Atypical Metatarsal Fractures: Report of Five Clinical Cases / Fraturas atípicas de metatarso: Relato de cinco casos clínicos

Abstract Atypical fractures are well elucidated when they occur in the femur and are related to the use of bisphosphonates. Prolonged therapy with this drug leads to excessive suppression of bone remodeling, which makes the bone more brittle. In general, they are caused by minimal trauma or are atraumatic. This type of fracture is also reported in other bony sites, such as the metatarsus. Some reports and studies on atypical metatarsal fractures have been published, but further investigations are required to better understand this type of fracture and establish the proper diagnosis, treatment and conduct. The present study is a report of five cases of patients who presented metatarsal fractures during therapy with bisphosphonates. All patients were female, had osteoporosis as a preexisting disease, were taking bisphosphonates, presented fractures that were either atraumatic or caused by minimal trauma, and the imaging examination showed a transverse meta-diaphyseal fracture of the fifth metatarsal shaft with thickening of the lateral cortex, image characteristics similar to the criteria used by the American Society for Bone and Mineral Research (ASMBR) to define atypical femur fractures.

Resumo Fraturas atípicas são bem elucidadas quando ocorrem no fêmur e tem relação com o uso de bifosfonatos. A terapia prolongada com esse medicamento leva a uma supressão excessiva do remodelamento ósseo, o que torna o osso mais quebradiço. Em geral, são fraturas atraumáticas ou causadas por trauma mínimo. Este tipo de fratura é também relatada em outros sítios ósseos, como o metatarso. Alguns relatos e estudos referentes às fraturas atípicas de metatarso já foram publicados, mas outras investigações são necessárias para que essa fraturas sejam mais bem compreendidas e recebam o devido diagnóstico, tratamento e conduta. No presente trabalho, relatam-se cinco casos de pacientes que apresentaram fratura de metatarso durante terapia com bifosfonatos. Todos os pacientes eram do sexo feminino, tinham osteoporose como doença pré-existente, faziam uso de bifosfonatos, apresentaram fraturas atraumáticas ou causadas por trauma mínimo, e o exame de imagem revelou fratura metadiafisária transversa de eixo de quinto metatarso com espessamento do córtex lateral, características de imagem semelhantes aos critérios utilizados pela American Society for Bone and Mineral Research (ASMBR) para definir fraturas atípicas de fêmur.

Arthroscopic Treatment of Freiberg Disease - Case Report / Tratamento artroscópico da doença de Freiberg - Relato de caso

Abstract Freiberg disease is a rare condition whose diagnosis requires a high clinical suspicion. Avascular necrosis of the metatarsal head progresses with articular collapse, leading to forefoot pain and limitation of the daily activities. Several surgical techniques have been described to address the disease, and since it is usually diagnosed in later-stages, most of them include joint-destructive procedures. The use of arthroscopy on the small joint of the foot has arisen in the last few years, but its application in Freiberg disease is still scant. Joint-preserving procedures have been advocated for cases of early-stage disease, aiming to relieve symptoms while preventing the progression of the disease. In the present report, we describe a successful treatment of a 12-year-old patient with early-stage Freiberg disease using core decompression and bone marrow graft through a minimally-invasive approach assisted by arthroscopy.

Resumo A doença de Freiberg é rara, e seu diagnóstico requer alto grau de suspeita clínica. A necrose avascular da cabeça do metatarso progride com colapso articular, e causa dor no antepé e limitação da atividade. Há diversas técnicas cirúrgicas para o tratamento da doença; como o diagnóstico geralmente é feito em estágios posteriores, a maioria dessas técnicas inclui procedimentos de destruição articular. A artroscopia tem sido utilizada nas pequenas articulações do pé nos últimos anos, mas sua aplicação na doença de Freiberg ainda é escassa. Procedimentos de preservação articular têm sido preconizados na doença em estágio inicial, com o objetivo de aliviar os sintomas e impedir a progressão. Neste relato, descrevemos o tratamento bem-sucedido de uma paciente de 12 anos de idade com doença de Freiberg em estágio inicial por meio de descompressão central e enxerto de medula óssea, por meio de abordagem minimamente invasiva assistida por artroscopia.

Treatment of Brachymetatarsia by Distraction Osteogenesis Using Monolateral External Fixator / Tratamento da braquimetatarsia por distração osteogênica com fixador externo monolateral

Abstract Objective To describe the profile of the patients and the results obtained with the use of an external fixator for metatarsal lengthening in brachymetatarsia. Methods A retrospective analysis of the medical records of patients with brachymetatarsia treated between January 2018 and April 2020 was performed. During this period, eight feet of six patients were operated on. Frequencies were estimated according to demographic and surgical aspects. Results All patients (100%; n= 6) were female, with a mean age of 28 years old, ranging from 15 to 48 years old, and were motivated to seek the orthopedic service due to aesthetic deformity. The deformity was bilateral in two patients and unilateral in four patients. The average lengthening time was 22 days ( ± 7.15, 95% confidence interval [CI]: 19.04-26.81). The lengthening speed was 0.5 mm/day, and the average total length of the lengthening was 11.46 mm ( ± 3.57; 95%CI: 9.52-13.40). Half of the patients (50%; n= 3) had local infection of the pins and were treated with antibiotics, and the others did not report any postsurgical complications. All patients denied pain or calluses after the surgical procedure and reported satisfaction with the results. Conclusion All patients were female and sought surgery for brachymetatarsia for aesthetic reasons. Osteogenic distraction at a rate of 0.5 mm/day resulted in successful lengthening of the metatarsal, with a low frequency of complications, good clinical outcomes, and high patient satisfaction.

Resumo Objetivo Descrever o perfil dos pacientes e os resultados obtidos com o uso de fixador externo para alongamento de metatarso em braquimetatarsia. Métodos Foi realizada uma análise retrospectiva dos prontuários de pacientes com braquimetatarsia tratados entre janeiro de 2018 e abril de 2020. Durante este período, foram operados oito pés de seis pacientes. Foram coletadas e estimadas as frequências em relação a aspectos demográficos e cirúrgicos. Resultados Todas as pacientes (100%; n= 6) eram do sexo feminino, com média de idade de 28 anos, variando de 15 a 48 anos, e motivadas a buscar o serviço de ortopedia em função da deformidade estética. O acometimento era bilateral em duas pacientes e unilateral em quatro pacientes. O tempo médio de alongamento foi de 22 dias ( ± 7,15; intervalo de confiança [IC] 95%: 19,04-26,81). A velocidade de alongamento foi de 0,5 mm/dia e o comprimento médio total do alongamento foi de 11,46 mm ( ± 3,57; IC95%: 9,52-13,40). Metade das pacientes (50%; n= 3) teve infecção local dos pinos e foi tratada com antibióticos; as demais não relataram nenhuma complicação pós-cirúrgica. As pacientes negaram dor ou calosidade após o procedimento cirúrgico e relataram satisfação com os resultados. Conclusão Todas as pacientes eram do sexo feminino e buscaram a cirurgia para braquimetatarsia por motivos estéticos. A distração osteogênica a uma taxa de 0,5 mm/dia resultou em alongamento bem-sucedido do metatarso, com uma baixa frequência de complicações, bons resultados clínicos e alta satisfação das pacientes.

Percutaneous Hallux Valgus: An Algorithm for the Surgical Treatment / Hálux valgo percutâneo: Um algoritmo de tratamento cirúrgico

Abstract Objective To present the clinical and radiographic results of hallux valgus surgical correction using four percutaneous techniques, chosen according to a predefined radiographic classification. Methods We prospectively evaluated 112 feet in 72 patients with hallux valgus operated over the course of 1 year. Percutaneous distal soft tissue release (DSTR) and the Akin procedure (DSTR-Akin) were performed in mild cases. In mild to moderate hallux valgus with distal metatarsal joint angle > 10°, we added the Reverdin-Isham (RI) osteotomy. In moderate cases with joint incongruity, we performed the percutaneous chevron (PCH). Finally, a Ludloff-like percutaneous proximal osteotomy fixed (PPOF) with a screw was proposed in severe cases with an intermetatarsal angle (IMA) > 17°. According to these criteria, 26 DSTRs-Akin, 36 PCHs, 35 RIs, and 15 PPOFs were performed. The mean follow-up was of 17.2 months (range: 12 to 36 months). The mean age at operation was 58.8 years (range: 17 to 83 years), and 89% of the patients were female. Results The mean preoperative hallux valgus angle (HVA) and the IMA decreased from 21° to 10.2° and from 11.2° to 10.3° respectively in the DSTR-Akin. In the RI, the mean HVA decreased from 26.6° to 13.7°, and the IMA, from 11.2° to 10.3°; in the PCH, the mean HVA decreased from 31° to 14.5°, and the IMA decreased 14.9° to 10.7°; as for the PPOF, the mean HVA decreased from 39.2° to 17.7°, and the IMA, from 11.8° to 6.8°. The average ankle and hindfoot score of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) increased from 49.2 to 88.6. The rate of complications was of 11%. Conclusion Our treatment protocol does not differ much from the classic ones, with similar results as well. We have as advantages less aggression to soft tissues and better cosmetic results. Level of Evidence: level IV, prospective case series.

Resumo Objetivo Apresentar os resultados clínicos e radiográficos da correção cirúrgica de hálux valgo utilizando quatro técnicas percutâneas escolhidas de acordo com uma classificação radiográfica predefinida. Métodos Avaliamos prospectivamente 112 pés em 72 pacientes com hálux valgo operado em um período de um ano. A liberação de tecido mole distal (LTMD) percutâneo e o procedimento de Akin (LTMD-Akin) foram realizados em casos leves. Em hálux valgo de leve a moderado com ângulo distal da articulação do metatarso acima de 10°, adicionamos a osteotomia de Reverdin-Isham (RI). Em casos moderados com incongruência articular, realizamos o chevron percutâneo (CHP). Finalmente, uma osteotomia proximal percutânea fixada (OPPF) com um parafuso, semelhante à de Ludloff, foi proposta em casos graves com ângulo intermetatarsal (AIM) acima de 17°. De acordo com esses critérios, foram realizados 26 LTMDs-Akin, 36 CHPs, 35 RIs e 15 OPPFs. O seguimento médio foi de 17,2 meses (12 a 36 meses). A média de idade em operação foi de 58,8 anos (17 a 83 anos), e 89% dos pacientes eram do sexo feminino. Resultados A média do ângulo de hálux valgo (AHV) pré-operatório e o AIM diminuíram de 21° para 10,2°, e de 11,2° para 10,3°, respectivamente, em casos de LTMD-Akin. Em casos de RI, a média do AHV diminuiu de 26,6° para 13,7°, e o AIM, de 11,2° para 10,3°; em casos de CHP, o AHV médio diminuiu de 31° para 14,5°, o AIM diminuiu de 14,9° para 10,7°, e a OPPF, de 39,2° para 17,7°, e o AIM 11,8° para 6,8°. A média do escore de tornozelo e retropé da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) aumentou de 49,2 para 88,6. A taxa de complicação foi de 11%. Conclusão Nosso protocolo de tratamento não difere muito dos clássicos, com resultados semelhantes. Temos como vantagem menos agressividade aos tecidos moles e melhores resultados cosméticos. Nível de evidência: nível IV, série de casos prospectivos.

Weightbearing Forefoot Axial Radiography - Technical Description and Reproducibility Evaluation / Radiografia axial do antepé com carga - Descrição da técnica e avaliação da reprodutibilidade

Abstract Objective The present study aims to describe a new weightbearing radiographic method to visualize the heads of the five metatarsals on the coronal plane, evaluating their accuracy through intraclass correlation coefficients. Methods The subjects were evaluated, with weightbearing, with the ankle at 20 degrees of plantar flexion and the metatarsophalangeal joints at 10 degrees of extension, positioned on a wooden device. Two independent foot and ankle surgeons evaluated the radiography, with one of them doing it twice, at different moments, achieving an inter and intraobserver correlation, with intraclass correlation coefficients. Results We radiographed 63 feet, achieving an interobserver correlation coefficient of the radiographic method for the metatarsal heads heights in the coronal plane of the 1st, 2nd, 3rd, 4th, and 5th metatarsals of, respectively, 0.90, 0.85, 0.86, 0.83, 0.89. The intraobserver correlation coefficient were, respectively, 0.95, 0.93, 0.93, 0.86, 0.92. Conclusion Those correlations demonstrate that the method is accurate and can be used to investigate metatarsal head misalignments in this plane.

Resumo Objetivo Este estudo tem como objetivo descrever um novo método radiográfico com carga fisiológica para visualizar as cabeças dos cinco metatarsos no plano coronal. Métodos Os indivíduos foram radiograficamente avaliados com carga, com o tornozelo a 20º de flexão plantar e as articulações metatarsofalângicas a 10º de extensão, posicionadas em um dispositivo de madeira. As medidas foram aferidas por dois avaliadores independentes, sendo que um deles mediu em dois momentos distintos, obtendo a correlação inter e intraobservador, com o coeficiente de correlação intraclasses. Resultados Examinamos 63 pés, obtendo um coeficiente de correlação interobservador do método radiográfico para as alturas das cabeças dos metatarsos no plano coronal do 1º, 2º, 3º, 4º e 5º metatarsos de, respectivamente, 0,90, 0,85, 0,86, 0,83, 0,89. O coeficiente de correlação intraobservador foi, respectivamente, 0,95, 0,93, 0,93, 0,86, 0,92. Conclusão Essas correlações demonstram que o método é preciso e pode ser usado para investigar os desalinhamentos de cabeça dos metatarsos nesse plano.

Lateral Sesamoid Position Relative to the Second Metatarsal in Feet with and without Hallux Valgus / Posição do sesamoide lateral em relação ao segundo metatarso em pés com e sem hálux valgo

Abstract Objective To determine if the sesamoids migrate laterally in the feet with hallux valgus or if they only appear to move, maintaining their relationship with the other forefoot structures. Methods Anteroposterior radiographs of 80 patients (94 feet, all weight-bearing), from the period between 2015 and 2016, were evaluated. Forty-eight had a valgus hallux angle greater than 15° (hallux valgus group) and 46 presented a hallux valgus angle lower than 15° (control group). The distances from the firstmetatarsus head and the lateral sesamoid bone to the secondmetatarsus axis weremeasured. Subsequently, the coefficients of these distances were determined by the length of the second metatarsus to adjust it for different foot sizes. Results Both the absolute and the relativemeasures from the firstmetatarsus head to the second metatarsus axis were significantly different between the groups, with a positive correlationwith hallux valgus and intermetatarsal angles. However, neither the absolute nor the relative distance of the lateral sesamoid bone to the second metatarsus was different between the groups, as they did not correlate with hallux valgus or intermetatarsal angles. Conclusion Despite the medial deviation of the first metatarsus in hallux valgus, the sesamoid bone maintains its relationship with the second metatarsus in the transverse plane. This apparent lateral displacement may lead to misinterpretation of these radiographs. This fact is of paramount importance in the pre-, intra-, and postoperative period of patients with hallux valgus.

Resumo Objetivo Determinar se os sesamoides migramlateralmente nos pés comhálux valgo ou se apenas aparentam deslocar-se, mantendo sua relação com as demais estruturas do antepé. Métodos Foram avaliadas radiografias na incidência anteroposterior com carga dos pés de 80 pacientes (94 pés) entre o período de 2015 e 2016. Dessas, 48 tinham ângulo de hálux valgo maior do que 15º (grupo hálux valgo) e 46 tinham ângulo de hálux valgo menor do que 15º (grupo controle). Foram medidas as distâncias da cabeça do primeiro metatarso e do sesamoide lateral ao eixo do segundo metatarso. Posteriormente, forammedidos os coeficientes dessas distâncias pelo comprimento do segundo metatarso, a fim de se ajustarem aos diferentes tamanhos de pés. Resultados Tanto a medida absoluta quanto a medida relativa da cabeça do primeiro metatarso ao segundo metatarso foram significativamente diferentes nos dois grupos, tiveram correlação positiva com os ângulos de hálux valgo e intermetatarsal. Contudo, nem a distância absoluta nem a relativa do sesamoide lateral ao segundo metatarso foram diferentes nos dois grupos, bem como não se correlacionaram com os ângulos de hálux valgo e inter-metatarsal. Conclusão Apesar do desvio medial do primeiro metatarso no hálux valgo, o sesamoide mantém sua relação com o segundo metatarso no plano transverso. Esse aparente deslocamento lateral pode levar a interpretação equivocada dessas radiografias. Tal fato é de suma importância no pré-, peri- e pós-operatório dos pacientes com hálux valgo.

Estudio Descriptivo: Tratamiento de Braquimetatarsia Mediante Callotaxis con Fijación Externa en el Hospital Luis Vernaza Junta de Beneficencia de Guayaquil. 2009 al 2015, Guayaquil - Ecuador / Descriptive Study: Treatment of Brachymetatarsia by Callotaxis with External Fixation, at the Luis Vernaza Hospital, "Junta de Beneficiencia de Guayaquil". 2009 to 2015. Guayaquil - Ecuador

INTRODUCCIÓN: La braquimetatarsia es una enfermedad poco conocida e infrecuente, consiste en el acortamiento de uno o más metatarsianos, generalmente congénita. Existen diversos tipos de tratamiento. El objetivo de este estudio es describir los resultados en el tratamiento mediante elongación ósea progresiva utilizando mini fijador externo. MÉTODOS: Se trata de un estudio descriptivo observacional, incluyeron siete pacientes en el periodo, entre enero 2009 a diciembre 2015, edad comprendida entre 13 y 53 años. Se realizó elongación por callotaxis con minifijador externo y seguimiento a los pacientes con controles clínicos y radiológicos durante un año. RESULTADOS: Los pacientes fueron de sexo femenino, presentaron afección de cuarto metatarsiano. Tiempo de alargamiento promedio de seis semanas, longitud promedio de alargamiento de 17 mm (15 a 20 mm). El fijador externo fue retirado después de observar la consolidación ósea del segmento elongado con una radiografía del pie en tres proyecciones. Se observó que los pacientes consultaron por deformidad estética, dolor al utilizar calzado debido a la deformidad de dedos adyacentes que acompañaba a su braquimetatarsia con metatarsalgia debida hiperqueratosis plantar y alteración en la parábola metatarsal. CONCLUSIONES: El alargamiento óseo mediante distracción progresiva, es una buena opción para el tratamiento con resultados satisfactorios. Se recomienda realizar tratamiento quirúrgico para corregir la deformidad y debe ser realizado después que cierren los cartílagos de crecimiento en el pie.

BACKGROUND: The brachymetatarsia is a little known and infrequent disease. It consists of shortening of one or more metatarsals, usually of congenital origin. There are several types of treatments; The goal of this study is to describe the results in the treatment with progressive bone elongation using external mini-fixator. METHODS: This is an observational descriptive study, which includes seven patients during the period of January 2009 and December 2015, aged between 13 and 53 years. All of them underwent lengthening through callotaxis with external mini-fixator, after the treatment, followed up for one year with clinical and radiographic controls. RESULTS: The patients were female and presented shortening of the fourth metatarsal. Lengthning average time six weeks, length average of 17 mm (from 15 to 20 mm). The external fixator was retreated after observing the bone healed of the section lenghtening with a radiograph of foot in three projections. Patients consulted for aesthetic deformity, pain for using footwear due to the anormality of the adjacent toes and pain for the hyperqueratosis and alteration in the metatarsal parabole. CONCLUSIONS: The bone lengthening through the progressive distraction is a good option to treat with satisfactory results. It is advisable surgical treatment to correct the deformity and the operation is realized after the growth cartilages

EPIDEMIOLOGICAL STUDY ON LISFRANC INJURIES / ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DAS LESÕES DE LISFRANC

ABSTRACT Objective: To analyze the characteristics of patients with Lisfranc injuries and their associated fractures . Methods: This is a retrospective analysis on 42 patients with Lisfranc injuries hospitalized at Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, between 2006 and 2010. Parameters on patient profile, risk factors, fracture characteristics, data on treatment and acute complications were analyzed . Results: Analysis of 42 cases showed that in our sample, men were more affected than women, with a ratio of 4.25:1. The most frequent trauma mechanism was car accident, followed by motorcycle accident. The most frequent type of injury was isolated lesion type B of Quenu and Kuss classification, representing 50% of cases. The most common fracture on the sample was the second metatarsal bone, with 16 cases, followed by cuboid bone fracture. Among the 42 cases, 17% had exposed fractures and 33 patients presented other associated fractures. The mean time elapsed between the trauma and definitive treatment was 6.7 days, while the mean length of hospital stay was 13.8 days. Six patients presented acute postoperative complications . Conclusion: Lisfranc injuries are more common in men undergoing automobile trauma. The prevalence of associated fractures is a frequent finding and the hospital stay may be longstanding. Level of Evidence IV, Case Series.

RESUMO Objetivo: Analisar o perfil de pacientes com lesões de Lisfranc, as características das lesões e fraturas associadas. Métodos: Trata-se de uma análise retrospectiva com 42 pacientes com lesões de Lisfranc internados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 2006 e 2010. O perfil dos pacientes, características das lesões, fraturas associadas, dados sobre o tratamento e complicações agudas foram analisados. Resultados: Nesta amostra, os homens foram mais afetados do que as mulheres, com uma proporção de 4,25:1. O mecanismo de trauma mais frequente foi acidente de carro, seguido por acidente com moto. O tipo de lesão mais frequente foi a lesão isolada tipo B de Quenu e Kuss, representando 50% dos casos. A fratura mais comumente encontrada foi a do segundo metatarso, com 16 casos, seguido pela fratura do osso cubóide. Entre os 42 casos estudados, sete foram fraturas expostas e 33 pacientes apresentaram fraturas associadas. O tempo médio entre o trauma e o tratamento definitivo foi de 6,7 dias. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 13,8. Seis pacientes apresentaram complicações pós-operatórias agudas. Conclusão: As lesões de Lisfranc são mais comuns em homens submetidos a trauma automobilístico. A prevalência de fraturas associadas é um achado frequente e o tempo de permanência hospitalar pode ser prolongado. Nível de Evidência IV, Série de Casos:

Estudo da fórmula metatarsal em pacientes com metatarsalgia primária / Study of the metatarsal formula in patient with primary metatarsalgia

Verificar a prevalência dos tipos de fórmula metatarsal (FM) em pacientes com metatarsalgia primária (MP); comparar a variável "encurtamento do primeiro metatarso em relação ao segundo" (I/II) entre os grupos metatarsalgia (GM) e controle (GC); analisar a concordância intra e interobservadores pelos métodos das linhas transversais (MLT) de Morton e dos arcos (MA) de Hardy e Clapham. MÉTODOS: Estudo observacional transversal em 56 pacientes por meio de radiografias dos 112 pés, 56 do GM e 56 do GC avaliados entre dezembro de 2012 e junho de 2013. As mensurações foram feitas por três residentes do terceiro ano em ortopedia, com treinamento prévio dos métodos e uso de template. RESULTADOS: Não houve concordância em nenhum dos dois métodos verificados pelos gráficos de Bland-Altman, apesar de o coeficiente de correlação intraclasses apresentar uma alta reprodutibilidade intra e interobservadores pelo MLT (0,78 e 0,85) e moderada pelo MA (0,73 e 0,60). Na comparação entre os grupos, observou-se diferença estatística (p ≤ 0,05) com um encurtamento do primeiro metatarso (3,39 mm) maior no GC em relação ao GM (2,14 mm). Nos pacientes com MP, a FM tipo index minusfoi mais prevalente pelo MLT (62,5%) e o tipo zero pluspelo MA (71,4%). CONCLUSÃO: Foi observado que a prevalência da FM depende do método de mensuração. Em ambos os grupos houve predomínio do encurtamento do primeiro metatarso. Não houve concordância intra e interobservadores em nenhum dos métodos propostos.

The aims of this study were (i) to ascertain the prevalence of different types of metatarsal formula among patients with primary metatarsalgia; (ii) to compare the variable of "shortening of the first metatarsal in relation to the second" (I/II) between the metatarsalgia and control groups; and (iii) to analyze the intra and interobserver concordance by means of Morton's transverse line method and Hardy and Clapham's arc method. METHODS: A cross-sectional observational study was conducted on 56 patients by means of radiographs on their 112 ft, of which 56 were in the metatarsalgia group and 56 in the control group. The evaluations were done between December 2012 and June 2013. The measurements were made by three third-year orthopedics residents with prior training in the methods used, and a template was used. RESULTS: There was no concordance between the two methods, as shown by Bland-Altman plots, although the intraclass correlation coefficients showed that the intra and interobserver reproducibility was high using the transverse line method (0.78 and 0.85) and moderate using the arc method (0.73 and 0.60). Comparison between the groups showed that there was a statistical difference ( p≤ 0.05) such that there was greater shortening of the first metatarsal (3.39 mm) in the control group than in the metatarsalgia group (2.14 mm). In the patients with primary metatarsalgia, the index minusmetatarsal formula was more prevalent according to the transverse line method (62.5%) and the zero plustype according to the arc method (71.4%). CONCLUSION: In the present study, it was observed that the metatarsal formula prevalences depended on the measurement method. In both groups, shortening of the first metatarsal predominated. There was no intra or interobserver concordance in either of the two proposed methods.

Osteossíntese com parafuso intramedular nas fraturas proximais do quinto metatarsiano do atleta / Intramedullary screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures in athletes

OBJETIVO: Avaliar os resultados clínicos e radiológicos da osteossíntese com parafuso de compressão intramedular nas fraturas proximais do quinto metatarsiano no atleta. MÉTODOS: Foram incluídos no estudo 11 homens e seis mulheres com diagnóstico de fratura das zonas II e III do quinto metatarsiano. Quinze dos pacientes praticavam esporte a nível profissional ou de alto rendimento (futebol: n=11; basquetebol: n=1; atletismo: n=3) e dois praticavam atividade esportiva regular a nível recreacional. Foram submetidos a fixação cirúrgica com parafuso canulado de compressão (4.5mm de diâmetro). Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e através da revisão do processo clínico e dos estudos imagiológicos. O tempo médio de seguimento após a cirurgia foi 54 meses (38-70). RESULTADOS: O tempo médio de consolidação (como demonstrado pelo estudo radiológico) e de retorno à atividade esportiva foi 7.3 e 7.5 semanas, respectivamente. Todos os atletas retornaram aos níveis de atividade prévios. Não verificamos atrasos de consolidação, não-união ou refraturas à data do estudo. CONCLUSÃO: A osteossíntese com parafuso de compressão intramedular nas fraturas proximais do quinto metatarsiano demonstrou, nos nossos pacientes, ser um procedimento eficaz com taxas de morbilidade muito reduzidas e que permite ao atleta um retorno precoce à atividade esportiva. Nível de evidência I, Série de Casos.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to review the short- and long-term clinical and radiological results of intramedullary compression screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures in athletes. METHODS: Eleven male and six female active patients with fifth metatarsal zone II and zone III fractures fixed with a 4.5-mm cannulated compression screw were evaluated by chart review, review of radiographs, and clinical evaluation. Fifteen of the patients were high-level athletes (soccer: n=11; basketball: n=1; track and field: n=3) and two were recreational-level athletes. Mean follow-up from surgery to evaluation was 54 (38-70) months. RESULTS: Mean time to healing as shown on radiographs and mean time to return to full activity after surgery were 7.3 and 7.5 weeks, respectively. All patients were able to return to their previous levels of activity. There were no reports of union delay, nonunion or refracture to date. CONCLUSION: In our patients, cannulated screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures was a reliable procedure with low morbidity associated that provided athletes a quick return to activity. Level of Evidence I, Case Series.

Tratamento cirúrgico das fraturas dos metatársicos laterais com técnica percutânea anterógrada: descrição técnica e resultados clínicos / Anterograde percutaneous treatment of lesser metatarsal fractures: technical description and clinical results

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados obtidos com a técnica de fixação anterógrada percutânea para o tratamento das fraturas do colo e diáfise dos metatársicos laterais. MÉTODOS: Realizamos avaliação prospectiva de 14 pacientes operados no período de 2003 a 2008, em que foram levados em consideração a topografia das fraturas, o mecanismo de trauma, as comorbidades associadas e o escore AOFAS para o antepé. RESULTADOS: A região anatômica mais atingida foi o colo dos metatársicos (79%); o acometimento de múltiplos metatársicos ( 53%) foi mais comum que o acometimento isolado (47%); o trauma de baixa energia (79%) foi mais frequente do que o de alta energia (21%); pacientes do sexo feminino com diabetes mellitus apresentaram os piores resultados funcionais pós-operatórios. Não foram encontradas complicações pós-operatórias relacionadas com o tipo de tratamento instituído. CONCLUSÕES: A técnica cirúrgica apresentada demonstrou ser eficiente para o tratamento das fraturas dos metatarsos laterais com menor índice de complicações do que as técnicas já existentes na literatura.

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the results obtained using the anterograde percutaneous fixation technique for treating shaft and neck fractures of the lesser metatarsals. METHODS: We prospectively evaluated 14 patients between 2003 and 2008, taking into consideration the topography of the fracture, trauma mechanism, associated comorbidities and AOFAS score for the forefoot. RESULTS: The anatomical region most affected was the metatarsal neck (79%). Involvement of multiple metatarsals (53%) was more common than isolated fractures (47%). Low-energy trauma (79%) was more frequent than high-energy trauma (21%). Female patients with diabetes had the worst postoperative functional results. There were no postoperative complications relating to the type of treatment instituted. CONCLUSIONS: The surgical technique presented was efficient for treating fractures of the lesser metatarsals, with a lower complication rate than shown by other established techniques in the literature .

Avaliação da relação dos metatarsais na biomecânica de 332 pés normais pelo método de mensuração dos seus comprimentos relativos / Evaluation of metatarsal relationships in the biomechanics of 332 normal feet using the method of measuring relative lengthst

OBJETIVO: Identificar o comprimento normal médio dos metatarsais e as fórmulas metatarsais mais comuns, através de um método de mensuração simples, fornecendo substrato ao cirurgião para o planejamento do tratamento dos portadores sintomáticos de alterações biométricas do pé. MÉTODOS: Avaliamos e mensuramos radiografias de adultos com pés normais na incidência dorso-plantar com carga, sendo 83 do sexo masculino e 83 do feminino. RESULTADOS: Encontramos o valor relativo médio do comprimento metatarsal para os homens e para as mulheres, respectivamente, de 125,4mm e 115,1mm para o I metatarsal; de 127,8mm e 117,3mm para o II metatarsal; de 123,4mm e 113,5mm para o III metatarsal; de 114,2mm e 105,3mm para o IV metatarsal e de 99,5mm e 91,7mm para o V metatarsal. A largura média do antepé para os homens foi de 87,1mm e para as mulheres, 80,8mm. CONCLUSÃO: Pés com Index minus em ambos os sexos foram mais frequentes, embora as três fórmulas metatarsais devam ser consideradas normais. O padrão médio normal para homens e para mulheres respectivamente foi o seguinte: o I metatarsal 2,4mm e 2,2mm menor que o II. O III foi menor que o II em 4,4mm e 3,8mm. O IV metatarsal foi 9,2mm e 8,2mm menor que o III. O V foi 14,7mm e 13,6mm menor que o IV.

OBJECTIVE: To identify the mean normal length of the metatarsals and the most common metatarsal formulas through a simple measurement method, thereby providing surgeons with data for planning treatment on symptomatic individuals with biometric abnormalities of the foot. METHODS: We evaluated and measured dorsoplantar weight-bearing radiographs of normal adult feet (83 males and 83 females). RESULTS: We found relative mean lengths for metatarsus I of 125.4 mm for males and 115.1 mm for females; for metatarsus II, 127.8 mm for males and 117.3 mm for females; for metatarsus III, 123.4 mm for males and 113.5 mm for females; for metatarsus IV, 114.2 mm for males and 105.3 mm for females; for metatarsus V, 99.5 mm for males and 91.7 mm for females. The mean forefoot width was 87.1 mm for males and 80.8 mm for females. CONCLUSION: Feet with index minus occurred most frequently in both sexes, although all three metatarsal formulas can be considered to be normal patterns. The mean normal pattern for males and females respectively was the following: metatarsus I 2.4 mm and 2.2 mm shorter than metatarsus II; metatarsus III 4.4 mm and 3.8 mm shorter than metatarsus II; metatarsus IV 9.2 mm and 8.2 mm shorter than metatarsus III; metatarsus V 14.7 mm and 13.6 mm shorter than metatarsus IV.

Osteotomia da base do I metatarsal no tratamento do hálux valgo moderado e grave: resultados após seguimento médio de oito anos / Osteotomy of the 1st metatarsal base on the treatment of moderate to severe hallux valgus after mean follow-up time of 8 years

OBJETIVOS: Avaliar o resultado da correção do hálux valgo moderado ou grave com a osteotomia da base do I metatarsal, associada à liberação distal de partes moles e capsuloplastia medial. MÉTODOS: Foram avaliados 13 pacientes (15 pés), submetidos à cirurgia para correção de hálux valgo moderado ou grave. O tempo médio de seguimento foi de 102 meses, 12 pacientes eram do sexo feminino e um do masculino, com média de idade, no momento da cirurgia, de 49 anos. Os pacientes convocados foram entrevistados segundo questionário desenvolvido no serviço, avaliados clinicamente conforme o escore de AOFAS e submetidos a exames radiográficos para comparação com os pré-operatórios. RESULTADOS: A média da pontuação da escala da AOFAS obtida na avaliação final foi de 82 pontos. Nove dos 15 pés (60 por cento) apresentaram alguma complicação tardia, sendo quatro (27 por cento) deformidades em varo, três (20 por cento) recidivas; dois pacientes (13 por cento) com queixa de dor sem deformidade associada. Na articulação metatarsofalângica do hálux a perda do movimento foi de 41º (57 por cento); o movimento em dorsiflexão foi o mais afetado, com perda de 37º em média (60 por cento). A amplitude de movimento do lado contralateral não operado foi utilizada como grupo controle. Observou-se progressão da artrose na avaliação radiográfica final. Em todos os casos, houve encurtamento e elevação do primeiro metatarsal, porém não foi possível correlacionar o encurtamento e elevação com metatarsalgia, calosidade plantar ou menor pontuação na escala AOFAS na avaliação final. CONCLUSÕES: A técnica de osteotomia da base e realinhamento distal de partes moles, utilizada para correção de hálux valgo moderado a grave, mostrou elevado índice de complicações tardias. Devido ao elevado número dessas complicações, acreditamos que a eleição dessa técnica para correção do hálux valgo deve ser considerada com cautela.

OBJECTIVE: To assess the result of the treatment of moderate to severe hallux valgus with osteotomy of the first metatarsal base associated to distal release of soft parts and medial capsuloplasty. METHODS: 13 patients were assessed (15 feet) submitted to surgical treatment of hallux valgus moderate to severe. The mean follow-up time was 102 months; there were 12 female and 1 male patients, with mean age at the time of surgery of 49 years. The patients enrolled were interviewed according to the questionnaire developed by our service, clinically examined according to the AOFAS scale and submitted to X-ray tests for comparing the results with baseline images. RESULTS: The mean score of the AOFAS scale obtained at the final assessment was 82 points. Nine of the 15 feet (60 percent) showed some late complications, with four (27 percent) varus deformities, three (20 percent) recurrences; two patients (13 percent) presenting with pain complaints with no associated deformity. In the hallux metatarsophalangeal joint, movement loss was 41º (57 percent); dorsiflexion movement was mostly affected, with a mean loss of 37º (60 percent). The range of motion on the contralateral intact side served as control group. Arthrosis progression was seen on the final X-ray evaluation. In all cases, shortening and lifting of the first metatarsal were noticed; however, we couldn't correlate the shortening and lifting with metatarsalgia, plant callosity or lower scoring on the AOFAS scale at the final evaluation. CONCLUSIONS: The osteotomy technique by the basis and with distal realignment of soft parts employed in the treatment of moderate to severe hallux valgus showed a high rate of late complications. Due to the high number of complications, we believe that adopting this technique for correcting hallux valgus deformities should be carefully considered.

Novo Parafuso (Acutrak®) No tratamento cirúrgico de jogadores de futebol de elite com fraturas do quinto metatarso / New screw (Acutrak®) in the surgical treatment of elite football players with fifth metatarsal

OBJETIVO: Há uma variabilidade considerável na literatura no que tange ao tratamento ideal de fraturas do quinto metatarso. O objetivo deste estudo é apresentar os resultados da fixação cirúrgica de fraturas do quinto metatarso usando o parafuso Acutrak® em jogadores de futebol de elite. MATERIAL E MÉTODOS: Três casos de fratura do quinto metatarso em jogadores de futebol de elite são apresentados. A média de idade dos pacientes era de 24 anos (18-26 anos). Tratamos as três fraturas do quinto metatarso em jogadores de futebol de elite. Os casos em nosso estudo consistiam de uma fratura diafisiária do quinto metatarso e duas fraturas de Jones. As fraturas ocorreram durante a participação nos jogos. Aplicamos fixação interna utilizando um parafuso Acutrak® percutâneo sob anestesia local com o auxílio de um fluoroscópio. Os pacientes foram clinica e radiograficamente avaliados. RESULTADOS: O restabelecimento clínico foi obtido em 10 semanas após a cirurgia. A consolidação radiográfica ocorreu em 8 semanas de pós-operatório, sendo que os pacientes retornaram a seus níveis prévios de atividade em 11 semanas de pós-operatório. Não foi relatada nenhuma complicação pósoperatória. Não se observou nenhuma irritação de pele devido à ausência de cabeça do parafuso Acutrak®. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que Acutrak® pode ser usado em jogadores de futebol com fraturas do quinto metatarso. Apesar de fatores como facilidade de implante, o custo e a resistência a inclinação também devem ser considerados.

OBJECTIVE: There is considerable variability in the literature concerning the optimal treatment of fifth metatarsal fracture. The purpose of this study is to report the outcome of surgical fixation of fifth metatarsal fractures using Acutrak® screw in elite football players. MATERIAL AND METHOD: Three cases of fifth metatarsal fracture in elite football players. The mean age was 24 years old (18-26 years). We treated three fifth metatarsal fractures in elite football players. The cases in our study consisted of one diaphyseal fifth metatarsal fracture and two Jones fractures. The fractures had been occurred during sports participation. We applied internal fixation using a percutaneous Acutrak® screw under local anesthesia with the aid of fluoroscopy. The patients were clinically and radiographycally evaluated. RESULTS: Clinic healing was obtained at 10 weeks postoperatively. Radiographic consolidation occurred at 8 weeks postoperatively and the patients returned to pre-injury activity levels at 11 weeks postoperatively. No postoperative complication was seen. No skin irritation due to a headless screw of Acutrak® was observed. CONCLUSION: The result suggested that Acutrak® may be used in elite football players with fifth metatarsal fractures. In spite of factors such as ease of implementation, cost and resistance to bending also need to be considered.

Avaliação do tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc / Evaluation of the surgical treatment of Lisfranc joint fracture-dislocation

Estudo retrospectivo de 19 casos de fratura-luxação de Lisfranc tratados cirurgicamente no período de 1995 a 2003. O tempo de acompanhamento foi de 35 meses (variando de 4 a 97 meses). O tratamento cirúrgico foi realizado no dia do trauma em 14 casos, com média de demora de 4,78 horas. Ocorreram 5 lesões expostas (36,32 por cento) e 5 pacientes foram vítimas de politraumatismo. O mecanismo de lesão mais freqüente foi o acidente motociclístico, seguido da queda de animais e de altura. Utilizou-se a avaliação funcional proposta pela AOFAS (The American Orthopaedic Foot And Ankle Society), que apresentou média de 77,53 (variou de 44 a 100). Houve relação entre a qualidade da redução obtida e o resultado do tratamento (p = 0,0449) e entre o fato do pacientes ser vítima de politraumatismo e um resultado inferior do escore AOFAS (p= 0.0143). Houve como complicação a presença de Osteoartrose em 8 casos (42,10 por cento), confirmando-a como a principal complicação radiográfica destas lesões. Sua ocorrência foi analisada comparando-se com a qualidade da redução e com os diferentes tipos de lesão (exposta,lesão ligamentar ou fratura, se lesão isolada ou politraumatismo) não encontrando relação com significância estatística (p < 0,005).

This was a retrospective study of 19 cases of Lisfranc fracture-dislocation surgically treated during the period of 1995 - 2003. The follow-up period was 35 months (range: 4 - 97 months). Surgical treatment was provided on the day of the injury in 14 cases, taking an average of 4.78 hours. There were 5 open injuries (36.32 percent) and 5 patients experienced multiple injuries. The most frequent mechanisms of injury were motorcycle accidents, followed by falls from animals, and high falls. The functional evaluation proposed by AOFAS (The American Orthopaedic Foot and Ankle Society) was employed, which reported an average of 77.53 (ranging from 44 to 100). A correlation was found between the quality of the reduction achieved and treatment outcome (p = 0.0449), and between multiple traumas and poorer AOFAS score results (p = 0.0143). Complications such as osteoarthritis occurred in 8 cases (42.10 percent), confirming this as the main radiographic complication of these injuries. Its incidence was analyzed comparing the quality of the reduction to the different types of injury (open or closed, ligament injury or fracture, isolated injury or multiple injuries) not reporting any statistically significant correlation (p<0.005).

Tumor de células gigantes do metatarso: relato de caso e revisão da literatura / Giant cell tumor of the metatarsal bone: case report and review of the literature

O tumor de células gigantes é uma neoplasia rara e representa 5% dos tumores ósseos primários. Acomete com maior freqüência joelho e punho, sendo raro em pequenos ossos do pé. Os autores apresentam um paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, há quatro meses com dor no pé direito. A radiografia simples demonstrou lesão osteolítica e insuflante acometendo o primeiro metatarso do pé direito. A tomografia computadorizada revelou lesão radiolucente com bordas bem definidas. Foi realizada biópsia da lesão, cujo estudo histológico definiu o diagnóstico de tumor de células gigantes. Os autores enfatizam a correlação entre os achados de imagem e a histologia.

Giant cell tumor of bone is a rare neoplasm and account for 5% of all primary bone tumors. It is common in the knee and wrist, but rare in the small bones of the foot. The authors report a 32-yearold male patient presented with a four-month history of right foot pain. Plain radiographs showed an expansive lytic lesion involving the first right metatarsal bone. Computed tomography scan demonstrated a radiolucent lesion with well-defined borders. Biopsy was performed and the histological diagnostic was giant cell tumor. The authors emphasize the correlation between the imaging and histological findings.

Irreducible Dorsal Dislocation of First Metatarsophalangeal Joint by Closed Method: Report of a Case / 대한정형외과학회잡지

Traumatic dislocation of the first metatarso-phalangeal joint is rare injury. The mechanism of this injury is hyperextension of the great toe, causing displacement of the proximal phalanx on the dorsum of the first metatarsal head and neck. The complex soft tissue anatomy surrounding this joint interferes with the closed reduction of the dislocation. This paper describes a patient with complete dorsal dislocation of the first metatarsophalangeal joint treated at the Paik hospital which cannot be reduced by closed manipulation.