Benefícios para alguns, prejuízos para muitos: razões e implicações da adoção da dupla porta de entrada em hospitais universitários / Benefits for some, losses for many: reasons and implications of adopting double entry door in Brazilian university hospitals

Resumo A chamada dupla porta de entrada - uma para usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) e outra para clientela privada - é fenômeno crescente nos serviços de saúde, sobretudo no estado de São Paulo, Brasil, onde diversos hospitais de ensino destinam parcela dos recursos existentes para atender pacientes de planos de saúde em suas dependências. O objetivo do artigo é compreender as razões que justificam a adoção (ou não) da dupla porta de entrada em hospitais vinculados a universidades públicas, buscando identificar suas implicações socioeconômicas. Os métodos incluíram pesquisa documental e a realização de entrevistas com representantes dos hospitais selecionados no período de abril a junho de 2014. Os resultados evidenciam a existência de duas narrativas divergentes sobre o tema. A narrativa favorável enfatiza o aporte adicional de recursos e a possibilidade de manter os médicos docentes integralmente dedicados à universidade; a narrativa desfavorável enfatiza as discriminações decorrentes da segmentação entre pagantes e não pagantes, assim como o uso de recursos públicos para o atendimento de clientela privada. Conclui-se que a adoção da dupla porta de entrada, ao enfatizar a solução de problemas estruturais mediante a privatização de serviços públicos, reforça as desigualdades existentes na sociedade.

Abstract The so-called double entry door - one for the patients of the public system and another one for customers of private health plans - is a growing phenomenon in many public health care facilities, especially in the State of São Paulo, Brazil, where several university hospitals linked to public universities assign resources to attend private clientele. The objective of this article is to understand the reasons for the adoption (or not) of the double entry door at two public university hospitals, seeking to identify its implications for the hospital and other stakeholders. Methods included desk research of relevant literature and interviews conducted in 2014 with representatives of selected hospitals. The results show the existence of two divergent narratives on the subject. The favorable narrative emphasizes the additional fundraising and the possibility of keeping fully dedicated teachers working at the university. The unfavorable narrative emphasizes the discrimination arising from the segmentation between paying and non-paying patients and the use of public resources for attending private clientele. By emphasizing the solution of structural problems through the privatization of public services, we conclude that the adoption of double entry door in university hospitals reinforces existing inequalities in society.

A solução para o SUS não é um Brazilcare / The solution to SUS is not a Brazilcare / La solución para el SUS no es uno Brazilcare

O Sistema Único de Saúde brasileiro implantado não recebeu todos os investimentos necessários para alcançar a magnitude prevista desde sua concepção e estabelecida na Constituição Federal de 1988. No mesmo período, o setor privado de saúde brasileiro vem recebendo cada vez mais investimentos por meio das políticas públicas do Estado. A crise econômica e os problemas pelos quais o SUS passa nos dias atuais são usados por determinados atores para justificar uma suposta necessidade de diminuir não só a pressão por financiamento, mas também a demanda de serviços públicos, e apresentar como solução a diminuição do SUS concomitante à expansão do número de pessoas com planos privados de saúde nos moldes da reforma do sistema de saúde norte-americano conhecida como Obamacare. Este artigo apresenta a falácia desse raciocínio com evidências científicas e argumentos que mostram que um maior investimento no SUS é fundamental para o desenvolvimento econômico e social do país.

The Brazilian Sistema Único de Saúde (Unified Health System) in operation has not received all the investments needed to achieve the expected magnitude since its conception and established by Federal Constitution of 1988. In the same period, the health private sector in Brazil has received more and more investments through governmental public policies. The economic crisis and the problems faced by SUS today are used by some actors to justify a pretense necessity of reducing not only the pressure to finance but also the demand for public services, and to present as a solution to such problems a reduction of SUS concomitant with the expansion of people benefiting from private health insurance like those created with reform of the North American health care system known as Obamacare. This article shows the fallacy of reasoning in question through scientific evidences and arguments demonstrating that a greater investmentin SUS is fundamental to economic and social development of Brazil.

El Sistema Único de Salud brasileño implementado no recibió todas las inversiones necesarias para alcanzarla magnitud esperada desde su concepción y establecida en la Constitución Federal de 1988. En el mismo período, el sector privado de salud brasileño ha recibido cada vez más inversiones por el medio de las políticas públicas del Estado. La crisis económica y los problemas por los cuales el SUS ha pasado en los días actuales son utilizados por determinados actores para justificar una supuesta necesidad de reducir no sólo la presión de financiación, sino también la demanda de servicios públicos, y presentar como solución la disminución del SUS concomitantemente a la expansión del número de personas con planes privados de salud en los moldes de la reforma del sistema de salud norteamericano, conocida como Obamacare. Esto artículo presenta la falacia de ese raciocinio con evidencias científicas y argumentos que muestran que una mayor inversión en el SUS es esencial para el desarrollo económico y social del país.

Evidência sobre o mix público-privado em países com cobertura duplicada: agravamento das iniquidades e da segmentação em sistemas nacionais de saúde / Evidence of the public-private mix in healthcare systems in countries with duplicated coverage: greater inequities and segmentation in National Health Systems

Com o objetivo de identificar possíveis efeitos negativos dos seguros privados na universalidade de sistemas nacionais de saúde, o artigo sistematiza conceitos operacionais da tipologia de mix público-privado, apresenta resultados de estudos internacionais sobre coberturas suplementar e duplicada e mostra que a universalidade é afetada por iniquidades derivadas da cobertura duplicada e não da suplementar. Desmitifica o caráter suplementar do seguro privado como vilão do sistema de saúde brasileiro e recomenda que as políticas públicas sejam orientadas para a melhoria do sistema público, e não de seguros privados.

This paper seeks to identify the potential negative effects of private health insurance on the universality of National Health Systems. It systematizes the operational concepts of the public-private mix model and presents the results from international research into duplicated and supplementary coverage that shows that universality is negatively affected by inequities derived from duplicated coverage though not from supplementary coverage. It demystifies the supplementary nature of private health insurance as the villain in the Brazilian healthcare system and recommends that public policies should be fully oriented to improving the public health system instead of private health insurance.

Utilização de serviços do Sistema Único de Saúde por beneficiários de planos de saúde / Use of services of the Health System by beneficiaries of health plans

A presente pesquisa tem como objetivo analisar a utilização de serviços de saúde financiados pelo Sistema Único de Saúde por beneficiários de planos de saúde e pretende contribuir para o debate sobre o mix público-privado no sistema de saúde brasileiro. Trata-se de um estudo quantitativo baseado nos microdados de 1998 e 2003 da PNAD / IBGE e em dados secundários provenientes de bases de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com base na tipologia de mix público-privado proposta pela OECD (2004) e no referencial teórico acerca do acesso e utilização dos serviços de saúde, buscou-se analisar aspectos relacionados à cobertura duplicada do segmento privado de saúde brasileiro e as desigualdades no uso dos serviços de saúde, a partir dos tipos de serviços mais utilizados, das diferenças regionais do uso do SUS por pessoas com cobertura de planos de saúde, do perfil dos usuários e das características dos planos de saúde cujos beneficiários mais fazem uso do sistema público no atendimento às demandas por serviços de saúde. Como resultado concluiu-se que, a despeito dos avanços alcançados com a regulamentação do setor suplementar, o SUS é responsável por uma parcela importante na assistência à saúde dos beneficiários de planos de saúde, tanto para as internações (10,7%) como para os demais atendimentos (11,0%), sendo a única fonte de financiamento que apresentou incremento da participação relativa entre 1998 e 2003 (+ 12,5% nas internações e +29,6% nos atendimentos), contribuindo para a existência de desigualdades no sistema de saúde brasileiro.

The present research aims at analyzing the use of health services funded by theNational Health System (called SUS) for the population with health plans and tocontribute to the debate on the public-private mix in the Brazilian health system. This is a quantitative study based on micro-data of the National Sample Household Survey (PNAD/IBGE), from 1998 and 2003, and secondary data from databases of the national regulatory agency for private health plans. (Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS). Based on the taxonomy of public-private mix proposed by the OECD (2004) andthe theoretical framework on access and use of health services, sought to examine issues related to duplicated coverage of the private health insurance in the Brazilian Health System and inequalities in use of health services, from the types of services most used,regional differences in the use of SUS for people with health coverage plans, the profile of users and the characteristics of health plans whose customers make more use of the public to supply his needs for health care. As a result it was concluded that, despite the progress made with the regulationsof the private health sector, the SUS is responsible for an important part in health care of population with health plans, both for hospital admissions (10,7%) as for the others health services (11,0%), being the only source of funding showed that increasing the relative share between 1998 and 2003 (+12.5% in hospital admissions and +29.6% inothers health services), contributing to the existence of inequalities in the Brazilian health system.

O mix público-privado no Sistema de Saúde Brasileiro: financiamento, oferta e utilização de serviços de saúde / The public-private mix in the Brazilian Health System: financing, delivery and utilization of health services

O artigo analisa o mix público-privado do sistema de saúde brasileiro a partir da oferta, utilização e financiamento dos serviços de saúde. Contempla os subsídios públicos para o setor privado. Trata-se de um estudo quantitativo, baseado em dados secundários provenientes de bases de dados oficiais. Mostra que existem desigualdades na oferta e na utilização de serviços em prol da população com plano de saúde, em decorrência da peculiar inserção do setor suplementar, que oferece cobertura suplementar e duplicada ao sistema público (SUS), sem desconsiderar que outros fatores podem determinar o uso de serviços de saúde e aumentar as desigualdades. A análise é feita com base na tipologia de mix público-privado desenvolvida pela OECD em 2004, que auxilia a compreensão das desigualdades que ocorrem em cada tipo de mix, e mostra que as que ocorrem no sistema de saúde brasileiro se dão pelo fato de a cobertura de serviços ofertados pelo segmento de seguro privado ser duplicada à cobertura de serviços do SUS. Ainda, as desigualdades verificadas no sistema de saúde brasileiro ocorrem num sistema de saúde em que o financiamento público ao SUS é minoritário e existem grandes subsídios públicos para o setor privado.

This paper analyzes the public-private mix in the Brazilian Health System from the perspective of health care delivery, utilization and financing. Moreover, this quantitative study based on secondary data from official databases contemplates the subsidies granted by the government to the private sector. It shows the existence of some inequalities favoring the population having private health plans, a result of the peculiar participation of the private sector in the Brazilian Health System not only offering supplementary care but duplicating the coverage offered by the public system (called SUS). The analysis is made on the basis of the classification of public-private mix in Health Systems developed by the OECD in 2004, that helps understanding the kinds of inequalities occurring in each type of public-private mix. The inequalities that occur in the Brazilian system must be understood as the result of the duplicated coverage offered by the private market and of the weak public funding for the SUS while granting important subsidies to the private sector.