Diferenciais regionais da mortalidade no Brasil: contribuição dos grupos etários e de causas de óbito sobre a variação da esperança de vida e da dispersão da idade à morte entre 2008 e 2018 / Regional inequalities in mortality in Brazil: contributions of age and cause of death to changes in life expectancy and lifespan variation between 2008 and 2018 / Diferenciales regionales de mortalidad en Brasil: contribución de los grupos de edad y las causas de muerte en la variación de la esperanza de vida y la dispersión de la edad al morir entre 2008 y 2018

Resumo O Brasil é um país marcado por forte desigualdade socioeconômica entre as regiões, que, por sua vez, se traduz em diferenciais regionais de mortalidade. Para um bom monitoramento desses diferenciais, é importante uma análise não apenas dos níveis médios de mortalidade, mas também da variação da idade à morte na população. Esse artigo analisa a contribuição das causas de óbito sobre as mudanças na esperança de vida e na dispersão da idade à morte no Brasil e grandes regiões entre 2008 e 2018. Os resultados sugerem aumento dos diferenciais regionais na esperança de vida ao longo da década analisada. No entanto, as diferenças regionais na dispersão da idade à morte se mantiveram praticamente constantes. As mudanças na mortalidade por causa impactam de maneiras diferentes a dispersão da idade à morte em cada região: a redução da mortalidade por causas externas contribui substantivamente para diminuir a variação da idade à morte nas regiões Sul e Sudeste, enquanto a contribuição das mortes por afecções originadas no período perinatal foi substantiva apenas na região Nordeste. Por fim, reafirmamos a importância dos indicadores de dispersão da idade à morte para se ter uma visão mais ampla dos diferenciais regionais de mortalidade no Brasil.

Abstract Brazil is a country marked by substantial socioeconomic inequality among regions, which translates into regional differentials in mortality. For better monitoring these differentials, it is important to analyze not only population average mortality levels, but also the age at death variation. This article analyzes cause-of-death contributions to changes in life expectancy and age-at-death variation in Brazil and its regions between 2008 and 2018. Our results suggest an increase in regional inequalities in life expectancy over the decade. However, regional differences in age-at-death variation remained nearly constant. Changes in mortality by cause impact the age-at-death variation differently in each region: the reduction in mortality from external causes substantially contributed to decreasing the variation in age at death in the South and Southeast regions, whereas the contribution of deaths from conditions originating in the perinatal period was substantive only in the Northeast region. Finally, we reaffirm the importance of age-at-death dispersion indicators to have a broader view of Brazil's regional differentials in mortality.

Resumen Brasil es un país marcado por fuertes desigualdades socioeconómicas entre sus regiones, lo que traduce a su vez se en diferencias regionales en la mortalidad. Para un buen seguimiento de estos diferenciales es importante analizar no solo los niveles medios de mortalidad, sino también la variación de la edad de la muerte en la población. Este artículo analiza la contribución de los grupos de causas de defunción sobre los cambios en la esperanza de vida al nacer y la dispersión de la edad al morir en Brasil y las grandes regiones entre 2008 y 2018. Nuestros resultados sugieren un aumento de las diferencias regionales en la esperanza de vida a lo largo de la década. Sin embargo, las diferencias regionales en la dispersión de la edad al morir se mantuvieron prácticamente constantes. Los cambios en la mortalidad por causas repercuten de forma diferente en la dispersión de la edad al fallecer en cada región: la reducción de la mortalidad por causas externas contribuyó de forma sustantiva a disminuir la variación de la edad al morir en las regiones Sur y Sureste, mientras que la contribución de las muertes por afecciones originadas en el período perinatal fue sustantiva en la región Noreste. Por último, reafirmamos la importancia de los indicadores de dispersión de la edad al morir para tener una visión más general de los diferenciales regionales de mortalidad en Brasil.

The life table paradox: has Brazil already overcome it? / O paradoxo da tábua de sobrevivência: o Brasil já o superou? / La paradoja de la tabla de vida: ¿Brasil ya a la superó?

Ideally, life expectancy should be a decreasing function of age. When this fact is not observed, this situation is known as the life table paradox. This paper investigated the timing (and health metrics at the time) in which Brazil and its Federation Units (FU) overcame (or are expected to overcome) this paradox. The data were gathered from the Brazilian Institute of Geography and Statistics and contained 3,416 sex-specific abridged life tables, from 2000 to 2060. At national level, females and males overcame the paradox in 2016 and 2018, respectively. However, when the FU were examined separately, much heterogeneity was observed. Through the decomposition analysis of the change over time in the difference between life expectancy at birth and at age one, we found that Brazil and most of its FU are expected to have both changes declining over time and the total change is expected to be decreasing and greater than zero. Nevertheless, for some Northeastern states the total change is expected to pass from a positive to a negative value; and for two Northern states the total change is expected to be neither decreasing nor increasing. In a public planning perspective, we understand that achieving balancing in the life tables is a goal to be pursued, especially because having an imbalanced table means that life expectancy at birth is still strongly influenced by high levels of infant mortality. Therefore, this knowledge could help planners to properly define strategies to accelerate the balancing process and revert unequal scenarios.

Idealmente, a expectativa de vida deveria ser uma função decrescente da idade. Quando tal fato não é observado, a situação é conhecida como o paradoxo da tábua de mortalidade. Este artigo investigou o momento (e métricas de saúde neste momento) em que o Brasil e suas unidades da federação (UF) superaram (ou são esperados superar) este paradoxo. Os dados foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e continham 3.416 tábuas de mortalidade abreviadas e específicas por sexo, de 2000 até 2060. No nível nacional, mulheres e homens superaram o paradoxo em 2016 e 2018, respectivamente. Contudo, quando foram examinadas as UFs separadamente, grande heterogeneidade foi observada. Pela análise de decomposição da mudança no tempo da diferença entre a expectativa de vida ao nascer e na idade de um ano, observamos que o Brasil e a maioria de suas UFs esperam ter ambas as mudanças decrescentes ao longo do tempo e a mudança total é esperada ser decrescente e maior do que zero. Entretanto, para alguns estados do Nordeste, a mudança total é esperada passar de um valor positivo para um negativo; e para dois estados do Norte a mudança total esperada não deve ser nem crescente nem decrescente. Em uma perspectiva de planejamento público, entendemos que alcançar o balanceamento das tábuas de mortalidade é um objetivo a ser perseguido, especialmente porque ter uma tábua desbalanceada significa que a expectativa de vida ao nascer ainda é fortemente influenciada pelos altos níveis de mortalidade infantil. Assim, este conhecimento pode ajudar planejadores a definirem estratégias apropriadas para acelerar o processo de balanceamento e reverter cenários de desigualdade.

Idealmente, la esperanza de vida debería ser una función decreciente de la edad. Cuando esto no sucede, se conoce al hecho como la paradoja de la tabla de mortalidad. Este artículo investigó el momento —y las medidas de salud en ese momento— en que Brasil y sus unidades de la federación UF) superaron —o se espera que superen— esta paradoja. Los datos fueron tomados del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) y contenían 3416 tablas de vida abreviadas oficiales y específicas por sexo, desde 2000 hasta 2060, para Brasil y sus 27 UF. A el ámbito nacional, mujeres y hombres habían superado la paradoja en 2016 y 2018, respectivamente. Sin embargo, cuando las UF se examinaron por separado, se observó una gran heterogeneidad. Mediante el análisis de descomposición del cambio a lo largo del tiempo en la diferencia entre la esperanza de vida al nacer y al primer año de edad, encontramos que se espera que Brasil y la mayoría de sus UF presenten cambios que disminuyan con el tiempo y se espera que el cambio total disminuya y sea mayor que cero. No obstante, para algunos estados del noreste, se espera que el cambio total se oriente desde un valor positivo hacia uno negativo, así como para dos estados del norte el cambio total esperado no debería aumentar ni disminuir. En una perspectiva de planificación pública, entendemos que lograr una tabla de mortalidad equilibrada es un objetivo a perseguir, especialmente porque tener una tabla desequilibrada significa que la esperanza de vida al nacer sigue estando fuertemente influida por los altos niveles de mortalidad infantil. Por lo tanto, este conocimiento puede ayudar a los planificadores a definir estrategias adecuadas para acelerar el proceso de equilibrio y revertir los escenarios de desigualdad.

Federalismo e políticas de saúde no Brasil: características institucionais e desigualdades regionais / Federalism and health policy in Brazil: institutional features and regional inequalities

Resumo Este artigo analisa as características do federalismo no Brasil e suas relações institucionais com as políticas de saúde. Em termos conceituais, articula elementos teóricos clássicos com a tradição predominante no país acerca do caráter centralizador do federalismo e descentralizador das políticas decorrentes da Constituição de 1998. As bases empíricas incluem fontes primárias (pesquisa censitária com os secretários municipais de saúde participantes de colegiados estaduais) e secundárias (bases administrativas do Ministério da Saúde consolidadas nas regiões de saúde existentes). O artigo demonstra a implantação avançada dos colegiados regionais de gestão, porém sem repercussão direta na redução das grandes desigualdades regionais observadas na atenção primária e hospitalar. Conclui atribuindo a persistência destas disparidades à baixa capacidade de coordenação central e a um trade-off inadequado entre a centralização federativa na União e os componentes competitivos entre entes subnacionais. Como resultado, as dimensões cooperativas esperadas pelo desenho constitucionais são comprometidas para além da influência dos fatores socioeconômicos tradicionais.

Abstract This article analyses the main characteristics of federalism in Brazil and its institutional relations with health policy. It discusses federalism from a classical perspective highlighting the essentially centralized nature of Brazil's system and the prevalence of decentralizing health policies underpinned by the principles enshrined by the 1988 Constitution.We used primary data obtained from an electronic questionnaire responded by secretaries of health sitting on the governing bodies of the country's health region and secondary data Ministry of Health databases covering the current health regions. The findings show that significant progress has been made in the implementation of regional governing bodies, yet without any significant impact on the reduction of deep regional inequalities in primary and hospital care. It concludes by suggesting that the persistence of inequalities is down to weak central coordination capacity and an inappropriate trade-off between a centralized federal system and competition between entities, thus undermining cooperative regionalization of the public health system as envisaged by the 1988 Constitution.