Neumotórax a tensión secundario a colocación de sonda enteral: reporte de caso / Tension pneumothorax secondary to enteral tube: a case report / Pneumotórax hipertensivo secundário à colocação de sonda enteral: relato de caso

Resumen: La colocación de una sonda enteral es un procedimiento invasivo rutinario que puede presentar complicaciones graves. Presentamos el caso de un hombre de 54 años de edad que presentó paro cardiorrespiratorio secundario a infarto de miocardio y que, después de la colocación de una sonda nasoyeyunal, desarrolló neumotórax, por lo que ameritó su retiro, la colocación de una sonda endopleural y la administración de antibióticos. El paciente mostró adecuada expansión pulmonar, lo cual permitió el retiro de la sonda endopleural a los seis días de su instalación, la extubación del enfermo y finalmente su egreso por mejoría. El neumotórax asociado a la colocación de la sonda enteral se presenta en 1.2% de los pacientes. Los factores de riesgo son: déficit neurológico, alteración de la deglución y del reflejo tusígeno. El tratamiento descrito en la literatura es el retiro de la sonda, el uso de antibióticos y el drenaje torácico.

Abstract: Enteral tube placement is a routine invasive procedure that can present serious complications. We present the case of a 54-year-old man who presented with cardiorespiratory arrest secondary to myocardial infarction and who, after placement of a nasojejunal tube, developed pneumothorax that required removal of the tube, placement of a chest tube and administration of antibiotics. The patient presented adequate lung expansion, which allowed removal of the chest tube six days after its installation, extubation and finally discharge due to improvement. Pneumothorax associated with enteral tube placement occurs in 1.2% of patients. Risk factors are neurological deficit, impaired swallowing and cough reflex. Treatment described in the literature is removal of the tube, use of antibiotics and chest drainage.

Resumo: A colocação de sonda enteral é um procedimento invasivo de rotina que pode apresentar complicações graves. Apresentamos o caso de um homem de 54 anos que apresentou parada cardiorrespiratória secundária a infarto do miocárdio e que, após colocação de sonda nasojejunal, desenvolveu pneumotórax que exigiu sua retirada, colocação de sonda endopleural e administração de antibióticos.O paciente apresentou expansão pulmonar adequada, o que permitiu a retirada do tubo endopleural 6 dias após sua instalação, a extubação do paciente e por fim sua alta por melhora. O pneumotórax associado à colocação de sonda enteral ocorre em 1.2% dos pacientes. Os fatores de risco são: déficit neurológico, deglutição prejudicada e reflexo da tosse. O tratamento descrito na literatura é a retirada da sonda, uso de antibióticos e drenagem torácica.

Comparación de la valoración global subjetiva y valoración global subjetiva modificada con marcadores antropométricos y de laboratorio para la detección de riesgo de malnutrición en pacientes críticamente enfermos / Comparation between subjective global assessment and modified subjective global assessment with anthropometric and laboratory markers for detecting risk of malnutrition in critically ill patients / Comparação da avaliação subjetiva global e avaliação global subjetiva modificada com marcadores antropométricos e de laboratório para detecção do risco de desnutrição em pacientes em estado crítico

Resumen: La malnutrición es un problema importante en pacientes ambulatorios y hospitalizados, especialmente en el área de cuidados intensivos. Hay varias escalas para diagnosticar la malnutrición que generalmente requieren medidas complicadas y/o la toma de biomarcadores. La valoración global subjetiva es una escala que ayuda al clínico a valorar la malnutrición de manera sencilla y al pie de la cama y que ofrece buena correlación con los estudios mencionados. Han sido necesarios ajustes en la valoración para adaptarla a ciertos grupos de pacientes. La valoración nutricional subjetiva modificada en nuestra unidad puede ser de utilidad para el diagnóstico correcto y para guiar la conducta terapéutica. Para su obtención se comparó con los dos parámetros más sensibles para el diagnóstico de malnutrición y su escala original.

Abstract: Malnutrition is an importantproblem among ambulatory and hospitalized patients, specially en the setting of Intensive Care Units. There are several scales for diagnosing malnutrition, that require complicated measures and/or the use of biomarkers. The Subjective Global Assessment es a tool that help the clinician to assess malnutrition in a very simple way at the bedside, and offers a good correlation with the aforementioned trials. Adjustments in the Subjective Global Assessment have been made in order to make it fit to certain group of patients. The Modified Subjective Gobal Assessment in our facilities may be useful for correct diagnosis and therapeutic guidance. To assess this new scale it was compared with the two most sensible parameters for the malnutrition diangosis and its original scale.

Resumo: A desnutrição é um problema importante entre os pacientes ambulatoriais e hospitalizados, especialmente na unidade de terapia intensiva. Existem várias escalas para o diagnóstico de desnutrição que exigem medidas complicadas e/ou o uso de biomarcadores. A avaliação subjetiva global é uma ferramenta que ajuda o clínico a avaliar a desnutrição de uma maneira muito simples e à beira do leito, que oferece uma boa correlação com os estudos acima mencionados. Ajustes na avaliação subjetiva global foram feitos a fim de ajustá-lo a determinado grupo de pacientes. A avaliação nutricional subjetiva em nossas instalações pode ser útil para o diagnóstico correto e orientação terapêutica. Para avaliar esta nova escala comparamos com os dois parâmetros mais sensíveis para o diagnóstico de desnutrição e sua escala original.

Desarrollo de la escala modificada simplificada de riesgo nutricional (NUTRIC) en el paciente crítico / Development of a modified, simplified nutritional risk score (NUTRIC) in critically ill patients / Desenvolvimento da escala modificada simplificada de risco nutricional (nutric) no paciente em estado crítico

Resumen: Introducción: La escala NUTRIC es una de las herramientas propuestas para la evaluación del riesgo nutricional en pacientes críticamente enfermos. Contiene dos índices pronósticos de gravedad: Acute Physiology and Chronic Evaluation II (APACHE II) y la puntuación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), lo que genera un alto riesgo de colinealidad. Métodos: En el presente estudio se pretende eliminar la colinealidad otorgada por el APACHE II y la puntuación SOFA utilizados en la puntuación NUTRIC, simplificando dicha herramienta. Se realizaron dos escalas alternas: NUTRIC modificado con un ajuste por APACHE II, eliminando el puntaje por APACHE II y obteniendo un coeficiente de ajuste mediante regresión lineal, y NUTRIC sin APACHE II, restando los puntos otorgados por éste. Posteriormente, se hicieron curvas ROC con el fin de determinar el desempeño de ambas escalas en detectar riesgo nutricional. Resultados: Fueron incluidos 225 pacientes a lo largo del estudio. La regresión lineal en contra del NUTRIC convencional mostró para el NUTRIC sin APACHE II un coeficiente de Pearson = 0.918, r2 = 0.843, p < 0.05, m = 1.368, b = 0, y para el NUTRIC modificado un coeficiente de Pearson = 0.918, r2 = 0.843, p < 0.05. Ambas curvas ROC resultaron con un área bajo la curva de 0.95, p < 0.05. Conclusión: Al eliminar el APACHE II de la escala NUTRIC se evita la colinealidad, con lo que se obtienen dos puntos corte de tres y cinco para la detección de bajo riesgo (sensibilidad = 99%) y alto riesgo (especificidad = 99%), respectivamente, y un puntaje de cuatro para realizar una evaluación especializada.

Abstract: Introduction: The NUTRIC score is one of the tools proposed for nutritional risk assessment in critically ill patients. This score uses two severity scores: Acute Physiology and Chronic Evaluation II (APACHE II) and Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA), which generates a high risk for collinearity. Methods: The goal of the present study is to eliminate the collinearity between the APACHE II and the SOFA used in the NUTRIC score, optimizing such tool. Two alternative scales were developed: modified NUTRIC with an adjustment for APACHE II, by eliminating the points given by the APACHE II and obtaining an adjustment coefficient through linear regression, and the NUTRIC without APACHE II. ROC curves were built to determine the performance of both scores for detecting nutritional risk. Results: Two hundred twenty five patients where included in the study. Linear regression between the conventional NUTRIC score and the NUTRIC without APACHE II showed a Pearson coefficient of 0.918, r(2) = 0.843, p < 0.05, m = 1.368, b = 0, and the modified NUTRIC, a Pearson coefficient of 0.918, r(2) = 0.843, p < 0.05. Both ROC curves resulted in equal areas under the curve of 0.951, p < 0.05. Conclusion: By eliminating the APACHE II of the NUTRIC score, collinearity is avoided, obtaining two cutoff points of 3 and 5 to detect low risk (sensibility = 99%) and high risk (specificity = 99%), respectively, and a score of 4 to perform an advanced assessment, optimizing its time.

Resumo: Introdução: O escore NUTRIC é uma das ferramentas propostas para a avaliação do risco nutricional em pacientes em estado crítico. Esta escala contém dois índices de prognóstico de gravidade: Acute Physiology and Chronic Evaluation II (APACHE II) e Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA), gerando um elevado risco de colinearidade. Métodos: Neste estudo pretendemos eliminar a colinearidade outorgada pelo APACHE II e SOFA escore utilizados no NUTRIC escore, simplificando essa ferramenta. Realizaram-se duas escalas alternativas: NUTRIC modificado com um ajuste pelo APACHE II, eliminando a pontuação por APACHE II e obtendo um coeficiente de ajuste por regressão linear e NUTRIC sem APACHE II, subtraindo os pontos atribuídos pelo APACHE II. Posteriormente realizaram-se curvas ROC com o fim de determinar o desempenho de ambas escalas em detectar o risco nutricional. Resultados: 225 pacientes foram incluídos ao longo do estudo. A regressão linear em contra da NUTRIC convencional mostrou para NUTRIC sem APACHE II um coeficiente de Pearson = 0.918, r 2 = 0.843, p < 0.05, m = 1.368, b = 0 e para NUTRIC modificado um coeficiente de Pearson = 0.918, um r 2 = 0.843, p < 0.05. Ambas curvas ROC resultaram com uma área sob a curva de 0.95, p < 0.05. Conclusão: Ao eliminar o APACHE II da escala NUTRIC evitamos a colinearidade obtendo dois pontos de corte de 3 e 5 para a detecção de baixo risco (sensibilidade = 99%) e de alto risco (especificidade = 99%), respectivamente, e uma pontuação de 4 para uma avaliação especializada.

La variabilidad de la glucemia en pacientes críticamente enfermos: el manejo deberá ser personalizado / Glycemic variability in critically ill patients: the management should be customized / A variabilidade glicêmica em pacientes em estado crítico: o tratamento deve ser personalizado

Resumen: Introducción: Los tres dominios del control glucémico (hipoglucemia, hiperglucemia y variabilidad glucémica) componen un marco conceptual para la disminución de los riesgos asociados a él durante la enfermedad crítica. Aun así, el componente premórbido no suele ser tomado en cuenta en dichos dominios. Se ha demostrado que las metas de glucosa en sangre más liberales pueden beneficiar a aquellos pacientes con hiperglucemia crónica, contrariamente a lo que se ha demostrado en individuos con buen manejo glucémico premórbido. Material y métodos: Mediante el uso de las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la glucosa predicha de 90 días previos se desarrolló una fórmula de «variabilidad glucémica relativa¼ (VGR) en sujetos adultos críticamente enfermos. Luego, mediante los valores de glucosa capilar, se obtuvieron los eventos de hipoglucemia, la media de glucemia capilar, VGR y coeficiente de variación (CV) glucémica durante los primeros siete días de estancia. Se dividió a la población en HbA1c < 7% y ≥ 7%, así como en vivos y muertos, y se compararon las variables capturadas y calculadas entre estos. Resultados: Mediante el protocolo de control glucémico, las personas con HbA1c ≥ 7% mantuvieron una VGR negativa; es decir, cifras menores a lo habituado. En el grupo < 7%, permanecieron positivas; es decir, mayores a lo habitual. El primer grupo mostró una estancia hospitalaria mayor, nueve versus siete días (p < 0.05); aquellos pacientes con HbA1c < 7% fallecidos mostraron un CV mayor (p < 0.05) 27.49 (11.02-37.07) versus 12.49 (8.2-8.75). Dicha asociación no se encontró en el grupo ≥ 7%. Conclusión: La VGR negativa en relación con el control premórbido muestra efectos negativos en la evolución de los individuos con mal manejo glucémico previo. A su vez, un CV de mayor magnitud mostró su efecto negativo en la mortalidad de aquellos sujetos con buena regulación anterior. Se reitera que en relación con el control glucémico, efectivamente «una talla no se ajusta a todos¼.

Abstract: Introduction: The three domains of glycemic control (hypoglycemia, hyperglycemia and glycemic variability) comprise a conceptual framework for reducing the risk associated with it during critical illness. However, the premorbid component is usually not taken into account. It has been shown that those patients with chronic hyperglycemia could benefit from more liberal glycemic goals, contrary to what has been shown in patients with good premorbid glycemic control. Material and methods: By using the glycosylated hemoglobin (HbA1c) and predicted glucose of the previous 90 days, a formula of «relative glycemic variability¼ (RGV) in critically ill adult patients was developed. Then, using the capillary glucose values, events of hypoglycemia were obtained, as well as mean capillary glucose, RGV and coefficient of variation (CV) during the first seven days of stay. The population was divided into HbA1c < 7% and ≥ 7%, as well as in alive and deceased; the variables between them captured and calculated were compared. Results: Using the glycemic control protocol, HbA1c ≥ 7% patients maintained a negative RGV, that is, lower values than usual; the group < 7% kept a positive RV, higher than usual. The first group showed a prolonged hospital stay, nine versus seven days (p < 0.05), and those deceased and with HbA1c < 7% showed a higher CV (p < 0.05), 27.49 (11.02-37.07) versus 12.49 (8.2-8.75); such association was not observed in the group of patients ≥ 7%. Conclusion: Negative RGV in relation to premorbid control shows negative effects on the evolution of patients with poor previous glycemic control; at the same time, a greater CV showed its negative effect in patients with good previous control. It is reasserted that, in relation to glycemic control, «one size does not fit all¼.

Resumo: Introdução: Os três domínios do controle glicêmico (hipoglicemia, hiperglicemia e variabilidade glicêmica) compreendem uma estrutura conceitual para reduzir os riscos associados com tais controles durante a doença crítica. No entanto, o componente pré-mórbido geralmente não acostuma ser tomado em conta neste âmbito. Demonstrou-se que em pacientes com hiperglicemia crônica as metas da glicemia no sangue mais flexíveis podem beneficiar essa população, ao contrário do que tem sido demonstrado em pacientes com um adequado controle glicêmico pré-mórbido. Material e metodos: Utilizando as cifras da hemoglobina glicosilada (HbA1c) e a glicemia prevista de 90 dias prévios, desenvolveu-se uma fórmula da «Variabilidade Glicêmica Relativa¼ (VGR) nos pacientes adultos em estado crítico. Posteriormente, por meio de valores da glicemia capilar foram obtidos os episódios de hipoglicemia, glicemia capilar média, VGR e coeficiente de variabilidade glicêmica (CV) durante os primeiros 7 dias de estadia hospitalar. A população foi dividida em HbA1c < 7% e ≥7%, assim como nos vivos e mortos, comparando as variáveis ​​capturadas e calculadas entre elas. Resultados: Utilizando o protocolo de controle glicêmico, os pacientes HbA1c ≥7 mantiveram uma VGR negativa, isto é, cifras menores que a habitual e no grupo < 7% positivas que é maior do que o habitual. O primeiro grupo mostrou uma estadia hospitalar maior a 9 vs 7 dias (p < 0.05) e os pacientes com HbA1c < 7% falecidos mostraram um CV maior (p < 0.05) 27.49 (11.02-37.07) vs 12.49 (8.2-8.75), tal associação não foi encontrada no grupo ≥7%. Conclusão: A VGR negativa em relação ao controle pré-mórbido mostra efeitos negativos na evolução dos pacientes com um inadecuado controle glicêmico, um CV de maior magnitude mostrou o seu efeito negativo na mortalidade em pacientes com um adequado controle prévio. Reitera-se que, em relação ao controle glicêmico, efetivamente «uma medida não serve para todos¼.