Cumplimiento de objetivos en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1: tasa estimada de disposición de glucosa como marcador clínico / Achievement of objectives in adult patients with type 1 diabetes mellitus: estimated glucose disposition rate as a clinical marker

Resumen Introducción: las guías de práctica clínica en diabetes mellitus (DM) establecen objetivos clínicos precisos sobre el buen manejo de la enfermedad, pero poco se sabe sobre el adecuado cumplimiento en nuestro medio. El sobrepeso y el sedentarismo han generado estigmas de síndrome metabólico en la población con DM1. Objetivos: evaluar el cumplimiento en cinco de dichos criterios: HbA1c <7%, c-LDL ≤100 mg/dl, actividad física ≥3 veces/ semana, tensión arterial sistólica (TAS) <140 mm Hg y no tabaquismo, y su asociación con insulinorresistencia determinada por la tasa estimada de disposición de glucosa (TeDG). Materiales y métodos: en 415 DM1 ≥18 años, 52% mujer y una edad de 34,8±13,9 años, se evaluó HbA1c, c-LDL, frecuencia semanal de actividad física (AF) estructurada, TAS y tabaquismo actual. Se determinó el grado de asociación a género, edad, antigüedad de la DM, nivel de educación, cobertura médica, índice de masa corporal (IMC) y sensibilidad a la insulina medida a través de la TeDG. Las variables cualitativas se analizaron por test de chi. y las cuantitativas por test de ANOVA I con post hoc por test de Tukey. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo. En todos los casos se utilizó un intervalo de confianza del 95%. Resultados: el 94,8% presentó TAS <140 mm Hg, el 82,2% no tabaquismo actual, el 56,5% c-LDL ≤100 mg/dL, el 39% AF ≥3 veces/semana y el 20,3% HbA1c <7%. Solo 26 pacientes (6,2%) alcanzaron en forma combinada los cinco objetivos analizados. El cumplimiento de dichos objetivos se asoció a nivel de educación secundaria o mayor (p=0,002) y cobertura de salud con obra social o prepaga (p=0,002). Hubo asociación significativa entre la TeDG en quienes cumplieron los cinco objetivos (p=0,02) y en forma individual en cuatro de ellos (TAS, c-LDL, HbA1c y AF). Conclusiones: de los 415 pacientes evaluados, el 6,2% cumplió los cinco objetivos. Solo el control de la TAS, no fumar y un c-LDL <100 mg/dL lo cumplió la mayoría de los pacientes. Una HbA1c <7% fue el objetivo individual que presentó menor grado de cumplimiento.

Abstract Introduction: the clinical practice guidelines in diabetes mellitus (DM) establish precise clinical objectives for the good management of the disease, but little is known about adequate compliance in our environment. Being overweight and sedentary have generated stigmas of metabolic syndrome in the population with DM1. Objectives: to evaluate the compliance with 5 of these criteria: HbA1c <7%, c-LDL ≤100 mg/dL, physical activity (PA) ≥3 times/week, systolic blood preasure (SBP) <140 mm Hg, and no smoking and its association with insulin resistance determined by the estimated glucose disposition rate (eGDR). Materials and methods: in 415 DM1 ≥18 years, 52% women, age 34.8±13.9 years, HbA1c, c-LDL, weekly frequency of structured PA, SBP, and current smoking were evaluated. The degree of association with gender, age, age of DM, level of education, medical coverage, BMI, and insulin sensitivity measured through eGDR was determined. Qualitative variables were analyzed by chi-square test and quantitative variables by ANOVA I test and analysis post hoc by Tukey's test for multiple comparisons. A value of p<0.05 was considered statistically significant. A 95% confidence interval was used in all cases. Results: systolic BP <140 mm Hg presented 94.8%, current non-smoking 82.2%, c-LDL ≤ 100 mg/dL 56.5%, physical activity (PA) ≥3 times a week 39% and HbA1c <7% 20.3%. Only 26 patients (6.2%) achieved the 5 objectives analyzed in combination. The fulfillment of the 5 objectives was associated at the level of ≥ secondary education (p=0.002) and health coverage with social welfare or prepaid (p=0.002). There was a significant association between TeDG in those who fulfilled the 5 objectives (p=0.02) and individually in 4 of them (SPB, c-LDL, HbA1c, and PA). Conclusions: of the 415 patients evaluated in our study, only 6.2% met the 5 criteria under consideration. Only control of SBP, non-smoking and c-LDL <100 were complied with by the majority of the patients. HbA1c <7% was the individual objective with the lowest degree of compliance.

Objetivos de intervención en voz: Una propuesta para su análisis y redacción / Voice therapy goals: a proposal for analysis and writing

Este artículo de reflexión aborda aspectos que dan cuenta de la complejidad en el planteamiento de objetivos en torno a los marcos de abordaje vocal contemporáneos. Se plantea la complejidad de la selección y redacción de objetivos para la interven-ción en voz holística y ecléctica, y desde ella, la necesidad de incorporar el modelo CIF y las recomendaciones de la ASHA para el desarrollo de objetivos centrados en la persona, tanto a corto como a largo plazo. Se propone la utilización del método de análisis SMART y su aplicación específica para objetivos de intervención de la voz. Además, se abordan los aspectos formales que se deben considerar para una redacción precisa. Finalmente, se ejemplifica la propuesta mediante un caso clínico. Esta propuesta pretende ser de utilidad para fines terapéuticos y/o para el ámbito académico, tanto en la discusión de la formulación y diseño de planes terapéuticos como en el pensamiento reflexivo asociado al abordaje vocal.

This reflective article addresses aspects that deal with the complexity of objective setting in contemporary vocal approach frameworks. It addresses the complexity in selecting and writing objectives for holistic and eclectic voice therapy and the need to incorporate the ICF model and ASHA recommendations for the development of person-centered goals in both the short and long term. The use of the SMART analysis method is proposed and its specific application for voice therapy goal. Also, the formal aspects to be considered for precise wording are addressed. Finally, the proposal is exemplified through a clinical case. This proposal is intended to be useful for therapeutic and/or academic purposes, both in discussing the formula-tion and design of therapeutic plans and the reflective thinking associated with the vocal approach.

El caracol viajero: relato de un recorrido humanizante. Intervenciones subjetivantes con niños graves. El caso Marcos / The travelling snail: the account of a humanizing journey. Subjectivising interventions with serious children's cases. The case of Marcos / L`escargot voyageur: recit d'un parcours humanisant. Interventions subjectivantes chez l'enfant atteint de pathologie sevère. Le cas Marcos / O caracol viajante: relato de trajetória humanizante. Intervenções produtoras de subjetividade com crianças graves. O caso Marcos

El texto relata la experiencia de trabajo en una institución pública del interior del país. Expone el caso de un niño de 9 años con un diagnóstico de TGD y Síndrome de Down realizado por médico neurólogo y se presenta con un certificado de TEA. Toma risperidona. Marcos transita su escolaridad desde hace varios años en una Institución Especial y se incorpora a un Servicio nuevo creado ese año, de Severos Trastornos de la Personalidad, llamada sala Caracol, que trabaja como novedad con pareja terapéutica, maestra especial y psicóloga. Al llegar a la Institución, el niño: deambula, realiza movimientos estereotipados, se relaciona mejor con los objetos que con sus pares, se aísla, no controla esfínteres, no habla y no juega, sólo manipula un objeto. Se detallan las intervenciones subjetivantes realizadas tanto con el niño, con su madre y en el abordaje Institucional, dando cuenta de la evolución del trabajo realizado(AU)

This article describes the work experience at a public institution in the interior region of the country. It exposes the case of a 9-year-old boy with PDD and Down syndrome diagnosed by a neurologist. He also presents an ASD medical certificate and takes risperidone. Marcos has been receiving his schooling in a special institution for several years and he has been included in a new Service of Severe Personality Disorder, called "snail classroom", which works, as a new method, with the interaction between psychology and pedagogy. When arriving at the institution, the boy wanders, makes stereotypical movements, has a better relationship with objects than with his peers, isolates himself, has bowel and bladder incontinence, does not speak or play, and only manipulates an object. The subjectivising interventions done with the boy, with his mother and with the institutional approach are detailed, reporting on the evolution of the accomplished task(AU)

Le texte relate une expérience de travail dans une institution publique de l'intérieur du pays. On présente le cas d'un enfant de 9 ans présentant un diagnostic de TGD et trisomie 21 donné par un neurologue. Il apporte aussi un certificat de TSA. Il prend de la risperidone. Marcos effectue sa scolarité depuis plusieurs années dans une Institution Spécialisée, et est assigné à un Service de Troubles Sévères de la Personnalité (la Salle Escargot). Il s'agit d'un service créé récemment et qui présente la particularité que l'on y travaille en binômes thérapeutiques composés d'une éducatrice spécialisée et d'une psychologue. À son arrivée à l'institution l'enfant: déambule, effectue des mouvements répétitifs, interagit plus volontiers avec les objets qu'avec ses pairs, s'isole, ne contrôle pas ses sphincters, ne parle ni ne joue, a constamment un objet dans les mains. On détaille les interventions subjectivantes réalisées tant avec l'enfant qu'avec sa mère et dans l'enceinte de l'institution en montrant les progrès réalisés grâce à ce travail(AU)

O texto relata a experiência de trabalho de uma instituição pública do interior do país. Expõe o caso de uma criança de 9 anos com um diagnóstico de TGD e síndrome de Down realizado por um médico neurologista e se apresenta com um certificado de TEA. Toma risperidona. Marcos transita a escolaridade há vários anos numa Instituição Especial e se incorpora a um Serviço novo criado esse ano (na Sala Caracol), de Severos Transtornos da Personalidade, que trabalha como novidade com uma dupla terapêutica, docente especial e psicóloga. Ao chegar à Instituição a criança: divaga, realiza movimentos estereotipados, se relaciona melhor com os objetos que com seus companheiros, se isola, não controla seus esfíncteres, não fala e não brinca, só manipula um objeto. As intervenções produtoras de subjetividade realizadas com a criança, com a sua mãe e com a abordagem Institucional se detalham, revelando a evolução do trabalho realizado(AU)

Las múltiples caras del suicidio en la clínica psicológica / The many faces of suicide in the psychological clinic

El objetivo de este artículo es mostrar las diferentes formas clínicas en que se manifiestan las conductas suicidas, ponerlas en conexión con los diferentes trastornos mentales, mostrar los signos de alarma y discutir las posibles decisiones clínicas que se le ofrecen al terapeuta. La demanda terapéutica en relación con el suicidio está constituida por tres tipos de pacientes: a) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio; b) los que acuden a la consulta manifestando ideación suicida; y c) los que tienen ideación suicida pero aún no la han expresado verbalmente. La alianza terapéutica empática con el paciente y la colaboración con la familia desempeñan un papel muy importante. Se señalan los objetivos terapéuticos en las diversas circunstancias y la necesidad de centrarse en el cambio de los factores modificables para contrarrestar el peso de los no modificables. Se indican algunas sugerencias para la investigación futura.

The aim of this paper is to show the different clinical forms in which suicidal behaviors manifest, put them in connection with various mental disorders, display warning signs, analyze risk and protective factors and discuss the possible clinical decisions that therapist can take. Relevant information about factors associated with completed and attempted suicide is discussed. Therapeutic demand regarding suicidal behaviors includes three types of patients: a) patients who have survived a suicide attempt; b) patients who seek treatment because of persistent thoughts of suicide; and c) patients with suicidal ideation but without having expressed it to anyone. The empathic therapeutic alliance with the patient and collaboration with family play a very important role. Therapeutic goals according to problems frequently encountered in the clinic, as well as the need to focus on changing modifiable factors to counteract the weight of non-modifiable factors, are commented. Suggestions for future research are outlined.

Nuevos retos en el tratamiento del juego patológico / New challenges in the treatment of disordered gambling

En este artículo se señalan los avances y retos de futuro en el tratamiento del juego patológico. El objetivo terapéutico (abstinencia o juego moderado) es actualmente objeto de controversia. Los tratamientos para la ludopatía incluyen la terapia hospitalaria, los tratamientos cognitivo-conductuales individuales o grupales, Jugadores Anónimos y la farmacoterapia, así como la prevención de recaídas. La terapia cognitivo-conductual presenta unas tasas de éxito del 50 por ciento al 80 por ciento de los casos tratados en un seguimiento a largo plazo. La farmacoterapia es un complemento cuando los pacientes tienen un estado de ánimo deprimido o un elevado nivel de impulsividad. El juego controlado puede ser una alternativa terapéutica para los jugadores jóvenes o que no presentan aún una dependencia severa. Se requiere más información sobre el tratamiento del juego on-line y de poblaciones específicas (mujeres y jóvenes). Se comentan las implicaciones de esta revisión para la práctica clínica y para las investigaciones futuras.

This paper deals with the new developments in the treatment of disordered gambling, as well as with the challenges for further research. Abstinence versus moderated gambling is an issue that raises many concerns and that needs to be addressed. Current treatment for disordered gambling involves a number of different options, including inpatient treatments, individual and group cognitive-behavioral options, Gamblers Anonymous and pharmacotherapy, as well as an intervention in relapse prevention. Cognitive-behavioral therapy may have asuccess rate ranging from 50 percent to 80 percent of treated patients in a long-term follow-up. Psychopharmacological therapy may have incremental benefit when patients have comorbid depression or high impulsivity. Responsible gambling may be a therapeutic option for young gamblers or people without a severe dependence. Further information is required about treatment for online gambling addictions and for dealing with specific populations (women and young people). Unanswered questions for future research in this field are commented upon.

La hipertrofia ventricular izquierda no siempre revierte con el descenso de la presión arterial / Left ventricular hypertrophy not always reverts with the decrease in blood pressure / A hipertrofia ventricular esquerda nem sempre reverte com a diminuição da pressão arterial

Introducción. En pacientes hipertensos se considera que el descenso de las cifras de presión arterial logra la regresión del daño en órgano blanco. El objetivo del presente estudio es determinar el efecto que se obtiene con el descenso de la presión arterial en pacientes hipertensos arteriales sobre la hipertrofia ventricular izquierda en un consultorio especializado. Material y métodos. Pacientes hipertensos en primera consulta según definición de las IV Guías de la Federación Argentina de Cardiología, con hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada en ecocardiografía por método de Devereux, considerándose su presencia con un índice de masa ventricular izquierda mayor o igual a 110 gramos/m² en las mujeres y 125 gramos/m² en los hombres; divididos en dos grupos: 1) presión arterial controlada: menor a 140-90 mm Hg o menor a 130-80 mm Hg en pacientes de alto riesgo, diabéticos, nefrópatas o portadores de cardiopatía isquémica al final del seguimiento; 2) presión arterial no controlada: por encima de las cifras enunciadas al final del seguimiento. En el análisis estadístico, se aplicó test t de students, considerándose significación estadística p<0,05; y se calculó el riesgo debido y el intervalo de confianza de 95%. Resultados. Se incluyeron 77 pacientes consecutivos, 41 pertenecían al grupo 1 (53,3%) y 36 al grupo 2 (46,7%), seguidos durante 794 ± 85 días. No hubo diferencias entre los grupos en la frecuencia de sexos, edad media, peso, altura o índice de masa corporal. Los pacientes del grupo 2 presentaron mayor frecuencia de diabetes tipo 2: 6 pacientes (16,7%) vs 1 paciente (2,4%); p<0,0025. En la primera visita, los pacientes del grupo 1 recibían 0,83 ± 0,92 drogas vs 1,03 ± 0,88 en el grupo 2 (p=NS). En la visita final, los pacientes del grupo 1 recibían 1,71 ± 0,98 drogas vs 1,97 ± 0,85 drogas en el grupo 2 (p=NS). En el grupo 2, recibían bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos el 25% vs el 4,9% del grupo 1 (p<0,0125), no hubo diferencias significativas en las restantes drogas. La presión arterial inicial en el grupo 1 fue de 153 ± 29 / 90 ± 15 mm Hg vs 162 ± 27 / 94 ± 13 en el grupo 2 (p=NS); la presión arterial al final del seguimiento fue de 123 ± 13 / 73 ± 9 mm Hg en el grupo 1 vs 157 ± 14 / 83 ± 11 en el grupo 2 (p<0,0005). El índice de masa ventricular izquierda inicial fue de 144 ± 19 gramos/m² en el grupo 1 y 149 ± 29 gramos/m² en el grupo 2 (p=NS); mientras que al final del seguimiento el índice de masa ventricular izquierda fue de 118 ± 37 gramos/m² en el grupo 1 vs 133 ± 45 g/m² en el grupo 2 (p<0,01). En el grupo 1, 26 pacientes (63,4%) normalizaron el índice de masa ventricular izquierda vs 18 pacientes (50%) en el grupo 2; OR 0,58 intervalo de confianza 95%: 0,24 - 1,43. Conclusiones. 1) El 36,6% de los pacientes que normalizaron la presión arterial no alcanzaron un índice de masa ventricular izquierda normal en 2 años de seguimiento; 2) el 50% de los pacientes que no normalizaron su presión arterial alcanzaron un índice de masa ventricular izquierda normal; 3) variables diversas de los niveles de presión arterial alcanzados por el tratamiento intervienen en la normalización del daño en órgano blanco.

Background. In hypertensive patients it is considered that a fall in blood pressure values is necessary to achieve the regression of target organ damage. The aim of this study is to determine the effect obtained with decreasing blood pressure in hypertensive patients on left ventricular hypertrophy in a specialized clinic. Methods. Hypertensive patients at first consultation as defined by Argentina Cardiology Federation Guides IV, with left ventricular hypertrophy diagnosed by echocardiographic method of Devereux, considering its presence with a left ventricular mass index equal or greater than 110 g/m² in women and 125 g/m² in men, divided into two groups: 1) controlled blood pressure: less than 140 - 90 mm Hg or lower than 130 - 80 mm Hg in high risk patients, patients with diabetic nephropathy or ischemic heart disease carriers at end of follow up, 2) uncontrolled blood pressure: above the values set out at the end of follow up. In statistical analysis t students test was applied, considering statistical significance p <0.05, and it was estimated the risk associated with the interval of confidence of 95%. Results. The study included 77 consecutive patients, 41 belonged to group 1 (53.3%) and 36 to group 2 (46.7%), followed for 794 ± 85 days. There were no differences between groups in frequency of sex, mean age, weight, height or body mass index. Patients in group 2 had a higher frequency of type 2 diabetes: 6 patients (16.7%) vs 1 patient (2.4%), p <0.0025. On the first visit patients in group 1 received 0.83 ± 0.92 drugs vs 1.03 ± 0.88 in group 2 (p = NS). At the final visit patients in group 1 were receiving 1.71 ±0.98 drugs vs 1.97 ± 0.85 drugs in group 2 (p = NS). In group 2 received dihydropyridine calcium channel blockers 25% vs 4.9% in group 1 (p <0.0125), no significant differences in the remaining drugs were detected. The initial blood pressure in group 1 was 153 ± 29 / 90 ±15 mm Hg vs 162 ± 27 / 94 ± 13 mm Hg in group 2 (p = NS) and the blood pressure after follow-up was 123 ± 13 / 73 ± 9 mm Hg in group 1 vs 157 ± 14 / 83 ± 11 mm Hg in group 2 (p <0.0005). The initial left ventricular mass index was 144 ± 19 g/m2 in group 1 and 149 ± 29 g/m² in group 2 (p = NS), while at the end of follow up the left ventricular mass index was 118 ± 37 g/ m² in group 1 vs 133 ± 45 g/m² in group 2 (p<0.01). In group 1, 26 patients (63.4%) normalized left ventricular mass index vs 18 patients (50%) in group 2, OR 0.58, confidence interval 95% 0.24 to 1.43. Conclusions. 1) 36.6% of patients normalized blood pressure but did not reach a normal left ventricular mass index in 2 years of follow up, 2) 50% of patients who did not normalize their blood pressure reached a normal left ventricular mass, 3) variables different from blood pressure levels achieved by the treatment may be involved in the regression of target organ damage.

Introdução. Em pacientes hipertensos considera-se que uma queda nos valores da pressão arterial é necessária para atingir a regressão da lesão em órgãos-alvo. O objetivo deste estudo é determinar o efeito obtido com a diminuição da pressão arterial em pacientes hipertensos arteriais na hipertrofia ventricular esquerda em uma clínica especializada. Material e métodos. Os pacientes hipertensos na primeira consulta, segundo definição da IV Guias da Federação Argentina de Cardiologia, com hipertrofia ventricular esquerda diagnosticada pelo método ecocardiográfico de Devereux, considerando sua presença com um índice de massa ventricular esquerda igual ou superior a 110 g/m² em mulheres e 125 g/m², em homens, divididos em dois grupos: 1) a pressão arterial controlada: menos de 140 - 90 mm Hg ou inferior a 130 - 80 mm Hg em pacientes de alto risco, os pacientes com nefropatia diabética ou portadores de doença isquêmica do coração no final do seguimento, 2) pressão arterial não controlada: acima dos valores estabelecidos no final do seguimento. Aplicou-se na análise estadística o teste t de Student, considerando-se significância estatística p <0,05, e estimou-se o risco associado com o intervalo de confiança de 95%. Resultados. O estudo incluiu 77 pacientes consecutivos, 41 pertenciam ao grupo 1 (53,3%) e 36 no grupo 2 (46,7%), seguidos por 794 ± 85 dias. Não houve diferenças entre os grupos na freqüência de sexo, idade média, peso, altura e índice de massa corporal. Pacientes do grupo 2 apresentaram uma maior freqüência de diabetes tipo 2: 6 pacientes (16,7%) vs 1 paciente (2,4%), p <0,0025. Na primeira visita, os pacientes do grupo 1 foram de 0,83 ± 0,92 vs 1,03 ± 0,88 medicamentos no grupo 2 (p = NS). No final da visita, os pacientes do grupo 1 foram 1,71 ± 0,98 vs 1,97 ± 0,85 medicamentos no grupo 2 (p = NS). No grupo 2, receberam bloqueador dos canais de cálcio dihidropiridínicos 25% vs 4,9% no grupo 1 (p <0,0125), não houve diferenças significativas nas outras drogas. A pressão inicial no grupo 1 foi de 153 ± 29 / 90 ± 15 mm Hg vs 162 ± 27 / 94 ± 13 mm Hg no grupo 2 (p = NS) e pressão arterial após o seguimento foi de 123 ± 13 / 73 ± 9 mm Hg no grupo 1 vs 157 ± 14 / 83 ± 11 mm Hg no grupo 2 (p <0,0005). O índice de massa ventricular esquerda inicial foi de 144 ± 19 g/m² no grupo 1 e 149 ± 29 g/m² no grupo 2 (p = NS), enquanto que ao final do acompanhamento do índice de massa ventricular esquerda foi de 118 ± 37 g /m² no grupo 1 vs 133 ± 45 g/m² no grupo 2 (p <0,01). No grupo 1, 26 pacientes (63,4%) normalizaram o índice de massa ventricular esquerda vs 18 pacientes (50%) no grupo 2, OR 0,58, intervalo de confiança de 95% 0,24-1,43. Conclusões. 1) 36,6% dos pacientes normalizaram a pressão arterial, mas não chegaram a um índice de massa ventricular esquerda normal em 2 anos de seguimento, 2) 50% dos pacientes que não normalizaram sua pressão arterial chegaram a um índice de massa ventricular esquerda normal, 3) diferentes variáveis dos níveis de pressão arterial obtidos pelo tratamento podem estar envolvidos na regressão de lesões de órgãos-alvo.

Avatares de la cronicidad: políticas, instituciones, dispositivos y terapeutas / Ups and downs of chronicity: policies, institutions, mechanisms and therapists

Se abordan diferentes vectores que hacen a la problemática de la cronicidad. El individual, del paciente; el sociopolítico; el inherente al lugar del terapeuta, los dispositivos, las instituciones en el abordaje de los pacientes crónicos. Se realiza un recorrido temático y de autores que tiende a repensar la posición del terapeuta (psiquiatra, psicólogo, psicoanalista) ante estos pacientes. Ubicados a veces como inclasificables o refractarios, que -como se ha dicho- en la valoración de los profesionales son intrínsecamente difíciles y poco "gratificantes", nos llevan a considerar los ideales de salud, las expectativas, así como las incomodidades de los modelos de tratamientos y dispositivos institucionales.

Chronicity is approached from several angles: that of the individual patient, the sociopolitical background, the therapist’s role, the institutional framework for the treatment of chronic patients. Relevant themes are discussed and authors visited that contribute to fresh thinking regarding the position of the therapist (psychiatrist, psychologist, psychoanalyst) towards these patients. More often than not, these patients are classified as unclassifiable, or refractory. As it has been said before, this implies that from the professional's viewpoint these patients are intrinsically difficult and "little rewarding". This raises the question of health ideals and expectations, as well as the institutional inconveniences of current models of treatments and institutional devices.