Un nuevo prototipo de stent biliar cubierto (flower stent) frente al stent biliar convencional en la prevención de pancreatitis y colecistitis poststent / Comparison of Flower Petal Stenting, a new prototype of covered biliary stent, with conventional biliary stenting for prevention of pancreatitis and post-stent cholecystitis

Resumen Antecedentes y objetivos: la pancreatitis y la colecistitis son complicaciones mayores después de la postura de un stent metálico cubierto en el manejo de la obstrucción biliar distal maligna. Se pretende comparar el uso de un stent biliar cubierto convencional con un nuevo prototipo de stent biliar cubierto de morfología en flor con baja fuerza axial (FA) y fuerza radial (FR), y evaluar el impacto de las cifras de colecistitis y pancreatitis poststent. Métodos: se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado en el que se comparó un grupo de 18 pacientes con stent biliar tipo flor (SF) con un grupo de pacientes que recibieron un stent biliar convencional (SC) con una relación 1:2, para el manejo de la obstrucción biliar distal maligna. Se evaluaron datos demográficos; el éxito técnico y clínico; así como la aparición de colecistitis y/o pancreatitis, tasas de migración y/u oclusión. Resultados: se evaluaron 18 pacientes en el grupo con SF (7 hombres, 39 %) con una edad mediana de 72 años y 36 pacientes (16 hombres, 44 %) en el grupo de SC con una edad mediana de 71 años. Se presentaron 3 casos de colecistitis y 4 casos de pancreatitis, todos ellos en el grupo de SC. Al explorar la asociación de los aspectos clínicos con respecto al tipo de stent, el análisis multivariado mostró diferencias estadísticamente significativas en 4 aspectos: la hemoglobina, la longitud de estenosis, la etiología y la oclusión del stent. Al evaluar los tiempos de supervivencia entre los pacientes con SC y SF, no se hallaron diferencias significativas en las funciones de supervivencia (log rank, p = 0,399). En el modelo de riesgos proporcionales de Cox, solo un aspecto mostró diferencias significativas frente a los tiempos de supervivencia: la presencia de metástasis. Conclusiones: el uso de un nuevo prototipo de stent SF (con surcos laterales) con menor FA y FR se relaciona con un menor índice de complicaciones como colecistitis y pancreatitis en comparación con el SC, en la paliación de las estenosis biliares malignas distales sin detrimento de su permeabilidad o migración y sin afectar la supervivencia de estos pacientes.

Abstract Background and objectives: Pancreatitis and cholecystitis are major complications following stenting with covered metallic stents to manage malignant distal biliary obstructions. We compare the use of a conventional covered biliary stent with a new prototype of a covered biliary stent with a flower-pedal structure that uses with low axial force and radial force in order to evaluate impacts on cholecystitis and pancreatitis after stenting. Methods: This is a non-randomized prospective comparison of a group of 18 patients stented with a flower-like biliary stent (FS group) with a group of 36 patients who received conventional biliary stents (CS group) ratio for management of malignant distal biliary obstructions. Demographic data and data about technical and clinical success including the appearance of cholecystitis and/or pancreatitis, migration rates and/or occlusion were evaluated. Results: The 18 FS group patients included 7 men (39%) and had a median age of 72 years. The 36 CS group patients included 16 men (44%) and had a median age of 71 years. There were three cases of cholecystitis and four cases of pancreatitis, all of which were in the CS group. Multivariate analysis showed statistically significant differences between the two groups in four clinical areas: hemoglobin, length of stenosis, etiology and occlusion of stents. No significant differences were found in survival time functions (Log Rank, p = 0.399). In Cox's proportional hazards model, the only significant difference with respect to survival times was found on the issue of whether or not metastasis was present. Conclusions: The use of the new prototype flower-like biliary stent with lateral grooves and lower axial force and radial force is related to a lower rate of complications such as cholecystitis and pancreatitis than the use of conventional stents for palliation of distal malignant biliary stenoses. The new stent has no detriments in terms of permeability or migration and did not affect the survival of these patients.

Validez diagnóstica de la endosonografía biliopancreática en el diagnóstico de colangitis aguda secundaria a obstrucción biliar / Diagnostic Validity of Biliopancreatic Endosonography in the Diagnosis of Acute Cholangitis Secondary to Biliary Obstruction

Resumen El diagnóstico de las colangiopatías obstructivas por endosonografía biliopancreática (EUS, por sus siglas en inglés) se ha estudiado en profundidad, y existe un extenso reconocimiento de su papel para el diagnóstico de coledocolitiasis, tumores de la encrucijada biliopancreática y síndromes de compresión extrínseca de la vía biliar. La colangitis, la complicación más frecuente de la obstrucción biliar y responsable de gran parte de su morbimortalidad, no se ha relacionado en forma suficiente con los hallazgos endosonográficos. Nuestro estudio buscó definir la validez diagnóstica de la endosonografía en los pacientes con colangitis aguda con el fin de limitar la morbimortalidad del retraso diagnóstico. Se realizó un estudio descriptivo, analizando las historias clínicas de pacientes sometidos a endosonografía biliopancreática, por ictericia obstructiva de cualquier etiología, y quienes posteriormente fueron llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para manejo de obstrucción biliar. Comparamos los hallazgos endosonográficos compatibles con colangitis aguda (engrosamiento de la vía biliar de 1,5 mm o más, presencia de halo pericolangítico de al menos 1,5 cm de longitud y presencia de contenido de ecogenicidad mixta en el interior de la vía biliar) con el drenaje purulento durante la CPRE. Se encontró una alta frecuencia de estos hallazgos en los pacientes con colangitis, y el engrosamiento de las paredes de la vía biliar fue el más común, en el 92,6% de los casos, seguido por la presencia de halo pericolangítico en el 59,3% de los casos y contenido ductal en el 66,7% de los casos. Igualmente, se encontró asociación ascendente de las frecuencias con grado de severidad de la colangitis. Resulta recomendable realizar estudios con un mayor poder estadístico que permitan validar nuestros resultados para una futura inclusión de la EUS en el algoritmo diagnóstico de las guías de práctica clínica en colangitis aguda.

Abstract Diagnosis of obstructive cholangiopathy with biliopancreatic endosonography (BUS) has been extensively studied, and its role in the diagnosis of choledocholithiasis, biliopancreatic junction tumors and extrinsic biliary compression syndromes is widely recognized. Endosonographic diagnosis of cholangitis, a more frequent complication of biliary obstruction which is responsible for much of its morbidity and mortality, has not been sufficiently studied. Our study's objective is to define the diagnostic validity of endosonography for patients with acute cholangitis in order to limit morbidity and mortality due to diagnostic delay. This is a descriptive study that analyzes clinical histories of patients who underwent biliopancreatic endosonography because of obstructive jaundice of any etiology and who later underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to manage biliary obstruction. We compared endosonographic findings compatible with acute cholangitis: thickening of the bile duct of 1.5 mm or more, periportal halo sign of at least 1.5 cm in length, mixed echogenicity of bile duct content, and purulent drainage during ERCP. Patients with cholangitis most frequently presented thickened gallbladders (92.6% of cases) periportal halo signs (59.3% of cases) and mixed echogenicity of bile duct content (66.7% of cases). We also found an ascending association of frequencies with the degree of severity of cholangitis. Studies with greater statistical power are needed for validation of our results and for future inclusion of EUS in the diagnostic algorithm for clinical practice guidelines in cases of acute cholangitis.

Obstrucción intestinal por Ascaris lumbricoides en un adulto mayor / Intestinal obstruction due to Ascaris lumbricoides infection in a geriatric patient

Ascaris lumbricoides is considered the largest intestinal nematode with a higher incidence in the childhood, representing a truly medical and public health problem, principally in undeveloped countries. We present the case of an 83 year old man, born and coming from the amazon region, without any relevant previous history of disease, admitted in the emergency department of our hospital for presenting intestinal obstruction and also presumptive biliary obstruction due to multiple balls of parasites, requiring immediate surgical intervention. We emphasize the need of consider this etiologic possibility in the differential diagnosis, that in this particular case, wasn't suspected in the first place.

Ascaris lumbricoides es considerado el nemátodo intestinal de mayor tamaño. Se presenta con mayor frecuencia en la infancia, representando un verdadero problema médico y de salud pública, especialmente en países en vías de desarrollo. Presentamos el caso de un varón de 83 años, natural y procedente de la región amazónica del Perú, sin antecedentes médicos de relevancia, que ingresa a Servicio de urgencias de nuestro hospital por un cuadro de obstrucción intestinal y presunta obstrucción biliar, requiriendo una intervención quirúrgica inmediata. El diagnóstico final de obstrucción intestinal por la presencia de múltiples ovillos de Ascaris lumbricoides, no fue considerado dentro de los diagnósticos diferenciales previo al acto quirúrgico.

caso de rendez vous biliar guiado por ultrasonido endoscópico / A rendez vous case of endoscopic ultrasound-guided biliary

Introducción: la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es el procedimiento de elección para el tratamiento de los problemas obstructivos biliares que no requieren cirugía. Cuando ello no es posible, el rendez vous guiado por ultrasonido endoscópico (USE) es una opción para tratar pacientes que de otra manera requerirían un drenaje biliar percutáneo o una cirugía paliativa. Objetivo: demostrar la factibilidad del procedimiento en un caso de obstrucción biliar que no pudo ser resuelto por vía endoscópica convencional. Paciente: se trata de una mujer de 62 años operada en 1967 de un carcinoma renal, con metástasis pulmonar, dos episodios de melena y una ictericia obstructiva de un mes de evolución ocasionada por una lesión de ocupación de espacio que abarcaba proceso uncinado y cabeza de páncreas y obstruía el colédoco, con extensión a duodeno, lo que dificultó el procedimiento endoscópico de drenaje. Las biopsias del tumor tomadas durante la endoscopia reportaron un carcinoma metastático cónsono con un tumor primario renal (T4, M2, T2). Métodos: se practicó USE, punción con aguja fina de vías biliares, inyección de contraste para confirmar la posición de la aguja dentro de las vías biliares, y paso a través de la aguja de una guía metálica flexible para franquear la obstrucción y colocarla en duodeno, con lo cual se pudo realizar la colocación de una prótesis biliar metálica autoexpandible mediante el procedimiento endoscópico convencional. Resultados: la paciente se quejó de dolor toracoabdominal el día del procedimiento y el siguiente, para luego mejorar progresivamente, con tratamiento a base de analgésicos y ciprofloxacina 500 mg VO bid por 7 días, con desaparición de la ictericia y normalización de sus cifras de bilirrubina, lo que permitió luego su tratamiento oncológico con quimioterapia y radioterapia. Conclusión: se presenta un caso de obstrucción biliar no susceptible de cirugía curativa ni de tratamiento endoscópico paliativo convencional, resuelto con el uso de ultrasonido endoscópico mediante un procedimiento de rendez vous.

Introduction: the endoscopic retrograde cholangiopancreatography is the procedure of choice for the treatment of obstructive biliary problems not amenable for curative surgery. When it is not possible, the endoscopic ultrasound (EUS) guided rendez-vous is an option to treat patients that otherwise would require a percutaneous biliary drainage or a palliative surgery. Objective: to demonstrate the factibility of the procedure in a case of biliary obstruction that could not be solved in a conventional endoscopic way. Patient: a 62 years old woman with a renal carcinoma operated in 1967, a pulmonary metastasis, two episodes of melena and an obstructive jaundice caused by a metastatic infiltrative lesion of the head and uncinate process of the pancreas obstructing the common bile duct with invasion to the second portion of the duodenum compromising the usual endoscopic procedure of drainage. Methods: an EUS was performed, with fine needle punction of the bile ducts, injection of contrast to confirm the position of the needle inside the bile ducts, introduction through the needle of a wire guide which was negotiated through the bile duct obstruction and placed into the second portion of the duodenum, to proceed then, after withdrawal of the needle and the echoendoscope, with the placement of a self expanded biliary stent in a conventional endoscopic way. Results: after the procedure the patient complained of thoraco-abdominal pain which persisted the following day to improve progressively, with disappearance of the jaundice and normalization of the bilirrubin allowing her oncologic treatment with chemotherapy and radiotherapy. Conclusión: a case of biliary obstruction not susceptible of curative surgery of conventional palliative treatment is presented, solved with the application of EUS through a rendez vous procedure.