Desenlace de craniectomía descompresiva primaria y secundaria en pacientes con trauma craneoencefálico severo en la Clínica Universidad de La Sabana / Outcomes of Primary and Secondary Decompressive Craniectomy in Patients with Severe Traumatic Brain Injury at Clínica de la Universidad de La Sabana

RESUMEN Objetivos: El propósito de este estudio fue determinar el desenlace en el egreso y en el seguimiento a un año de los pacientes con trauma craneoencefálico severo sometidos a craniectomía descompresiva primaria y secundaria en la Clínica de la Universidad de La Sabana, en un periodo de cinco años. Pacientes y métodos: Se llevó a cabo una serie de casos retrospectiva de pacientes con trauma craneoencefálico severo sometidos a craniectomía descompresiva entre 2008 y 2013. Los desenlaces primarios fueron la sobrevida y el estado funcional medido por la escala de desenlace de Glasgow al momento del egreso hospitalario y al año de seguimiento. Como desenlaces secundarios se incluyeron el tiempo de latencia para la realización de la craniectomía, las complicaciones intra- y postoperatorias, días de hospitalización y estancia en la unidad de cuidados intensivos, tiempo de ventilación, resultados de la craneoplastia y causa de muerte. Resultados: Treinta y cinco pacientes con trauma craneoencefálico severo fueron sometidos a craniectomía descompresiva en el periodo de estudio, 29 primarias y 6 secundarias, con una latencia mediana de 5 horas y 57 horas, respectivamente. Se observó una sobrevida del 51,4 % de los pacientes, de los cuales 39 % presentó recuperación funcional satisfactoria en la escala de desenlace de Glasgow en el momento del egreso y al año. Conclusiones: En este grupo de pacientes sometidos a craniectomía descompresiva primaria o secundaria, junto con un manejo interdisciplinario y rehabilitación precoz, se presentaron desenlaces funcionales favorables en el seguimiento a largo plazo.

ABSTRACT Aim: The purpose of this study was to determine the outcome, at discharge and at one-year follow-up, of patients with severe traumatic brain injury undergoing primary and secondary decompressive craniectomy at Clinica Universidad de La Sabana, over a period of five years. Patients and methods: We conducted a retrospective case series of patients with severe traumatic brain injury undergoing decompressive craniectomy between 2008 and 2013. Te primary outcomes were survival and functional status, measured by the Glasgow Outcome Scale, both at discharge, and at the one year follow-up. Secondary outcomes included latency time for craniectomy, intra and postoperative complications, days of hospitalization and intensive care unit stay, ventilation time, cranioplasty results, and cause of death. Results: Thirty-five patients with severe traumatic brain injury underwent decompressive craniectomy in the study period, 29 of which were primary and 6, secondary, with a median latency of 5 hours and 57 hours, respectively. A survival of 51.4% of the patients was observed, of which 39% presented satisfactory functional recovery on the Glasgow outcome scale at the time of discharge and one year later. Conclusions: In this group of patients who underwent primary or secondary decompressive craniectomy, together with interdisciplinary management and early rehabilitation, favorable functional outcomes were found in the long-term follow-up.

Características anatómicas y fisiológicas que influyen en la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral en el paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico grave

RESUMEN La lesión cerebral traumática, es la de mayor potencial para el desarrollo de secuelas devastadoras de todos los tipos de trauma en los niños. La hipertensión intracraneal está presente en más del 65% de los que sufren de un TCE grave y se relaciona con más de la mitad de las muertes por esta causa. No existe consenso sobre los valores normales de PIC y PPC en los niños, se estima que son dependientes de la edad, pero es un tema en controversia en la actualidad. El objetivo es identificar los elementos anatómicos y fisiológicos en el compartimiento craneal y su contenido en los niños que influyen en las posibles variaciones de los valores de presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral en el paciente menor de 18 años con traumatismo craneoencefálico grave. Las características anatómicas y fisiológicas del paciente pediátrico en sus diferentes etapas de desarrollo definen valores de presión intracraneal y de presión de perfusión cerebral diferentes a los valores en el adulto. Se aborda un tema controversial, que permite identificar aspectos anatómicos y fisiológicos importantes que pueden influir sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico pediátrico.

ABSTRACT Traumatic brain injury is one with the greatest potential for the development of devastating sequelae of all types of trauma in children. Intracranial hypertension is present in more than 65% of those who suffer from a severe TBI and is related to more than half of deaths from this cause. There is no consensus on the normal values of ICP and CPP in children, it is estimated that they are dependent on age, but it is currently a controversial issue. The objective was to identify the anatomical and physiological characteristics in the cranial compartment and its content in children that influence the possible variations in intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients less than 18 years of age with severe head injury. The anatomical and physiological characteristics of the pediatric patient in their different stages of development define values of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure different from those in adults. A controversial issue is addressed, which allows identifying important anatomical and physiological aspects that may influence the treatment of pediatric head trauma.

Una revisión sistemática del monitoreo de la presión intracraneana en adultos con trauma craneoencefálico severo / A systematic review of intracranial pressure monitoring in adults with severe traumatic brain injury

Objetivos: Revisar sistemáticamente la evidencia relacionada con el monitoreo de la presion intracraneana en unidades de cuidado neurocrítico en el contexto de trauma craneoencefálico severo. Criterios de elección: Ensayos clínicos aleatorizados que comparen el uso del monitoreo de la presión intracraneana (PIC) que muestren un estimado de mortalidad/discapacidad a 6 meses, en pacientes mayores de 12 años de edad con trauma craneoencefálico severo (escala de Glasgow menor a 8). Método de búsqueda: En Medline, el Registro Central de Ensayos Controlados (CENTRAL); PubMed, HINARI, EMBASE; Grupo Cochrane de Lesiones y las listas de referencias de artículos. De acuerdo con el Manual Cochrane para meta-análisis y revisión sistemática. Resultados: No hubo diferencias entre el grupo de PIC y el control en el pronóstico de discapacidad (RR [Riesgo Relativo]1.01, 95 por ciento CI 0.87 to 1.18). Sin embargo, el monitoreo de la PIC reduce la estancia en UCI en comparación con otros métodos. La estancia en UCI con tratamiento cerebral específico también se redujo en comparación con grupo control. Conclusiones: En pacientes con trauma craneoencefálico, no hubo diferencia entre el monitoreo de la PIC y el examen clínico sin embargo, para mantener una PIC baja, hubo una sustancial reducción de requerimiento de solución salina hipertónica y un descenso en la hiperventilación trayendo consigo beneficios para pacientes en UCI.

Objectives: To systematically review the evidence of intracranial pressure monitoring in neuro critical care unit in the context of a severe head injury. Study eligibility criteria: Patients were older than 12 years ,had a severe traumatic brain injury (Glasgow coma scale < 8), that compared the use of ICP monitoring with control, that presented an estimate of mortality/ disability prognosis 6 months after injury.only randomized clinical trials. Methods: Searched MEDLINE, the Central Registerof Controlled Trials (CENTRAL); PubMed, HINARI,EMBASE; Cochrane Injuries group and the reference lists of articles. In accordance with the Cochrane handbook for meta-analysis and systematic review. Results: In the ICP and control groups there was no difference in the prognosis of disability (RR [Relative Risk]1.01, 95 percent CI 0.87 to 1.18). However, ICP monitoring reduced the duration of stay in ICU compared to other surveillance methods. The stay in the ICU with specific medical support for brain injury was also reduced compared to the control group. Conclusions: In patients with severe traumatic brain injury, the ICP monitoring was not difference to imaging and clinical examination. However, by keeping the ICP low there was a substantial reduction in the requirement for hypertonic saline and a decrease in hyperventilation providing benefits to thepatient in the ICU.

Mortalidad asociada a la presión arterial de ingreso a urgencias en pacientes con trauma encéfalo-craneano: un estudio de cohorte retrospectiva / Mortality and blood pressure in emergency patients with traumatic brain injury: a retrospective cohort study / Mortalidade associada a pressão arterial de entra-da a urgências em doentes com trauma encéfalo-craneano: um estudo de coorte retrospectiva

Introducción: en pacientes con trauma encéfalo-craneano (TEC) la presión arterial en el momento de la admisión por urgencias tiene una relevancia especial por ser la base de la presión de perfusión cerebral. El propósito de esta investigación fue estimar la asociación entre los valores de presión arterial al ingreso a urgencias y la mortalidad hospitalaria en dichos pacientes. Métodos: cohorte retrospectiva en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de TEC admitidos al Hospital Pablo Tobón Uribe entre enero de 2012 y enero de 2014. Se hizo una regresión logística multivariable para estimar el efecto independiente de los valores de presión arterial en la mortalidad. Resultados: en 582 pacientes la mediana de edad fue 36 años (rango intercuartílico = 25-59) y el 77,1 % (n = 449) eran hombres. La mortalidad según los valores de presión arterial sistólica al ingreso en las categorías de <100, 100-150 y >150 mm Hg fue 34,6 % (18/52), 13,3 % (56/421) y 29,4 % (32/109), respectivamente. En el análisis univariable tanto la presión menor de 100 como la mayor de 150 mm Hg se asociaron con mortalidad, pero dicha asociación perdió magnitud y significado estadístico (OR = 1,81; IC95 % = 0,94-3,48 y OR = 1,91; IC95 % = 0,86-4,54, respectivamente) al ajustar por la escala de coma de Glasgow, la saturación de oxígeno y la presencia de edema cerebral. Conclusiones: no se demostró asociación estadísticamente significativa entre los valores de presión arterial al ingreso a urgencias y la mortalidad en los pacientes con TEC.

Introduction: Blood pressure is of special relevance in patients with traumatic brain injury (TBI) at admission to emergency services, since it is the basis of cerebral perfusion pressure. The purpose of this research was to estimate the association between blood pressure values measured on admission and hospital mortality in patients with TBI. Methods: Retrospective cohort study in patients older than 18 years admitted with TBI to Hospital Pablo Tobón Uribe, in Medellín (Colombia) between January 2012 and January 2014. A multivariate logistic regression model was performed to estimate the independent effect of blood pressure values on mortality. Results: 582 patients with a median age of 36 years (IQR = 25-59) 77.1 % of them males (n = 449) were evaluated. Mortality according to categories of systolic blood pressure at admission (<100, 100-150 and >150 mmHg) was as follows: 34.6 % (18/52), 13.3 % (56/421) and 29.4 % (32/109), respectively. Univariate analysis showed that blood pressure less than 100 or greater than 150 mm Hg were associated with hospital mortality, but that association lost magnitude and statistical significance (OR = 1.81; 95 % CI = 0.94-3.48 and OR = 1.91; 95 % CI = 0.86-4.54, respectively) after adjustment by Glasgow coma scale, oxygen saturation and cerebral edema. Conclusions: We did not demonstrate a statistically significant association between blood pressure values at admission to the emergency service and mortality in patients with TBI.

Introdução: em doentes com trauma encéfalo-craneano (TEC) a pressão arterial no momento da admissão por urgências tem uma relevância especial por ser a base da pressão de perfusão cerebral. O propósito desta investigação foi estimar a associação entre os valores de pressão arterial ao ingresso a urgências e a mortalidade hospitalar em ditos doentes. Métodos: coorte retrospectiva em doentes maiores de 18 anos com diagnóstico de TEC admitidos no Hospital Pablo Tobón Uribe entre janeiro de 2012 e janeiro de 2014. Se fez uma regressão logística multi-variável para estimar o efeito independente dos valores de pressão arterial na mortalidade. Resultados: em 582 doentes a média de idade foi 36 anos (RIC = 25-59) e 77,1 % (n = 449) eram homens. A mortalidade segundo os valores de pressão arterial sistólica ao ingresso nas categorias de <100, 100-150 y >150 mm Hg foi 34,6 % (18/52), 13,3 % (56/421) e 29,4 % (32/109), respectivamente. Na análise univariável tanto a pressão menor de 100 como a maior de 150 mm Hg se associaram com mortalidade, mas dita associação perdeu magnitude e significado estatístico (OR = 1,81; IC95 % = 0,94-3,48 e OR = 1,91; IC95 % = 0,86-4,54, respectivamente) ao ajustar pela escala de coma de Glasgow, a saturação de oxigeno e a presença de edema cerebral. Conclusões: não se demostrou associação estatisticamente significativa entre os valores de pressão arterial ao ingresso a urgências e a mortalidade nos doentes com TEC.

Mecanismos fisiopatógicos en la muerte encefálica / Physiopathologic mechanisms in encephalic death

La muerte encefálica se basa en un diagnóstico clínico, y se acepta como sinónimo de muerte del individuo. Se llega a este estado cuando una lesión catastrófica provoca un coma irreversible, con ausencia de reflejos de tronco encefálico y apnea. La muerte encefálica se define como la pérdida irreversible de las funciones de todo el encéfalo, incluyendo los hemisferios cerebrales y el tronco encefálico. Las causas que llevan a la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo son las mismas descritas que provocan un coma, las cuales se han agrupado en: estructurales y multifocales-metabólicas-difusas. Las causas estructurales se subdividen en compresivas y destructivas. Las lesiones compresivas causan conflictos de espacio en la cavidad intracraneana dando lugar a un aumento de la presión intracraneana y herniaciones. Las causas destructivas que llevan a la muerte encefálica afectan el diencéfalo, tronco encefálico y hemisferios cerebrales. Las etiologías multifocales-metabólicas-difusas constituyen un grupo muy variado de causas que provocan la pérdida irreversible de las funciones del encéfalo a través de diversos mecanismos bioquímicos y fisiopatológicos. No obstante, las etiologías descritas provocan la ausencia irreversible del flujo sanguíneo cerebral, que es la causa final que da lugar a la destrucción de las estructuras intracraneales. Aunque la muerte encefálica se basa en un diagnóstico clínico, el conocimiento de la fisiopatología de este estado permite estudiar los posibles mecanismos que llevan a que un enfermo evolucione hacia una muerte encefálica, lo que da la certeza acerca de la irreversibilidad de este diagnóstico.

Encephalic death is bases on a clinical diagnosis and it is accepted like a synonym of subject death. The person arrives to this stage when a catastrophic lesion provokes an irreversible coma with a lack of reflexes from the encephalic trunk and apnea. The encephalic death is defined like an irreversible loss of all encephalon including the brain hemispheres and the encephalic trunk. The different causes of irreversible loss of encephalon functions are the same described provoking a coma, which are grouped in: structural and diffuse-metabolic multifocal. The structural causes are subdivided in compressive and destructives. The compressive ones cause space problems in intracranial cavity leading to an increase of intracranial pressure and herniations. The destructive ones leading to encephalic death affect the diencephalon, the encephalic trunk and brain hemispheres. Diffuse-metabolic multifocal etiologies are a very varied group of causes provoking the irreversible loss of encephalon functions through diverse biochemical and physiopathologic mechanisms. However, the etiologies described provoke the irreversible lack of brain blood flux the final cause leading to destruction of intracranial structures. Although the encephalic death is based on a clinical diagnosis, knowledge of physiopathology of this status allows to study the potential mechanisms leading to a patient evolve to an encephalic death and be certain that there is a irreversibility of this diagnosis.

Intraparenchymal intracranial pressure monitoring in patients with acute liver failure / Monitoreo intraparenquimatoso de presión intracraneana en pacientes con falla hepática aguda

BACKGROUND: Elevated intracranial pressure (ICP) is a common cause of death in acute liver failure (ALF) and is determinant for decision-making regarding the timing of liver transplantation. The recommended type ICP monitoring device is controversial in ALF patients. Epidural devices had less risk of hemorrhagic complications, but they are less reliable than intraparenchymal ones. METHOD: Twenty-three patients with ALF were treated, and 19 of them received a liver transplant. Seventeen patients had ICP monitoring because of grade III-IV encephalopathy. All patients received fresh plasma (2-3 units) before and during placing the intraparenchymal device. RESULTS: Eleven cases (64.7 percent) had elevated ICP, and 6 patients (35.2 percent) had normal values. One patient (5.9 percent) had an asymptomatic small intraparenchymal haemorrhage <1cm³ in CTscan, which did not prevent the liver transplantation. CONCLUSION: In our experience, intraparenchymal ICP monitoring in patients with ALF seems to be an accurate method with a low risk of complications.

ANTECEDENTES: La presión intracraneana elevada (PIC) es una causa frecuente de muerte en la falla hepática aguda (FHA) y es determinante para la toma de decisiones respecto del momento del transplante hepático. El tipo de dispositivo para el monitoreo de OIC es controversial em los pacientes em FHA. Los dispositivos epidurales tienen menos riesgo de complicaciones hemorrágicas, pero son menos confiables que los intraparenquimatosos. MÉTODO: Veintitrés pacientes con FHA fueron tratados, y 19 de ellos recibieron un transplante hepático. diecisiete pacientes tuvieron monitoreo de PIC debido a encefalopatía grado III-IV. Todos los pacientes recibieron plasma fresco (2-3 unidades) antes y durante la colocación de la fibra intraparenquimatosa. RESULTADOS: Once casos (64.7 por ciento) tuvieron PIC elevada, y 6 pacientes (35.2 por ciento) tuvieron valores normales. Un paciente (5.9 por ciento) tuvo una pequeña hemorragia intraparenquimatosa asintomática <1cm³ en TAC, la cual no impidió el transplante hepático. CONCLUSIÓN: En nuestra experiencia, el monitoreo intraparenquimatoso de presión intracraneana en pacientes con FHA parece ser un método preciso y con bajo riesgo de complicaciones.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (I): Generalidades

Se reporta que el traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) continúa siendo la principal causa de muerte y discapacidad en pediatría, de la misma manera es el factor determinante del pronóstico en niños con trauma multisistémico, no sólo ocasionando la desaparición del ser físico, sino también dejándolo en ocasiones en estados limítrofes entre la vida y la muerte, tales son los llamados estados vegetativos. En las últimas décadas se ha revolucionado el modo de tratamiento de estos pacientes, y se ha pasado del tratamiento neuroquirúrgico convencional, el cual se realizaba en salas de neurocirugía y se comportaba con una mortalidad mayor del 70 %, al tratamiento neurointensivo, en unidades de cuidados intensivos (UCI), y se define por neuromonitoreo continuo, intensivo e invasivo, que permite identificar una serie de fenómenos fisiopatológicos que son diferentes para cada paciente y de esta manera tratarlos de forma racional, con lo cual se ha conseguido reducir la mortalidad a niveles inferiores al 30 %. Después de más de 5 años de experiencia con esta metodología en el Hospital provincial General de la provincia de Camagüey, y más de 2 años de realizarla en el Hospital Pediátrico Provincial Docente "Eduardo Agramonte Piña" se decidió en este trabajo describir detalladamente la forma de realizar el monitoreo, así como los valores normales, utilidad clínica y las principales desviaciones patológicas de las variables más importantes en el neuromonitoreo intensivo, como son: presión intracraneal (PIC), hemodinámicas, metabólicas, las cuales pueden ser realizadas con modestos recursos, disponibles en la mayoría de nuestras salas de terapia intensiva. Este primer trabajo recoge definiciones y elementos generales del monitoreo de la PIC, así como información que se puede obtener con los valores numéricos reflejados en el monitor y con el análisis de la morfología de onda.

It is reported that severe cranioencephalic trauma (SCET) is still the main cause of death and disability in Pediatrics. It is also the determinant of prognosis in children with multisystemic trauma, causing not only death but leaving the child in limiting states between death and life, such as the so-called vegetative states. During the last decades the treatment of these patients has been revolutionized and it has passed from the conventional neurosurgical treatment, which was received at neurosurgery wards and had a mortality rate higher than 70%, to neurointensive treatment, which is given at intensive care units (ICU) and is defined by continuous, intensive and invasive monitoring that allow to identify a series of physiopathological phenomena different for each patient and to treat patients in a rational way. This has made possible the reduction of mortality to less than 30 %. After more of 5 years of experience with this methodology at the Provincial General Hospital of Camagüey and more than 2 years of its application at "Eduardo Agramonte" Provincial Pediatric Teaching Hospital, it was decided to describe in detail in this paper the way of monitoring the patient, as well as the normal values, clinical usefulness and the main pathological deviations of the most important variables, such as: intracranial pressure (ICP), hemodynamic and metabolic variables, which may be determined with modest resources available in most of our intensive care units. This first paper contains general definitions and elements related to the monitoring of ICP and information that may be obtained by using the numerical values appearing in the monitor and by analyzing wave morphology.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (II): Pruebas dinámicas

El traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) continúa siendo la principal causa de muerte y discapacidad en pediatría, de la misma manera es el factor determinante del pronóstico en niños con trauma multisistémico, no sólo al llevar a la desaparición del ser físico, sino que deja en ocasiones en estados limítrofes entre la vida y la muerte como son los llamados estados vegetativos. En las últimas décadas se ha revolucionado el modo de tratamiento de estos pacientes, pasando del tratamiento neuroquirúrgico convencional, el cual se realizaba en salas de neurocirugía y se comportaba con una mortalidad mayor del 70 %, al tratamiento neurointensivo, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se define por el neuromonitoreo continuo, intensivo e invasivo, que permite identificar una serie de fenómenos fisiopatológicos que son diferentes para cada paciente y de esta manera tratarlos de forma racional, con lo cual se ha conseguido reducir la mortalidad a niveles inferiores al 30 %. Después de más de 5 años de experiencia con esta metodología, en el Hospital Provincial General de la provincia de Camagüey, y más de 2 años de realizar ésta en el Hospital Pediátrico provincial Docente, se decidió en este trabajo describir detalladamente la forma de realizar el monitoreo, así como los valores normales, utilidad clínica y las principales desviaciones patológicas de las variables más importantes en el neuromonitoreo intensivo, como son: presión intracraneal (PIC), hemodinámicas, metabólicas, las cuales pueden ser realizadas con modestos recursos, disponibles en la mayoría de nuestras salas de terapia intensiva. Este segundo trabajo recoge de forma muy sintética un determinado número de pruebas dinámicas y monitoreo del hemometabolismo cerebral de O2 que podemos realizar en el monitoreo de la PIC a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

Severe carnioencephalic trauma (SCET) is still the main cause of death and disability in Pediatrics. It is also the determinant of prognosis in children with multisystemic trauma, producing not only death, but leaving the child in limiting states between life and death as the so-called vegetative states. During the last decades the treatment of these patients has been revolutionized and it has passed from the conventional neurosurgical treatment, which was received at the neurosurgery wards and had a mortality over 70 %, to the neurointensive treatment, which is given at the Intensive Care Unit (ICU) and is defined by continuous, intensive and invasive neuromonitoring that allow to identify a series of physiopathological phenomena different for each patient and to treat patients in a rational way. This has made possible to reduce mortality to less than 30 %. After more than 5 years of experience with this methodology at the Provincial General Hospital of Camagüey and more than 2 years of its application in the Provincial Pediatric Teaching Hospital, it was decided to describe in detail in this paper the way to monitor the patient, as well as the normal values, clinical usefulnesss and the main pathological deviations of the most important variables in the neurointensive monitoring, such as: intracranial pressure (ICP), hemodynamic and metabolic variables that may be attained with modest resources available in most of our intensive care units. This second paper includes in a very synthesized way a specific number of dynamic tests and monitoring of the cerebral oxygen hemometabolism that can be made during the monitoring of ICP in patients with severe cranioencephalic trauma.