Los riesgos registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado otorgado: un ejercicio de auditoría / The clinical nursing record risks as evidence of the care granted: an audit exercise / O registro clínico de enfermagem arrisca como evidência da assistência prestada: um exercício de auditoria

Antecedentes: Actualmente, la profesión de enfermería se encuentra en un momento de desarrollo importante, ante una sociedad que exige día a día profesionales más competentes que garanticen cuidados de calidad. De ello, es necesario adquirir y aplicar los conocimientos para mejorar y gestionar un adecuado cuidado de enfermería, particularmente desde la perspectiva de los registros clínicos de enfermería. El fenómeno de estudio de esta investigación se circunscribe al análisis de los registros clínicos de enfermería que ameritan ser abordados en términos de su eficiencia ya que estos son evidencia del cuidado institucionalizado y reflejan el nivel de responsabilidad profesional, constituyéndose en una de las estrategias de mejoramiento de la calidad del cuidado enfermero. La importancia de la auditoría de los registros clínicos de enfermaría radica en que a partir de ellos se evidencia el cuidado de enfermería otorgado y en caso específico de esta investigación la aplicación de la teoría propuesta por Virginia Henderson a partir de otorgar el cuidado de enfermero basado en las catorce necesidades básicas. Objetivos: Auditar el nivel de cumplimiento de los registros clínicos de enfermería a través de la determinación del índice de eficiencia que alcanzan los registros clínicos de enfermería en un Hospital de 2º Nivel de Atención en el DF, en concordancia con el apartado de registros de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Identificar la manera en que se evidencia en los registros clínicos de enfermería la aplicación de la teoría de las necesidades básicas de Virginia Henderson en la etapa de valoración del método enfermero. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo transversal, documental, descriptivo y observacional con enfoque cuantitativo. La unidad de análisis fueron 55 registros clínicos realizados por el personal de enfermería de pacientes hospitalizados. La muestra fue a conveniencia (no probabilística) tomando como base el número de pacientes en un periodo determinado. Complementariamente se realizó una encuesta de opinión para identificar la importancia que asignan las enfermeras a los registros clínicos de enfermería en el ámbito hospitalario. Resultados relevantes: Los indicadores auditados muestran en valores porcentuales decrecientes que de las 42 actividades auditadas: 13 se encuentran en un nivel de excelencia que corresponde del 90.0% - 99.0%, 3; en nivel de muy bien (80.0% - 89%); 5 actividades en aceptable (70.0% -79.0%); 1 en el nivel deficiente (60.0%-69.0%) y 20 actividades se encuentran en nivel de inaceptable (0.00% -59.0%). Las actividades que se encuentran en nivel de excelentes son: nombre de la institución y el nombre del paciente, gráfica de signos vitales, registro de medicamentos, número de cama y expediente, edad y sexo del paciente, diagnóstico principal, frecuencia respiratoria, nombre de la enfermera, soluciones parenterales y finalmente alimentos ingeridos. En el nivel de muy bien se encuentran: la valoración inicial, tipo de dieta y dieta indicada. Para el nivel de aceptable se encuentran los registros de las actividades de: oxigenación, alimentación por vía oral, número y características de evacuaciones, presencia de drenajes y sondas y número y características de las micciones. En el nivel de deficiente se encuentra el registro de la de temperatura. En el nivel de inaceptable se encuentran los registros de hipertermia o hipotermia, medio de control de los anteriores, deficiencias en los registros de deambulación, reposo y sueño, cambios de posición, medidas prevención de úlceras por presión, alteraciones del sueño, medidas de higiene, aseo parcial, necesidades de apoyo para vestirse, actividades educativas realizadas, valoración de uso de barandales, valoración de riesgo de caída, actividades lúdicas realizadas, valoración del código de seguridad, así como la valoración de las necesidades de trabajo, de aprendizaje, comunicación, religión y creencias. Conclusiones: a partir de este estudio concluimos que algunos aspectos de los registros clínicos de enfermería se encuentran un nivel de calidad "inaceptable" en el índice de eficiencia de calidad que se determinó a partir de la Norma Oficial Mexicana 004SSA2012 y de aplicación de la teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Recomendaciones: A continuación se presentan algunas recomendaciones para mantener o mejora la calidad y el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería, que finalmente puede repercutir en la calidad y seguridad del cuidado otorgado. Lo anterior se resuelve desde la perspectiva de la ética del cuidado cuyos principios indican la necesidad de documentar de manera correcta, clara y legible cualquier intervención de enfermería directa e indirecta realizada durante el turno Una estrategia será socializar los resultados de esta investigación con el propósito de sensibilizar a la enfermera sobre la importancia de su actuar como profesional y que a partir de una retroalimentación positiva mejore día con día sus prácticas de cuidado en beneficio de los pacientes. Se sugiere dar prioridad en la atención de las actividades auditadas que calificaron como "inaceptables" y "deficientes" para mejorar progresivamente y alcanzar un nivel de excelencia en el cuidado de enfermería.

Antecedentes: Atualmente, a profissão de enfermagem encontra-se em um momento de importante desenvolvimento, diante de uma sociedade que exige diariamente profissionais mais competentes para garantir um atendimento de qualidade. Portanto, é necessário adquirir e aplicar o conhecimento para melhorar e gerenciar os cuidados de enfermagem adequados, principalmente da perspectiva dos registros clínicos de enfermagem. O fenômeno de estudo desta pesquisa limita-se à análise de registros clínicos de enfermagem que merecem ser abordados em termos de eficiência, uma vez que são evidências de um cuidado institucionalizado e refletem o nível de responsabilidade profissional, tornando-se uma das estratégias de melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. A importância da auditoria dos prontuários clínicos de enfermagem é que, a partir deles, é evidenciada a assistência de enfermagem concedida e, no caso específico desta investigação, a aplicação da teoria proposta por Virginia Henderson após a concessão da assistência de enfermagem nas quatorze necessidades básicas. Objetivos: Auditar o nível de conformidade com os registros clínicos de enfermagem, através da determinação do índice de eficiência alcançado pelos registros clínicos de enfermagem em um Hospital do 2º Nível de Cuidados na Cidade do México, de acordo com a seção de registros da Norma Oficial mexicano NOM-004-SSA3-2012, do arquivo clínico. Identifique de que maneira a aplicação da teoria das necessidades básicas de Virginia Henderson na etapa de avaliação do método de enfermagem é evidenciada nos registros clínicos de enfermagem. Material e métodos: Estudo transversal, documental, descritivo e observacional, com abordagem quantitativa. A unidade de análise foi de 55 registros clínicos realizados pela equipe de enfermagem hospitalizada. A amostra foi conveniente (não probabilística) com base no número de pacientes em um determinado período. Além disso, foi realizada uma pesquisa de opinião para identificar a importância atribuída pelos enfermeiros aos registros clínicos de enfermagem no ambiente hospitalar. Resultados relevantes: Os indicadores auditados mostram em valores percentuais decrescentes o valor das 42 atividades auditadas: 13 estão em um nível de excelência correspondente a 90,0% - 99,0%, 3; em um nível muito bom (80,0% - 89%); 5 atividades em aceitável (70,0% -79,0%); 1 no nível ruim (60,0% -69,0%) e 20 atividades estão no nível inaceitável (0,00% -59,0%). As atividades em excelente nível são: nome da instituição e nome do paciente, quadro de sinais vitais, registro de medicamentos, número e ficha de leito, idade e sexo do paciente, diagnóstico principal, frequência respiratória, nome do a enfermeira, soluções parenterais e finalmente ingeriu alimentos. No nível de muito bem eles são: a avaliação inicial, tipo de dieta e dieta indicada. Para o nível aceitável estão os registros das atividades de: oxigenação, alimentação oral, número e características das evacuações, presença de drenos e sondas e número e características da micção. No nível deficiente é o registro de temperatura. No nível inaceitável estão os registros de hipertermia ou hipotermia, meios de controle do exposto, deficiências nos registros de deambulação, repouso e sono, alterações de posição, medidas de prevenção de úlcera por pressão, distúrbios do sono, medidas de higiene limpeza parcial, necessidades de apoio para vestir, atividades educacionais realizadas, avaliação do uso de grades, avaliação de risco de queda, atividades recreativas realizadas, avaliação do código de segurança, bem como avaliação do trabalho, aprendizado e necessidades de comunicação , religião e crenças. Conclusões: deste estudo, concluímos que alguns aspectos dos registros clínicos de enfermagem encontram um nível de qualidade "inaceitável" no índice de eficiência da qualidade, determinado pelo Padrão Oficial Mexicano 004SSA2012 e pela aplicação da teoria das 14 necessidades de Virginia Henderson. Recomendações: Abaixo estão algumas recomendações para manter ou melhorar a qualidade e a conformidade dos registros clínicos de enfermagem, o que pode afetar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados. O exposto acima é resolvido da perspectiva da ética do cuidado cujos princípios indicam a necessidade de documentar de maneira correta, clara e legível qualquer intervenção direta e indireta de enfermagem realizada durante o turno Uma estratégia será socializar os resultados desta pesquisa, a fim de sensibilizar a enfermeira sobre a importância de sua atuação como profissional e que, com base em um feedback positivo, ela melhorará suas práticas de cuidado dia a dia em benefício dos pacientes. Sugere-se dar prioridade à atenção das atividades auditadas qualificadas como "Inaceitável" e "deficiente" para melhorar progressivamente e alcançar um nível de excelência no cuidado de enfermagem.

Background: Currently, the nursing profession is in a moment of important development, before a society that demands more competent professionals every day who guarantee quality care. Hence, it is necessary to acquire and apply knowledge to improve and manage adequate nursing care, particularly from the perspective of clinical nursing records. The study phenomenon of this research is limited to the analysis of nursing clinical records that deserve to be approached in terms of their efficiency since these are evidence of institutionalized care and reflect the level of professional responsibility, becoming one of the improvement strategies quality of nursing care. The importance of auditing clinical nursing records lies in the fact that from them the nursing care provided is evidenced and, in the specific case of this research, the application of the theory proposed by Virginia Henderson from granting nursing care based on in the fourteen basic needs. Objectives: To audit the level of compliance with clinical nursing records by determining the efficiency index reached by clinical nursing records in a 2nd Level of Care Hospital in Mexico City, in accordance with the section on records of the Standard Mexican Official NOM-004-SSA3-2012, from the clinical file. To identify the way in which the application of Virginia Henderson's theory of basic needs is evidenced in the nursing clinical records in the nursing method assessment stage. Material and methods: A cross-sectional, documentary, descriptive and observational study with a quantitative approach was carried out. The unit of analysis were 55 clinical records made by the nursing staff of hospitalized patients. The sample was at convenience (not probabilistic) based on the number of patients in a given period. In addition, an opinion survey was carried out to identify the importance that nurses assign to clinical nursing records in the hospital setting. Relevant results: The audited indicators show in decreasing percentage values that of the 42 audited activities: 13 are at a level of excellence that corresponds to 90.0% - 99.0%, 3; at the level of very good (80.0% - 89%); 5 activities in acceptable (70.0% -79.0%); 1 at the deficient level (60.0% -69.0%) and 20 activities are at the unacceptable level (0.00% -59.0%). The activities that are at the excellent level are: name of the institution and the name of the patient, vital signs graph, medication record, bed and file number, age and sex of the patient, main diagnosis, respiratory rate, name of the nurse, parenteral solutions and finally food eaten. At the level of very good are: the initial assessment, type of diet and indicated diet. For the acceptable level there are records of the activities of: oxygenation, oral feeding, number and characteristics of evacuations, presence of drains and catheters, and number and characteristics of urination. At the deficient level is the temperature register. At the unacceptable level are the records of hyperthermia or hypothermia, means of control of the above, deficiencies in the records of ambulation, rest and sleep, changes in position, measures to prevent pressure ulcers, sleep disturbances, hygiene measures , partial cleanliness, support needs to get dressed, educational activities carried out, assessment of the use of handrails, assessment of risk of falls, recreational activities carried out, assessment of the safety code, as well as assessment of work, learning and communication needs , religion and beliefs. Conclusions: from this study we conclude that some aspects of the nursing clinical records are found to be an "unacceptable" level of quality in the quality efficiency index that was determined from the Official Mexican Standard 004SSA2012 and the application of the theory of Virginia Henderson's 14 needs. Recommendations: Below are some recommendations to maintain or improve the quality and compliance of nursing clinical records, which may ultimately affect the quality and safety of the care provided. The above is resolved from the perspective of the ethics of care whose principles indicate the need to document in a correct, clear and legible way any direct and indirect nursing intervention carried out during the shift One strategy will be to socialize the results of this research in order to sensitize the nurse about the importance of acting as a professional and that, based on positive feedback, improve day by day their care practices for the benefit of patients. It is suggested to give priority in the attention of the audited activities that qualified as "Unacceptable" and "deficient" to progressively improve and achieve a level of excellence in nursing care.

Formato de registros clínicos de enfermería quirúrgica / Format of records clinical nursing

Introducción: Los registros clínicos de enfermería son testimonios documentales sobre actos y conductas profesionales donde queda reconocida toda la información sobre la actividad de enfermería, la cual hace referencia al paciente, su diagnóstico, tratamiento y evolución. Éstos se llevan a cabo en un nuevo formato (instrumento) que sirve como documento médico legal que cumple con la NOM-168-SSA-1998 ya que forma parte del expediente clínico; se utiliza para registrar las intervenciones que se desempeñan, apoyándose en el Proceso Enfermero; en él se registra la atención que se proporciona a la persona que va a ser intervenida, garantizando así la seguridad del paciente de acuerdo a la Cuarta Meta Internacional propuesta en la Cirugía Segura; así mismo, se registra la continuidad de los cuidados de forma racional y sistemática, favoreciendo también la calidad de la atención y siendo una prueba objetiva de los cuidados que se brindan. Se basa en la teoría de Orem. Objetivo: Analizar las necesidades de los profesionales de enfermería para realizar el diseño de un instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Metodología: Cualitativa, apoyados en la fenomenología; se llevan a cabo reuniones de profesionales de enfermería quirúrgica turno matutino con más de 30 años de experiencia para diseñar un instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Resultados: El grupo de expertos, al terminar el diseño del formato, lo da a evaluar a colegas que lo van a utilizar y es modificado en dos ocasiones por medio de entrevista directa; se establece su viabilidad a través de encuestas al personal del área quirúrgica. Conclusiones: El instrumento de registro clínico quirúrgico cumple con los criterios de seguridad para el paciente a través de las metas internacionales y cumple con la NOM-168-SSA-1998 del expediente clínico, permite registrar todos los cuidados que se brindan durante el transcurso de la cirugía.

Introduction: Clinical records are documentary evidence on nursing actions and professional conduct, which is recognized all the information about the nursing activity, which refers to the patient their diagnosis, treatment and outcome. These are carried out in a new format (instrument) that serves as a forensic document to comply with NOM-168-SSA-1998 as part of the clinical record, is used to record the interventions play, based on the Nursing Process, it records the care provided to the person who will be wiretapped; thereby, ensuring patient safety according to the fourth goal in the proposed International Safe Surgery and record the same continuity of care rational and systematic way and to encourage the quality of care and being an objective test of care are provided. It is based on Orem’s theory. Objective: Analyze the needs of nurses for the design of an instrument of surgical nursing clinical records. Methodology: Qualitative supported by phenomenology, was conducted meetings surgical nurses morning shift with over 30 years of experts to design an instrument of surgical nursing clinical records. Results: The group of experts to complete the design of format is given to assess colleagues who will use it and amended twice by direct interview, establishing its feasibility through staff surveys surgical area. Conclusions: instrument surgical clinical record meets the criteria for patient safety through international targets and comply with NOM- 168-SSA-1998 from clinical files, allows you to record all care is provided during the course of surgery.

Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998. Una perspectiva del profesional de Enfermería / Level of fulfillment of the Mexican Health Standard NOM 168-SSA1-1998. A perspective from the Nursing Professional

Introducción: Los registros que realiza el profesional de enfermería son el soporte de los cuidados que brinda a cada una de las personas que le son asignadas en su jornada laboral, además son un elemento primordial para la toma de decisiones en la gestión del cuidado; por lo tanto es importante que los registros se realicen dando cumplimiento a la NOM 168-SSA1-1998 del expediente clínico para favorecer la continuidad y seguridad del cuidado; por lo cual el objetivo del estudio fue comparar el nivel de cumplimiento de la NOM 168-SSA1.1998 del expediente clínico en dos Institutos Nacionales de Salud, desde la perspectiva del profesional de enfermería. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal, observacional, descriptivo y comparativo, la muestra estuvo integrada por 186 enfermeras. El nivel de cumplimiento de la NOM 168-SSA1-1998 se midió con una escala tipo likert modificado con 5 opciones de respuesta; para el análisis de datos se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Resultados: Los datos obtenidos mostraron que la mayoría de las enfermeras refieren utilizar en sus registros lenguaje técnico, abreviaturas universales y letra legible, evitan realizar tachaduras y enmendaduras. Se observaron diferencias entre los dos institutos con relación al nivel de cumplimiento de la NOM 168-SSA1-1998 con un valor de p< 0.05. Conclusiones: Desde el punto de vista de las enfermeras el nivel de cumplimiento en la norma es adecuado lo cual puede limitar su disposición para participar en programas de mejora.

Introduction: Mexican nursing professionals back up their care interventions through registers, and this information becomes fundamental in the process of decision-making. Therefore, in order to promote care continuity and security, it is important that these registers fulfill the Mexican health standard NOM 168- SSA1-1998. The objective of this study was to compare the levels of fulfillment of this standard in two National Institutes of Health. Methods and material: A basic, observational, and comparative study was conducted with a sample of 186 nurses. The level of standard fulfillment was estimated using a 5 point Likert Scale. Descriptive and inferential statistics were performed. Results: our findings suggest that the majority of nurses use technical language with legible and neat writing. A difference was found between the two institutes (p < .05). Conclusions: from the perspective of these nurses, the level of fulfillment of this standard was adequate.

Calidad de los registros clínicos de enfermería: Elaboración de un instrumento para su evaluación / Nursing clinical registers quality: the generation of an assessment instrument

Introducción: Los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia escrita de los cuidados otorgados al paciente, son por excelencia un medio de comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud, su realización correcta permite la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente. Objetivo: Construir y validar un instrumento para evaluar la calidad de los registros clínicos de enfermería. Metodología: Partiendo de la variable calidad de los registros clínicos de enfermería se realizó la búsqueda de información con respecto a la temática en diversas bases de datos como Pub Med, medline, Elsevier, Cochraner, se consultó la Ley General de Salud, la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (nom-168-SSA-1998), el Código de Ética para Enfermeras y Enfermeros en México. Así como los estándares para la Certificación de Establecimientos de la Atención Médica del Consejo de Salubridad General. Con ello se consideró la normativa para el llenado del formato de los registros clínicos de enfermería, elaborada por la Subdirección de Enfermería perteneciente a una Unidad Médica de Tercer Nivel de Atención del sector público. Se construyó un instrumento que mide la calidad de los registros clínicos de enfermería (carce) en sus tres dimensiones estructura, continuidad de los cuidados y seguridad del paciente. Resultados: Para obtener la confiabilidad se utilizó el coeficiente Kuder-Richardson, alcanzando un índice de .86. Se aplicaron pruebas no paramétricas U de Mann-Whinney y Kruskal Wallis para determinar el poder de discriminación entre las variables obteniendo diferencias estadísticamente significativas p=0.0001. Discusión: Coincidiendo con el Modelo vips un acrónimo para la documentación de enfermería que significa bienestar, integridad, prevención y seguridad vistos como los principales objetivos de los cuidados de enfermería y la perspectiva de Björvell C et al, quienes construyeron instrumentos para evaluar el grado en que los registros describen aspectos importantes del paciente en relación con la atención de enfermería. El instrumento carce aquí propuesto concuerda con los autores mencionados en virtud de que integra la continuidad del cuidado y la seguridad del paciente. Conclusiones: El instrumento reúne los elementos esenciales de confiabilidad y validez así como el poder de discriminación entre las variables intervinientes. Por lo anterior se propone como un instrumento para la evaluación objetiva de los registros clínicos de enfermería en instituciones de salud pública y privada.

Introduction: nursing clinical registers represent written evidence of care given to patients, and a means of communication and coordination between health professionals; therefore, their correct constitution allows continuity in patient care security. Objective: Build and validate an instrument to assess nursing clinical registers quality. Methodology: we started searching in diverse databases including PubMed, MEDLINE, Elsevier, Cochraner, and also consulted the Health General Law, the Mexican Official Standard NOM-168-SSA-1998, the Ethical Code for Mexican Nurses, the standards of the General Health Council of the Medical Attention Sites Certification, and the Public Sector Third Level Attention Medical Units SubDirection. The instrument was named CARCE and it estimates three dimensions of care: structure, continuity, and patient security. Results: we calculated the Kuder Richardson coefficient (.86) and the Mann-Whinney and Kruskal-Wallis coefficients to test variable-discrimination power and obtained statistically significant differences (p = .0001). Discussion: similar to the VIPS model, which tests well-being, integrity, prevention, and security seen as the principal nursing care objectives from the perspective of Bjorvell et al, the CARCE instrument was found to be useful to help integrate patient security and health care continuity. Conclusion: the instrument gathers the essential elements of validity and confidence as well as variable-discrimination power, and because of this, we propose it as an option to assess nursing clinical objectives both in public and in private institutions.