Profile of cardiovascular diseases and physiotherapeutic intervention in a hospital emergency service / Perfil das doenças cardiovasculares e atuação fisioterapeutica em um serviço de emergência hospitalar

Abstract Introduction Cardiovascular disease (CVD) is the lead-ing cause of death globally, with a high proportion of hospitalizations and costs. In view of this, it is essential to understand the main CVDs in patients admitted to hospital emergency services and the role of physiotherapists, in order to plan and direct health services, and to denote participation and encourage specific physiotherapy training in the context of tertiary care. Objective To outline the profile of cardiovascular emergencies and to evaluate physiotherapy in adult patients in the emergency department of a hospital in the interior of the state of São Paulo. Methods This was an observational study which analyzed 1,256 on-call records over a period of eight months. The data collected included age, gender, cardiovascular diagnostic hypothesis and physiotherapy treatment carried out. Results A total of 75 patients with cardiovascular emergencies were included, the most prevalent of which were: heart failure (n = 21), acute coronary syndrome (n = 14), acute myocardial infarction (n = 13), bradyarrhythmia (n = 6) and hypertensive crisis (n = 5). Regarding physiotherapeutic actions and their applications, the most frequent were invasive mechanical ventilation management (n = 34), lung re-expansion maneuvers (n = 17), orotracheal intubation assistance (n = 17), non-invasive mechanical ventilation (n = 14), bronchial hygiene maneuvers (n = 12), kinesiotherapy (n = 10) and sedation (n = 10). Conclusion Heart failure and acute coronary syndrome were the cardiovascular diseases that caused the most admissions to the hospital emergency department and that the procedures with an emphasis on the respiratory system were the most applied.

Resumo Introdução As doenças cardiovasculares (DCV) repre-sentam a principal causa de morte global, destacando-se em internações e gastos. Diante disso, é essencial compreender as principais DCV em pacientes admitidos em serviços de emergência hospitalar e a atuação do fisioterapeuta para planejamento e direcionamento dos serviços de saúde e para denotar a participação e incentivar formações fisioterapêuticas específicas no contexto da atenção terciária. Objetivo Traçar o perfil de emergências cardiovasculares e avaliar a atuação fisioterapêutica em pacientes adultos de serviço de emergência de um hospital no interior do estado de São Paulo. Métodos Trata-se de um estudo observacional, em que foram analisadas 1.256 fichas de passagem de plantão, no período de oito meses. Os dados coletados foram idade, sexo, hipótese diagnóstica cardiovascular e tratamento fisioterapêutico realizado. Resultados Foram incluídos 75 pacientes que apresentavam o perfil de emergências cardiovasculares, sendo as mais prevalentes: insuficiência cardíaca (n = 21), síndrome corona-riana aguda (n = 14), infarto agudo do miocárdio (n = 13), bradarritmia (n = 6) e crise hipertensiva (n = 5). Em relação à atuação fisioterapêutica e suas aplicações, as mais frequentes foram manejo da ventilação mecânica invasiva (n = 34), manobras de reexpansão pulmonar (n = 17), auxílio a intubação orotraqueal (n = 17), ventila-ção mecânica não invasiva (n = 14), manobras de higiene brônquica (n = 12), cinesioterapia (n = 10) e sedestação (n = 10). Conclusão A insuficiência cardíaca e a síndrome coronária aguda foram as doenças cardiovasculares que mais ocasionaram internação no serviço de emergência hospitalar e as condutas com ênfase no aparelho respiratório foram as mais aplicadas.

Early mobilization in victims of traumatic brain injury / Mobilização precoce em vítimas de traumatismo cranioencefálico

INTRODUCTION: Several studies have shown that early mobilization is safe and beneficial for patients admitted to the intensive care units (ICUs), especially for those with mechanical ventilation (MV). OBJECTIVE: To investigate the benefits of early mobilization physiotherapeutic techniques applied to patients who suffered craniocerebral trauma (CCT). METHODS: This is an experimental study that evaluated clinical data from 27 patients. In sedated patients, mobilization and passive stretching were performed on the upper and lower limbs; in those without sedation, active-assisted, free and resisted exercises were included. RESULTS: The experimental group was composed of 51.8% of the participants and the control group by 48.2%, the majority being male (81.5%) with a median age of 43 years. The patients in the experimental group had an average of 9.5 days (2.2-14.7) of mechanical ventilation (MV), and those belonging to the control group, of 17 days (7-21.7) with MV (p=0.154). The patients in the experimental group had an average of 13.5 days in the ICU, against an average of 17 days in the control group (p=0.331), and an average of 20.5 days in hospital against 24 days in the control group (p=0.356). CONCLUSION: Early mobilization should be applied to critically ill patients as it can decrease the length of stay in the ICU and the hospital.

INTRODUÇÃO: Diversos estudos têm mostrado que a mobilização precoce é segura e benéfica para pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs), especialmente para aqueles com ventilação mecânica (VM). OBJETIVO: Investigar os benefícios das técnicas fisioterapêuticas de mobilização precoce aplicada aos pacientes que sofreram traumatismo cranioencefálico (TCE). MÉTODOS: Trata-se de um estudo quasi-randomizado, que incluiu 27 com TCE divididos em dois grupos: controle (n=13) e experimental (n=14) pacientes. No grupo experimental, os pacientes sedados foram submetidos à mobilização e alongamentos passivos nos membros superiores e inferiores; naqueles sem sedação, foram incluídos exercícios ativo-assistidos, livres e resistidos. RESULTADOS: O grupo experimental foi composto por 51,8% dos participantes da pesquisa e o grupo controle por 48,2%, sendo a maioria do sexo masculino (81,5%) com mediana de idade de 43 anos. Os pacientes do grupo experimental apresentaram média de 9,5 dias (2,2-14,7) de ventilação mecânica, e os pertencentes ao grupo controle, de 17 dias (7-21,7) com de VM (p=0,154). Os pacientes do grupo experimental apresentaram média de 13,5 dias de internação em UTI, contra média de 17 dias do grupo controle (p=0,331), e média de 20,5 dias de internação hospitalar contra 24 dias do grupo controle (p=0,356). CONCLUSÃO: A mobilização precoce é uma técnica que deve ser aplicada em pacientes críticos dentro das UTIs, pois pode diminuir o tempo de internação na UTI e hospitalar.

Fisioterapia no pós-operatório de artroplastia de quadril: uma revisão sistemática / Physiotherapy in the post-operative hip arthroplasty: a systematic review

Introdução: À medida que a sociedade envelhece, as incidências de doenças do quadril aumentam a cada ano e a artroplastia do quadril é reconhecida como método cirúrgico mais eficaz, necessitando de intervenção fisioterapêutica no período pós-operatório. Objetivo: Identificar estudos que demonstrem os efeitos da reabilitação através de exercícios terapêuticos no pós-operatório de artroplastia de quadril. Métodos: Realizou-se uma revisão sistemática na qual levantou-se uma busca nas bases de dados: Pubmed, Lilacs, Scielo, Cochrane, Web of Science, Scopus, Science Direct e Google Scholar, nos últimos 10 anos e utilizando os descritores respectivos para estudos em inglês, português e espanhol. Resultados: Foram selecionados 3 ensaios clínicos randomizados, somando um total de 225 indivíduos participantes das pesquisas, de ambos os sexos, para realização de artroplastia de quadril, apresentando diversas comparações nas aplicações de exercícios terapêuticos no pós-operatório. Conclusão: Os resultados apresentados nesta revisão demonstram os efeitos positivos da fisioterapia iniciada precocemente após a cirurgia de artroplastia de quadril, sendo perceptível que a reabilitação fisioterapêutica imediata através de exercícios iniciados ainda no ambiente hospitalar pode ser benéfica para melhora da mobilidade, funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. (AU)

Introduction: As society ages, the incidences of hip disease increase each year and hip arthroplasty is recognized as the most effective surgical method, requiring physical therapy intervention in the postoperative period. Objective: To identify studies that demonstrate the effects of rehabilitation through therapeutic exercises in the postoperative period of hip arthroplasty. Methods: A systematic review was carried out using the following database searches: Pubmed, Lilacs, Scielo, Cochrane, Web of Science, Scopus, Science Direct and Google Scholar, in the last 10 years and using the evaluated descriptors for studies in English, Portuguese and Spanish. Results: Three randomized clinical trials were selected, with a total of 225 research participants, of both sexes, for performing hip arthroplasty, presenting several comparisons and applications of therapeutic exercises in the postoperative period. Conclusion: The results demonstrate the positive effects of physical therapy right after hip arthroplasty surgery. It is noticeable that beginning physiotherapeutic rehabilitation with exercises in the hospital environment can be beneficial for improving mobility, performance and quality of life of patients. (AU)

Relação entre a posição Canguru e a estabilidade fisiológica e equilíbrio sono-vigília de recém-nascidos prematuros na UTIN e percepção materna / Relationship between the kangaroo position and physiological stability and sleep-wake balance of premature newborns in the NICU and maternal perception

A posição canguru é uma estratégia do Método Canguru que aproxima as mães de seus filhos, promovendo estabilidade fisiológica. OBJETIVO: Analisar a estabilidade fisiológica e equilíbrio sono-vigília dos RNPTs de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) em um hospital público universitário, bem como a percepção materna quanto a posição canguru. MÉTODO: Estudo observacional com análise de resultados qualitativos e quantitativos. Desenvolveu-se entre julho a dezembro de 2017 na UTIN. Os dados foram coletados dos prontuários dos RNs. Os parâmetros fisiológicos e estado comportamental de escala sono vigília, antes e após 50 minutos na posição canguru. E as mães responderam à 10 perguntas abertas quanto a seus sentimentos no contato pele a pele. RESULTADOS: Foram incluídos 18 recém-nascidos e 10 mães responderam a entrevista. Os RNs mantiveram a frequência cardíaca (p=0,28) e saturação periférica de oxigênio (p=0,77) nos limites da normalidade, a temperatura corporal apresentou diferença estatisticamente significante (p=0,01) variando entre 36,5 e 36,7o. Os RNs mudaram o estado comportamental e as mães perceberam estas mudanças durante a realização da posição canguru e se sentiram mais próximas dele por meio do contato pele a pele. CONCLUSÃO: Os recém-nascidos posicionados em canguru no tórax de suas mães mantiveram seus dados fisiológicos estáveis e a temperatura corporal dos mesmos apresentou pequeno acréscimo dentro da normalidade, mostrando ser seguro estar na posição canguru. As mães perceberam que tal ato as aproximou de seus filhos despertando sentimentos positivos de alegria, emoção e amor, indo ao encontro do que é preconizado pelo Método Canguru.

The kangaroo position is a strategy of the Kangaroo Method that brings mothers closer to their children, promoting physiological stability. OBJECTIVE: To analyze the physiological stability and sleep-wake balance of premature newborn from a Neonatal Intensive Care Unit (NICU) in a public university hospital, as well as the maternal perception of the kangaroo position. METHOD: Observational study with analysis of qualitative and quantitative results. It developed between July and December 2017 at the NICU. Data were collected from the newborns' medical records. The physiological parameters and behavioral state of sleep wake scale, before and after 50 minutes in the kangaroo position. And the mothers answered 10 open questions about their feelings about skinto-skin contact. RESULTS: 18 newborns were included and 10 mothers answered the interview. Prelatures maintained their heart rate (p =0.28) and peripheral oxygen saturation (p = 0.77) within normal limits, body temperature showed a statistically significant difference (p = 0.01) ranging between 36.5 and 36.7o. Newborns changed their behavioral state and mothers noticed these changes during the performance of the kangaroo position and felt closer to them through skin-to-skin contact. CONCLUSION: Newborns positioned in a kangaroo on their mothers' thorax kept their physiological data stable and their body temperature showed a small increase within normal limits, showing that it is safe to be in the kangaroo position. The mothers realized that such an act brought them closer to their children, arousing positive feelings of joy, emotion and love, in line with what is recommended by the Kangaroo Method.

Formação acadêmica e profissional de fisioterapeutas atuantes em um hospital público / Academic and professional education of physiotherapists working in a public hospital

A presença do fisioterapeuta no âmbito hospitalar se tornou imprescindível, porém é importante que esses profissionais continuem a buscar conhecimentos específicos na formação, tornando a especialização profissional um dos pontos chave para um atendimento de qualidade. OBJETIVO: Traçar um perfil sociodemográfico e de formação acadêmica e profissional dos fisioterapeutas inseridos em um hospital público na cidade de Salvador, Bahia. MATERIAIS E MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal e descritivo, que teve como população alvo os fisioterapeutas de um hospital público na cidade de Salvador- BA, sendo utilizada uma amostra de conveniência. Os dados foram coletados a partir de um questionário específico, elaborado pelas autoras, contendo questões sociodemográficas e de formação acadêmica e profissional. RESULTADOS: Foram entrevistados e considerados elegíveis a participar do estudo 41 fisioterapeutas, sendo que 51,3% (n= 21) atuam na enfermaria, 36,5% (n=15) no ambulatório e 12,2% (n=5) na UTI. A maior parte dos participantes é do sexo feminino (56%), e em sua maioria com idade entre 31 e 40 anos de idade. Nesse estudo, 87,8% dos participantes afirmaram possuir alguma especialização, em diversas áreas de atuação. CONCLUSÃO: Baseado nos resultados desse estudo pode-se concluir que o estudo é composto por uma amostra prioritariamente do gênero feminino, na faixa etária de 31-40 anos, formado em instituição privada há uma média de tempo entre seis a dez anos e com ao menos uma especialização em andamento e/ou concluída.

The presence of the physiotherapist in the hospital scope became essential, but it is important that these professionals continue to seek specific knowledge, making professional specialization one of the key points for quality service. OBJECTIVE: The purpose of this study was to describe a sociodemographic, academic and professional profile of physiotherapists enrolled in a public hospital in the city of Salvador, Bahia. MATERIALS AND METHODS: This is a cross-sectional and descriptive study, whose target population was the physioterapists from a public hospital in the city of Salvador-BA, using a convenience sample. The data were collected using a specific questionnaire, elaborated by the authors, containing sociodemographic, academic and professional questions. RESULTS: 41 physiotherapists were interviewed and considered eligible to participate in the study, 51.3% (n = 21) working at wards, 36.5% (n = 15) in the outpatient clinic and 12.2% in the ICU. Most of the participants are female, represented by 56%, and mostly aged between 31 and 40 years old. In this study, 87.8% of the participants stated that they had some specialization in several areas of practice. CONCLUSION: Based on the results of this study, it can be concluded that the study is composed of a sample mostly of the female gender, in the age group of 31-40 years, graduated in a private institution for an average of six to ten years and with at least a specialization in progress and/or completed.

Percepção da equipe multiprofissional sobre o fisioterapeuta na emergência de um hospital do interior do Rio Grande do Sul / Percepción del equipo multiprofesional sobre el fisioterapeuta en urgencias de un hospital en el interior de Rio Grande do Sul / Multidisciplinary team perception of physical therapists in emergency rooms in hospital in the inland area of the capital city of Rio Grande do Sul

RESUMO A inserção do fisioterapeuta na urgência e na emergência permanece um cenário pouco explorado, ainda que venha ganhando destaque e relevância. Diante disso, buscou-se verificar a percepção da equipe multiprofissional quanto à inserção do fisioterapeuta na emergência de um hospital. Trata-se de estudo transversal, descritivo e com análise quali-quantitativa. A amostra por conveniência foi composta de técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos, médicos-residentes, residentes multiprofissionais e acadêmicos da saúde inseridos na unidade, totalizando 41 profissionais. Para a coleta de dados foi utilizado um questionário autoaplicável, composto de informações de identificação e de questões objetivas e subjetivas referentes ao tema da pesquisa, o qual foi desenvolvido e validado pelos autores. Variáveis contínuas foram expressas em média e desvio-padrão, enquanto variáveis categóricas, em frequências. Os dados obtidos nas questões descritivas foram organizados e analisados com base no método hermenêutico-dialético. Após análise, observou-se que mais de 85% da equipe referiu que o fisioterapeuta se encontra inserido na equipe de emergência e tem boa relação com esta. Além disso, reconhecem a importância do fisioterapeuta e o resultado positivo da fisioterapia respiratória e motora. Dessa forma, verificou-se que a equipe multiprofissional compreende e reconhece a atuação desses profissionais, bem como os pontos positivos que a fisioterapia traz aos atendimentos da emergência, apresentando uma percepção favorável.

RESUMEN La inserción del fisioterapeuta en urgencias y emergencia sigue siendo poco explorada, aunque viene ganando prominencia y relevancia. Este estudio pretendió verificar la percepción del equipo multiprofesional con respecto a la inserción del fisioterapeuta en urgencias de un hospital. Este es un estudio transversal, descriptivo, con análisis cuali-cuantitativo. La muestra de conveniencia consistió en técnicos de enfermería, enfermeros, médicos, médicos residentes, residentes multiprofesionales y académicos de la salud de la unidad, un total de 41 profesionales. Para la recolección de datos, se utilizó un cuestionario autoaplicable, compuesto de informaciones sobre la identificación y preguntas objetivas y subjetivas relacionadas con el tema de investigación, el cual fue desarrollado y validado por los autores. Las variables continuas se representaron como media y desviación estándar, mientras que las variables categóricas como frecuencias. Los datos obtenidos en las preguntas descriptivas se organizaron y analizaron con base en el método hermenéutico-dialéctico. Después del análisis, se observó que más del 85% del equipo informó que el fisioterapeuta está insertado en el equipo de urgencias y que comparte una buena relación con él. Además, reconoce la importancia del fisioterapeuta y el resultado positivo de la fisioterapia respiratoria y motora. Por lo tanto, se constató que el equipo multiprofesional comprende y reconoce la actuación de estos profesionales, así como los aportes positivos de la fisioterapia a la atención de urgencias, y tiene una percepción favorable.

ABSTRACT The physical therapist inclusion at urgency and emergency remains an unexplored scenario, even though it has been getting attention and relevance. Thus, this study aims to check multidisciplinary team perception on physical therapist inclusion at the emergency of a hospital. This is a descriptive study with quality-quantitative analysis. The convenience sample was composed of nurse technicians, nurses, physicians, resident physicians, multidisciplinary residents and health science scholars who work at the unit, totaling 41 professionals. A self-applicable questionnaire was used to collect data, with identification information, objective, and subjective questions regarding the topic of this study, which was developed and validated by the authors. The continuous variables were expressed in mean and standard deviation, whereas categorical variables were performed by frequencies. Data obtained in descriptive questions were organized and analyzed with the hermeneutic-dialectical method. After analysis, we observed that more than 85% of the team referred that the physical therapist is considered part of the emergency team, with all of them presenting a good relationship overall. Besides, they recognize the importance of the physical therapist and the positive result of physical therapist in respiratory and motion. Thus, it was verified that the multidisciplinary emergency team understands and recognizes the physical therapist performance as well as the positive aspects that physical therapy brings to the emergency treatment, showing a positive perception of such professionals.

Mobilização precoce no paciente pediátrico criticamente enfermo: conhecimento e percepção da equipe multiprofissional de um hospital universitário / Early mobilization in critically ill pediatric patient: knowledge and perception of the multidisciplinary team of a university hospital

Introdução: A falta de conhecimento sobre a mobilização precoce em pacientes pediátricos criticamente enfermos e a pouca percepção da sua importância têm sido descritos como contribuintes para a sua pouca difusão na área. Objetivo: Avaliar o conhecimento e a percepção da equipe multiprofissional de um hospital universitário acerca da mobilização precoce em pacientes pediátricos criticamente enfermos. Metodologia: Estudo observacional seccional analítico por meio de aplicação de questionário autopreenchido pelos profissionais da equipe multiprofissional que atuavam na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um hospital universitário. Resultados: 60 profissionais responderam ao questionário, dentre eles: cinco (8,3%) fisioterapeutas, 19 (31,7%) médicos, 12 (20%) enfermeiros e 24 (40%) técnicos em enfermagem. Entre os participantes, 35 (58%) responderam que os estudos existentes na área pediátrica sugerem benefícios, enquanto 18 (30%) relataram não ter opinião formada sobre o assunto. Com relação à percepção da importância da mobilização precoce, 14 (23,3%) consideram-na crucial, 24 (40%) muito importante, 18 (30%) importante e quatro (6,6%) pouco importante ou sem opinião sobre o assunto. Houve correlação positiva significativa entre o conhecimento e a percepção (P = 0,0075). Conclusão: A maioria dos participantes possui conhecimento acerca do tema e reconhece a sua importância, existindo uma relação positiva entre essas variáveis.

Introduction: The lack of knowledge about early mobilization in critically ill pediatric patients and the low perception of its importance have been described as contributing to its low diffusion in the area. Objective: To evaluate the knowledge and perception of the multiprofessional team of an university hospital about early mobilization in critically ill pediatric patients. Methodology: Analytical sectional observational study through the application of a self-administered questionnaire by professionals from the multiprofessional team working in the Pediatric Intensive Care Unit of an university hospital. Results: 60 professionals answered the questionnaire, among them: five (8.3%) physiotherapists, 19 (31.7%) physicians, 12 (20%) nurses and 24 (40%) nursing technicians. Of the participants, 35 (58%) answered that existing studies in the pediatric area suggest benefits, while 18 (30%) reported having no opinion about the subject matter. Regarding the perception of early mobilization importance, 14 (23.3%) considered it to be crucial, 24 (40%) very important, 18 (30%) important and four (6.6%) were of little importance or no opinion about the subject matter. There was a significant positive correlation between knowledge and perception (P = 0.0075). Conclusion: Most of the participants have knowledge about the topic and recognize its importance, and there is a positive relationship between these variables.

O Fisioterapeuta como Membro da Equipe Multidisciplinar no Pronto Socorro / The Physiotherapist as a Multidisciplinary Team Member in the Emergency Room

Fisioterapia pode ser definida como a ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios funcionais. Pronto Socorro é um setor do serviço de saúde hospitalar de atenção secundária e, geralmente, a porta de entrada do hospital, por onde adentram vários tipos de pacientes que podem ser classificados como Urgência e/ou Emergência, e com isso, apresentam maior risco de morte. O objetivo deste estudo foi apresentar as principais funções do fisioterapeuta e a importância do mesmo na equipe multidisciplinar em urgência e emergência no pronto socorro. Neste estudo se discorreu sobre os perfis de pronto socorro com indicadores em saúde, utilização dos serviços de urgência e suas causas de procura, além da função do fisioterapeuta como membro da equipe multidisciplinar, bem como a legislação vigente acerca da temática. A inserção do profissional nas unidades é recente, e são escassas as pesquisas envolvendo este novo campo, assim, se propõem maiores estudos para avaliar o impacto da atuação do profissional no setor, e ser de extrema importância que os profissionais que irão atuar neste novo campo busquem atualização em virtude da área compreendida.(AU).

Physiotherapy can be defined as the health science that studies, prevents and treats functional disorders. Emergency room is a sector of hospital health, service of secondary care and generally at the hospital entryway, where various types of patients come in who can be classified a stateof urgency or emergency and run imminent death risk. The purpose of this study was to present the main activities of the physiotherapist and the his or her importance in the multidisciplinary team in emergency care in the emergency room. In this study, it was talked about the emergency room profiles with health indicators, use of emergency services and the causes why patients look for it, besides the physiotherapist's role as a member of the multidisciplinary team, as well as the current legislation on the subject. The professional insertion in the units is recent, and the studies are insufficient involving this new field, thus it is proposed further studies to evaluate the professional practice impact in the industry, and is of unmost importance that the professionals who will work in this new field to catch up on due to the area that he or she is inserted to.(AU).

Prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica por meio de análise dassecreções traqueobrônquicas / Prevalence of ventilator-associated pneumonia through analysis of tracheobronchial secretions

Verificar a prevalência da pneumonia associada à ventilação mecânica por meio da coleta e análise das secreções traqueobrônquicas. Métodos: estudo observacional com 13 pacientes do sexo masculino. Foi aplicada a escala de Acute Physiology and Chronic Health Evalution e o Clinical Pulmonary Infection Score após 72horas de internação orotraqueal. Resultados: observou-se uma pontuação média de 33 pontos, ou seja, estes pacientes apresentaram em média 75% de chance de óbito. Foram encontradas como microorganismos de maiorprevalência o Staphylococcus aureus (23,07%) e Klebsiella pneumoniae (15,38%). Conclusão: a prevalência de pneumonia associada à ventilação mecânica foi de 25% dos casos e que o microorganismo de maior prevalência foi Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus.

Objective: to verify the prevalence of pneumonia associated with mechanical ventilation through the collectionand analysis of tracheobronchial secretions. Methods: an observational study with 13 male patients. The scaleof Acute Physiology and Chronic Health Evaluation and the Clinical Pulmonary Infection Score were appliedafter 72 hours of orotracheal hospitalization. Results: an average score of 33 points was observed, that is,these patients presented on average a 75% chance of death. Staphylococcus aureus (23.07%) and Klebsiellapneumoniae (15.38%) were found as the most prevalent microorganisms. Conclusion: the prevalence ofventilator-associated pneumonia was 25% of the cases and the most prevalent microorganisms were Klebsiellapneumoniae and Staphylococcus aureus.

Existe diferença na mobilização precoce entre os pacientes clínicos e cirúrgicos ventilados mecanicamente em UTI? / ¿Hay diferencias en la movilización precoz entre pacientes clínicos y quirúrgicos ventilados mecánicamente en las UCI? / Is there a difference in early mobilization between mechanically ventilated clinical and surgical patients in ICU?

RESUMO O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento das práticas relacionadas à mobilização dos pacientes internados em uma UTI geral, comparando-os por tipo de intervenção (clínica ou cirúrgica). Trata-se de análise retrospectiva de prontuários de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Ministro Costa Cavalcanti, na cidade de Foz do Iguaçu (PR), dos quais foram retiradas as seguintes informações: tempo decorrido para sentar fora do leito pela primeira vez, realização de exercícios ativos, desmame da ventilação mecânica, internação em UTI, diagnóstico, gênero e idade. Foram incluídos na pesquisa 105 participantes, sendo 44 (41,9%) pacientes cirúrgicos, 61 (58,1%) do gênero masculino, com média de 61,1 anos (±18,5) para pacientes clínicos e 60,4 (±14,9) para cirúrgicos. Foi observada diferença estatística em relação ao tempo decorrido para sentar fora do leito, transcorrendo 3 ± 4 dias para os clínicos e 3,1 ± 4,5 para os cirúrgicos (p = 0,02). Não foram observadas diferenças entre pacientes clínicos e cirúrgicos na realização dos exercícios ativos.

RESUMEN En este estudio se hizo una búsqueda de prácticas relacionadas con la movilización de pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), cuanto al tipo de intervención si clínica o quirúrgica. Se trata de un análisis de fichas médicas de pacientes hospitalizados en la UCI del Hospital Ministro Costa Cavalcanti, en la ciudad de Foz de Iguazú (PR, Brasil), de las cuales se sacaron las siguientes informaciones: tiempo transcurrido para sentarse fuera de la cama por primera vez; realización de ejercicios activos; retirada de la ventilación mecánica; hospitalización en la UCI; diagnóstico; género y edad. Participaron del estudio 105 personas, de las cuales 44 (41,9%) eran pacientes quirúrgicos, 61 (58,1%) varones, con un promedio de edad de los pacientes clínicos de 61,1 años (±18,5) y el de los quirúrgicos 60,4 años (±14,9). Se observó significativa diferencia en cuanto al tiempo transcurrido para sentarse fuera de la cama, con 3 ± 4 días para los clínicos y 3,1 ± 4,5 para los quirúrgicos (p = 0,02). Mientras no se observaron diferencias significativas entre los pacientes de ambos grupos en cuanto a la realización de ejercicios activos.

ABSTRACT The objective of this study was to conduct a survey of the practices related to the mobilization of patients admitted to a general ICU, comparing them by type of intervention (clinical or surgical). This is a retrospective study of medical records of patients admitted to the Intensive Care Unit of Hospital Ministro Costa Cavalcanti in the city of Foz do Iguaçu, state of Paraná, Brazil, of which the following information were obtained: time to sit out of the hospital bed for the first time, to perform active exercises, to wean mechanical ventilation, of ICU hospitalization; diagnosis; sex; and age. We included 105 patients in the research, being 44 (41.9%) surgical, and 61 (58.1%) males, with an average age of 61.1±18.5 for clinical patients and 60.4±14.9 for surgical patients. We observed statistical difference concerning time to sit out of the bed (3±4 days for clinical patients and 3.1±4.5 for surgical patients) (p=0.02). We did not observe any differences regarding active exercises when comparing clinical and surgical patients.

Efeitos dos exercícios funcionais e neuromusculares no tempo de internação e controle pressórico de pacientes hospitalizados / Effects of functional and neuromuscular exercises in hospitalization time and pressure control of hospitalized patients

INTRODUÇÃO: Exercícios funcionais e neuromusculares são importantes ferramentas em centros de reabilitação, porém são pouco explorados em protocolos hospitalares. OBJETIVO: Verificar se exercícios funcionais e neuromusculares são mais eficazes na redução do tempo de internamento e controle da pressão arterial (PA) dos indivíduos hospitalizados do que a fisioterapia hospitalar de rotina. MÉTODOS: Foram incluídos pacientes hospitalizados por enfermidades não cardiológicas e sem hipertensão arterial sistêmica, sendo estes randomizados para grupo controle (GC), que realizou exercícios respiratórios, exercícios ativo-livres para membros superiores/ inferiores e caminhada no corredor, ou grupo de reabilitação funcional (GRF), submetido a exercícios neuromusculares para membros superiores/inferiores, cicloergômetro e treino de subir/descer degraus. Ambos os grupos receberam intervenção 2x/dia. A PA foi aferida na admissão, durante o internamento e na alta hospitalar. O tratamento estatístico foi realizado adotando-se intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%. RESULTADOS: Avaliados 42 voluntários, dos quais 26 atenderam aos critérios de elegibilidade. Porém, seis foram excluídos, quatro por permanência hospitalar inferior a três dias e dois por não completarem o protocolo de tratamento. A média de idade no GC foi de 72±11 versus 73±8 no GRF. Não houve diferenças estatísticas da PA na admissão. Evidenciou-se redução da PA apenas no GRF durante o internamento (p<0,01), assim como na alta hospitalar (p<0,01). O GC apresentou maior tempo (dias) de internação 7,2±1,8 versus 5,5±1,3 do GRF (p<0,05). CONCLUSÃO: Exercícios funcionais e neuromusculares parecem mais eficazes na redução do tempo de internamento e controle da PA dos indivíduos hospitalizados do que a fisioterapia hospitalar de rotina.

INTRODUCTION: Functional and neuromuscular exercises are important tools in rehabilitation centers, however they are little explored in hospital protocols. OBJECTIVE: To determine whether functional and neuromuscular exercises are more effective in reducing hospital stay and controlling blood pressure (BP) of hospitalized individuals than routine hospital physiotherapy. METHODS: Hospitalized patients for non-cardiac illnesses and without hypertension were included, which were randomized to the control group (CG), who performed breathing exercises, active-free exercises for upper/lower limbs and walk in the hallway, or to functional rehabilitation group (FRG), which underwent neuromuscular exercises for upper/lower limbs, cycle ergometer and up/down stairs training. Both groups received intervention 2x/day. BP was measured at admission, during hospitalization and at discharge. Statistical analysis was performed by adopting a confidence interval of 95% and a 5% significance level. RESULTS: Forty-two volunteers were evaluated, of which 26 met the eligibility criteria. However, six were excluded, four due to hospital stay less than three days and two for not completing the treatment protocol. The average age in the CG was 72±11 versus 73±8 in the FRG. There were no statistical differences in BP levels at admission. There was a reduction in the BP only in the FRG during hospitalization (p<0.01) and at discharge (p<0.01). The CG presented longer time (days) of hospitalization - 7.2±1.8 versus 5.5±1.3 of the FRG (p<0.05). CONCLUSION: Functional and neuromuscular exercises seem more effective in reducing the length of hospital stay and blood pressure control, of hospitalized individuals that routine hospital physiotherapy.

Disponibilidade de assistência fisioterapêutica em unidades de terapia intensiva neonatal na cidade de São Paulo / Availability of physical therapy assistance in neonatal intensive care units in the city of São Paulo, Brazil

Objetivo: Descrever as características da assistência fisioterapêutica prestada a neonatos e delinear o perfil dos fisioterapeutas que trabalham em unidades de terapia intensiva na cidade de São Paulo. Métodos: Estudo transversal realizado em todos os hospitais da cidade de São Paulo que tinham registro de pelo menos um leito de terapia intensiva para neonatos, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde em 2010. Em cada unidade, foram incluídos três categorias de fisioterapeutas: um executivo, responsável pelo serviço de fisioterapia do hospital (chefe da fisioterapia); um fisioterapeuta responsável pela assistência fisioterapêutica na unidade neonatal (fisioterapeuta de referência); e um selecionado ao acaso e diretamente envolvido no cuidado ao recém-nascido (fisioterapeuta assistencial). Resultados: Dentre os 67 hospitais elegíveis para o estudo, 63 (94,0%) dispunham de um serviço de fisioterapia. Três (4,8%) desses hospitais recusaram-se a participar. Assim, foram entrevistados 60 chefes da fisioterapia, 53 fisioterapeutas de referência e 44 fisioterapeutas assistenciais. Durante os turnos diurnos, noturnos e de finais de semana/feriados, respectivamente, não havia fisioterapeutas disponíveis em 1,7%, 45,0% e 13,3% das unidades de terapia intensiva. A assistência fisioterapêutica estava disponível por 17,8±7,2 horas/dia, e cada fisioterapeuta cuidava de 9,4±2,6 neonatos durante um turno de 6 horas. A maioria dos profissionais havia concluído pelo menos um curso de especialização. Conclusão: A maioria as unidades de terapia intensiva neonatal da cidade de São Paulo tinha fisioterapeutas atuando durante o turno diurno. Entretanto, os demais turnos tinham equipes incompletas e menos de 18 horas de assistência fisioterapêutica disponível ao dia. .

Objective: To describe the characteristics of physical therapy assistance to newborns and to provide a profile of physical therapists working in intensive care units in the city of São Paulo, Brazil. Methods: This cross-sectional study was conducted in every hospital in São Paulo city that had at least one intensive care unit bed for newborns registered at the National Registry of Health Establishments in 2010. In each unit, three types of physical therapists were included: an executive who was responsible for the physical therapy service in that hospital (chief-physical therapists), a physical therapist who was responsible for the physical therapy assistance in the neonatal unit (reference-physical therapists), and a randomly selected physical therapist who was directly involved in the neonatal care (care-physical therapists). Results: Among the 67 hospitals eligible for the study, 63 (94.0%) had a physical therapy service. Of those hospitals, three (4.8%) refused to participate. Thus, 60 chief-PTs, 52 reference-physical therapists, and 44 care-physical therapists were interviewed. During day shifts, night shifts, and weekends/holidays, there were no physical therapists in 1.7%, 45.0%, and 13.3% of the intensive care units, respectively. Physical therapy assistance was available for 17.8±7.2 hours/day, and each physical therapist cared for 9.4±2.6 newborns during six working hours. Most professionals had completed at least one specialization course. Conclusion: Most neonatal intensive care units in the city of São Paulo had physical therapists working on the day shift. However, other shifts had incomplete staff with less than 18 hours of available physical therapy assistance per day. .

Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André-SP / Epidemiological profile of patients undergoing knee arthroplasty from the physiotherapy service of a public hospital in Santo André-SP

INTRODUÇÃO: A artroplastia de joelho é indicada para incapacidade grave resultante de dor, deformidade e função limitada como resultado de artrose, artrites reumáticas, osteonecrose e outras. OBJETIVO: Traçar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia do Hospital Estadual Mário Covas (HEMC) de Santo André-SP. MÉTODOS: Estudo do tipo retrospectivo baseado em um levantamento dos prontuários de pacientes que se submeteram à cirurgia de artroplastia de joelho no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2009, e que realizaram reabilitação no setor de fisioterapia do HEMC. RESULTADOS: A média de idade encontrada foi de 69,1 anos, prevalecendo o sexo feminino em 56,7% dos casos. Na totalidade dos prontuários encontrou-se como etiologia a gonartrose e o tipo de cirurgia realizada foi a artroplastia total de joelho, sendo 89,1% cirurgias unilaterais. Dentre as comorbidades encontradas, a hipertensão arterial sistêmica apresentou prevalência em 81,08%, no pós-operatório obteve-se 67,5% dos casos sem complicações.O tempo médio de reabilitação fisioterapêutica foi de 2,6 meses, 72,9% dos casos obtiveram alta por objetivos alcançados. A análise realizada revelou cinco municípios diferentes de procedência dos pacientes tratados no serviço do HEMC. CONCLUSÃO: Ao se comparar os resultados com os achados bibliográficos recentes encontrou-se, em grande parte, proximidades entre os dados.

INTRODUCTION: Knee arthroplasty is indicated for severe disability due to pain, deformity and limited function as a result of osteoarthritis, rheumatoid arthritis, osteonecrosis, and other inflammatory arthritis. OBJETIVO: To describe the epidemiological profile of patients who underwent knee arthroplasty from the physiotherapy service from the Hospital Estadual Mário Covas (HEMC) in Santo André-SP. METHODS: Retrospective study based on a survey of the records from knee arthroplasty surgery patients between January 2007 and December 2009 and underwent rehabilitation at the physiotherapy sector of the HEMC. RESULTS: The average age was 69.1 years, prevailing females in 56.7% of cases. In all medical records, the etiology was gonarthrosis and the type of surgery performed was total knee arthroplasty, being 89.1% unilateral surgeries. Among the comorbidities, the systemic arterial hypertension showed prevalence in 81.08% of cases;in postoperative period 67.5% of cases had no complications. The average rehabilitation physical therapy was of 2.6 months, 72.9% of cases were discharged from hospital due to the achieved goals. The analysis revealed that the patients came from five different cities. CONCLUSION: Comparing the results with recently published papers, mostly it was found similarityamong data.

Efeito imediato do ortostatismo em pacientes internados na unidade de terapia intensiva de adultos / The effects of orthostatism in adult intensive care unit patients

OBJETIVO: Analisar o nível de consciência, efeitos pulmonares e hemodinâmicos em pacientes intensivos durante a posição ortostática. MÉTODOS: Estudo realizado de abril de 2008 a julho de 2009 na unidade de terapia intensiva adulto do HC-UNICAMP. Foram incluídos quinze pacientes que estiveram mecanicamente ventilados por mais de sete dias; traqueostomizados; em nebulização intermitente; pressão inspiratória máxima inferior a -25cmH2O; índice de Tobin inferior a 105; drive ventilatório preservado, ausência de sedativos; pressão parcial de oxigênio arterial maior que 70mmHg; saturação de oxigênio maior que 90% e estabilidade hemodinâmica. Os parâmetros avaliados, nas inclinações de 0º, 30º e 50º, foram o nível de consciência; reflexo de blinking; cirtometria tóraco-abdominal; capacidade vital; volume corrente; volume minuto ; força da musculatura respiratória e sinais vitais. RESULTADOS: Não houve alteração do nível neurológico. A freqüência respiratória (f) e V E reduziram-se em 30º com posterior aumento em 50º, no entanto, essas alterações não foram estatisticamente significativas. A cirtometria abdominal e a pressão expiratória máxima apresentaram aumento, novamente sem significância estatística. Em relação à pressão inspiratória máxima e a capacidade vital observou-se aumento estatisticamente significante na comparação entre as angulações 50º e 0º. Já o volume corrente aumentou ao longo do tempo, na comparação entre as angulações 30º e 0º, e entre 50º e 0º. A pressão arterial média sofreu incremento somente na comparação entre 50º e 0º. A freqüência cardíaca elevou-se ao longo do tempo e quando comparada entre 30ºe 0º, 50º e 0º, e 50º e 30º. CONCLUSÃO: O ortostatismo passivo proporcionou melhora do volume corrente, capacidade vital , pressão inspiratória máxima, e aumento da frequência cardíaca e pressão arterial média em pacientes críticos.

OBJECTIVE: To assess the consciousness level, pulmonary and hemodynamic effects of orthostatic position in intensive care patients. METHODS: This study was conducted from April 2008 to July 2009 in the Adult Intensive Care Unit, Hospital das Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, Brazil. Fifteen patients were included who were mechanically ventilated for more than seven days and had the following characteristics: tracheotomized; receiving intermittent nebulization; maximal inspiratory pressure of less than -25 cm H2O; Tobin score less than 105; preserved respiratory drive; not sedated; partial arterial oxygen pressure greater than 70 mm Hg; oxygen saturation greater than 90%; and hemodynamically stable. With inclinations of 0º, 30º and 50º, the following parameters were recorded: consciousness level; blinking reflex; thoracoabdominal cirtometry; vital capacity; tidal volume; minute volume; respiratory muscle strength; and vital signs. RESULTS: No neurological level changes were observed. Respiratory rate and minute volume (V E) decreased at 30% and later increased at 50%; however, these changes were not statistically significant. Abdominal cirtometry and maximal expiratory pressure increased, but again, the changes were not statistically significant. Regarding maximal inspiratory pressure and vital capacity, statistically significant increases were seen in the comparison between the 50º and 0º inclinations. However, tidal volume increased with time in the comparisons between 30º and 0º and between 50º and 0º. Mean blood pressure increased only for the comparison of 50º versus 0º. Heart rate increased with time for the comparisons between 30º and 0º, between 50º and 0º and between 50º and 30º. CONCLUSION: Passive orthostatism resulted in improved tidal volume and vital capacity, maximal inspiratory pressure and increased heart rate and mean blood pressure in critically ill patients.

Diferenças regionais e custos dos procedimentos de fisioterapia no Sistema Único de Saúde do Brasil, 1995 a 2008 / Regional differences and costs of physical therapy procedures in Brazil's Unified Health System, 1995 to 2008

OBJETIVO: Descrever os atendimentos ambulatoriais fisioterßpicos prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil quanto a sua distribuição geogrßfica, custos, tipos de procedimento e tipos de prestador. MÉTODOS: Foram utilizados dados do Departamento de Informßtica do SUS (DATASUS), referentes ao período de 1995 a 2008, que incluíam a quantidade e o valor dos procedimentos aprovados para pagamento pelas Secretarias de Saúde e a quantidade e o valor dos procedimentos apresentados para pagamento. Os coeficientes de atendimento (CoA) foram calculados dividindo-se o número de atendimentos no ano em uma região pela população estimada no mesmo ano e região. RESULTADOS: O CoA no Brasil em 2008 foi de 0,19 e as regiões Norte e Centro-Oeste apresentaram os menores coeficientes (0,13 e 0,10, respectivamente). Entre 1995 e 2007 houve um crescimento no coeficiente nacional de atendimentos de 33,7 por cento, sendo que a região Norte apresentou o maior aumento, de 143,8 por cento, a Centro-Oeste, de 62,1 por cento, e a Nordeste, de 56,1 por cento. O atendimento nas alterações motoras foi o procedimento mais realizado (61,8 por cento) e os valores de pagamento aprovados foram menores que os apresentados pelos gestores dos serviços em 2008 (10,4 por cento). Estabelecimentos privados com fins lucrativos prestaram 44,5 por cento dos atendimentos fisioterßpicos pagos pelo SUS em 2008. Os estabelecimentos municipais responderam por 26,6 por cento dos atendimentos e os federais por apenas 0,9 por cento. Entre 1995 e 2007, a quantidade de atendimentos oferecidos pelos estabelecimentos municipais cresceu 278,7 por cento. CONCLUSÕES: Observou-se que a oferta de atendimento fisioterßpico ambulatorial pelo SUS ainda é pequena e geograficamente desigual, embora regiões menos desenvolvidas apresentem um maior crescimento no CoA. O SUS remunera inadequadamente os serviços prestados em fisioterapia e ainda o faz, em grande parte, por meio de convênios...

OBJECTIVE: Describe the ambulatory physical therapy treatments provided by the Unified Health System (SUS) in Brazil with regard to their geographical distribution, costs, types of procedure, and types of provider. METHODS: Data from the SUS Information Technology Department (DATASUS) were utilized, drawing from the period from 1995 to 2008, which included the quantity and the value of the procedures approved for payment by the Secretariats of Health and the quantity and value of the procedures presented for payment. The treatment coefficients (CoA) were calculated by dividing the number of treatments in a particular year and region by the estimated population of that region in that year. RESULTS: The CoA in Brazil in 2008 was 0.19 and the North and Center-West regions presented the lowest coefficients (0.13 and 0.10, respectively). Between 1995 and 2007 there was an increase in the national treatment coefficient of 33.7 percent, with the North region showing the largest increase, 143.8 percent; the Center-West 62.1 percent, and the Northeast 56.1 percent. Treatment for motor disorders was the most widely performed procedure (61.8 percent), and the values of payments approved were lower than those presented by the managers of the services in 2008 (10.4 percent). Private for-profit establishments provided 44.5 percent of the physical therapy treatments paid for by the SUS in 2008. Municipal establishments accounted for 26.6 percent of the treatments, and federal establishments for only 0.9 percent. Between 1995 and 2007, the quantity of treatments offered by municipal establishments increased 278.7 percent. CONCLUSIONS: It was observed that the provision of ambulatory physical therapy treatment by the SUS remains small and geographically unequal, although lessdeveloped regions showed a larger increase in the CoA. The SUS remunerates inadequately the physical therapy services provided and continues to do so, in large part, by means of agreements...

Fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca: a percepção do paciente / Physical therapy in postoperative cardiac surgery: patient's perception

INTRODUÇÃO: Muitas estratégias para melhorar os serviços prestados pela fisioterapia estão baseadas na satisfação dos pacientes. Ouvir e observar o comportamento dos pacientes dentro de um hospital é fundamental para a compreensão e melhoria do serviço e ambiente hospitalar. OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo identificar a percepção dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca acerca do serviço de fisioterapia prestado nas enfermarias dos hospitais de referência em cirurgia cardíaca na cidade de Maceió, AL, Brasil e, a partir dessas informações, detectar quais ações são percebidas como prioritárias para que sejam traçados planos de melhorias da qualidade do atendimento. MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo transversal e quantitativo, realizado nos hospitais de referência em cirurgia cardíaca na cidade de Maceió, AL, Brasil, no período de setembro a novembro de 2008. Foram incluídos no estudo 30 pacientes usuários do Sistema Único de Saúde, sendo 12 (40 por cento) do gênero feminino e 18 (60 por cento) do gênero masculino. A idade média desta amostra foi de 49,2 ± 11,9 anos e a maioria pertencia à classe socioeconômica D (36,7 por cento). RESULTADOS: Observou-se que só 16,7 por cento tiveram contato com o fisioterapeuta antes da cirurgia. Em relação a orientações educativas acerca do pós-operatório, apenas 2,9 por cento dos pacientes relataram tê-las recebido. No entanto, 56,8 por cento classificaram o atendimento como bom e 100 por cento dos pacientes referiram acreditar que o tratamento fisioterapêutico poderia melhorar o seu estado de saúde. CONCLUSÃO: Sugerimos a implementação de protocolos fisioterapêuticos pré-operatórios com medidas preventivas e educacionais, bem como novos trabalhos que possam caracterizar a população de usuários de planos de saúde/particulares.

INTRODUCTION: Many strategies to improve services provided by for physiotherapy are based on patients satisfaction. Listen and observe the behavior of patients in a hospital is crucial to understanding and improvement of service and the hospital. OBJECTIVE: This study aimed to identify the patient's perception undergoing cardiac surgery on the physiotherapy service provided to wards of hospitals for heart surgery reference in the city of Maceió, AL, Brazil, and from that information detect what actions are perceived as priorities for which are noteworthy plans for improvements in quality of care. METHODS: Cross-sectional study, conducted in quality and quantity of reference hospitals in cardiac surgery in the city of Maceio, AL, Brazil, in the period from September to November 2008. The study included 30 users of the Sistema Único de Saúde, of which 12 (40 percent) female and 18 (60 percent) males. The average age of this sample was 49.2 ± 11.9 years and most belonged to socioeconomic class D (36.7 percent). RESULTS: It was found that only 16.7 percent had contact with the physiotherapist before surgery. Regarding educational guidelines about postoperative period, only 2.9 percent patients reported having received them. However, 56.8 percent rated the care as good and 100 percent of patients reported believing that physiotherapy could improve their health status. CONCLUSION: We suggest the implementation of preoperative physical therapy protocols with preventive measures and educational as well as new researchs that may characterize the population of users of health plans/private.