Ecografía neuromuscular en la diferenciación entre neuropatía porfírica desmielinizante y axonal / Neuromuscular ultrasound in the differentiation between demyelinating and axonal porphyric neuropathy

Introducción. Las porfirias son enfermedades hereditarias secundarias a mutación de genes que codifican para proteínas necesarias en el metabolismo de hemo, se presenta con una incidencia de 1:1700 y los ataques agudos sólo se presentan en 1% de estos, aún menos frecuente es la polineuropatía porfírica que clásicamente se ha descrito de características axonales, aunque se han reportado algunos casos de desmielinización primaria. Presentación de caso. Femenina de 26 años con antecedente de porfiria intermitente aguda quien presenta paresia distal en las 4 extremidades de predominio en miembros inferiores asociado a hipoestesia en bota y guante. Las neuroconducciones mostraban latencias prolongadas y disminución en las velocidades de conducción compatibles con desmielinización, la electromiografía evidenció denervación y reinervación. En la ecografía neuromuscular se encontraron nervios con área de corte transversal (CSA) normal o disminuido. Conclusión. El hallazgo de nervios con CSA normal o disminuido es poco probable en neuropatías desmielinizantes y compatible con degeneración axonal. La ecografía neuromuscular podría mejorar el rendimiento diagnostico de los estudios electrofisiológicos para diferencias polineuropatía primariamente axonal o desmielinizante.

Introduction. Porphyrias are hereditary diseases secondary to mutation of genes coding for proteins necessary for heme metabolism, occurring with an incidence of 1:1700 and acute attacks occur in only 1% of these, even less frequent is porphyric polyneuropathy which has been classically described as having axonal characteristics, although some cases of primary demyelination have been reported. Case presentation. A 26-year-old female with a history of acute intermittent porphyria presented with distal paresis in all 4 extremities, predominantly in the lower limbs, associated with hypoesthesia in the boot and glove. Neuroconductions showed prolonged latencies and decreased conduction velocities compatible with demyelination, electromyography showed denervation and reinnervation. Neuromuscular ultrasound showed nerves with normal or decreased cross-sectional area (CSA). Conclusion. The finding of nerves with normal or decreased CSA is unlikely in demyelinating neuropathies and compatible with axonal degeneration. Neuromuscular ultrasound could improve the diagnostic yield of electrophysiological studies for differences in primarily axonal or demyelinating polyneuropathy.

Acute hepatic porphyria: when to perform liver transplantation?

. (AU)Acute hepatic porphyrias (AHPs) are inborn errors of hemebiosynthesis and its most common and severe type is the acute intermittent porphyria (AIP). AIP is an hereditary autosomal dominant disease caused by accumulated porphobilinogen deaminase (PBG) and delta aminolevulin acid (ALA) products. The main symptoms are severe abdominal pain, neuromuscular and psychiatric disturbances, nausea, vomiting, encephalopathy, tachycardia, seizures, tremors and hypertension, that usually are manifested by acute crises. The treatment is based on clinical management and in cases which the patient's quality of life is affected liver transplantation (LT) may be an alternative choice. We report the case of a patient with AHP presenting recurrent crisis leading to chronic symptoms occurrence and poor quality of life with progressive unresponsiveness to hemin treatment. Patient was submitted to LT as curative therapy proposal, but patient still presents some clinical manifestations that may indicate the possibility of a secondary cause to explain persistence of her symptoms despite of biochemical normalization of ALA and PBG. (AU)

As porfirias hepáticas agudas (PHA) compreendem um grupo de porfirias que apresentam erros inatos na biossíntese do grupo heme, sendo a mais severa e o tipo mais comum da PHA, a porfiria aguda intermitente (PAI). A PAI é uma doença autossômica dominante causada pelo acúmulo dos produtos porfobilinogênio deaminase (PBG) e ácido delta-aminolevulínico (ALA). Os principais sintomas são dor abdominal intensa, distúrbios neuromusculares e psiquiátricos, náuseas, vômitos, encefalopatia, taquicardia, febre, tremores e hipertensão, os quais normalmente são manifestados durante as crises agudas. O tratamento é baseado no manejo clínico de todos pacientes durante a crise. Para os casos em que a qualidade de vida do paciente é afetada negativamente, a terapêutica de transplante hepático poderá ser indicada. O objetivo do relato de caso é introduzir o tratamento de uma paciente com recorrentes crises agudas de porfiria e danos em sua qualidade de vida. Uma vez que a paciente não apresentou melhora após tratamento com hematina, foi submetida ao transplante hepático visando a cura da doença. Após o transplante, a paciente ainda apresentou alguns sintomas clínicos, necessitando reformular uma segunda hipótese para explicar a persistência de tais sintomas apesar da normalização dos níveis de ALA e PBG. (AU)

Dolor abdominal y parálisis flácida, una aproximación a las porfirias: serie de casos y revisión de la literatura / Flaccid paralysis and abdominal pain, an approach to porphyrias: a literature review and case series

RESUMEN Las porfirias son trastornos metabólicos hereditarios causados por deficiencias enzimáticas de la biosíntesis del grupo HEM. Con presentación en distintos grupos de edades, más común en infancia y tercera a cuarta década de la vida, se caracterizan por elevación de porfirinas, y manifestaciones variadas cutáneas y neuro viscerales. Describimos una serie de 3 casos de pacientes femeninas en tercera década de la vida con dolor abdominal severo e inespecífico y una amplia gama de manifestaciones clínicas con sus complicaciones a corto y largo plazo en quienes se diagnosticó porfiria aguda intermitente (PAI). Se hará revisión en la literatura para aportar al reconocimiento temprano de estas condiciones e instaurar de forma temprana el manejo específico e impactar en desenlaces irreversibles.

ABSTRACT Porphyrias are inherited metabolic disorders caused by enzymatic deficiencies of HEM group biosynthesis. Most common in childhood at the third and fourth decade of life. They are characterized by increased levels of porphyrins, and various cutaneous, neurological, and visceral manifestations. We describe a series of 3 cases of female patients in the third decade of life with abdominal pain and a wide range of clinical manifestations and short and long-term complications. Our review contributes to the early recognition of these diseases to establish early specific managements to impact on irreversible outcomes.

Use of sugammadex in acute intermittent porphyria / Uso de sugammadex en la porfiria aguda intermitente

Abstract: Porphyrias are a group of rare diseases, which include acute intermittent porphyria. It is essential for the anesthesiologist to identify acute porphyrias and to recognize a porphyric crises. These can be triggered by several factors, which can be present throughout the perioperative period. A 70-year-old male, ASA III, with a personal history of acute intermittent porphyria and ischemic heart disease, scheduled for laparoscopic sigmoidectomy. Prolonged fasting, dehydration and potentially porphyrinogenic drugs were avoided. General anesthesia was induced with fentanyl, lidocaine, propofol and rocuronium and maintained with desflurane. The decision to reverse the neuromuscular blockade with sugammadex was considered due to the benefits over risks of this drug when compared to neostigmine (associated with atropine) and the description of its use without harm in two cases of variegate porphyria. The following paper emphasize the importance of careful anesthetic management throughout the perioperative period and describe a case of successful reversal of neuromuscular block with sugammadex, highlighting this case as the first case reported of its use in acute intermittent porphyria.

Resumen: Las porfirias son un grupo de enfermedades raras, entre las que se encuentra la porfiria aguda intermitente. Es fundamental que el anestesista identifique las porfirias agudas y reconozca una crisis porfírica. Éstos pueden ser desencadenados por varios factores, que pueden estar presentes durante todo el periodo perioperatorio. Varón de 70 años, ASA III, con antecedentes personales de porfiria aguda intermitente y cardiopatía isquémica, programado para sigmoidectomía laparoscópica. Se evitó el ayuno prolongado, la deshidratación y los fármacos potencialmente porfirinógenos. La anestesia general se indujo con fentanilo, lidocaína, propofol y rocuronio y se mantuvo con desflurano. La decisión de revertir el bloqueo neuromuscular con sugammadex se consideró debido a los beneficios sobre los riesgos de este fármaco en comparación con la neostigmina (asociada con la atropina) y a la descripción de su uso sin daños en dos casos de porfiria variegada. El siguiente artículo enfatiza la importancia de un manejo anestésico cuidadoso durante todo el periodo perioperatorio y describe un caso de reversión exitosa del bloqueo neuromuscular con sugammadex, destacando este caso como el primero reportado de su uso en porfiria aguda intermitente.

Porfiria intermitente aguda: reporte de caso / Acute intermittent porphyria: A case report

El término 'porfiria' proviene del griego 'porphyra' y alude a un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos causados por una deficiencia enzimática en la biosíntesis del grupo hemo. La causa de la porfiria intermitente aguda es la deficiencia de la enzima deaminasa del porfobilinógeno. Se presenta el caso de una mujer de 40 años que presentó dolor abdominal de 10 días de evolución, trastorno hidroelectrolítico grave debido a hiponatremia e hipopotasemia, taquicardia e hipertensión arterial sistémica persistentes, por lo cual fue sometida a una laparotomía en la que no se encontró ninguna afección de origen quirúrgico, A los siete días del examen inicial, la paciente desarrolló cuadriparesia flácida aguda y presentó una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada. Los estudios neurofisiológicos evidenciaron una polineuropatía axonal mixta, y los valores de porfobilinógeno y porfirinas en orina eran elevados. Tras diagnosticarse porfiria intermitente aguda, esta se trató con hemina, lo que estabilizó los signos clínicos y normalizó el porfobilinógeno. La prevalencia de esta enfermedad es de 1 en 2.000 personas. Tiene un patrón de herencia autosómico dominante y se manifiesta principalmente en mujeres con edades entre los 20 y los 40 años. La enfermedad cursa con síntomas neurológicos y viscerales, y se trata con la administración de hemina y dextrosa, evitando las soluciones hipotónicas por el riesgo de exacerbar la hiponatremia.

The term 'porphyria' comes from the Greek 'porphyra'. It refers to a heterogeneous group of metabolic disorders caused by the enzymatic deficiency in the biosynthesis of the heme group. Acute intermittent porphyria is caused by a deficiency of the porphobilinogen deaminase enzyme. A 40-year-old woman presented with abdominal pain for ten days (which required laparotomy that evidenced no surgical pathology), severe hydroelectrolytic disorder due to hyponatremia and resistant hypokalemia, persistent tachycardia and hypertension. Seven days later, she developed acute flabby quadriparesis and presented a single generalized tonic-clonic convulsive crisis. Neurophysiological studies supported mixed axonal polyneuropathy and urine results of porphobilinogen and porphyrins were elevated. After acute intermittent porphyria was diagnosed, hemin was administered, which stabilized the patient's clinical signs and normalized the porphobilinogen. The prevalence of this entity is 1 in 2,000 people. It is an autosomal dominant disease, which affects mainly women between 20 and 40 years of age. This entity manifests with neurological and visceral symptoms. Management consists of hematin and dextrose administration avoiding hypotonic solutions because of the risk of exacerbating hyponatremia.

Porfirias agudas: manifestaciones inespecíficas y manejo terapéutico inespecíficas y manejo terapéutico específico / Acute porphyrias: non-specific manifestations and specific therapeutic management specific therapeutic management

Revisión clínica, científica, teórica y documental teniendo como objetivo principal realizar una revisión sobre la porfiria aguda, su enfoque, diagnóstico y tratamiento. Se utilizó una metodología descriptiva, cualitativa y teórica que permitió la revisión bibliográfica de los estudios relacionados con la porfiria aguda, trastorno congénito poco frecuente que causa alteraciones en las enzimas de la biosíntesis del grupo hem. La importancia de esta patología radica en que se confunde con otras enfermedades debido al cuadro clínico complejo difícil de identificar, lo que ocasiona un diagnóstico tardío que puede comprometer la vida del paciente y por ello se conoce como enfermedad silenciosa. Como conclusión se recomienda mayor atención a los factores precipitantes de los ataques agudos por la elevada morbimortalidad, así como hacer un diagnóstico rápido y oportuno por medios cualitativos y cuantitativos solicitando PBG (porfobilinógeno) y ALA (ácido delta aminolevulínico).

This was a clinical, scientific, theoretical and documental review aimed to conduct a revision on the approach, diagnosis and treatment of acute porphyria. A descriptive, quantitative and theoretical methodology was used, allowing a bibliographic review of the studies on acute porphyria, an unusual congenital disorder characterized by the deficiency of specific enzymes involved in the heme group biosynthesis. This disease importance lies on being confused with other conditions due to its complex clinical manifestations leading to a delayed diagnosis which may become life-threatening thus it is known as a silent disease In conclusion, identifying the precipitating factors of acute attacks for its high morbidity and mortality, as well as achieving a rapid and timely diagnosis by using a quantitative or qualitative determination of PBG (porphobilinogen)) and ALA (delta-aminolevulinic acid) levels, deserve special attention.

Avances en el diagnóstico y tratamiento de la porfiria intermitente aguda / Advances in diagnosis and treatment of acute intermittent porphyria

Resumen: La porfiria intermitente aguda es la más frecuente de las porfirias hepáticas agudas. Ésta es causada por mutaciones de herencia autosómica dominante en el gen HMBS, que generan déficit de la enzima porfobilinógeno desaminasa en la vía biosintética del grupo hemo. Se caracteriza por síntomas neuroviscerales potencialmente letales, que incluyen dolor abdominal, vómito, estreñimiento, debilidad muscular, convulsiones. Estos ataques son desencadenados por medicamentos, ayuno, alcohol, cambios hormonales, estrés, entre otros. Su tratamiento incluye altas cargas de carbohidratos, hemina intravenosa y soporte médico. Algunos pacientes que padecen ataques agudos recurrentes pueden requerir hemina profiláctica o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina. El trasplante hepático está indicado para los pacientes resistentes a esos tratamientos. Las complicaciones crónicas de la enfermedad incluyen carcinoma hepatocelular, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y dolor crónico.

Abstract: Acute intermittent porphyria is the most frequent of the acute hepatic porphyrias. This is caused by mutations of autosomal dominant inheritance in the HMBS gene, which generate a deficiency of the enzyme porphobilinogen deaminase in the biosynthetic pathway of the heme group. It is characterized by potentially life-threatening neurovisceral symptoms, including abdominal pain, vomiting, constipation, muscle weakness and seizures. Such attacks are triggered by medications, fasting, alcohol, hormonal changes, stress, among others. Its treatment includes high carbohydrate loads, intravenous hemin, and medical support. Some patients who develop recurrent acute attacks may require prophylactic hemin or gonadotropin-releasing hormone analogs. Liver transplantation is indicated for patients refractory to those treatments. Chronic complications of the disease include hepatocellular carcinoma, hypertension, chronic kidney disease, and chronic pain.

Porfiria aguda. Dilema diagnóstico y manifestaciones neuroendocrinas / Acute porphyria. Diagnostic dilemma and neuroendocrine manifestations

Resumen La porfiria intermitente aguda (PIA) es una enfermedad poco frecuente, considerada huérfana, que se caracteriza por crisis neuroviscerales, el dolor abdominal siendo su síntoma más común, acompañado en muchos casos, de síntomas inespecíficos, haciendo difícil su diagnóstico temprano. El retraso en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad puede resultar catastrófico o incluso fatal, provocando daño neurológico a largo plazo o permanente. Reportamos el caso de un adulto joven que consulta en varias ocasiones por dolor abdominal inespecífico y 24 horas después de la admisión desarrolla inestabilidad autonómica simpática con cifras tensionales elevadas y taquicardia. Posteriormente debilidad muscular que evoluciona hasta cuadriplejia e hiponatremia con criterios para secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Estos datos, junto con coloración rojiza en orina, llevan al diagnóstico de porfiria. Presentamos las características clínicas y bioquímicas enfatizando la importancia de incluir la porfiria dentro de los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal y disautonomia de causa indeterminada. (Acta Med Colomb 2017; 42: 140-143).

Abstract Acute intermittent porphyria (AIP) is an infrequent and considered orphan disease, characterized by neurovisceral crisis, being abdominal pain the most common symptom, accompanied in many cases by non-specific symptoms, making early diagnosis difficult. The delay in the diagnosis and treatment of this entity can be catastrophic or even fatal, causing long-term or permanent neurological damage. The case of a young adult who attends medical consultation several times for non-specific abdominal pain and 24 hours after admission develops sympathetic autonomic instability with elevated blood pressure and tachycardia is presented. He subsequently presents muscular weakness that evolves to quadriplegia and hyponatremia with criteria for inadequate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). These data together with reddish urine staining lead to the diagnosis of porphyria. The clinical and biochemical characteristics emphasizing the importance of including porphyria within the differential diagnoses of abdominal pain and dysautonomia of indeterminate cause are presented. (Acta Med Colomb 2017; 42: 140-143).

Neuropatía periférica como forma de presentación inicial en ataque agudo de porfiria. Reporte de caso clínico / Peripheral neuropathy as initial symptom in porphyria attacks: A case report

Las porfirias constituyen un grupo de ocho enfermedades de baja prevalencia, causadas por defectos enzimáticos en la vía metabólica de la síntesis del grupo hem. Una de sus formas es la porfiria intermitente aguda; afecta a 1,5/100.000 personas año y se presenta con dolor abdominal, taquicardia, parestesias, constipación y vómito. La neuropatía porfírica es en esencia motora, simétrica y suele ser proximal. Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino con neuropatía periférica, dolor abdominal y elevación de las transaminasas, en quien se documentó porfiria intermitente aguda. Después de instaurado el manejo, los síntomas se resolvieron...(AU)

Porphyrias are a group of eight low prevalence disorders of heme metabolism, each characterized by a defect in an enzyme required for the synthesis of heme. Acute intermittent porphyria, affecting 1.5 per 100.000 people per year manifesting with abdominal pain, tachycardia, paresthesia, constipation and vomiting, is one type of porphyria. Porphyric neuropathy is fundamentally motor, symmetrical and often has a proximal predilection. A case is presented in a female patient in whom acute intermittent porphyria was documented. Her symptoms included peripheral neuropathy, abdominal pain and elevation of transaminases. Her symptoms resolved after receiving treatment...(AU)

Porfiria aguda intermitente la importancia de ampliar la perspectiva del diagnóstico diferencial / Acute intermittent porphyriathe importance of expanding the differential diagnosis perspective

La porfiria aguda intermitente es un trastorno autosómico dominante, producido por deficiencia genética de porfobilinogeno desaminasa, enzima que participa en la biosíntesis del grupo hem, es una patología con elevada mortalidad, y poco observada en nuestro medio. En octubre del 2011, en el Hospital del Seguro Social Universitario se reportó un caso de porfiria aguda intermitente, paciente de 23 años, sexo femenino, ingresa con dolor abdominal agudo de gran intensidad a nivel de mesogastrio y síndrome miccional, durante su internación presento taquicardia, fiebre y leucocitosis sin foco infeccioso aparente, llevando Insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica y neuropatía periférica. Las sintomatología inespecífica plantea patologías quirúrgicas o médicas, que requieren análisis exhaustivo para la aproximación diagnostica, mediante prueba de fotosensibilidad en orina se sospecha el diagnóstico definitivo, la cual se confirmó con la determinación de porfirinas totales en sangre y en orina, de porfobilinógeno y de ácido delta - aminolevulínico en orina realizada en Buenos Aires donde recibió tratamiento oportuno.

Acute intermittent porphyria is an autosomal dominant disorder, caused by genetic deficiency of porphobilinogen deaminase, an enzyme involved in the biosynthesis of heme, is a disease with high mortality, and rarely (onot common) observed in our country. In October 2011, the Social Security Hospital Universitario reported a case of acute intermittent porphyria, 23 year old patient, female, admitted with acute abdominal pain of ahigh level of intensity in mesogastrium. In addition to this, symptoms are tachycardia with continouos precense during hospitalization, fever and leukocytosis without apparent infectious focus, leading acute renal failure, metabolic acidosis and peripheral neuropathy. The specific symptoms sugestor pathologies that carefal analysis to approximate diagnos is by urine photosensitivity the definitive diagnosis, which was confirmed by the determination of total porphyrins in blood and urine and porphobilinogen and delta-aminolevulinic acid in urine made in Buenos Aires where patient received timely treatment.

La porfiria aguda intermitente y el cirujano: un reto diagnóstico: reporte de un caso y revisión de la literatura / Acute intermittent porphyria and the surgeon: a diagnostic challenge: case report and literature review

La porfiria intermitente aguda es conocida, en el ámbito de la cirugía, como una de las causas de abdomen agudo no quirúrgico. No obstante, lo que no se menciona con frecuencia es la posibilidad de que cualquier procedimiento quirúrgico precipite un episodio agudo en pacientes con predisposición genética. Se presenta un caso florido de porfiria intermitente aguda precipitado por una apendicectomía, el cual complicó el posoperatorio de la paciente hasta el punto de requerir una laparotomía no terapéutica, dado el complejo sintomático de difícil interpretación.

Acute porphyria is an uncommon cause of non surgical acute abdomen. Important is the fact that any surgical intervention could set off an acute attack in particular cases, when the patient has genetical predisposition. We present a case of an acute attack of Intermitent Acute Porphyria triggered by an appendectomy. The patient developed the typical syndrome during the postoperative period, including the abdominal symptoms that imitate an acute abdomen that required a non- therapeutic laparotomy.