Sihler's Staining of the Thoracic Cutaneous Nerve and its Significance / Tinción de Sihler del Nervio Cutáneo Torácico y su Relevancia

SUMMARY: Our team has modified Sihler's intramuscular nerve staining method to allow for calculation of nerve density. Therefore, this study aimed to show the overall distribution pattern of the thoracic cutaneous nerves to provide a morphological basis for selecting and matching sensory reconstruction during skin flap transplantation. Twelve Chinese adult cadavers were dissected; the thoracic skin was removed, and the modified Sihler's staining method was performed. Centered around the nipple, the chest skin was divided into four regions: medial-superior, lateral-superior, lateral-inferior, and medial-inferior. The thoracic skin was not only innervated by the branches of the 1st to 7th intercostal and supraclavicular nerves, but also by a small number of nerves that directly reached the skin and passed through the pectoralis major muscle. There is a phenomenon of cross overlap between the branches of adjacent intercostal nerves. The branches of the 2nd to 7th intercostal nerves were distributed in the breast, and the branches of the lateral and anterior cutaneous branches were densely distributed around the nipple, forming a grid-like anastomosis. There was no cross-overlapping innervation between the anterior cutaneous branches on both sides. The density of nerve distribution in the four regions of the chest was in the order of the medial-superior, lateral-superior, lateral-inferior and medial-inferior region, respectively. These results may be used to map sensory regions when designing thoracic skin flaps for reconstruction surgery to obtain improved sensory recovery.

Nuestro equipo ha modificado el método de tinción nerviosa intramuscular de Sihler para permitir el cálculo de la densidad nerviosa. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo mostrar el patrón de distribución general de los nervios cutáneos torácicos proporcionando una base morfológica para seleccionar y combinar la reconstrucción sensorial durante el trasplante de colgajo de piel. Se diseccionaron 12 cadáveres de individuos adultos chinos. Se eliminó la piel torácica y se realizó el método de tinción de Sihler modificado, centrada alrededor del pezón, la piel del pecho se dividió en cuatro regiones: medial- superior, lateral-superior, lateral-inferior y medial-inferior. La piel torácica no solo estaba inervada por los ramos de los nervios intercostal y supraclavicular 1º a 7º, sino también por un pequeño número de nervios que llegaban directamente a la piel y pasaban a través del músculo pectoral mayor. Existe un fenómeno de superposición cruzada entre los ramos de los nervios intercostales adyacentes. Los ramos de los nervios intercostales 2º a 7º se distribuyeron en la mama, y los ramos de los ramos cutáneos lateral y anterior se distribuyeron densamente alrededor del pezón, formando una anastomosis en forma de rejilla. No hubo inervación cruzada entre los ramos cutáneos anteriores en ambos lados. La densidad de la distribución nerviosa en las cuatro regiones del tórax estaba en el orden de región medial-superior, lateral-superior, lateral-inferior y medial-inferior, respectivamente. Estos resultados pueden ser útiles para mapear regiones sensoriales al diseñar colgajos de piel torácicos para utilizarlos en cirugía de reconstrucción y obtener así una mejor recuperación sensorial.

Software educativo como herramienta para el aprendizaje de plexos nerviosos somáticos en estudiantes de medicina

Introducción: Las características morfofuncionales de los plexos nerviosos somáticos resulta imprescindible para entender las principales lesiones de estos y la realización del examen físico, por ello este tema se estudia en todas las especialidades de las Ciencias de la Salud. Objetivo: Elaborar un software educativo que facilite el aprendizaje de las características morfofuncionales de los plexos nerviosos somáticos. Métodos: Se realizó una innovación tecnológica para elaborar un software educativo referido a los plexos nerviosos somáticos, dirigido a estudiantes del primer año de medicina. La investigación se desarrolló de septiembre 2021 a febrero 2022, se utilizó el programa CrheaSoft versión 3.1, el software Adobe PhotoShop CS4 para el procesamiento de imágenes y la suite ofimática Microsoft Office 2003 para la elaboración de textos. Resultados: El software quedó estructurado en seis módulos: inicio, temario, juegos, ejercicios, mediateca, complemento y créditos-ayuda, que muestran la información recopilada del tema y permiten la interacción con los estudiantes en todas las actividades docentes en las que se puede utilizar el producto. En la validación por criterio de expertos y de usuario, todos los aspectos fueron evaluados en la categoría de excelente y bien. Conclusiones: La creación de este software educativo constituye una vía para que el estudiante tenga acceso a la información actualizada y científica, organizada sobre las características morfofuncionales de los plexos nerviosos somáticos, que facilite la asimilación de estos contenidos en una etapa en que se han producido cambios en los escenarios docentes y en los planes de estudio de las carreras de las Ciencias de la Salud.

Introduction: Morphological characteristics of the somatic nervous plexuses result very important to understand the main injuries of them and to do the physical examination, that's why this topic is studied in all the specialties of the Health Sciences. Objective: To elaborate an educational software that facilitates the learning process of the characteristic of the somatic nervous plexuses. Methods: A technological innovation to elaborate an educational software related to somatic nervous plexuses for the first year medical students was done. The investigation was performed from September 2021 to February 2021. It was used CrheaSoft program, version 3.1, the software Adobe PhotoShop CS4 to process the imagining and the suite Office 2003 for text writing. Results: The software was structured in six modules: presentation, contents, games, exercises, anatomical images, complements and credits-help, which shows the organized information by contents and the interactions with the students in all the teaching activities where this product could be used. In the validation by expert and user criteria, all the aspects of the software were evaluated in the category of excellent and good. Conclusions: The creation of this educational software constitute a way for the students to get access to the scientific, very well organized and updated information about morphological characteristics of the somatic nervous plexuses, that facilitate the assimilation of this topics at the present where important changes has taken place at the medical schools and the study plans of Health Sciences degrees.

Histological transitional zone pull-through in Hirschsprung disease. Postoperative functional results and current recommendations / Descenso en zona de transición histológica en la enfermedad de Hirschsprung. Resultados funcionales postoperatorios y recomendaciones actuales

Abstract Background: Surgeons create a neorectum to repair patients with Hirschsprung´s disease (HD), which should be formed from a normoganglionic bowel. However, the neorectum is occasionally created with a transition zone (TZ) bowel. A neorectum created with a TZ has been postulated as a cause of postoperative enterocolitis or constipation. This study compares the incidence of enterocolitis and constipation in patients with TZ neorectum and normoganglionic bowel. Methods: We conducted a retrospective review of patients with rectosigmoid HD who underwent primary pull-through. Patients were divided into normoganglionic neorectum (NNR) and TZ neorectum. The diagnosis was based on the final histopathologic report of the proximal margin. The incidence of enterocolitis and constipation was compared between these two groups. Results: A total of 98 HD patients were analyzed. Seventy-one patients fulfilled the inclusion criteria. 65 (92%) had a NNR, and six patients (8%) had a TZ neorectum. From these patients, 42 (59%) presented with enterocolitis or constipation. However, there was no significant difference between both groups. Conclusion: The present study showed no difference in the incidence of enterocolitis or postoperative constipation in HD patients with normoganglionic or TZ neorectum. These results suggest that TZ neorectum does not cause postoperative obstructive symptoms.

Resumen Introducción: Los cirujanos crean un neo-recto para tratar a los pacientes con enfermedad de Hirschsprung (EH), que debe formarse con intestino normogangliónico; sin embargo, en ocasiones el neo-recto se forma con intestino de la zona de transición. Se ha postulado que un neo-recto en zona de transición causa enterocolitis o estreñimiento postoperatorio. El objetivo de este estudio fue comparar la frecuencia de enterocolitis y estreñimiento en pacientes con neo-recto en zona de transición y con neo-recto normogangliónico. Métodos: Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de pacientes con EH recto sigmoideo que se sometieron a descenso primario. Los pacientes se dividieron en el grupo neo-recto normogangliónico y el grupo con neo-recto en zona de transición. El diagnóstico del neo-recto se estableció con el informe histopatológico definitivo del margen proximal. Se comparó la frecuencia de enterocolitis y estreñimiento entre estos dos grupos. Resultados: Se analizó un total de 98 pacientes con EH, de los cuales 71 pacientes cumplieron los criterios de inclusión; 65 (92%) con neo-recto normogangliónico y seis (8%) con neo-recto en zona de transición. Posteriormente, 42 (59%) pacientes presentaron enterocolitis asociada a Hirschsprung (HAEC) o estreñimiento; sin embargo, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos. Conclusiones: El presente estudio no demostró una diferencia en la frecuencia de HAEC o estreñimiento postoperatorio en pacientes con EH con neo-recto normogangliónico o en zona de transición. Estos resultados sugieren que un neo-recto en zona de transición no causa síntomas obstructivos postoperatorios.

Bloqueos Nerviosos. Bases Anatómicas del Dolor Somático Abdomino-Pélvico / Nerve Blocks. Anatomy of the Somatic Innervation of the Abdomino-Pelvic Cavity

El dolor abdominal es una de las sintomatologías que afectan con frecuencia la cavidad abdomino-pélvica. Dicha cavidad posee una inervación somática en la que intervienen del séptimo a doceavo nervios intercostales, ramos colaterales y terminales del plexo lumbar y el nervio pudendo; siendo objetivo de este trabajo la descripción anatómica del dolor abdominopélvico a través del plexo lumbar, nervios intercostales y nervio pudendo, sus diferentes patrones y variaciones de conformación, y las implicancias de éstas últimas en las distintas maniobras clínico-quirúrgicas. Se realizó un estudio descriptivo, observacional y morfométrico de la inervación somática de la cavidad abdomino-pélvica, en 50 preparaciones cadavéricas, fijadas en solución de formaldehído, de la Tercera Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, entre Agosto/2017-Diciembre/2019. La descripción clásica del plexo lumbar se encontró en 35 casos; la presencia del nervio femoral accesorio en ningún caso; así como también la ausencia del nervio iliohipogástrico en ningún caso; el nervio obturador accesorio se halló en 2 casos; el nervio genitofemoral dividiéndose dentro de la masa muscular del psoas mayor en 6 casos; el nervio cutáneo femoral lateral emergiendo únicamente de la segunda raíz lumbar en 6 casos y por último se encontró la presencia de un ramo del nervio obturador uniéndose al tronco lumbosacro en un caso. Los nervios intercostales y el nervio pudendo presentaron una disposición clásica en todos los casos analizados. Es esencial un adecuado conocimiento y descripción del plexo lumbar, nervios intercostales y nervio pudendo para un adecuado abordaje de la cavidad abdomino-pélvica en los bloqueos nerviosos.

SUMMARY: Abdominal pain is one of the symptoms that affect the abdominal-pelvic cavity. The abdominal-pelvic cavity has a somatic innervation involving the seventh to twelfth intercostal nerves, collateral and terminal branches of the lumbar plexus and the pudendal nerve. The objective of this work is the description of the lumbar plexus, intercostal nerves and pudendal nerve, its different patterns and structure variations, as well as its implications during pain management in patients. A descriptive, observational, and morphometric study of patterns and structure variations of the lumbar plexus, intercostal nerves and pudendal nerve was conducted in 50 formalin-fixed cadaveric dissections of the Third Chair of Anatomy at the School of Medicine in the Universidad de Buenos Aires from August 2017 to December/2019. The standard description of the lumbar plexus was found in 35 cases; accessory femoral nerve was not present in any of the cases; absence of the iliohipogastric nerve was also not found in any case, while the accessory obturating nerve was found in 2 cases; genitofemoral nerve dividing within the muscle mass of psoas in 6 cases; lateral femoral cutaneous nerve emerging only from the second lumbar root in 6 cases and finally, presence of a branch of the obturating nerve was found joining the lumbosacral trunk in one case. The pudendal and intercostal nerve patterns presented a typical pathway in all cases. Adequate knowledge and description of the lumbar plexus, intercostal nerves and pudendal nerve is essential for an adequate approach of the abdominal-pelvic cavity in nerve blocks.

Protocolo de recuperación intensificada durante la cirugía del plexo braquial (RIPLEX) / ntensified Recovery Protocol during Brachial Plexus Surgery (RIPLEX)

La restauración de la función del miembro superior en los pacientes que sufren lesiones del plexo braquial para favorecer la mejoría en su calidad de vida. Así como su reinserción social y laboral, se puede optimizar mediante la implementación de programas de recuperación intensificada o mejorada, multimodales, multidisciplinarios, y de elevados estándares cualitativos, denominados protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), se recomienda la utilización de métodos fundamentados en la mejor evidencia científica disponible. El protocolo que se expone, aplicado en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank Paísˮ, derivado de una investigación institucional en curso. Objetivos: Contribuir en el desarrollo del conocimiento científico imprescindible para favorecer la introducción y sistematización de los cuidados perioperatorios multimodales durante las intervenciones quirúrgicas del plexo braquial.

Introduction: Restoration of upper limb function in patients suffering from brachial plexus injuries, in view of favoring improvement in their quality of life or their social and labor reinsertion, can be optimized by means of implementing multimodal, multidisciplinary, intensified or enhanced recovery programs with high qualitative standards, called ERAS (enhanced recovery after surgery) protocols. The use of methods based on the best available scientific evidence is recommended. The protocol presented here is applied at Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank Paísˮ and derived from an ongoing institutional research. Objective: To contribute to the development of scientific knowledge essential to favor the introduction and systematization of multimodal perioperative care during brachial plexus surgical interventions.

Paresias y parálisis de grupos musculares de miembro superior y miembro inferior en sujetos post infección por SARS-CoV-2 ingresados a kinesiología motora en un centro de rehabilitación en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Estudio descriptivo / Paresis and paralysis of muscle groups in the upper limb and lower limb in subjects after SARS-CoV-2 infection admitted to physical therapy in a rehabilitation center in the Autonomous City of Buenos Aires. A descriptive study

RESUMEN Objetivo: Describir la incidencia de parálisis o paresias focalizadas de grupos musculares de miembro superior (MS) y de miembro inferior (MI) en sujetos post infección por SARS-CoV-2 al ingreso a kinesiología motora en un centro de rehabilitación en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), y describir las características clínico-demográficas de los sujetos. Materiales y método: Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los sujetos internados. Las variables que se registraron fueron la presencia de paresias o parálisis de grupos musculares de MS y de MI, el tiempo de evolución de la COVID-19, los antecedentes, la medicación, la duración en decúbito prono, la edad y el sexo. Se consideró una significancia estadística de p<0,05. Resultados: Se incluyeron 84 sujetos. El 85% (n=71) fueron hombres, con una mediana de edad de 62 años. La incidencia total de paresias o parálisis focalizadas de grupos musculares de MS y de MI fue del 57% (n=84). El 49% (n=41) de los sujetos presentó hipertensión arterial (HTA); el 30% (n=25) diabetes y el 29% (n=24) obesidad. El 89% (n=75) de los sujetos tomaba 3 o más medicamentos y el 56% (n=47) estuvo en decúbito prono. Conclusión: La incidencia total de paresias o parálisis de grupos musculares de MS y de MI fue del 57% (n=84) en sujetos post infección por SARS-CoV-2 al ingreso a kinesiología motora en un centro de rehabilitación en la CABA. El 56% (n=47) estuvo en decúbito prono. La mayoría de los sujetos fueron hombres de 62 años, con 55 días de evolución de la COVID-19, HTA y polifarmacia.

ABSTRACT Objective: To describe the incidence of localized paralysis or paresis of muscle groups in the upper limb (UL) and lower limb (LL) in subjects after infection with SARS-CoV-2 upon admission to physical therapy in a rehabilitation center in the Autonomous City of Buenos Aires (CABA), and to describe the clinical-demographic characteristics of the subjects. Materials and methods: This is a descriptive, observational, and retrospective study. Data were obtained from the medical records of hospitalized subjects. The presence of paresis or paralysis of muscle groups in the UL and LL, time of COVID-19 clinical course, medical history, medication, duration in prone position, age, and sex were registered. A statistical significance of p<0.05 was considered. Results: A total of 84 subjects were included; of them, 85% (n=71) of the subjects were men, with a median age of 62 years. The total incidence of localized paralysis or paresis of the muscle groups in the UL and LL was 57% (n=84). Forty-nine percent (n=41) of the subjects had arterial hypertension (AHT); 30 (n=25) diabetes and 29% (n=24) obesity. Eighty-nine percent (n=75) of the subjects took 3 or more medications, and 56% (n=47) were in the prone position. Conclusion: The total incidence of paresis or paralysis of the muscle groups in the UL and LL was 57% (n=84) in subjects after infection with SARS-CoV-2 upon admission to physical therapy in a rehabilitation center in CABA. Fifty-six percent (n=47) of the subjects were in prone position. Most of the subjects were 62 years old, with a 55-day course of COVID-19, AHT, and polypharmacy.

Oftalmoplejía infecciosa en un paciente con virus de la varicela-zóster / Infectious ophthalmoplegia in patients with varicella-zoster virus

Introducción: Una de las complicaciones de la reactivación del virus de la varicela-zóster es el compromiso de los nervios craneales; sin embargo, es inusual que se presente como una oftalmoplejía completa. Objetivo: Describir el caso de un adulto inmunocompetente que desarrolló una oftalmoplejía infecciosa por reactivación del virus de la varicela-zóster. Caso clínico: El paciente presentó alteración completa de la motilidad de los músculos extraoculares del ojo izquierdo con compromiso del reflejo pupilar, disminución en la agudeza visual y neuralgia trigeminal concomitante; no tuvo signos o síntomas sugestivos de encefalitis o meningitis. Días antes de la oftalmoplejía aparecieron vesículas en la región frontal y periorbitaria izquierdas. Mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) con panel para meningitis/encefalitis FilmArray® se documentó positividad solo para el virus de la varicela-zóster. El paciente fue tratado con aciclovir, esteroides y neuromoduladores, con lo cual obtuvo mejoría parcial de sus síntomas a las dos semanas. La discusión se realizó a partir de los pocos reportes de casos encontrados en diferentes bases de datos. Conclusiones: Este caso amplía el entendimiento clínico y terapéutico de una manifestación inusual de esta enfermedad frecuente, que combina un compromiso patológico de varios nervios craneales por la reactivación del virus de la varicela-zóster.

Introduction: Cranial nerve involvement is one of the complications of varicella-zoster virus reactivation; however, presenting complete ophthalmoplegia is unusual. Objective: To describe the case of an immunocompetent adult who developed an infectious ophthalmoplegia due to varicella-zoster virus reactivation. Clinical case: The patient presented complete alteration of the extraocular muscle motility of the left eye with pupillary reflex compromise, decrease in visual acuity and concomitant trigeminal neuralgia. The patient did not present signs or symptoms suggestive of encephalitis or meningitis. Days before the ophthalmoplegia, vesicles appeared in the left frontal and periorbital regions. Cerebrospinal fluid (CSF) examination with FilmArray® meningitis/encephalitis panel documented positivity for varicella-zoster virus only. The patient was treated with acyclovir, steroids and neuromodulators, resulting in partial improvement of his symptoms after two weeks. The discussion was based on the few case reports found in different databases. Conclusions: This case broadens the clinical and therapeutic understanding of an unusual manifestation of this common disease, which combines pathologic involvement of several cranial nerves due to varicella-zoster virus reactivation.

The pterygopalatine ganglion, palatine nerves and vessels: dissection and pathway / El ganglio pterigopalatino, nervios palatinos y vasos: disección y trayecto

SUMMARY: Background and Objectives: The palatine nerves and vessels cross the pterygopalatine fossa, the palatine canals, the palatine foramina and the submucosal space, at the level of the hard palate and the palatine recess of the maxillary sinus. Their trajectory is long, complicated and difficult to highlight on a single dissection piece. In the literature that we studied, we did not find clear images that fully highlight the real configuration of the pterygopalatine ganglion and nerves and of the palatine vessels. Our aim was to provide a clear and representative dissection of the pterygopalatine ganglion and of the palatine neurovascular bundle throughout its pathway in a simple, coherent and useful presentation for the practitioners interested in the regional pathology. We resected the posterior and inferomedial osseous walls of the maxillary sinus and highlighted the neurovascular structures in the pterygopalatine fossa and the wall of the maxillary sinus. We photographed the dissection fields and detailed the important relations. The images that we obtained are clear, simple and easy to interpret and use. We successfully highlighted the aspect and the main relations of the pterygopalatine ganglion and the pathway and distribution of the palatine nerves and vessels, from their origin to the terminal plexuses. There is a broad spectrum of clinical procedures or situations that require a proper knowledge and understanding of the anatomical pathway and relations of the palatine neurovascular elements. This includes the various types of regional anesthesia, tumor resection surgery, flaps of the palatine mucosa, the LeFort osteotomy etc. Demonstration of the pterygopalatine ganglion and its relations is useful in endoscopic interventions at the level of the pterygopalatine fossa.

RESUMEN: Los nervios y vasos palatinos atraviesan la fosa pterigopalatina, además de los canales palatinos, los forámenes palatinos y el espacio submucoso a nivel del paladar duro y el receso palatino del seno maxilar. Su trayectoria es larga, complicada y difícil de destacar en una sola pieza de disección. En la literatura que estudiamos, no encontramos imágenes claras que resalten completamente la configuración real del ganglio y los nervios pterigopalatinos y de los vasos palatinos. Nuestro objetivo fue proporcionar una disección clara y representativa del ganglio pterigopalatino y del haz neurovascular palatino a lo largo de su trayecto en una presentación simple, coherente y útil para los médicos interesados en la patología regional. Resecamos las paredes óseas posterior e inferomedial del seno maxilar y resaltamos las estructuras neurovasculares en la fosa pterigopalatina y la pared del seno maxilar. Fotografiamos los campos de disección y detallamos las relaciones importantes. Las imágenes que obtuvimos son claras, sencillas y de fácil interpretación. Resaltamos con éxito el aspecto y las principales relaciones del ganglio pterigopalatino y el trayecto y distribución de los nervios y vasos palatinos, desde su origen hasta los plexos terminales. En conclusion, existe un amplio espectro de procedimientos o situaciones clínicas que requieren un adecuado conocimiento y comprensión del trayecto anatómico y las relaciones de los elementos neurovasculares palatinos. Esto incluye los distintos tipos de anestesia regional, cirugía de resección tumoral, colgajos de mucosa palatina, osteotomía de LeFort, etc. La demostración del ganglio pterigopalatino y sus relaciones es útil en intervenciones endoscópicas a nivel de la fosa pterigopalatina.

Alternativa factible para la neuroestimulación intraoperatoria durante la cirugía del plexo braquial / Feasible alternative for intraoperative neurostimulation during brachial plexus surgery

Introducción: La neuroestimulación intraoperatoria constituye una técnica esencial durante la cirugía del plexo braquial, pues permite la identificación específica de las estructuras neurales. En determinadas circunstancias, la intensidad precisa de la estimulación nerviosa y la respuesta motora evocada, las cuales son fundamentales para la toma de decisiones críticas durante el acto quirúrgico. Objetivo: Describir la utilización de un neuroestimulador de anestesia regional para la localización neural intraoperatoria durante la cirugía del plexo braquial en dos pacientes. Presentación de casos: Caso 1: paciente con diagnóstico de lesión del fascículo lateral del plexo braquial derecho y lesión alta del nervio radial homolateral. La estimulación neural, con estímulos graduales y progresivos, permite la diferenciación adecuada de los nervios mediano, cubital, musculocutáneo y cutáneo braquial lateral, el fascículo motor del nervio cubital que inerva el músculo cubital anterior, y el fascículo motor del nervio musculocutáneo que inerva el bíceps, lo que posibilita la neurotización entre ambos fascículos. Caso 2: paciente con diagnóstico de lesión total del plexo braquial izquierdo, posganglionar. Luego de la exploración y neurólisis, se identificó el tronco superior, se efectuó la estimulación eléctrica gradual, lo que requirió una elevada intensidad, y se registó, únicamente, como respuesta motora evocada la contracción débil del músculo pectoral mayor ipsilateral. Conclusiones: La utilización de un neuroestimulador de anestesia regional para la localización neural durante la cirugía del plexo braquial, presenta ventajas prácticas relevantes en relación con los neuroestimuladores desechables, así como una relación costo-beneficio apropiada para su implementación en entornos y naciones de recursos limitados(AU)

Introduction: Intraoperative neurostimulation is an essential technique during brachial plexus surgery, as it allows the specific identification of neural structures. In certain circumstances, the precise intensity of nerve stimulation and the evoked motor response are fundamental for making critical decisions during the surgical act. Objective: Describe the use of a neurostimulator of regional anaesthesia for intraoperative neural localization during brachial plexus surgery in two patients. Case presentation: Case 1: patient diagnosed with lesion of the lateral fasciculus of the right brachial plexus and high lesion of the homolateral radial nerve. Neural stimulation, with gradual and progressive stimuli, allows the adequate differentiation of the median, ulnar, musculocutaneous and lateral brachial cutaneous nerves, the motor fasciculus of the ulnar nerve that innervates the anterior ulnar muscle, and the motor fasciculus of the musculocutaneous nerve that innervates the biceps, which enables neurotization between both fascicles. Case 2: patient diagnosed with total lesion of the left brachial plexus, postganglionic. After the exploration and neurolysis, the upper trunk was identified, the gradual electrical stimulation was carried out, which required a high intensity, and the weak contraction of the ipsilateral pectoralis major muscle was recorded only as an evoked motor response. Conclusions: The use of a neurostimulator of regional anesthesia for neural localization during brachial plexus surgery presents relevant practical advantages in relation to disposable neurostimulators, as well as an appropriate cost-benefit ratio for their implementation in environments and nations of limited resources(AU)

Alcoholización de nervios intercostales en el postoperatorio de la cirugía torácica / Alcoholization of the Intercostal Nerves on the Postoperative Period of Thoracic Surgery

Introducción: La cirugía torácica figura entre los procedimientos quirúrgicos más dolorosos. Objetivo: Describir los resultados de la alcoholización de nervios intercostales para analgesia postoperatoria. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, observacional y descriptivo de pacientes tratados quirúrgicamente por afecciones torácicas durante 2018-2019. La muestra incluyó 50 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión: operados por el autor principal, mayores de 18 años, acceso intercostal y firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron los operados por otros cirujanos o presentaron afectación de la pared torácica. La intensidad del dolor se categorizó en cuatro grupos: leve, moderado, intenso e insoportable, según escala análogo visual. Resultados: Durante la primera noche, predominaron el dolor leve (25/50 por ciento) y moderado (9/18 por ciento). El dolor intenso se presentó en dos (4 por ciento) pacientes y 14(28 por ciento) no necesitaron medicación adicional. Al día siguiente no hubo casos con dolor intenso y solo 9 acusaron dolor moderado. La analgesia peridural solo se utilizó la primera noche y al siguiente día. La tendencia a disminuir el dolor se mantuvo al segundo y tercer día. No hubo casos con dolor insoportable. A largo plazo solo un paciente presentó dolor intenso que necesitó tratamiento con bloqueos. Conclusiones: La alcoholización disminuyó el uso adicional de analgésicos. No hubo complicaciones ni dolor insoportable, por lo que consideramos que este método podría ser una alternativa segura, sobre todo cuando no se dispone de fármacos costosos o personal entrenado en las técnicas modernas de analgesia postoperatoria(AU)

Introduction: Thoracic surgery is among the most painful surgical procedures. Objective: To describe the outcomes of the alcoholization of the intercostal nerves for postoperative analgesia. Methods: A prospective, observational and descriptive study was carried out, with patients treated surgically for thoracic conditions during 2018-2019. The sample included fifty patients who met the inclusion criteria: operated by the corresponding author, older than eighteen years, intercostal access and patients who signed the informed consent. Those operated on by other surgeons or who had chest wall involvement were excluded. Pain intensity was categorized into four groups: mild, moderate, intense and unbearable, according to the analog-visual scale. Results: During the first night, mild (25: 50 percent) and moderate (9: 18 percent) pain predominated. Severe pain occurred in two (4 percent) patients, while 14 (28 percent) did not require any additional medication. The next day, there were no cases of severe pain and only nine reported moderate pain. Epidural analgesia was only used the first night and the next day. The tendency to decrease in pain was maintained on the second and third days. There were no cases with unbearable pain. In the long term, only one patient had severe pain and required, therefore, treatment with blocks. Conclusions: Alcoholization decreased the additional use of analgesics. There were no complications or unbearable pain, a reason why we consider that this method could be a safe alternative, especially when expensive drugs or personnel trained in modern postoperative analgesia techniques are not available(AU)

Craniofacial and neurological manifestations in patients with Guillain-Barré syndrome / Manifestaciones neurológicas craneofaciales en pacientes con síndrome de Guillain-Barré

Introducción: Among the broad range of symptoms of the Guillain-Barré Syndrome (GBS), patients can present craniofacial manifestations. Consequently, the participation of the dental surgeon in the evaluation of the stomatognathic system using a multidisciplinary approach model is very important. Objective: To identify the craniofacial and neurological manifestations of the Guillain-Barré Syndrome in patients from three hospitals in the district of Lambayeque, Peru, in 2019. Material and Methods: A descriptive, prospective, and cross-sectional study was carried out in 59 patients diagnosed with GBS by means of a clinical evaluation carried out by previously calibrated neurologists (k=0.911). Additionally, an oral evaluation of the oral hygiene index, the periodontal status, and the oral pH was carried out. Data were processed using frequency distribution tables. Results: 4 4.07% of the patients presented at least one functional alteration, such as unilateral limitation for facial expressions (25.42%), dysphagia (18.64%), alteration in phonation (11.86%), and loss of the sense of taste (6.78%), showing involvement of the corresponding cranial nerves. In addition, unfavorable conditions of oral hygiene and acid pH were observed in some cases, which proved adverse for the periodontal structures of the patients. Conclusion: The study found craniofacial manifestations of GBS, such as cases of unilateral facial palsy, dysphagia, difficulty in phonation, and loss of the sense of taste, due to the alteration of the cranial nerves that command these functions. In addition, poor oral hygiene, and the presence of acidic pH in some patients created an adverse environment for the integrity of the periodontal structures

Introducción: El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) dentro de su amplia sintomatología puede presentar manifestaciones craneofaciales, por lo que resulta importante la participación del cirujano dentista en la evaluación del sistema estomatognático desde un modelo de abordaje multidisciplinario. Objetivo: Identificar las manifestaciones neurológicas craneofaciales del Síndrome de Guillain-Barré en pacientes de tres establecimientos de salud de Lambayeque, Perú en el año 2019. Materiales y Metodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal, con 59 pacientes diagnosticados con SGB, mediante una evaluación clínica realizada por médicos neurólogos previamente calibrados (k=0,911). Adicionalmente se realizó una evaluación bucodental del índice de higiene oral, del estado periodontal y del pH bucal, siendo procesados los datos mediante tablas de distribución de frecuencias. Resultados: El 44,07% de pacientes presentaron por lo menos una alteración funcional, identificando limitación unilateral para expresiones faciales (25.42%), disfagia (18.64%), alteración en la fonación (11.86%) y pérdida del sentido del gusto (6.78%), evidenciando compromiso de los pares craneales correspondientes. Además se observaron condiciones desfavorables de higiene oral y de pH ácido en algunos casos, que resultaron adversas para las estructuras periodontales de los pacientes. Conclusión: Fueron encontradas manifestaciones craneofaciales del SGB, identificando casos con parálisis facial unilateral, disfagia, dificultad para la fonación y pérdida del sentido del gusto, debido a la alteración de los pares craneales que comandan esas funciones. Además las condiciones desfavorables de higiene oral y la presencia de pH ácido en algunos casos, propiciaron un ambiente adverso para la integridad de las estructuras periodontales.

Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block -A description of the technique / Bloqueo de nervio laríngeo superior guiado por ecografia. Descripción de la técnica

Abstract Complications in airway management remain a common cause of anesthesia-associated mortality. When a patient is considered with anticipated difficult airway, the management depends on several variables, however, at present, the standard of management continues to be the patient awake approach. In scenarios of acute upper airway obstruction, the only way to guarantee adequate ventilation is to obtain a translaryngeal or transtracheal access, for which, it is necessary to use local anesthesia and grade I / II sedation, avoiding loss of spontaneous ventilation. For this purpose, we propose ultrasound-guided superior laryngeal nerve block, in order to standardize an ultrasound landmark that is reproduceable, with a high success rate, which allows limiting complications related to regional anatomic techniques and thus facilitating the securing of the airway in these patients.

Resumen Las complicaciones en el manejo de la vía aérea siguen siendo una causa frecuente de mortalidad relacionada con anestesia. Cuando un paciente se considera con vía aérea difícil anticipada, el manejo depende de diversas variables, sin embargo, en la actualidad, el estándar de manejo sigue siendo el abordaje con paciente despierto. En escenarios de obstrucción aguda de la vía aérea superior, la única forma de garantizar una adecuada ventilación es obtener un acceso translaríngeo o transtraqueal, para lo cual, es necesario el uso de anestesia local y de sedación grado I/II evitando la pérdida de ventilación espontánea. Con este propósito, planteamos el bloqueo del nervio laríngeo superior guiado por ultrasonografía, con el fin de estandarizar una referencia ecográfica reproducible, con alto índice de éxito, la cual permita limitar complicaciones relacionadas con las técnicas regionales anatómicas y así facilitar el aseguramiento de la vía aérea en estos pacientes.

Bloqueo de nervios periféricos guiados por ecografía en pacientes con hemofilia / Ultrasound-guided peripheral nerve blocks in hemophilia with patients

INTRODUCTION: Hemophilia is a coagulation disorder; it is a recessive disease linked to the X chromosome. In patients with hemophilia (PWH), regional anesthetic blocks have been considered a contraindication. Safety has been increased by performing them guided by Ultrasound. The objective of our work is to show our experience in PWH and peripheral nerve blocks. MATERIAL AND METHOD: 41 PWH were operated under regional analgesia with Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Blocks associated with general anesthesia in the period 2006-2019. All patients were Hemophilia A. Three patients had inhibitors. The mean age was 35 years. 40 lower limb blocks and 2 upper limb blocks were performed. The Sonosite® equipment model Micromaxx was used. RESULTS: All patients presented adequate peripheral nerve block for an average time of 12.5 hours (8-24). There were no complications. CONCLUSIÓN: The present study shows that Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Blocks in PCH is a safe procedure, which reduces the requirements of opioids and the side effects of them, improving the postoperative period and the recovery of patients.

INTRODUCCIÓN: La hemofilia es un trastorno de la coagulación, es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. En pacientes con hemofilia (PCH) los bloqueos regionales anestésicos se han considerado una contraindicación. Se ha aumentado la seguridad realizándolos guiados por Ecografía. El objetivo de nuestro trabajo es mostrar nuestra experiencia en PCH y bloqueos de nervios periféricos. MATERRIAL Y MÉTODO: 41 PCH fueron operados bajo analgesia regional con Bloqueos de Nervios Periféricos Guiados por Ecografía asociado a la anestesia general en el período 2006-2019. Todos los pacientes eran hemofilia A. Tres pacientes presentaban inhibidores. La edad media fue de 35 años. Se realizaron 40 bloqueos de miembros inferiores y 2 bloqueos miembros superiores. Se utilizó el equipo Sonosite® modelo Micromaxx. RESULTADOS: Todos los pacientes presentaron adecuado bloqueo de nervio periférico durante un tiempo promedio de 12,5 h (8-24). No se presentaron complicaciones. CONCLUSIÓN: El presente estudio muestra que los Bloqueos de Nervios Periféricos Guiados por Ecografía en PCH es un procedimiento seguro, que reduce los requisitos de los opioides y los efectos secundarios de ellos, mejorando el posoperatorio y la recuperación de los pacientes.

Role of SARS-CoV-2 neurotropism and neuroinvasion in COVID-19 patients disease severity / Papel del neurotropismo y neuroinvasión de SARS-CoV-2 en la gravedad de los pacientes con COVID-19

Abstract The disease caused by the new SARS-CoV-2 coronavirus (COVID-19) spread rapidly from China to the entire world. Approximately one third of SARS-CoV-2-infected patients have neurological disorders, especially those classified as severe cases and that require mechanical ventilation. On the other hand, almost nine out of 10 patients admitted to an Intensive Care Unit could not breathe spontaneously, thus requiring invasive and non-invasive ventilatory support. So far, whether early neurological disorders such as hyposmia or anosmia, dysgeusia or ageusia, headache and vertigo are significant in the progression to the severe form of the disease or whether they are related to entry to the central nervous system via peripheral nerves has not been determined. Considering the great similarity between SARS-CoV and SARS-CoV-2, and that the severity of the condition that leads to death cannot be explained solely by lung involvement, it is important to determine whether SARS-CoV-2 potential invasion to the central nervous system is partially responsible for the severe respiratory component observed in patients with COVID-19.

Resumen La enfermedad (COVID-19) producida por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 se extendió rápidamente desde China a todo el mundo. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes infectados de SARS-CoV-2 presenta alteraciones neurológicas, con mayor frecuencia los clasificados como graves que requirieron ventilación mecánica. Por otro lado, casi nueve de cada 10 pacientes admitidos en una unidad de cuidados intensivos no podían respirar espontáneamente, por lo que ameritaron apoyo ventilatorio invasivo y no invasivo. Hasta el momento no se ha determinado si las alteraciones neurológicas tempranas como la hiposmia o anosmia, disgeusia o ageusia, cefalea y vértigo son significativas en la progresión a la forma grave de la enfermedad y se relacionan con la entrada al sistema nervioso central a través de los nervios periféricos. Considerando la gran similitud entre SARS-CoV y SARS-CoV-2 y que la severidad del cuadro que conduce a la muerte no puede ser explicado únicamente por la afección pulmonar, es importante determinar si la invasión potencial del SARS-CoV-2 al sistema nervioso central es parcialmente responsable del componente respiratorio severo que presentan los pacientes con COVID-19.

Anatomía radiológica de la base de cráneo y los nervios craneales parte 2: Nervios craneales / Skull base and cranial nerves radiologic anatomy part 2: Cranial nerves

Resumen: La anatomía de la base del cráneo es compleja. Numerosas estructuras neurovasculares vitales pasan a través de múltiples canales y agujeros ubicados en la base del cráneo. Con el avance de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), es posible la localización cada vez más precisa de lesiones y la evaluación de su relación con las estructuras neurovasculares adyacentes. El trayecto de los nervios craneales sigue un recorrido conocido y se transmiten a la cara y cuello por los forámenes de base de cráneo. La tomografía computada y la resonancia magnética son complementarias entre sí y, a menudo, se usan juntas para demostrar la extensión total de la enfermedad. La segunda parte de esta revisión se centra en el estudio radiológico de los nervios craneales.

Abstract: The skull base anatomy is complex. Many vital neurovascular structures course through the skull base canals and foramina. With the advancement of CT and MRI, the localization of lesions has become more precise as their relationship with adjacent neurovascular structures. There is a known course of the cranial nerves as well as their skull base exiting foramina to the head and neck. CT and MRI are complimentary modalities and are often used together to map the full extent of disease. The second article in this review focus on the radiologic study of the cranial nerves.

Síndrome de Horner: revision de la literatura / Horner´s Syndrome: literature review

Resumen El Síndrome de Horner (SH) es una condición provocada por un grupo heterogéneo de patologías. Estas tienen en común el daño de la vía simpática. La localización más común de la lesión es a nivel preganglionar, por trauma o cirugías en región cervical, torácica o ápex pulmonar. El diagnóstico es primordialmente clínico mediante la identificación de la triada de miosis, ptosis y anhidrosis. Se confirma con las pruebas para cocaína e hidroximetanfetamina. El tratamiento se lleva a cabo primero con agentes farmacológicos. Los que tienen disminución del campo visual por la ptosis o por razones cosméticas se llevan a tratamiento quirúrgico. En ese caso los abordajes operatorios recomendados para ptosis leve son el procedimiento de Fasanella-Servat, el avance de aponeurosis del elevador y en casos severos el cabestrillo frontal. El objetivo es hacer una revisión de los algoritmos diagnósticos y terapéuticos del SH para lograr un abordaje sistemático debido a las múltiples etiologías que posee.

Abstract Horner Syndrome is a condition caused by a heterogeneous group of pathologies. These have in common the damage of the sympathetic pathway. The most common location of the lesion is at the preganglional level, due to trauma or surgeries in the cervical, thoracic or pulmonary apex region. The diagnosis is primarily clinical by identifying the triad of myosis, ptosis and anhidrosis. It is confirmed with the cocaine and hydroxymethamphetamine tests. Treatment is first carried out with pharmacological agents. Those with diminished visual field due to ptosis or cosmetic reasons are undergoing surgical treatment. In this case, the recommended operative approaches for mild ptosis are the Fasanella-Servat procedure, the elevator aponeurosis advance and, in severe cases, the frontalis sling. The objective is to review the diagnostic and therapeutic algorithms of SH in order to achieve a systematic approach due to the multiple aetiologies it possesses.

Manifestaciones neurológicas periféricas en la infección por Sars-CoV-2: enfoque desde la Medicina Física y la Rehabilitación / Peripheral neurological manifestations in Sars-CoV-2 infection Approach from Physical Medicine and Rehabilitation

Desde su notificación a finales del 2019, la infección secundaria a coronavirus se ha difundido a nivel global hasta ser calificada como una pandemia. La respuesta inflamatoria generalizada que produce la infección por Sars-CoV-2, compromete múltiples órganos y sistemas, siendo el sistema respiratorio uno de los más afectados y con desenlace fatal, sin embargo, la afectación del sistema nervioso periférico puede implicar el desarrollo de déficits permanentes, con limitaciones en las actividades de la vida diaria y restricción en la participación, llevando a la pérdida de independencia y reducción de la calidad de vida. El médico rehabilitador debe estar enfocado al reconocimiento y detección temprana de la patología nerviosa periférica, así como a determinar la intervención de la cual se beneficia más el paciente, liderar el equipo interdisciplinario de salud y mantener un trabajo fluido con otras especialidades médicas.

Since its notification at the end of 2019, the infection secondary to coronavirus has spread globally to the point of being qualified as a pandemic. The generalized inflammatory response produced by Sars-CoV-2 infection involves multiple organs and systems, being the respiratory system one of the most affected and with fatal outcome, however, the involvement of the peripheral nervous system may involve the development of permanent deficits, with limitations in activities of daily living and restriction in participation, leading to loss of independence and reduced quality of life. The rehabilitation physician should be focused on the early recognition and detection of peripheral nerve pathology, as well as to determine the intervention from which the patient will benefit the most, lead the interdisciplinary health team and maintain a fluid work with other medical specialties.

Anatomical study of the branch of the palmaris longus muscle for its transfer to the posterior interosseous nerve / Estudio anatómico del ramo del músculo palmar largo para su transferencia al nervio interóseo posterior

The objective of the study was to evaluate the anatomical characteristics and variations of the palmaris longus nerve branch and define the feasibility of transferring this branch to the posterior interosseous nerve without tension. Thirty arms from 15 adult male cadavers were dissected after preparation with 20 % glycerin and formaldehyde intra-arterial injection. The palmaris longus muscle (PL) received exclusive innervation of the median nerve in all limbs. In most it was the second muscle of the forearm to be innervated by the median nerve. In 5 limbs the PL muscle was absent. In 5 limbs we identified a branch without sharing branches with other muscles. In 4 limbs it shared origin with the pronator teres (PT), in 8 with the flexor carpi radialis (FCR), in 2 with flexor digitorum superficialis (FDS), in 4 shared branches for the PT and FCR and in two with PT, FCR, FDS. The mean length was (4.0 ± 1.2) and the thickness (1.4 ± 0.6). We investigated whether the branch for PL was long enough to be transferred to the posterior interosseous nerve (PIN). The branch diameter for PL corresponds to 46 % of the PIN. The PL muscle branch presented great variability. The PL branch could be transferred to the PIN proximally to the Froshe arcade without tension in all specimens even with full range of motion of the forearm. In 13 limbs was possible the tensionless transfer to PIN distal to the branches of the supinator muscle.

El objetivo de este estudio fue evaluar las características anatómicas y las variaciones del ramo del músculo palmar largo y definir la posibilidad de transferir este ramo al nervio interóseo posterior sin tensión. Se disecaron 30 miembros superiores de 15 cadáveres de hombres adultos después de su preparación con 20 % de glicerina y formaldehído, inyectados por vía intraarterial. En todos los miembros el músculo palmar largo (PL) recibió inervación exclusiva del nervio mediano. En la mayoría de los casos, fue el segundo músculo del antebrazo inervado por el nervio mediano. En 5 miembros estaba ausente el músculo. En 5 miembros identificamos un ramo sin compartir ramos con otros músculos. En 4 miembros, compartió el origen con el músculo pronador redondo (PR), en 8 con el músculo flexor radial del carpo (FRC), en 2 con el músculo flexor superficial de los dedos (FCSD), en 4 ramos compartidos para el PR y FRC y en dos con PR, FRC, FCSD. La longitud media fue (4,0±1,2 cm) y el grosor (1,4±0,6 cm). Investigamos si el ramo del PL era lo suficientemente largo para ser transferido al nervio interóseo posterior (NIP). El diámetro del ramo para el PL corresponde al 46 % del NIP. El ramo del músculo PL presentó una gran variabilidad. El ramo del PL podría transferirse al NIP proximalmente a la «arcada de Frohse¼, sin tensión, en todas las muestras, incluso con el rango completo de movimiento del antebrazo. En 13 miembros fue posible la transferencia sin tensión al NIP distal a los ramos del músculo supinador.

El verdadero origen aparente de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio / The true apparent origin of glossopharyngeal, vagus and accessory nerves

Resumen Introducción. Existe un vacío conceptual asociado con los sitios precisos por donde emergen las raíces de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio, un conocimiento que es de suma importancia para los neurocirujanos. Objetivo. Determinar el sitio preciso por donde las raíces de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio emergen como origen aparente en la médula oblongada. Materiales y métodos. Se valoraron 67 troncos encefálicos humanos que con anterioridad habían sido fijados en solución de formalina al 10%. Mediante inspección directa, luego de retirar las meninges, se examinó y registró el sitio preciso por donde emergen las raíces de tales nervios y se comparó con lo registrado en la literatura. Resultados. En el 100% de los troncos encefálicos estudiados se encontró que las raíces nerviosas emergen entre 2mm a 3mm por detrás del surco retro-olivar, distinto a lo reportado en la literatura consultada. Conclusión. Hay disparidad de criterios en cuanto al origen aparente de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio, lo que amerita un estudio más amplio que permita llegar a un consenso generalizado sobre el sitio preciso por donde las raíces de tales nervios hacen su aparición.

Abstract Introduction: There is a conceptual gap associated with the sites where the roots of the glossopharyngeal, vagus and accessory nerves emerge, which is information of utmost importance for neurosurgeons. Objective: To determine the exact site where the roots of the glossopharyngeal, vagus and accessory nerves emerge, considering the medulla oblongata as their apparent place of origin. Materials and methods: 67 human brainstems that had previously been fixed in 10% formalin solution were examined. After removing the meninges, the precise site where the roots of these nerves emerged was analyzed by direct inspection and the results recorded and compared to the literature. Results: In 100% of the brainstems studied, it was found that the nerve roots emerge between 2mm and 3mm behind the retro-olivary groove, which differs from the reports of the consulted literature. Conclusion: There are different opinions about the apparent origin of the glossopharyngeal, vagus and accessory nerves. This requires a deeper study that allows reaching a general consensus on the precise place where the roots of these nerves originate.