Muito além do trauma: uma investigação sobre o papel das reações peritraumáticas sobre o transtorno de estresse pós-traumático / Beyond the trauma: an investigation of the role of peritraumatic reactions on posttraumatic stress disorder

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é uma condição debilitante que impacta significativamente a qualidade de vida dos seus portadores. Dentre vários fatores de risco para o TEPT, as reações peritraumáticas (RP), como a imobilidade tônica peritraumática (ITP), dissociação (DP) e reações físicas de pânico (RFP), estão entre as mais investigadas. No entanto, a maioria dos estudos avaliou essas RP separadamente, e o elo entre elas e o TEPT ainda não foi bem compreendido. Portanto, essa tese teve como objetivos: (i) estimar simultaneamente o efeito das três RP sobre o TEPT utilizando um instrumento validado; e (ii) avaliar se há efeito indireto da ITP sobre o TEPT mediado pelo sentimento de culpa/vergonha. Utilizamos modelagem de equações estruturais para analisar dados de 3211 participantes do Rio de Janeiro e de São Paulo. Tratamos as RP como variáveis latentes, selecionando desconfundidores específicos para cada reação. Nossas exposições foram as RP, sendo TEPT o desfecho. Calculamos odds ratios e intervalos de confiança de 95%. Utilizamos o Bayesian Information Criterion para comparar o ajuste de modelos não aninhados. Quando analisadas separadamente, todas as RP alcançaram significância estatística. No entanto, apenas DP (ORDP=1,8; IC95%:1,3-2,4) e RFP (ORRFP=2,5; IC95%:1,8-3,4) permaneceram estatisticamente significativas quando incluímos as três reações em um modelo com seus respectivos desconfundidores e correlações entre elas. Os resultados sugeriram um possível efeito da ITP sobre o TEPT (ORITP=1,4; IC95%:1,0-1,9). As interações entre as RP não foram estatisticamente significativas. Ao investigarmos o sentimento de culpa/vergonha como mediador entre ITP e TEPT, o efeito indireto alcançou apenas significância estatística limítrofe (ORITP(TNIE)=1,1; IC95%:1,0-1,2). Os efeitos direto (ORITP(PNDE)=1,3; IC95%: 0,8-1,8) e total (ORITP(TE)=1,4; IC95%:0,9-1,9) para ITP perderam significância quando todas as RP, seus desconfundidores e correlações entre elas fizeram parte do mesmo modelo. As demais RP, no entanto, permaneceram estatisticamente significativas (ORDP=1,7; IC95%:1,3-2,3 e ORRFP=2,5; IC95%:1,8-3,4). Nossos resultados mostraram que a DP e as RFP aumentaram o risco de TEPT mesmo quando consideradas em conjunto. A ITP pode ter efeito sobre o risco de TEPT, mas esse achado deve ser interpretado com cautela devido a significância limítrofe dessa RP em nosso modelo final. Também não identificamos uma mediação significativa entre ITP e TEPT pelos sentimentos de culpa/vergonha. Contudo, a significância limítrofe encontrada para o efeito indireto demanda investigações adicionais. Nossos achados reforçam a ideia de que as reações peritraumáticas devem ser analisadas e compreendidas como ocorrências simultâneas. Também seria oportuno que estudos envolvendo culpa/vergonha, ITP e TEPT focalizassem traumas caracterizados por aprisionamento e impossibilidade de escapar, dado que estas experiências são apontadas como mais susceptíveis para desencadear a ITP. (AU)

Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a debilitating condition that greatly impacts quality of life. Among several PTSD risk factors, peritraumatic reactions (PR) such as peritraumatic tonic immobility (PTI), dissociation (PD) and physical panic reactions (PPR) are some of the most investigated. However, several studies have assessed these PR separately, and the pathway connecting them to PTSD is not well understood. Therefore, this thesis aimed to: (i) simultaneously estimate the effect of the three PR on PTSD using a validated instrument; and (ii) assess if there is an indirect effect of PTI on PTSD mediated by feelings of guilt/shame. We used structural equation modelling to analyse data from 3211 participants from Rio de Janeiro and São Paulo. We treated the PR as latent variables and selected specific confounders for each reaction. Our exposures were the PR, and PTSD was the outcome. We calculated odds ratios and 95% confidence intervals for each analysis. We also employed the Bayesian Information Criterion to compare the goodness of fit between non-nested models. Separately, all PR achieved statistically significant results. However, only PD (ORPD=1.8; 95%CI:1.3-2.4) and PPR (ORPPR=2.5; 95%CI:1.8-3.4) remained statistically significant when all three were included in a model with their respective confounders and correlations among all PR. Our findings suggested a possible effect of PTI on PTSD (ORPTI=1.4; 95%CI:1.0-1.9). Interactions between the PR were not statistically significant. When we investigated feelings of guilt/shame as the mediator between PTI and PTSD, the indirect effect achieved a borderline statistical significance (ORPTI(TNIE)=1.1; 95%CI:1.0-1.2). Direct (ORPTI(PNDE)=1.3; 95%CI:0.8-1.8) and total (ORPTI(TE)=1.4; 95%CI:0.9-1.9) effects lost their significance when all PR, their confounders and correlations were included in the same model. The other PR remained statistically significant (ORPD=1.7; 95%CI:1.3-2.3 and ORPPR=2.5; 95%CI:1.8-3.4). Our findings showed PD and PPR to increase the risk of PTSD even when considered in tandem. PTI could have an effect on PTSD, but this must be considered cautiously, as this PR only reached borderline significance in our final model. Feelings of guilt/shame did not significantly mediate PTI's effect on PTSD. However, a borderline statistical significance in the indirect effects warrants further investigation. Our findings reinforce the hypothesis that peritraumatic reactions should be analysed and understood as simultaneous occurrences, not as separate entities. It would also be appropriate for studies concerning guilt/shame, PTI and PTSD to focus on traumas characterized by imprisonment and feelings of inescapability, given that these experiences are allegedly more likely to trigger PTI. (AU)

Avaliação psicométrica do Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ) e proposta de um instrumento para avaliação de reações peritraumáticas / Psychometric evaluation of the Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ) and proposal of an instrument to evaluate Peritraumatic Reactions

O papel das reações vivenciadas durante experiências traumáticas tem sido alvo de interesse nos estudos sobre etiologia e prognóstico do transtorno de estresse pós-traumático. Essa tese avaliou a estrutura dimensional do instrumento mais utilizado para mensurar a dissociação peritraumática, o Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ). Adicionalmente, desenvolveu-se e avaliou-se as propriedades psicométricas do instrumento Peritraumatic Reactions Questionnaire (PTRQ), proposto para mensurar as três principais reações peritraumáticas (RP) no contexto do TEPT: dissociação peritraumática (DP), imobilidade tônica peritraumática (ITP) e reações físicas peritraumáticas (RFP). Os dados utilizados são originários de um estudo transversal realizado entre junho de 2007 e julho 2008 com amostras representativas da população acima de 15 anos das duas maiores cidades brasileiras. A amostra foi de 1.074 participantes no Rio de Janeiro e 2.145 em São Paulo que reportaram ao menos um evento traumático durante a vida. O primeiro artigo investigou a validade estrutural da versão brasileira do PDEQ. Análises de componentes principais indicaram a solução unidimensional corroborada por análises fatoriais confirmatórias (AFC) e de tipo exploratórias realizadas no Mplus. A adequação de ajuste dos modelos foi aceita para valores de CFI, TLI maiores que 0,95 e de RMSEA abaixo de 0,06. Os índices de modificação indicaram uma alta correlação residual entre os itens 9 ('dificuldade para entender o que estava acontecendo') e o item 10 ('desorientação') que foi corroborada nas duas amostras por AFC e sugere redundância de conteúdo. Análises de escalabilidade utilizando H de Loevinger e a hipóstese de dupla monotonicidade indicaram boas propriedades escalares. A versão reduzida com exclusão do item 9 foi proposta para utilização em estudos epidemiológicos. O segundo artigo reportou o processo de desenvolvimento de um instrumento integrado para avaliar RP. A etapa qualitativa avaliou a validade de conteúdo de 36 itens, sendo 30 provenientes das principais escalas utilizadas para mensurar as três principais RP e mais 6 itens elaborados por especialistas. O conjunto de 34 itens resultantes do processo qualitativo teve sua estrutura configural e métrica avaliadas a partir de AFC e de tipo exploratória para as duas amostras no Mplus. Modelos com CFI e TLI acima de 0,95 e de RMSEA menores que 0,06 foram considerados com ajuste satisfatório. A versão proposta do PTRQ conta com 29 itens distribuídos nas três dimensões (DP, ITP e RFP) mostrou boa estrutura fatorial e métrica, sendo recomendado para uso em estudos epidemiológicos. Espera-se que os resultados desta tese contribuam para o refinamento do processo de mensuração das RP, necessário para se avançar o conhecimento sobre o seu papel no desenvolvimento do TEPT, assim como nas propostas de intervenção precoce em indivíduos sob maior risco de desenvolvimento desse transtorno mental

The role of reactions occurring in the course of traumatic experiences has been of interest in studies regarding the etiology and prognosis of the posttraumatic stress disorder (PTSD). This thesis evaluated the dimensional structure of the most used instrument for measuring peritraumatic dissociation (PD) - the Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire (PDEQ). Additionally, we developed and evaluated the psychometric properties of the instrument denominated Peritraumatic Reaction Questionnaire (PTRQ), proposed for evaluating the three main peritraumatic reactions (PR) in the context of PTSD: dissociation (PD), tonic immobility (TIP) and physical panic reaction (PPR). Data were obtained from a cross-sectional study developed between June 2007 and July 2008, including a representative sample of people aged 15 or more from the two largest Brazilian cities. A sample of 3,229 participants reported at least one traumatic event during their lifetime, 1,074 in Rio de Janeiro and 2,145 in São Paulo. The first article investigated the structural validity of the Brazilian version of the PDEQ. Principal component analyzes indicated the one-dimensional solution corroborated by confirmatory and exploratory factor analysis (CFA) performed in Mplus. The models were fit if CFI, TLI values greater than 0.95 and RMSEA values below 0.06. Modification indices indicated a high residual correlation between item 9 ('difficulty understanding what was happening') and item 10 ('disorientation') which was corroborated in both samples by AFC and suggests content redundancy. Scalability analyzes using Loevinger H and double monotonicity hypothesis indicated good scalar properties. The shortened version excluding item 9 has been proposed for use in epidemiological studies. The second article reported on the process of developing an integrated instrument to assess PR. The qualitative stage evaluated the content validity of 36 items, 30 of them from the main scales used to measure the three main PR and 6 more items prepared by experts. The set of 34 items resulting from the qualitative process had their configuration and metric structure evaluated from CFA and exploratory type for both samples in Mplus. Models with CFI and TLI above 0.95 and RMSEA less than 0.06 were considered with satisfactory fit. The proposed version of the PTRQ has 29 items distributed in the three dimensions (PD, ITP and RFP) presented good factorial and metric structure, and is recommended for use in epidemiological studies. We expect that the findings from this thesis may contribute to the refinement of PR measurement necessary to advance the knowledge about its role in PTSD development, as well as proposals for early intervention in individuals at higher risk of developing this mental disorder