Excisão total de mesorreto transanal combinada à dissecção laparoscópica: resultados perioperatórios e avaliação da qualidade do mesorreto / Transanal total mesorectal excision combined with laparoscopic dissection: perioperative results and assessment of the mesorectal quality

RESUMO Objetivo: avaliar os resultados perioperatórios e pós-operatórios relacionados à excisão total do mesorreto transanal, bem como, qualidade dos espécimes obtidos pela excisão total do mesorreto transanal através da análise histopatológica da qualidade do mesorreto, acometimento das margens proximal e distal e positividade da margem circunferencial. Métodos: estudo prospectivo, descritivo, em pacientes consecutivos portadores de adenocarcinoma de reto localizados até 10cm da borda anal, sem metástase à distância, submetidos ou não à quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes. Foram avaliados a presença de dificuldades técnicas, índice de conversão para via abdominal, tempo cirúrgico e intercorrências intra e pós-operatórias. A qualidade do mesorreto foi classificada em ressecção completa, parcialmente completa ou incompleta. Resultados: entre dezembro de 2016 e maio de 2019, 41 pacientes foram submetidos à excisão total do mesorreto transanal, dos quais 75% foram classificados como estágio clínico III, 13% estágio clínico II e 12% estágio clínico I. A média de distância entre borda anal e borda inferior do tumor foi de 6,2cm. Quarenta por cento dos tumores encontravam-se na parede retal anterior e 17% foram classificados como circunferenciais. A média de tempo operatório foi de 189 minutos. A média de internação hospitalar foi de 4,6 dias. Não houve óbitos intra-hospitalares. Oitenta e dois por cento dos espécimes foram classificados como ressecção completa. Conclusão: a excisão total do mesorreto transanal demonstra adequada qualidade do mesorreto e adequadas margens cirúrgicas, estando associada a baixos índices de complicações perioperatórias, tempo cirúrgico aceitável e curto tempo de hospitalização.

ABSTRACT Objective: to assess the perioperative and postoperative results of transanal total mesorectal excision, as well as the quality of the specimens obtained by this technique. Methods: we conducted a prospective, descriptive study in consecutive patients with rectal adenocarcinoma located up to 10cm from the anal verge, without distant metastasis, subjected or not to neoadjuvant chemoradiotherapy. We evaluated the presence of technical difficulties, conversion to open abdominal route, surgical time and intra and postoperative complications. Through histopathological analysis, we assessed the quality of the mesorectum, involvement of the proximal and distal margins and positivity of the circumferential, classifying quality of the mesorectum as complete, partially complete or incomplete resection. Results: between December 2016 and May 2019, 41 patients underwent transanal total mesorectal excision, of which 75% were classified as clinical stage III, 13% clinical stage II and 12% clinical stage I. The average distance between the anal verge and the lower border of the tumor was 6.2cm. Forty percent of the tumors were in the anterior rectal wall and 17% were circumferential. The average operative time was 189 minutes. The average hospital stay was 4.6 days. There were no in-hospital deaths. Eighty-two percent of the specimens were classified as complete resection. Conclusion: transanal total mesorectal excision demonstrates adequate specimen quality and surgical margins, being associated with lower rates of perioperative complications, acceptable surgical time and short hospitalization.

Continence changes following transanal endoscopic microsurgery result from the impact on rectal capacity: clinical and functional evaluation before and after surgical treatment / Alterações da continência após microcirurgia endoscópica transanal resultam do impacto sobre a capacidade retal: avaliação clínica e funcional antes e após tratamento cirúrgico

ABSTRACT Introduction: Described in 1983 and with a stable clinical application, the impact of Transanal Endoscopic Microsurgery on anorectal function remains unknown. The objectives of the present study were to evaluate the impact of Transanal Endoscopic Microsurgery on anorectal function according to clinical (Wexner score) and functional (anorectal manometry) evaluations before and after surgery. Method: Prospectively, 23 consecutive patients with rectal lesions were operated using TEO® equipment (Karl Storz, Tuttlingen, Germany). For all patients, the value of Wexner score was obtained before and after surgery (7, 30 and 90 days) and anorectal electromanometry was performed before surgery, and also postoperatively (30 and 90 days). Results: Fourteen patients were men. The mean age was 53.7 (24-81) years. The mean distance from the lesion to the pectineal line was 7 (2-15) cm. The histopathologic analysis revealed adenoma in 14 (61%); neuroendocrine tumor in 5 (21.7%); invasive carcinoma in 3 (13%); and hyperplastic polyp in 1 (4.3%) case. The mean duration of postoperative follow-up was 5 (3-7) months. Wexner score was significantly lower at 30 days compared to 7 days (Wilcoxon; p = 0.03). Rectal capacity was significantly lower 30 days after surgery and recovered at 90 days of surgery (ANOVA; p = 0.04). Conclusions: After Transanal Endoscopic Microsurgery, a modest impact on anorectal function can be observed. The transient impairment results from loss of rectal capacity and not from impairment of the anal sphincters, being completely resolved 90 days after surgery.

RESUMO Introdução: Descrita em 1983 e de sólida aplicação clínica, o impacto da Microcirurgia Endoscópica Transanal sobre a função anorretal permanece pouco conhecido. Os objetivos do presente estudo foram avaliar o impacto da Microcirurgia Endoscópica Transanal na função anorretal conforme avaliações clínica (Wexner score) e funcional (manometria anorretal) antes e após a cirurgia. Método: Prospectivamente, 23 pacientes consecutivos com lesões retais foram operados com o uso do equipamento TEO® (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha). Para todos os pacientes, o valor do escore de Wexner foi obtido antes e após a cirurgia (7, 30 e 90 dias) e a eletromanometria anorretal foi realizada antes da cirurgia e também no pós-operatório (30 e 90 dias). Resultados: Quatorze pacientes eram homens. A idade média foi 53,7 (24-81) anos. A distância média da lesão à linha pectínea foi de 7 (2-15) cm. A histopatológica revelou adenoma em 14 (61%), tumor neuroendócrino em 5 (21,7%); carcinoma invasivo em 3 (13%) e pólipo hiperplásico em 1 (4,3%) caso. A duração média do seguimento pós-operatório foi de 5 (3-7) meses. O escore de Wexner foi significativamente menor aos 30 dias em comparação com 7 dias (Wilcoxon; p = 0,03). A capacidade retal foi significativamente menor aos 30 dias após a cirurgia e recuperada aos 90 dias após a cirurgia (ANOVA; p = 0,04). Conclusões: Após Microcirurgia Endoscópica Transanal, um impacto modesto na função anorretal pode ser observado. O comprometimento transitório resulta de perda de capacidade retal e não por comprometimento dos esfíncteres anais cessando completamente 90 dias após a cirurgia.

Instabilidade de microssatélite - MSI nos marcadores (BAT26, BAT25, D2s123, D5S346, D17S250) no câncer de reto / Microsatellite instability - MSI markers (BAT26, BAT25, D2S123, D5S346, D17S250) in rectal cancer

RACIONAL: O câncer colorretal tem importante componente genético. Os microssatélites são considerados marcadores fenotípicos de prognóstico, resposta terapêutica e de identificação de pacientes com mutação nos genes de reparo do DNA. OBJETIVOS: Avaliar o perfil molecular dos tumores submetidos à microcirurgia endoscópica transanal (TEM) para tratamento do câncer de reto. MÉTODO: Foram selecionados 38 espécimes avaliados segundo o estadiamento patológico. Foram escolhidas amostras da região tumoral e realizada dissecação e extração do DNA. Os tumores colorretais foram testados para instabilidade de microssatélite - MSI utilizando um painel composto de cinco marcadores (BAT25, BAT26, D2S123, D5S346 e D17S2720), técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR). RESULTADOS: Nos 38 casos observou-se que 63% eram do sexo masculino e 47% feminino com média de idade de 58,4 anos. Em relação ao tipo tumoral 58% eram adenomas, sendo 24% adenomas de baixo grau e 76% de alto grau; 42% eram carcinomas. Quanto à profundidade de ressecção, verificou-se que 80% dos casos incluíam a gordura perirretal e 20% até a muscular própria. O microssatélite com maior frequência de amplificação foi o BAT26 (100%) e o menor D17S2720 (85,4%). Dezesseis casos (42%) apresentaram MSI; eram dez carcinomas, dois adenomas de baixo grau e quatro de alto grau. Vinte e dois casos (68%) tinham microssatélite estáveis - MSS. A perda alélica dos marcadores de microssatélites foi estatisticamente significante nos casos de carcinoma em relação a adenomas. O microssatélite com maior frequência de amplificação foi o BAT26 (100%) e o menor D17S2720 (85,4%); 16 casos (42%) apresentaram instabilidade de microssatélite - MSI. Desses, dez eram carcinomas, dois adenomas de baixo grau e quatro de alto grau; 22 casos (58%) apresentaram microssatélite estáveis - MSS. CONCLUSÃO: A instabilidade de microssatélite (MSI-H) foi significantemente associada com carcinomas retais, confirmando sua utilização como marcador prognóstico na carcinogênese retal.

BACKGROUND: Colorectal cancer has an important genetic component. Microsatellites are considered phenotypic markers of prognosis, therapeutic response and identify patients with mutations in DNA repair genes. AIM: To evaluate the molecular profile of tumors underwent to transanal endoscopic microsurgery - TEM in surgical treatment of rectal cancer. METHOD: Thirty eight surgical specimens were evaluated according to pathological staging and the region of the tumor were dissected and submitted to DNA extraction. The colorectal tumors were tested for microsatellite instability - MSI using a panel of five markers (BAT25, BAT26, D2S123, D5S346, and D17S2720) technique of Polymerase Chain Reaction (PCR). RESULT: From total 63% were male and 47% female, with mean age of 58.4 years. In relation to tumor type adenomas were 58%, 24% low-grade adenomas and 76% high grade; 42% were carcinomas. The depth of resection 80% included the rectal perirenal fat and 20% the muscularis propria. The most frequent microsatellite amplification was BAT26 (100%) and lowest D17S2720 (85.4%). Sixteen patients (42%) were MSI, ten were carcinomas, two low grade adenomas and four high grade. Twenty-two cases (68%) showed microsatellite stable - MSS. The allelic loss of microsatellite markers was statistically significant in cases of carcinoma in relation to adenomas. The most frequent microsatellite amplification was BAT26 (100%) and lower D17S2720 (85.4%), 16 patients (42%) had microsatellite instability - MSI thereof ten were carcinomas, two low grade adenomas, four high-grade adenomas and 22 cases (58%) were microsatellite stable - MSS. CONCLUSION: Microsatellite instability (MSI-H) was significantly associated with rectal carcinomas, confirming its use as a prognostic marker in colorectal carcinogenesis.

Microcirurgia endoscópica transanal e tratamento adjuvante no câncer retal precoce / Transanal endoscopic microsurgery and adjuvant therapy in the treatment of early rectal cancer

RACIONAL: A excisão total do mesorreto é considerada a operação padrão no tratamento dos tumores do reto, apesar de não existir comprovação científica de que ela deva ser usada para todos os estádios da doença. Tem sido demonstrado que em casos escolhidos de tumores retais, resultados promissores podem ser conseguidos com tratamento local por microcirurgia endoscópica transanal. Tais tumores, denominados de câncer retal precoce, são tumores T1 - menores do que 4 cm -, bem diferenciados sem invasão angiolinfática pT1 Sm1. Como o risco de comprometimento linfonodal nesses tumores é de aproximadamente 3 por cento, a ressecção local teria grande chance de ser curativa. OBJETIVO: Apresentar os resultados de uma série prospectiva não randômica de pacientes portadores de câncer retal precoce submetidos ao tratamento local por microcirurgia endoscópica transanal. MÉTODOS: Entre 2002 e 2010, 38 pacientes avaliados por protocolo pré-operatório como portadores câncer retal precoce foram submetidos à ressecção local endoscópica microcirúrgica de toda a parede retal com o tumor quando localizado entre 2 e 8 cm da linha pectínea. A avaliação pré-operatória consistiu de toque retal, retossigmoidoscopia rígida para macrobiópsias, enema opaco e/ou colonoscopia, ultrassonografia endoretal e abdominal, tomografia axial computadorizada do abdome, radiografia do tórax e dosagem sérica do CEA. Realizou-se seguimento pós-operatório endoscópico e ultrassonográfico endoretal a cada três meses nos dois primeiros anos, e a cada seis nos próximos três anos, além de dosagem do CEA a cada seis meses nesse mesmo período de cinco anos. Avaliou-se a recidiva tumoral, morbidade e mortalidade. RESULTADOS: Após avaliação anatomopatológica da lesão, 29 cânceres retais precoces foram categorizados como de baixo risco e nove sendo de alto. O seguimento na série variou de um a sete anos. Recidiva tumoral foi confirmada em dois casos dos 38 (5,26 por cento), uma lesão considerada de alto...

BACKGROUND: The total mesorectal excision is considered the standard operation in the treatment of rectal tumors, although there is no scientific proof that it should be used for all stages of the disease. It has been demonstrated that in selected cases of rectal tumors, promising results can be achieved with local treatment by transanal endoscopic microsurgery. These tumors, called early rectal cancer, T1 tumors, are less than 4 cm, well differentiated without angiolymphatic invasion - pT1 SM1. As the risk of lymph node involvement in these tumors is approximately 3 percent, local resection would have a great chance to be curative. AIM: To present the results of a non-random prospective series of patients with early rectal cancer treated by transanal endoscopic microsurgery. METHODS: Between 2002 and 2010, 38 patients evaluated by preoperative protocol as patients with early rectal cancer underwent endoscopic microsurgical resection of the entire rectal wall including the tumor when located between 2 and 8 cm from the dentate line. The preoperative evaluation consisted of digital rectal examination, rigid sigmoidoscopy macrobiopsies, barium enema and/or colonoscopy, endorectal ultrasound and abdominal computed tomography of the abdomen, chest radiography and serum CEA. Was conducted follow-up with endoscopy and endorectal ultrasound every three months during the first two years, and every six in the next three years, and CEA every six months during the same period of five years. Was evaluated the tumor recurrence, morbidity and mortality. RESULTS: Pathologic evaluation considered 29 categorized as low risk and nine being high. The follow-up in the series ranged from one to seven years. Tumor recurrence was confirmed in two of the 38 cases (5.26 percent), in one the lesion was considered high and another low risk. CONCLUSION: Transanal endoscopic microsurgery associated or not to adjuvant therapy, may be, currently, considered the gold standard in...

Qualidade de vida do paciente submetido à Microcirurgia Endoscópica Transanal (TEM) / Quality of life after Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM)

RACIONAL: A Microcirurgia Endoscópica Transanal (TEM) é procedimento minimamente invasivo para o tratamento de tumores retais selecionados. Atualmente, existe crescente interesse médico na medida quantitativa da qualidade de vida. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos a TEM no Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional prospectivo e de coorte da avaliação da qualidade de vida após TEM. Trinta e quatro pacientes responderam a um questionário composto de 14 questões, abordando aspectos pós-operatórios e laborais. Dirigiam-se elas para levantar dados principalmente sobre: o consentimento informado; a dor experimentada após a operação; a capacidade de o paciente caminhar no período pós-operatório; o período para retorno às atividades habituais; a satisfação com a ausência de cicatriz pós-operatória; a incontinência no pós-operatório; se recomendaria a operação a um familiar ou conhecido. RESULTADOS: Todos os 34 pacientes relataram ter sido adequadamente informados sobre o procedimento. Ausência de dor pós-operatória foi observada em 82,5% e todos se mostraram capazes de deambular no 1º dia do pós-operatório. O retorno às atividades habituais deu-se em média sete dias após o procedimento. Somente cinco pacientes (14,70%) apresentaram incontinência fecal transitória, não maior que uma semana. Três pacientes (8,82%) necessitaram de re-internação, sendo dois por tumores residuais e outro por recidiva tumoral. Dois pacientes (5,88%) referiram modificação temporária na vida sexual após a cirurgia e 97,05% indicariam a TEM a um familiar ou amigo. O período médio de internação foi de três dias. CONCLUSÃO: Os pacientes apresentaram boa evolução, com pouca dor pós-operatória, curto período de internação e baixo índice de complicações, mostrando satisfação e adequada qualidade de vida com a TEM.

BACKGROUND: Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) is a minimal invasive procedure for the treatment of rectal tumors. Nowadays there has been an increasing medical interest regarding quantitative measurements pertaining quality of life. AIM: To evaluate life quality of patients submitted to TEM at Hospital de Clínicas of the Federal University of Paraná in the Department of Surgery of the Digestive Tract. METHODS: A prospective observational cohort study was done to evaluate the quality of life after TEM. Thirty-four patients answered a questionnaire composed of 14 questions concerning postoperative and labor issues. Questions concerned primarily about: informed consent; pain felt after surgery; patients capacity to walk during the postoperative state; period of return to normal activities; satisfaction regarding the absence of postoperative scars; postoperative incontinence, as well as the recommendation of this surgery to family members or friends. RESULTS: All thirty-four patients claimed to be adequately informed about the procedure. The absence of postoperative pain was observed in 82.5 %, and all demonstrated the capacity to walk in the first postoperative day. In average, returning to normal activities began after the seventh day of surgery. Only five patients (14.70%) experimented transitory fecal incontinence, enduring no longer than a week. Three patients (8.82%) were later readmitted to the hospital: two with residual tumors and the other for tumor recurrence. Two patients (5.88%) complained about temporary modification in his/her sexual life after the surgery, and 97.05% would indicate TEM for his/her family members or friends. The average time period of admission was of three days. CONCLUSION: Patients presented a good evolution, with little postoperative pain, and a low complication index, demonstrating satisfactory and adequate quality of life after TEM.