Propuesta de modalidad de catastro de infección tuberculosa en contactos escolares de colegios secundarios / Modality proposal of tuberculosis infection screening in high school contacts

Resumen El catastro sistemático de contactos con el objetivo de identificar y tratar a aquellos con infección tuberculosa es uno de los pilares establecidos por la OMS en su Estrategia de Fin a la Tuberculosis. El riesgo de infección tuberculosa en contactos escolares, aunque menor que en los domiciliarios, es significativo. Sin embargo, es bajo el cumplimiento del tratamiento preventivo y varios puntos se prestan a discusión, como ser el corte de la prueba tuberculínica a utilizar, el beneficio de iniciar un tratamiento quimioprofiláctico en ausencia de infección demostrada o de realizar estudios en contactos de casos índice no bacilíferos. Este escrito aborda dichos temas y propone, con evidencia actualizada, una modalidad de estudio para contactos en instituciones de enseñanza secundaria. Dicho catastro propone identificar a los infectados utilizando el punto de corte de 5 mm en la prueba de tuberculina, ofreciendo tratamiento preventivo y seguimiento activo solamente a aquellos con una prueba positiva.

Abstract The systematic registry of contacts with the objective of identifying and treating those with tuberculosis infection is one of the pillars established by the WHO in the end Tuberculosis Strategy. The risk of tuberculosis infection in school contacts, although lower than in households, is significant. However, compliance with preventive treatment is low and several points are open to discussion, such as the cutoff of the tuberculin test to be used, the usefulness of starting a chemoprophylactic treatment in the absence of confirmed infection or carrying out studies in contacts of non-bacilliferous index cases. This paper ad dresses these issues and proposes, with updated evidence, a screening modality for contacts in higher education institutions. This screening proposes to identify those infected using the cut-off point of 5 mm in the tuberculin test, offering preventive treatment and active follow-up only to those with a positive test.

¿Es suficiente la prueba tuberculínica para el diagnóstico de la infección tuberculosa? / Is the tuberculin skin test still suitable to diagnose tuberculosis infection?

La infección tuberculosa (TB) se determina por la prueba tuberculínica (PTC) con PPD, un extracto de proteínas/péptidos de Mycobacterium tuberculosis, algunos compartidos con otras micobacterias como BCG, lo cual origina falsos resultados positivos en vacunados/no infectados. La nuevas pruebas ex vivo miden el interferón ? (IFN- ?) liberado en sangre, o la cantidad de células que lo producen, en presencia de los péptidos ESAT-6 y CFP-10 de M. tuberculosis. Como estos antígenos no existirían en BCG, las pruebas IFN-? diferenciarían infección TB de vacunación. Numerosos estudios han comparado estas pruebas con la PTC con resultados aún no concluyentes. Las pruebas IFN-? tendrían menor sensibilidad que la PTC, aunque su menor positividad en poblaciones vacunadas podría interpretarse como mayor especificidad. Por otra parte, la vacunación BCG, si no es reciente, no es causa de falsos positivos a la PTC: reacciones =10 mm o =15 mm indican infección TB con altísima probabilidad. Donde la incidencia de TB es mediana o alta, la PTC aventaja en costo-eficiencia a las pruebas IFN-?, siempre que se emplee PPD de calidad garantizada, disponible en todos los centros de salud del país, con aplicación, lectura e interpretación estandarizadas. Como existen en la Argentina problemas de abastecimiento de PPD importado, es preciso producirlo localmente y asegurar su control de calidad. También es necesaria la investigación aplicada al desarrollo de nuevos métodos y la evaluación de su capacidad de predecir la evolución de infección a TB activa, es decir, de identificar las personas que más se beneficiarían con quimioprofilaxis.

Tuberculosis (TB) infection is currently being diagnosed by the tuberculin skin test (TST) with PPD. Some Mycobacterium tuberculosis PPD components are present in BCG, which can be the cause of false positive TST results in BCG vaccinated persons. New IFN-? release assays (IGRAs) are based on the ex vivo release of IFN-? by peripheral blood cells in presence of M. tuberculosis antigens ESAT-6 and CFP-10, which should be absent in BCG. These assays consist in either quantifying released IFN-? or enumerating IFN-? producing cells. In principle, IGRAs should differentiate true TB infection from vaccination and results of several studies suggest that these assays display lower positivity than TST. Whether the lower positivity could be attributed to higher specificity or to lower sensitivity as compared with PPD is still unclear. BCG vaccination, if not recently applied, cannot be blamed for false positive TST reactions. Strong TST reactions (=10 mm or =15 mm) are highly correlated with TB infection. In settings where TB continues being a serious health problem, cost-effectiveness evaluations would privilege TST under certain conditions: supply of quality-assured PPD reagent, standardized criteria for TST application, reading and interpretation, and regular availability in health centers countrywide. In view of current limitations in the supply of imported PPD in Argentina, its production/quality assurance should be considered a public health priority. Still, key questions remain to be addressed concerning the role of IGRAs and TST in predicting risk of TB disease, in other words, in identifying persons who will benefit most from chemoprophylaxis.

Interpretación de la prueba tuberculínica en adultos vacunados con BCG / Tuberculin skin test interpretation in adults vaccinated with BCG

La prueba de tuberculina o de Mantoux, es el único método probado en nuestro medio para la identificación de las personas infectadas por M. tuberculosis que no presentan la enfermedad. La prueba de tuberculina dirigida es un componente estratégico para el control de la tuberculosis (TB), ya que permite identificar a los sujetos de alto riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Se incluyeron 80 estudiantes de la Escuela de Enfermería, para detectar los casos de tuberculosis latente y los sujetos PPD negativos. Se realizó historia clínica y administración de PPD siguiendo la metodología estándar. De los sujetos estudiados, el 85% eran del género femenino y 15% masculino. El grupo etario predominante (71%) estuvo entre 15 y 24 años. Los resultados de lectura fueron los siguientes: 36% de estudiantes presentó induración entre 0 y 4 mm; el 34% entre 5 y 9 mm, el 16% entre 10 y 14 mm y el 14% entre 15 y 20 mm. La prueba de tuberculina es el mejor método diagnóstico para la tuberculosis latente y la vacunación BCG no resta valor a esta prueba diagnóstica.

The Mantoux test is the only proven diagnostic method for latent tuberculosis in our country. The targeted tuberculin test is an strategic component for TB control, as it permits identifying high risk subjects for developing the disease and once detected can be treated. We included 80 students from our Nursing School. Clinical examination and case history was performed and the Mantoux test was applied following the standard techniques. From the subjects included 85% were females and 15% males. The age group predominant was between 15 and 24 years old. The Mantoux results were as follows: induration values between 0 and 4 mm 36%; 5 to 9 mm 34%; 10 to 14 mm 16% and 15 to 20 mm 14%. The Mantoux test is the best method for diagnosing latent TB and previous vaccination with BCG does not invalidate the test for this purpose.