação com o grupo LPS, o pré-condicionamento com DEX reduziu a apoptose (26,43% ± 1,05% vs. 33,58% ± 1,16%, p < 0,05) em células A549, o que está correlacionado com a diminuição de MDA (12,84 ± 1,05 vs. 19,16 ± 1,89 nmol.mg-1 de proteína, p < 0,05) e aumento da atividade de SOD (30,28 ± 2,38 vs. 20,86 ± 2,19 U.mg-1 de proteína, p < 0,05). O pré-condicionamento com DEX também aumentou o nível de Bcl-2 (0,53 ± 0,03 vs. 0,32 ± 0,04, p < 0,05) e diminuiu o nível de Bax (0,49 ± 0,04 vs. 0,65 ± 0,04, p < 0,05), caspase-3 (0,54 ± 0,04 vs. 0,76 ± 0,04, p < 0,05) e citocromo c. Conclusão O pré-condicionamento com DEX tem efeito protetor contra LPA in vitro. Os potenciais mecanismos envolvidos são inibição da morte celular e melhoria da antioxidação.

Comparação entre ventilação mecânica convencional protetora e ventilação oscilatória de alta frequência associada à posição prona / Comparison between conventional protective mechanical ventilation and high-frequency oscillatory ventilation associated with the prone position

RESUMO Objetivo: Comparar os efeitos da ventilação oscilatória de alta frequência e da ventilação mecânica convencional protetora associadas à posição prona quanto à oxigenação, à histologia e ao dano oxidativo pulmonar em modelo experimental de lesão pulmonar aguda. Métodos: Foram instrumentados com traqueostomia, acessos vasculares e ventilados mecanicamente 45 coelhos. A lesão pulmonar aguda foi induzida por infusão traqueal de salina aquecida. Foram formados três grupos experimentais: animais sadios + ventilação mecânica convencional protetora, em posição supina (Grupo Controle; n = 15); animais com lesão pulmonar aguda + ventilação mecânica convencional protetora, posição prona (GVMC; n = 15); animais com lesão pulmonar aguda + ventilação oscilatória de alta frequência, posição prona (GVAF; n = 15). Após 10 minutos do início da ventilação específica de cada grupo, foi coletada gasometria arterial, sendo este momento denominado tempo zero, após o qual o animal foi colocado em posição prona, permanecendo assim por 4 horas. O estresse oxidativo foi avaliado pelo método de capacidade antioxidante total. A lesão tecidual pulmonar foi determinada por escore histopatológico. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: Ambos os grupos com lesão pulmonar aguda apresentaram piora da oxigenação após a indução da lesão comparados ao Grupo Controle. Após 4 horas, houve melhora significante da oxigenação no grupo GVAF comparado ao GVMC. A análise da capacidade antioxidante total no plasma mostrou maior proteção no GVAF. O GVAF apresentou menor escore de lesão histopatológica no tecido pulmonar que o GVMC. Conclusão: A ventilação oscilatória de alta frequência, associada à posição prona, melhora a oxigenação, e atenua o dano oxidativo e a lesão pulmonar histopatológica, comparada com ventilação mecânica convencional protetora.

ABSTRACT Objective: To compare the effects of high-frequency oscillatory ventilation and conventional protective mechanical ventilation associated with the prone position on oxygenation, histology and pulmonary oxidative damage in an experimental model of acute lung injury. Methods: Forty-five rabbits with tracheostomy and vascular access were underwent mechanical ventilation. Acute lung injury was induced by tracheal infusion of warm saline. Three experimental groups were formed: healthy animals + conventional protective mechanical ventilation, supine position (Control Group; n = 15); animals with acute lung injury + conventional protective mechanical ventilation, prone position (CMVG; n = 15); and animals with acute lung injury + high-frequency oscillatory ventilation, prone position (HFOG; n = 15). Ten minutes after the beginning of the specific ventilation of each group, arterial gasometry was collected, with this timepoint being called time zero, after which the animal was placed in prone position and remained in this position for 4 hours. Oxidative stress was evaluated by the total antioxidant performance assay. Pulmonary tissue injury was determined by histopathological score. The level of significance was 5%. Results: Both groups with acute lung injury showed worsening of oxygenation after induction of injury compared with the Control Group. After 4 hours, there was a significant improvement in oxygenation in the HFOG group compared with CMVG. Analysis of total antioxidant performance in plasma showed greater protection in HFOG. HFOG had a lower histopathological lesion score in lung tissue than CMVG. Conclusion: High-frequency oscillatory ventilation, associated with prone position, improves oxygenation and attenuates oxidative damage and histopathological lung injury compared with conventional protective mechanical ventilation.

Pendelluft diagnosed from ventilator weaning indexes obtained through bioelectrical impedance tomography: a case report / Pendelluft diagnosticado através de índices de desmame ventilatório obtidos pela tomografia de bioimpedância elétrica: um relato de caso

ABSTRACT CONTEXT: Today, through major technological advances in diagnostic resources within medicine, evaluation and monitoring of clinical parameters at the patient's bedside in intensive care units (ICUs) has become possible. CASE REPORT: This case report presents results and interpretations from predictive mechanical ventilation weaning indexes obtained through monitoring using chest electrical bioimpedance tomography. These indexes included maximum inspiratory pressure, maximum expiratory pressure, shallow breathing index and spontaneous breathing test. These were correlated with variations in tidal volume variables, respiratory rate, mean arterial pressure and peripheral oxygen saturation. Regarding the air distribution behavior in the pulmonary parenchyma, the patient showed the pendelluft phenomenon. Pendelluft occurs due to the time constant (product of the airways resistance and compliance) asymmetry between adjacent lung. CONCLUSION: Bioelectrical impedance tomography can help in weaning from mechanical ventilation, as in the case presented here. Pendelluft was defined as a limitation during the weaning tests.

RESUMO CONTEXTO: Atualmente, com o grande avanço tecnológico em recursos para diagnósticos em medicina, a avaliação e a monitorização de parâmetros clínicos à beira leito de paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) se tornou possível. RELATO DE CASO: Neste relato de caso, apresentam-se os resultados e a interpretação de índices preditivos de desmame da ventilação mecânica obtidos pela tomografia de bioimpedância elétrica torácica. Esses índices incluíram a pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima, índice de respiração superficial e teste de respiração espontânea. Estes estavam correlacionados com as variações de volume corrente, frequência respiratória, pressão arterial média e saturação periférica de oxigênio. Quanto ao comportamento da distribuição de ar no parênquima pulmonar, o paciente apresentou o fenômeno pendelluft. O pendelluft ocorre dado pela constante de tempo (produto da resistência e complacência das vias aéreas) de forma assimétrica entre as unidades pulmonares adjacentes. CONCLUSÃO: A tomografia de bioimpedância pode auxiliar no desmame da ventilação mecânica, como no caso apresentado. Pendelluft foi definido como limitação durante a execução dos testes para desmame.

Effect of dexmedetomidine on acute lung injury in experimental ischemia-reperfusion model / Efeito de dexmedetomidina sobre lesão pulmonar aguda em modelo experimental de isquemia-reperfusão

Abstract Purpose: Ischemia-reperfusion injury is one of the consequences of tourniquet application for extremity surgery. The aim of the study was to establish the effect of dexmedetomidine on the acute lung injury following lower extremity experimental ischemia-reperfusion model in rats. Methods: Twenty-eight Wistar-Albino breed Rats were recruited after Ethics Committee approval and allocated into 4 groups, each with 7 subjects. Group 1 (SHAM) received only anesthesia. Group 2 (IR) had experienced 3 h of ischemia and 3 h of reperfusion using left lower extremity tourniquet after anesthesia application. Groups 3 (D-50) and 4 (D-100) had undergone the same procedures as in the Group 2, except for receiving 50 and 100 mg·kg-1, respectively, dexmedetomidine intraperitoneally 1 h before the tourniquet release. Blood samples were obtained for the analysis of tumor necrosing factor-α and interleukin-6. Pulmonary tissue samples were obtained for histological analysis. Results: No significant difference regarding blood tumor necrosing factor-α and interleukin-6 values was found among the groups, whereas pulmonary tissue injury scores revealed significant difference. Histological scores obtained from the Group 2 were significantly higher from those in the Groups 1, 3 and 4 with p-values 0.001 for each comparison. Moreover, Group 1 scores were found to be significantly lower than those in the Groups 3 and 4 with p-values 0.001 and 0.011, respectively. No significant difference was observed between the Groups 3 and 4. Conclusion: Dexmedetomidine is effective in reduction of the experimental ischemia-reperfusion induced pulmonary tissue injury in rats, formed by extremity tourniquet application.

Resumo Objetivo: A lesão de isquemia-reperfusão é uma das consequências da aplicação do torniquete em cirurgias de extremidades. O objetivo do estudo foi determinar o efeito de dexmedetomidina em lesão pulmonar aguda após modelo experimental de isquemia-reperfusão em extremidade inferior de ratos. Métodos: Vinte e oito ratos albinos Wistar foram recrutados após aprovação do Comitê de Ética e alocados em quatro grupos, cada um com sete indivíduos. O Grupo 1 (Sham) recebeu apenas anestesia. O Grupo 2 (IR) foi submetido a 3 horas de isquemia e 3 horas de reperfusão com o uso de torniquete em extremidade inferior após a aplicação da anestesia. Os grupos 3 (D-50) e 4 (D-100) foram submetidos aos mesmos procedimentos do Grupo 2, exceto por receberem 50 e 100 mg.kg-1 de dexmedetomidina, respectivamente, por via intraperitoneal uma hora antes da liberação do torniquete. Amostras de sangue foram coletadas para análise de TNF-α e Interleucina-6 (IL-6). Amostras de tecido pulmonar foram coletadas para análise histológica. Resultados: Não houve diferença significativa quanto aos valores sanguíneos de TNF-α e IL-6 entre os grupos, enquanto os escores de lesão em tecidos pulmonares revelaram diferença significativa. Os escores histológicos obtidos no Grupo 2 foram significativamente maiores do que os dos grupos 1, 3 e 4, com valores-p de 0,001 para cada comparação. Além disso, os escores do Grupo 1 foram significativamente menores do que os dos grupos 3 e 4, com valores-p de 0,001 e 0,011, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos 3 e 4. Conclusão: Dexmedetomidina mostrou eficácia na redução de lesão em tecido pulmonar induzida por isquemia-reperfusão experimental em ratos, ocasionada por aplicação de torniquete em extremidade.

Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI): revisão da literatura / Transfusion-related acute lung injury (TRALI) literature review

Introdução: Desde a introdução da transfusão de sangue, os riscos, incluindo infecções e incompatibilidade sanguínea, têm sua incidência diminuída devido à maior qualidade do ato transfusional. Enquanto a frequência de complicações tem diminuído, a lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) tem sido a maior causa de morbimortalidade associada à transfusão sanguínea, embora seja subdiagnosticada. Objetivos: Revisão da abordagem dessa síndrome, ressaltando características clínico-epidemiológicas que auxiliam na suspeita, no raciocínio clínico e no diagnóstico. Métodos: Consistiu na pesquisa de publicações que contemplassem os aspectos de TRALI, desde 1957 até 2016. A pesquisa iniciou-se pelo acesso ao Pubmed, ao Ministério da Saúde, à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e à base de dados SciELO. A estratégia de busca utilizou as palavras-chave "lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão", "TRALI", "injúria pulmonar e transfusão" com diferentes combinações e correspondentes em inglês. Avaliaram-se 11 documentos, sendo 9 artigos científicos, uma publicação do Ministério da Saúde e uma da Anvisa. Discussão: TRALI é uma síndrome complexa que, por sua morbimortalidade, é uma das complicações graves relacionadas ao ato transfusional. A compreensão de epidemiologia e fisiopatologia é útil no aprimoramento da abordagem dos pacientes transfundidos. A despeito do crescente conhecimento científico, muito sobre patogênese, tratamento e prevenção é controverso e incompreendido. Conclusão: Medidas ideais para redução da morbimortalidade abordam a alta suspeição clínica e a intervenção precoce. Para isso, é necessária a difusão do conhecimento sobre TRALI como um diagnóstico diferencial em pacientes com desconforto respiratório agudo durante ou após o ato transfusional. (AU)

Introduction: Since the introduction of blood transfusion, the risks, including infections and blood incompatibility, are diminished because of the higher quality of the transfusion. While the frequency of complications has decreased, acute transfusion-related lung injury (TRALI) has been the major cause of morbidity and mortality associated with blood transfusion, although it is underdiagnosed. Objectives: Review of the approach of this syndrome, highlighting clinical and epidemiological characteristics that aid in suspicion, clinical reasoning and diagnosis. Methods: It consisted in the research of publications that contemplated the aspects of TRALI, from 1957 to 2016. The research began by access to Pubmed, to the Ministry of Health, to the National Agency of Sanitary Surveillance (Anvisa) and to the SciELO database. The search strategy used the keywords "acute lung injury related to transfusion", "TRALI", "pulmonary injury and transfusion" with different combinations and corresponding in English. Eleven documents were evaluated, being 9 scientific articles, a publication of the Ministry of Health and one of Anvisa. Discussion: TRALI is a complex syndrome that, due to its morbidity and mortality, is one of the serious complications related to the transfusion. Understanding of epidemiology and pathophysiology is useful in enhancing the approach of transfused patients. Despite growing scientific knowledge, much about pathogenesis, treatment and prevention is controversial and misunderstood. Conclusion: Ideal measures to reduce morbidity and mortality address high clinical suspicion and early intervention. For this, it is necessary to disseminate the knowledge about TRALI as a differential diagnosis in patients with acute respiratory distress during or after the transfusion. (Au)

Efeito da redução da função colinérgica na mecânica pulmonar e na histopatologia pulmonar em modelo experimental de inflamação aguda induzida por instilação de LPS em camundongos geneticamente modificados / Cholinergic function reduction effect of pulmonary mechanics and pulmonary histopathology acute inflammation model of experimental induced by LPS in mice genetically modified

A lesão pulmonar aguda (LPA) é caracterizada por inflamação pulmonar de início súbito com recrutamento de polimorfonucleares e liberação de mediadores próinflamatórios. É uma condição grave que evolui com óbito em aproximadamente 40% dos casos. Diversos estudos que elucidaram a fisiopatologia da LPA, o tratamento ainda é insatisfatório. O sistema colinérgico anti-inflamatório foi descrito no pulmão e está relacionado a um reflexo via nervo vago que inibe a liberação de citocinas inflamatórias por efeitos relacionados a ação da acetilcolina em receptores nicotínicos. Nossa hipótese é de que a redução de VAChT, que está relacionada ao déficit na liberação de ACh, module a resposta inflamatória pulmonar em modelo de LPS. Objetivo: 1. Avaliar se a deficiência de VAChT modula a resposta pulmonar em animais geneticamente modificados; 2. Avaliar se a deficiência colinérgica induzida por redução de VAChT está envolvida na resposta pulmonar ao LPS e elucidar alguns mecanismos envolvidos; 3. Avaliar o potencial terapêutico do PNU, um agonista de alfa7nAChR nas alterações funcionais e histopatológicas em modelo de LPA em animais C57Bl6. Metodologia: Foram utilizados camundongos machos geneticamente modificados mutante (VAChT KDHOM) ou selvagem (WT) e C57BL/6. Inicialmente avaliamos a função pulmonar e a histopatologia pulmonar em animais VAChT KDHOM. Após, animais WT e VAChT KDHOM receberam instilação intranasal de LPS ou salina e a resposta inflamatória foi avaliada de 1,5h até 72 horas após. Ainda, foi avaliado a resposta pulmonar em VAChT KDHOM e WT após a instilação de LPS intraperitoneal. Por fim, animais C57BL/6 instilados com LPS intranasal, receberam tratamento prévio ou após com PNU, agonista do receptor nicotínico alfa7. Resultados: Animais mutante apresentaram maior quantidade de células recuperadas no lavado bronco alveolar (LBA) e aumento de citocinas próinflamatórias, aumento de edema peribrônquico e piora da função pulmonar. Ainda,...

Acute lung injury (ALI) is characterized by acute lung inflammation with recruitment of polymorphonuclear and release of proinflammatory mediators. It is a severe condition since leads to death 40% of the cases. Several studies have elucidated the pathophysiology of ALI, however the treatment is still unsatisfactory. The anti-inflammatory cholinergic system was described in the lung and is related to a vagal nerve reflex that inhibits the release of inflammatory cytokines by the action o ACh on nicotinic receptors. Our hypothesis is that the VAChT reduction, which is related to the deficit in the release of ACh, modulates the pulmonary inflammatory response in a model of LPS. Aim: 1. To assess whether VAChT deficiency modulates the pulmonary response in genetically modified animals; 2. Assess whether cholinergic deficiency induced reduction VAChT is involved in pulmonary response to LPS and elucidate some mechanisms involved; 3. To evaluate the therapeutic potential of PNU, an agonist alfa7nAChR, in functional and histological changes in C57BL6 mice with LPA. Methods: Mutant genetically modified male mice (VAChT KDHOM) or wild (WT) and C57BL/6 were used. First, we evaluated lung function and lung histopathology in VAChT KDHOM animals. After, WT animals and VAChT KDHOM received intranasal instillation of LPS or saline and the inflammatory response was assessed 1.5 hours to 72 hours. Moreover, the pulmonary response was evaluated in WT and VAChT KDHOM after instillation of LPS intraperitoneally. Finally, C57BL6 instilled with intranasal LPS received prior or post-treatment with PNU, an alfa7 nicotinic receptor agonist. Results: Mutant animals had higher number of cells recovered in brochoalveolar lavage (BAL) and increased pro-inflammatory cytokines, peribronchial edema and worsening of lung function. Still, there was an increase of NF_kB expression and reduction of JAK2. The VAChT deficiency induced increase in inflammatory cells...

Evolução temporal das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo / Temporal evolution of acute respiratory distress syndrome definitions

OBJETIVO: revisar a evolução das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo e apresentar a proposta atual para a mesma. FONTES DOS DADOS: revisão bibliográfica e seleção de publicações mais relevantes sobre as definições de síndrome do desconforto respiratório agudo, utilizando a base de dados MEDLINE®/PubMed® Resources Guide (últimos dez anos), além da inclusão dos artigos mais importantes (artigos clássicos) que descrevem a evolução da doença. SÍNTESE DOS DADOS: revisão incluiu os seguintes tópicos: introdução; importância da definição; descrição do primeiro critério diagnóstico e das definições utilizadas subsequentemente, como o escore de lesão pulmonar aguda, definição da Conferência de Consenso Americana- Europeia e suas limitações, descrição da definição de Delphi e seus problemas; acurácia das definições citadas e descrição da definição mais recente (Definição de Berlim) e suas limitações; e importância prática da nova definição. CONCLUSÕES: a síndrome do desconforto respiratório agudo é uma doença grave, que consiste em um contínuo desafio diagnóstico e terapêutico. A evolução das definições utilizadas para descrever a doença evidencia que estudos são necessários para validar a definição atual, principalmente em pediatria, onde os dados são muito escassos.

OBJECTIVE: to review the evolution of acute respiratory distress syndrome (ARDS) definitions and present the current definition for the syndrome. DATA SOURCE: a literature review and selection of the most relevant articles on ARDS definitions was performed using the MEDLINE®/PubMed® Resource Guide database (last ten years), in addition to including the most important articles (classic articles) that described the disease evolution. DATA SYNTHESIS: the review included the following subjects: introduction; importance of definition; description of the first diagnostic criterion and subsequently used definitions, such as acute lung injury score; definition by the American-European Consensus Conference, and its limitations; description of the definition by Delphi, and its problems; accuracy of the aforementioned definitions; description of most recent definition (the Berlin definition), and its limitations; and practical importance of the new definition. CONCLUSIONS: ARDS is a serious disease that remains an ongoing diagnostic and therapeutic challenge. The evolution of definitions used to describe the disease shows that studies are needed to validate the current definition, especially in pediatrics, where the data are very scarce.

Lesão pulmonar aguda induzida pela administração endovenosa de extrato da fumaça do cigarro / Acute lung injury induced by the intravenous administration of cigarette smoke extract

OBJETIVO: Investigar os efeitos agudos da administração endovenosa de extrato da fumaça do cigarro (EFC) em parâmetros funcionais respiratórios, inflamatórios e histológicos em ratos e comparar esse potencial modelo de lesão pulmonar aguda (LPA) com aquele com o uso de ácido oleico (AO). MÉTODOS: Foram estudados 72 ratos Wistar machos divididos em quatro grupos: tratados somente com soro fisiológico (SF; grupo controle); tratados com EFC e SF (grupo EFC); tratados com SF e AO (grupo AO); e tratados com EFC e AO (grupo EFC/AO). RESULTADOS: As médias de complacência foram significantemente menores nos grupos AO e EFC/AO (2,12 ± 1,13 mL/cmH2O e 1,82 ± 0,77 mL/cmH2O, respectivamente) do que no controle (3,67 ± 1,38 mL/cmH2O). A proporção de neutrófilos e a atividade das metaloproteinases 2 e 9 em lavado broncoalveolar foram significantemente maiores nos grupos AO e EFC/AO que no controle. O acometimento pulmonar avaliado por morfometria foi significantemente maior nos grupos AO e EFC/AO (72,9 ± 13,8% e 77,6 ± 18,0%, respectivamente) do que nos grupos controle e EFC (8,7 ± 4,1% e 32,7 ± 13,1%, respectivamente), e esse acometimento foi significantemente maior no grupo EFC que no grupo controle. CONCLUSÕES: A administração endovenosa de EFC, nas doses e tempos deste estudo, associou-se à LPA mínima. O EFC não potencializou a LPA induzida por AO. Estudos adicionais são necessários para esclarecer o papel potencial desse modelo como método de estudo dos mecanismos de agressão pulmonar pelo tabaco.

OBJECTIVE: To investigate the acute effects of intravenous administration of cigarette smoke extract (CSE) on histological, inflammatory, and respiratory function parameters in rats, as well as to compare this potential acute lung injury (ALI) model with that with the use of oleic acid (OA). METHODS: We studied 72 Wistar rats, divided into four groups: control (those injected intravenously with saline); CSE (those injected intravenously with CSE and saline); OA (those injected intravenously with saline and OA); and CSE/OA (those injected intravenously with CSE and OA). RESULTS: Mean lung compliance was significantly lower in the OA and CSE/OA groups (2.12 ± 1.13 mL/cmH2O and 1.82 ± 0.77 mL/cmH2O, respectively) than in the control group (3.67 ± 1.38 mL/cmH2O). In bronchoalveolar lavage fluid, the proportion of neutrophils was significantly higher in the OA and CSE/OA groups than in the control group, as was the activity of metalloproteinases 2 and 9. Pulmonary involvement, as assessed by morphometry, was significantly more severe in the OA and CSE/OA groups (72.9 ± 13.8% and 77.6 ± 18.0%, respectively) than in the control and CSE groups (8.7 ± 4.1% and 32.7 ± 13.1%, respectively), and that involvement was significantly more severe in the CSE group than in the control group. CONCLUSIONS: The intravenous administration of CSE, at the doses and timing employed in this study, was associated with minimal ALI. The use of CSE did not potentiate OA-induced ALI. Additional studies are needed in order to clarify the potential role of this model as a method for studying the mechanisms of smoking-induced lung injury.

Uso de suporte hemodinâmico e respiratório por meio de oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) venoarterial em um paciente politraumatizado / Hemodynamic and respiratory support using venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in a polytrauma patient

Existem poucos relatos na literatura sobre o uso de oxigenação extracorpórea por membrana venoarterial por dupla disfunção decorrente de contusão cardíaca e pulmonar no paciente politraumatizado. Relatamos o caso de um paciente de 48 anos, vítima de acidente de motocicleta e automóvel, que evoluiu rapidamente com choque refratário com baixo débito cardíaco por contusão miocárdica e hipoxemia refratária decorrente de contusão pulmonar, tórax instável e pneumotórax bilateral. O suporte extracorpóreo foi uma medida efetiva de resgate para esse caso dramático, e o seu uso pôde ser interrompido com sucesso no 4º dia após o trauma. O paciente evoluiu com extenso infarto cerebral, morrendo no 7º dia de internação.

There are few reports in the literature regarding the use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for double-dysfunction from both heart and lung contusions in polytrauma patients. This article reports a 48-year-old patient admitted after a traffic accident. He rapidly progressed to shock with low cardiac output due to myocardial contusion and refractory hypoxemia due to pulmonary contusion, an unstable chest wall and bilateral pneumothorax. ECMO was an effective rescue procedure in this dramatic situation and was successfully discontinued on the fourth day after the trauma. The patient also developed an extensive brain infarction and eventually died on the seventh day after admission.

Modulação da pressão intracraniana em um modelo experimental de hipertensão abdominal e lesão pulmonar aguda / Factors associated with variation in intracranial pressure in a model of intra-abdominal hypertension with acute lung injury

OBJETIVO: Avaliar o efeito de alterações hemodinâmicas, respiratórias e metabólicas sobre a pressão intracraniana em um modelo de lesão pulmonar aguda e síndrome compartimental abdominal. MÉTODOS: Oito porcos Agroceres foram submetidos, após a instrumentação, a cinco cenários clínicos: 1) estado basal com baixa pressão intra-abdominal e pulmão sadio; 2) pneumoperitôneo, com pressão intra-abdominal de 20 mm Hg; 3) lesão pulmonar aguda induzida por lavagem pulmonar e desativação de surfactante; 4) pneumoperitôneo com pressão intra-abdominal de 20 mm Hg na vigência de lesão pulmonar aguda e com PEEP baixo; e 5) PEEP ajustado a 27 cm H2O na vigência de pneumoperitôneo e lesão pulmonar aguda. Variáveis respiratórias e hemodinâmicas foram coletadas. Análise multivariada foi realizada buscando as variáveis associadas com elevação da pressão intracraniana nos cinco cenários estudados. RESULTADOS: Após a análise multivariada, nas situações não associadas com lesão pulmonar aguda apenas a pressão de platô das vias aéreas se correlacionou positivamente com a pressão intracraniana. Nos modelos associados com lesão pulmonar aguda, a pressão de platô de vias aéreas, a pressão arterial de CO2, o CO2 no final da expiração e a pressão venosa central se correlacionaram positivamente com incrementos da pressão intracraniana. CONCLUSÃO: Em um modelo de disfunção orgânica múltipla com situações clínicas associadas com aumento da pressão torácica e abdominal, o incremento da pressão intracraniana desencadeado pela elevação da pressão abdominal parece ser decorrente da piora da complacência do sistema respiratório e da redução do gradiente para drenagem venosa cerebral ocasionado pela elevação da pressão venosa central.

OBJECTIVE: To evaluate the effects of hemodynamic, respiratory and metabolic changes on intracranial pressure in a model of acute lung injury and abdominal compartment syndrome. METHODS: Eight Agroceres pigs were submitted to five different clinical scenarios after instrumentation: 1) a baseline condition with low intra-abdominal pressure and healthy lungs; 2) pneumoperitoneum with 20 mmHg intra-abdominal pressure; 3) acute lung injury induced by pulmonary lavage with surfactant deactivation; 4) pneumoperitoneum with 20 mmHg intra-abdominal pressure with lung pulmonary injury and low positive end-expiratory pressure; and 5) 27 cmH2O positive end-expiratory pressure with pneumoperitoneum and acute lung injury. Respiratory and hemodynamic variables were collected. A multivariate analysis was conducted to search for variables associated with increased intracranial pressure in the five scenarios. RESULTS: Only plateau airway pressure showed a positive correlation with intracranial pressure in the multivariate analysis. In the models with acute lung injury, plateau airway pressure, CO2 arterial pressure, end tidal CO2 and central venous pressure were positively correlated with increased intracranial pressure. CONCLUSION: In a model of multiple organ dysfunction with associated clinical conditions causing increased intra-thoracic and abdominal pressure, increased intracranial pressure triggered by elevated intra-abdominal pressure is apparently caused by worsened respiratory system compliance and a reduced brain venous drainage gradient due to increased central venous pressure.

Suplementação de antioxidantes no tratamento da lesão pulmonar aguda: meta-análise / Antioxidant supplementation for the treatment of acute lung injury: a meta-analysis

OBJETIVO: A pesquisa foi conduzida de maneira a se esclarecer, através de uma meta-análise, as evidências da suplementação de antioxidantes como terapia adjuvante na prevenção dos danos oxidativos e melhora do desfecho clínico, tais como mortalidade, tempo de hospitalização e ventilação mecânica. MÉTODOS: A estratégia de busca de ensaios clínicos randomizados (ECRs) envolveu a participação de dois pesquisadores que avaliaram, de forma independente, a qualidade metodológica de cada artigo, disponível full text, nas bases de dados PubMed, ISI of Knowledge e ScienceDirect. RESULTADOS: Foram extraídos 110 estudos dos últimos 10 anos, porém somente 30 artigos preencheram os critérios metodológicos (ensaios controlados, randomizados, cego e estatisticamente significativo), totalizando 241 animais e 256 pacientes. Este trabalho encontrou um OR de 0,45 [intervalo de confiança (IC) 95 por cento: 0,26 - 0,79] para a mortalidade na comparação do grupo experimental com placebo (6 estudos, n = 256), um OR de de 0,46 [intervalo de confiança (IC) 95 por cento: 0,26 - 0,87] para tempo de hospitalização e um OR de 0,63 [intervalo de confiança (IC) 95 por cento: 0,35 - 1,12] para o tempo de ventilação mecânica assistida entre os grupos. CONCLUSÃO: As evidências são conflitantes e, desta forma, ainda não é possível recomendar o uso rotineiro da suplementação com antioxidantes em pacientes criticamente enfermos.

OBJECTIVE: This meta-analysis was performed to evaluate the evidence supporting antioxidant supplementation as an adjunct therapy to prevent oxidative damage and improve the clinical outcomes (mortality, length of hospital stay and duration of mechanical ventilation). METHODS: The search strategy for randomized controlled trials (RCTs) involved the participation of two researchers who independently assessed the methodological quality of each full-text article that was available in the PubMed, ISI WEB of Knowledge and ScienceDirect databases. RESULTS: We extracted 110 studies from the past 10 years, but only 30 articles met the methodological criteria (RCT, blinded and statistically significant results), for a total of 241 animals and 256 patients. This study found an odds ratio (OR) of 0.45 [95 percent confidence interval (CI): 0.26 to 0.79] for death in the experimental group compared with placebo (six trials, n = 256), an OR of 0.46 [95 percent CI: 0.26 to 0.87] for hospitalization time and an OR of 0.63 [95 percent CI: 0.35 to 1.12] for mechanical ventilation time between groups. CONCLUSION: Conflicting evidence makes it impossible to recommend the routine use of antioxidant supplementation in critically ill patients.

Diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório agudo na criança / Diagnosis of pediatric acute respiratory distress syndrome

Este estudo faz uma revisão crítica da definição da Conferência Americana e Europeia de Consenso em lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), procurando responder as seguintes questões: 1) é superior a outras definições existentes?; 2) identifica um grupo de pacientes com os mesmos mecanismos fisiopatológicos?; 3) tem valor prognóstico?; 4) identifica um grupo de pacientes que pode se beneficiar das mesmas estratégias terapêuticas?; e 5) pode ser extrapolada adequadamente para a faixa etária pediátrica? Os autores buscam também soluções para contornar as limitações da definição de hipoxemia na faixa etária pediátrica e apresentam que a maneira mais simples e homogênea de se diagnosticar hipoxemia precocemente na criança é a medida não invasiva da SpO2 em ar ambiente. Por fim, são apresentadas duas propostas de definição da LPA/SDRA na criança: uma mais abrangente, para diagnóstico precoce e aplicação em estudos de triagem sobre abordagem preventiva, e outra mais restrita, para utilização em crianças submetidas à ventilação mecânica, em estudos explanatórios de eficácia terapêutica.

This study critically evaluates the American-European Consensus Conference definition of acute lung injury (ALI)/acute respiratory distress syndrome (ARDS) and attempts to answer the following questions: 1) Is it better than other definitions?; 2) Does it identify a group of patients with the same pathophysiological mechanisms?; 3) Does it have prognostic value?; 4) Does it distinguish a group of patients that will benefit from the same therapeutic strategies?; and 5) Can it be effectively extrapolated to children? Alternatives to the invasive procedures employed in order to identify hypoxemia are also discussed. The authors presented a simple way to diagnose early hypoxemia in children based on SpO2. Finally, two definitions of pediatric ALI/ARDS are proposed: a broader and more sensitive definition, to be used in screening for early ALI and in pragmatic trials; and a more restrictive and specific definition, to be used in mechanically ventilated children evaluated in explanatory trials for therapeutic intervention purposes.

Entendendo a estrutura microscópica e submicroscópica da barreira alvéolo-capilar na lesão pulmonar aguda / Understanding the microscopic and submicroscopic structure of the alveolar-capillary membrane in acute lung injury

A lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo (LPA/SDRA) pode ser induzida por diferentes causas. A lesão pulmonar ocorre por efeito direto sobre as células epiteliais pulmonares ou em decorrência de efeito indireto sobre as células endoteliais, onde o dano pulmonar decorre da liberação de mediadores inflamatórios em órgãos distais. Neste artigo, enfatizamos as diferenças microscópicas e submicroscópicas no pulmão envolvido na LPA e SDRA, ambas caracterizadas por intensa resposta inflamatória local com acúmulo de diferentes tipos celulares.O remodelamento do parênquima pulmonar caracterizado por fibroelastogênese ocorre em paralelo com o processo inflamatório. O prognóstico do paciente dependerá da resolução do evento inicial e do balanço entre a intensidade das respostas inflamatória e de remodelamento. Diferentes protocolos tentam modificar ambas as respostas, mas todos com resultados negativos. Postulamos que, para uma melhor compreensão da fisiopatologia da SDRA, diferenças microscópicas e submicroscópicas devem ser consideradas. Logo, para se estabelecer uma conduta clínica mais precisa e melhorar o prognóstico desses pacientes, deve-se considerar a etiologia da LPA/SDRA.

Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS) can be induced by various causes. Lung injury can occur through direct or indirect effects on the lung epithelial cells, the latter caused by the release of inflammatory mediators in distal organs. In this article, we emphasize the lung microscopy and ultrastructural changes seen in ALI and ARDS, both of which are characterized by an intense inflammatory process with cell infiltration. The lung parenchyma remodeling process is characterized by fibroelastogenesis occurring in parallel with the inflammatory process. The prognosis depends on the resolution of the initial event and on the balance between the inflammatory response and the remodeling process. Although various protocols have been developed in attempts to modify those aspects, none have produced positive results.We postulate that a better understanding of ARDS cannot be gained without taking lung microscopy and ultrastructural analysis of the lung parenchyma into account. Therefore, in order to improve the clinical management and the prognosis of patients with ALI/ARDS, the etiology of the syndrome should be considered.

Volumetric capnography in acute respiratory distress syndrome / Capnografia volumétrica na síndrome do desconforto respiratório agudo

Volumetric capnography is especially sensitive to disturbances affecting the efficiency of ventilation for gas exchange. Because lung homogeneity is a very fragile property, it is endangered in the majority of diseases that affect the airways, lung parenchyma, or alveolar microcirculation. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome can be conveniently monitored with volumetric capnography. The combination of two advanced technologies—airway flow monitoring and mainstream capnography—allows breath-by-breath bedside computerized determination of the physiological dead space, alveolar heterogeneity, and CO2 elimination. The use of volumetric capnography at the bedside can provide clinicians with important physiological and prognostic data, as well as allowing the effects of therapeutic interventions to be evaluated in critical ill patients receiving mechanical ventilation.

A capnografia volumétrica é especialmente sensível aos problemas que afetam a eficiência da ventilação para a troca gasosa. Uma vez que a homogeneidade do pulmão é uma propriedade muito frágil, a medida da capnografia é um desafio na maioria das doenças que comprometem as vias aéreas, o parênquima pulmonar e a microcirculação alveolar. A lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo são situações que devem ser monitoradas com a capnografia volumétrica. Essa tecnologia avançada é uma combinação da medida do fluxo aéreo e a capnografia convencional, fazendo com que seja possível computar, à beira do leito, parâmetros como espaço morto, heterogeneidade alveolar e eliminação do CO2. O uso da capnografia volumétrica à beira do leito pode fornecer aos clínicos importantes informações fisiológicas e sobre o prognóstico, assim como seguir o efeito de intervenções terapêuticas nos doentes críticos ventilados mecanicamente.

Como determinar a volemia em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo / Determining blood volume in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome

A morbidade e a mortalidade de pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) permanecem elevadas. Devido às alterações na membrana alvéolo-capilar, assim como uma possível elevação da pressão hidrostática, a reposição volêmica passa a ter extrema importância. Para tal, são necessárias avaliações precisas do estado volêmico e da predição da resposta hemodinâmica.Estudos recentes enfatizam a indução de um balanço negativo em pacientes com LPA que não se encontram em choque circulatório. Novos estudos têm focado em alternativas menos invasivas e mais precisas na abordagem de fluidos em pacientes com LPA/SDRA. Nesse contexto, recentes estudos têm demonstrado a superioridade de parâmetros dinâmicos sobre parâmetros estáticos na responsividade de fluidos. Além disso, parâmetros que forneçam informações importantes de pré-carga cardíaca e do grau de edema pulmonar têm sido enfatizados por alguns ensaios clínicos de pequeno porte.Indica-se a restrição de fluidos em pacientes com LPA/SDRA desde que não haja choque circulatório. Nessa situação, considera-se o uso de parâmetros dinâmicos para determinar a quantidade e o tipo de fluido administrados. Para a determinação de edema pulmonar, lança-se mão da medida da água extravascular pulmonar, sabendo de suas potencialidades e limitações.

The morbidity and mortality remain elevated in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS). Hemodynamic stabilization in such patients may require fluid resuscitation, but the increase in hydrostatic pressure may worsen lung edema in presence of increased permeability of the alveolar-capillary membrane. Therefore, accurate evaluation of the fluid state and prediction of the hemodynamic response are essential. Recent studies have focused on the induction of a negative fluid balance in ALI patients who are not in circulatory shock. Other studies of ALI/ARDS patients have focused on fluid management strategies that are less invasive and more accurate. In this context, recent studies have demonstrated the superiority of dynamic parameters over static parameters in determining the hemodynamic response. In addition, parameters that furnish useful data regarding cardiac preload and the degree of pulmonary edema have been emphasized in recent small clinical trials. In ALI/ARDS patients, fluid restriction is indicated if there are no clinical signs of circulatory shock. In such cases, the nature and quantity of fluid administered should be determined on the basis of the dynamic parameters. To screen for pulmonary edema, extravascular lung water can be measured, assuming that its potential and limitations are borne in mind.