Manejo del dolor en cirugía vascular periférica / Pain management in peripheral vascular surgery

Resumen: En cirugía vascular periférica, el manejo multimodal del dolor permite una movilización temprana, lo cual conlleva a una rápida recuperación y satisfacción del paciente. El fracaso en el control del dolor postoperatorio aumenta los costos, los días de estancia hospitalaria y el riesgo de complicaciones como infecciones y tromboembolismo. Antes de la cirugía, el uso de dexametasona, gabapentina y paracetamol mejora los niveles de analgesia postoperatoria. La analgesia peridural es la técnica que mayor alivio de dolor presenta en el postoperatorio, provocando una incidencia menor de dolor crónico; limitar el uso de opioides neuroaxiales disminuye el tiempo de bloqueo motor, permitiendo la movilización temprana y evitando las complicaciones asociadas con la postración (visita http://www.painoutmexico.com para obtener la versión completa del artículo y el diagrama de recomendaciones).

Abstract: In peripheral vascular surgery, multimodal pain management allows early mobilization, which leads to rapid recovery and patient satisfaction. Failure to control postoperative pain increases costs, days of hospital stay and increases the risk of complications such as infections and thromboembolism. Before surgery, using dexamethasone, gabapentin and paracetamol improves higher leves of postoperative analgesia. Epidural analgesia is the technique that provides the greatest pain relief in the postoperative period, causing a lower incidence of chronic pain; limiting the use of neuroaxial opioids decreases the motor block time, allowing early mobilization and avoiding complications associated with prostration (visit http://www.painoutmexico.com to see the full article and diagram of overall recommendations).

Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antiagregantes plaquetarios / Perioperative management of patients using antiplatelet agents

Resumen El uso de fármacos antiagregantes plaquetarios para prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares es una práctica común en clínica. La terapia antiagregante plaquetaria disminuye significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto agudo al miocardio y accidente cerebro-vascular. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en terapia antiagregante plaquetaria que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico, por tanto es fundamental conocer el manejo perioperatorio de estos fármacos, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estas drogas en el período perioperatorio. Los antiagregantes plaquetarios de mayor uso en Chile son la aspirina y las tienopiridinas, siendo el clopidogrel el fármaco más utilizado en este grupo. El enfrentamiento perioperatorio de estos fármacos está supeditado al riesgo trombótico individual de cada paciente y al riesgo hemorrágico de cada cirugía. En cirugías no cardiacas, se sugiere mantener la aspirina, excepto en pacientes con bajo-moderado riesgo trombótico que serán sometidos a cirugías con alto riesgo de sangrado, en los cuales se recomienda suspenderla 5-7 días previo a la intervención quirúrgica. El clopidogrel se sugiere suspenderlo 5 días antes de la cirugía, excepto en pacientes con alto riesgo trombótico que se someterán a procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico bajo-moderado. En cirugías de revascularización miocárdica, se recomienda mantener aspirina y suspender clopidogrel 5 días antes del procedimiento. En relación al reinicio postquirúrgico de estos fármacos, se sugiere reanudar aspirina 6 h posterior a la cirugía y clopidogrel durante las primeras 24 h postoperatorias, asegurando previamente una adecuada hemostasia quirúrgica.

The use of antiplatelet drugs for primary and secondary prevention of cardiovascular disease events is a common clinical practice. Antiplatelet therapy significantly decreases the incidence of cardiovascular disease events, including acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. It is increasingly common to face patients on antiplatelet therapy who will undergo some surgical procedure, so it is essential to know the perioperative management of these drugs, to reduce the risks and complications associated with the suspension or maintenance of these therapies in the perioperative period. The most common antiplatelet agents used in Chile are acetylsalicylic acid and thienopyridines, of which clopidogrel is the most frequent one. The perioperative management of these drugs has to be based on the individual thrombotic risk of each patient and the risk of hemorrhage of each surgery. In noncardiac surgeries, it is suggested to maintain acetylsalicylic acid, except in patients with low to moderate thrombotic risk who will undergo surgeries with a high risk of bleeding, in which case it is recommended to suspend it 5 to 7 days before surgery. Clopidogrel is suggested to be discontinued 5 days before surgery, except in patients with high thrombotic risk who will undergo surgical procedures with low to moderate risk of hemorrhage. In myocardial revascularization surgeries, it is recommended to maintain acetylsalicylic acid and to suspend clopidogrel 5 days before the procedure. Once assuring adequate surgical hemostasis, it is suggested to reinitiate acetylsalicylic acid 6 hours after surgery and to reinitiate clopidogrel during the first 24 postoperative hours.

Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico / Perioperative management of patients with chronic anticoagulant therapy

Resumen La terapia anticoagulante es ampliamente utilizada en la práctica clínica, como profilaxis en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos o como tratamiento en aquellos que han presentado algún evento trombótico. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante crónico que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo perioperatorio de los diferentes fármacos anticoagulantes, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estos en el período perioperatorio. Para lograr este objetivo se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado versus el riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá. La recomendación para fármacos anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K es mantenerlos en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspenderlos 5 días antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico moderado y alto, controlando el international normalized ratio el día previo a la cirugía. Los nuevos anticoagulantes orales no requieren monitorización de rutina, recomendándose suspenderlos a las 24-96 h previas al procedimiento quirúrgico, dependiendo del riesgo hemorrágico de cada cirugía y de la función renal. En relación con los anticoagulantes parenterales, la heparina no fraccionada en infusión intravenosa se recomienda suspenderla 4-5 h antes de la cirugía, mientras que la utilizada vía subcutánea, 12 h previas a la intervención quirúrgica. Las heparinas de bajo peso molecular en dosis de tratamiento se sugiere descontinuarlas 24 h previas a la cirugía, mientras que las usadas en dosis profilácticas, solo 12 h antes.

Anticoagulant therapy is widely used in clinical practice, as prophylaxis in patients at risk of presenting thromboembolic phenomena or as treatment in those who have presented a thrombotic event. It is increasingly the number of patients on chronic anticoagulant therapy to undergo surgical procedures, so it is important and necessary to know the perioperative management of the different anticoagulant drugs to reduce the risks and complications associated with suspension or maintenance of these in the perioperative period. To achieve this goal, the risk of bleeding should be evaluated and balanced against the risk of thromboembolic events, considering the medical condition of each patient and the type of surgical procedure to which they have undergone. The recommendation for vitamin K antagonist oral anticoagulant drugs is to maintain them for surgeries at low risk of bleeding and to suspend them 5 days before surgical procedures with moderate and high bleeding risk, controlling 'International Normalized Ratio' the day before surgery. The new oral anticoagulants do not require routine monitoring, recommending suspending them 24-96 h prior to the surgical procedure, depending on the hemorrhagic risk of each surgery and renal function of patient. In relation to parenteral anticoagulants, unfractionated heparin in intravenous infusion is recommended to be discontinued 4-5 h prior to surgery, while the subcutaneous route, 12 h prior to surgery. Low-molecular-weight heparins in treatment doses should be suspended 24 h prior to surgery, while in prophylactic doses, only 12 h earlier.