Insuflación de gas traqueal y protección pulmonar en paciente críticamente enfermo con SARS-CoV-2 / Tracheal gas insufflation plus lung protect in critical ill SARS-CoV-2 patient / Insuflação de gás traqueal e proteção pulmonar em paciente crítico com SARS-CoV-2

Resumen: Las alteraciones estructurales que a nivel pulmonar genera la COVID-19 son muy graves cuando se desarrolla SARS-CoV-2 resultando ser determinantes en el desenlace de los pacientes. La carga de enfermedad aportada por la ventilación mecánica invasiva impuesta a este grupo de pacientes desencadena en un porcentaje muy alto la mortalidad conocida. Presentamos una serie de casos de pacientes con SARS-CoV-2 que, frente al fracaso de cánula de alto flujo, de la ventilación mecánica no invasiva y de la posición prono, requirieron estrategia de rescate con insuflación de gas traqueal más ultraprotección pulmonar con resultados favorables.

Abstract: The pulmonary structural alterations by COVID-19 are very serious when SARS-CoV-2 develops, resulting in determinants in the outcome of patients. The burden of disease provided by invasive mechanical ventilation imposed on this group of patients triggers a very high percentage of known mortality. We present a series of cases of patients with SARS-CoV-2 who faced with the failure of high flow cannula, non-invasive mechanical ventilation and prone position required rescue strategy with tracheal gas insufflation plus ultra lung protection with favorable results.

Resumo: As alterações estruturais que o COVID-19 gera a nível pulmonar são muito graves quando se desenvolve o SARS-CoV-2, revelando-se decisivas na evolução dos doentes. A carga de doença imposta causada pela ventilação mecânica invasiva a esse grupo de pacientes desencadeia em um percentual muito elevado a mortalidade conhecida. Apresentamos uma série de casos de pacientes com SARS-CoV-2 que, devido à falha da cânula de alto fluxo, ventilação mecânica não invasiva e posição prona, necessitaram de estratégia de resgate com insuflação de gás traqueal mais proteção ultrapulmonar com resultados favoráveis.

Poder mecánico como predictor de mortalidad en los pacientes con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2 que recibieron ventilación mecánica invasiva / Mechanical power as a predictor of mortality in patients diagnosed with SARS-CoV-2 pneumonia who received invasive mechanical ventilation / Potência mecânica como preditor de mortalidade em pacientes diagnosticados com pneumonia por SARS-CoV-2 que receberam ventilação mecânica invasiva

Resumen: Introducción: Las fuerzas mecánicas generadas durante la ventilación mecánica por la interacción entre el ventilador y el sistema respiratorio pueden dañar al pulmón en un proceso que se ha denominado lesión inducida por el ventilador. El grado de lesión se ha relacionado con la cantidad de energía transferida desde el ventilador mecánico al sistema respiratorio dentro de un periodo de tiempo determinado, denominado poder mecánico; datos experimentales basados en tomografías sugieren que el poder mecánico mayor de 12 J/min podría generar lesión. Se proyecta como otra de las variables a controlar dentro de las estrategias de protección pulmonar, determinado en estudios experimentales como un umbral de energía a partir del cual inician los cambios mecánicos en el pulmón que pueden conducir a lesión inducida por el ventilador. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, comparativo, se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2 que requieren ventilación mecánica invasiva; en un periodo de tiempo comprendido de marzo-agosto de 2021 que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos y utilizaron el poder mecánico como variable para predecir la mortalidad. Resultados: La población estudiada se compuso de 67 pacientes; se evaluó la asociación entre el poder mecánico alto a las 48 horas y la mortalidad, se documentó que 49.25% (n = 33) de los casos que mantuvieron el poder mecánico alto en 48 horas murieron, 28.35% (n = 19) con poder mecánico alto no se asoció con mortalidad, 8.95% (n = 6) que no mantuvieron cálculo de poder mecánico alto murieron y 13.43% (n = 9) de los pacientes con poder mecánico menor a 12 J/min no murieron. Se realizó una prueba de asociación con χ2 de Pearson en la que se obtiene un valor de p = 0.105, por lo que no existe diferencia estadísticamente significativa y no se corrobora la asociación entre la mortalidad de los pacientes con poder mecánico alto (> 12 J/min) a las 48 horas. Conclusión: El poder mecánico puede considerarse como otra variable a controlar como estrategia de protección pulmonar del paciente con infección por SARS-CoV-2, basado en que la energía transmitida al pulmón tiene mayor impacto en los pacientes que reciben ventilación mecánica por un intervalo de tiempo mayor de siete días, con un promedio de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos 12.3 + 6.2 días y el promedio de días de ventilación mecánica invasiva 9.2 + 5.6.

Abstract: Introduction: The mechanical forces generated during mechanical ventilation by the interaction between the ventilator and the respiratory system can damage the lung in a process that has been called ventilator induced injury. The degree of injury has been related to the amount of energy transferred from the mechanical ventilator to the respiratory system within a given period of time, called mechanical power, experimental data based on tomographies suggest that mechanical power greater than 12 J/min could generate injury. It is projected as another variables to control within lung protection strategies, determining in experimental studies as an energy threshold from which mechanical changes in the lung begin that can lead to ventilator induced injury. Material and methods: A retrospective, analytical, comparative study was carried out. All patients with a diagnosis of SARS-CoV-2 pneumonia who required invasive mechanical ventilation were admitted; In a period of time between March-August 2021, they were admitted to the intensive care unit and used mechanical power as a variable to predict mortality. Results: The studied population consisted of 67 patients; the association between high mechanical power at 48 hours and mortality was evaluated, it was documented that 49.25% (n = 33) of the patients who maintained high mechanical power in 48 hours died, 28.35% (n = 19) with power high mechanical was not associated with mortality, 8.95% (n = 6) who did not have high mechanical power calculation died and 13.43% (n = 9) of patients with mechanical power less than 12 J/min survived. An association test was performed with Pearson's χ2 in which a p value of 0.105 was obtained, so there is no statistically significant difference and the association between the mortality of the patients is not corroborated. with high mechanical power (> 12 J/min) at 48 hours. Conclusion: Mechanical power can be considered as another variable to control as a lung protection strategy for patients with SARS-CoV-2 infection, based on the fact that the energy transmitted to the lung has a greater impact on patients who receive mechanical ventilation for an interval time greater than seven days, with an average stay in the intensive care unit 12.3 + 6.2 days and the average days of invasive mechanical ventilation 9.2 + 5.6.

Resumo: Introdução: As forças mecânicas geradas durante a ventilação mecânica pela interação entre o ventilador e o sistema respiratório podem lesar o pulmão em um processo que tem sido chamado de lesão induzida pelo ventilador. O grau de lesão tem sido relacionado à quantidade de energia transferida do ventilador mecânico para o sistema respiratório em um determinado período de tempo, denominado potência mecânica. Dados experimentais baseados em tomografia sugerem que potência mecânica superior a 12 J/min pode gerar lesão. Ele é projetado como mais uma das variáveis a serem controladas dentro das estratégias de proteção pulmonar, determinando em estudos experimentais como um limiar de energia a partir do qual se iniciam as alterações mecânicas no pulmão que podem levar à lesão induzida pelo ventilador. Material e métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo, analítico e comparativo, foram admitidos todos os pacientes com diagnóstico de pneumonia por SARS-CoV-2 que necessitaram de ventilação mecânica invasiva; em um período de março a agosto de 2021 que foram internados na unidade de terapia intensiva e utilizaram a potência mecânica como variável para predizer mortalidade. Resultados: A população do estudo foi composta por 67 pacientes; Foi avaliada a associação entre alta potência mecânica em 48 horas e mortalidade, foi documentado que 49.25% (n = 33) dos pacientes que mantiveram potência mecânica alta em 48 horas morreram, 28.35% (n = 19) com potência mecânica alta não foi associado à mortalidade, 8.95% (n = 6) que ñao mantiveran o calculo de alta potencia mecanoca morreram e 13.4% (n = 9) dos pacientes com potencia mecanica menor que 12 J/min nao morreram. Realizou-se um teste de associação com o χ2 de Pearson, no qual se obtém um valor de p de 0.105, portanto não há diferença estatisticamente significante e a associação entre mortalidade do paciente não é corroborada com alta potência mecânica (> 12 Joul/min) em 48 horas. Conclusão: A potência mecânica pode ser considerada mais uma variável a ser controlada como estratégia de proteção pulmonar para pacientes com infecção por SARS-CoV-2, tendo em vista que a energia transmitida ao pulmão tem maior impacto em pacientes que recebem ventilação mecânica por um intervalo de tempo superior a 7 dias, com média de permanência na unidade de terapia intensiva 12.3 + 6.2 dias e média de dias de ventilação mecânica invasiva 9.2 + 5.6.

El poder mecánico permite predecir mortalidad en pacientes en ventilación mecánica invasiva prolongada / Mechanical power predicts mortality and ICU length of stay in patients under prolonged mechanical ventilation / A potência mecânica permite predizer a mortalidade em pacientes com ventilação mecânica invasiva prolongada

Resumen: Introducción: El poder mecánico (PM) involucra la cantidad de energía que se disipa en el parénquima pulmonar en cada ciclo respiratorio por medio de cálculos derivados de la ecuación del movimiento respiratorio. Aún no es concluyente su valor en la práctica clínica para prevenir lesión pulmonar asociada con ventilación mecánica. Material y métodos: Estudio observacional en pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI), con una relación PaO2/FiO2 < 200 con al menos 5 cmH2O de PEEP. Se realizaron mediciones en los días 1 y 3, utilizando las siguientes fórmulas de PM: Gattinoni = 0.098 FR Vt (Ppico-½ΔPaw); Marini = 0.098 FR Vt Paw. Resultados: En un total de 67 pacientes, utilizando ambas fórmulas, un PM elevado al tercer día se asocia con mayor mortalidad, con área bajo la curva ROC: 0.66 (IC 95% 0.52-0.79) y 0.63 (IC 95% 0.47-0.79), respectivamente. En sujetos con más de siete días de VMI se incrementó el poder estadístico de un PM elevado para predecir mortalidad al egreso, RR = 5.89 (IC 95% 0.96-36.22, p = 0.055). Discusión y conclusiones: Un PM elevado en la práctica clínica se asocia con mayor mortalidad en esta cohorte de pacientes en VMI prolongada (> 7 días). El PM es una herramienta prometedora que puede ser calculada a la cabecera del paciente.

Abstract: Introduction: Mechanical power (MP) involves the energy supplied toward the lung parenchyma at each respiratory cycle. MP reflects damage over the lung through some calculus derived from the equation of motion of the respiratory system. Material and methods: It is an observational study of patients under mechanical ventilation, with a PaO2/FiO2 ratio < 200 at PEEP ≥ 5 cmH2O. Pressure y volumes were recorded at days 1 and 3, and PM calculations were made using these formulae: Gattinoni = 0.098 FR Vt (Ppico-½ΔPaw ); Marini = 0.098 FR Vt Paw. Results: 67 patients under mechanical ventilation were analyzed by both formulae. A high MP discriminates mortality at day three, with an area under the ROC curve: 0.66 (IC 95% 0.52-0.79) and 0.63 (IC 95% 0.47-0.79), respectively. Also, a high MP by Gattinoni formula in subjects with more than seven days under mechanical ventilation, was associated to a higher mortality at hospital discharge, HR = 5.89 (IC 95% 0.96-36.22, p = 0.055). Discussion and conclusions: In this cohort, a high MP value is related to a higher mortality in patients under prolonged mechanical ventilation (> 7 days). This calculation is a promising tool, that can be calculated at patient bedside.

Resumo: Introdução: A potência mecânica (PM) envolve a quantidade de energia que se dissipa no parênquima pulmonar em cada ciclo respiratório através de cálculos derivados da equação do movimento respiratório. Seu valor na prática clínica para prevenir a lesão pulmonar associada à ventilação mecânica ainda não é conclusivo. Pacientes e métodos: Estudo observacional em pacientes com ventilação mecânica invasiva (VMI), com relação PaO2/FiO2 < 200 com pelo menos 5 cmH2O de PEEP. As medições foram realizadas nos dias 1 e 3, utilizando as seguintes fórmulas de PM: Gattinoni = 0.098 FR Vt (Ppico-½ΔPaw ); Marini = 0.098 FR Vt Paw. Resultados: Em um total de 67 pacientes utilizando ambas fórmulas, uma PM elevada no terceiro dia está associada a maior mortalidade, com uma área sob a curva ROC: 0.66 (IC 95% 0.52-0.79) e 0.63 (IC 95% 0.47-0.79), respectivamente. Em indivíduos com > 7 dias de VMI, se incrementou o poder estatístico de uma PM elevada para predizer mortalidade na alta hospitalar, RR = 5.89 (IC 95% 0.96-36.22, p = 0.055). Discussão e conclusões: A PM elevada na prática clínica está associada a maior mortalidade nesse coorte de pacientes com VMI prolongada (> 7 dias). A PM é uma ferramenta promissora que pode ser calculada na beira do leito.

Estrategias de protección pulmonaren cirugía cardiovascular / Lung protection strategies in cardiovascular surgery

Antecedentes: durante la ventilación mecánica las estructuras pulmonares están sometidasa fuerzas complejas e inusuales que son particularmente relevantes en la incitacióndel daño pulmonar. Las respuestas inflamatoria pulmonar y sistémica secundarias en el pacientede cirugía mayor y cardiovascular, es generada en gran parte por la sobredistención/compresión dela células alveolares y de los bronquiolos terminales, los flujos turbulentos de gases o fluidos al interiordel lumen bronquial, los fenómenos de isquemia/reperfusión pulmonar luego de la circulaciónextracorpórea y la consecuente activación del complemento, citoquinas y demás respuestas celularespro-inflamatorias.Métodos: se realizó una revisión de la literatura disponible en múltiples bases indexadas de literaturamédica (PubMed, ScieLO, Hinari y Cochrane) desde enero de 1990 hasta diciembre de2011, sobre estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y guías de práctica clínica, queidentificaran las principales estrategias para ventilación mecánica protectora (VMP) en pacientes decirugía cardiovascular y cirugía mayor. Resultados y conclusiones: el modo óptimo de soporteventilatorio en cirugía cardiovascular y cirugíamayor continua siendo objeto de debate. La evidenciaexperimental y clínica sugiere que los bajos volúmenescorrientes, bajas presiones al final de la inspiración yla instauración de alta presión al final de la espiraciónpodrían reducir la injuria pulmonar asociada a la ventilaciónmecánica. Algunas recomendaciones actualescomo la utilización de volúmenes corrientes de 6 a 8 ml/kgdel peso ideal, han sido extractadas de grandes estudiosretrospectivos realizados en otro tipo de poblaciones.

Background: Lung structures are exposed tocomplex and unusual forces during mechanicalventilation. This phenomena is particularly relevantto induce lung damage due to overdistension,generation of turbulent flows of gases andfluids into the alveolar and peripheral bronchiallumen, induction of ischemia-reperfusion lesionand inmunological activation, which are greatlyresponsible of the secondary systematic inflammatoryresponse.Methods: A search of available medical literaturerelated to protective mechanical ventilation(PMV) in cardiovascular surgery and major surgerywas conducted using different medical databases(PubMed/MEDline, SciELO, Hinari andCochrane). RCTs, retrospective clinical studies,revision articles, case series, cases and controlsstudies, and clinical guides were reviewed.Results and conclusions: The optimal way forventilatory support in cardiovascular and majorsurgery is object to debate. Experimental evidencesuggests that ventilation with low tidalvolume, lowers pressure at the end of inspiration,and high pressure at the end of expiration,can reduce lung injury associated to ventilation.It was therefore recommended to use currentvolumes from 6 to 8 ml/Kg of the ideal weightand was defined by the Acute Respiratory DistressSyndrome Net as “protective pulmonaryventilation”. Based on studies carried out, thereis no convincing evidence that protective mechanicalventilation (Low VT with PEEP) lowersthe release of cytokines, transfusion needs, mechanicalventilation times, improve post-surgerypulmonary function or a decrease in mortality,intensive care or hospital stay compared to theconventional ventilation in cardiovascular ormajor surgery.

Daño pulmonar agudo asociado a ventilación mecánica / Ventilator associated acute lung injury

Mechanical ventilation plays a central role In the critical care setting; but its use is closely related with some life threatening complications as nosocomial pneumonia and low cardiac performance. One of the most severe complications is called ventilator-associated lung injury (VALI) and it includes: Barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma and oxygen-mediated toxic effects and it is related with an inflammatory response secondary to the stretching and recruitment process of alveoli within mechanical ventilation. The use of some protective ventilatory strategies has lowered the mortality rate 10% approximately.

La importancia de la asistencia mecánica ventilatoria (AMV) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es indiscutible; sin embargo, su uso está ligado con complicaciones como neumonía nosocomial y deterioro del rendimiento cardiaco, que en algunas ocasiones ponen en peligro la vida del enfermo. Una de las complicaciones más graves es el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica (DPVM). El DPVM se caracteriza por la presencia de edema pulmonar rico en proteínas. Se recomienda establecer cierto número de estrategias de protección pulmonar (EPP) para prevenir este tipo de lesión. Una vez instituidas, las EPP han demostrado una disminución de la mortalidad de aproximadamente 10%.