Factores de predicción relevantes en la supervivencia de pacientes con síndrome antifosfolípido / Relevants predictions factors in the survival of patients with antiphospholipid syndrome

Introducción: Los pacientes con síndrome antifosfolípido desarrollan morbilidad y mortalidad significativas a pesar del tratamiento actual. Es imperativo, identificar factores pronósticos y medidas terapéuticas para prevenir estas complicaciones. Objetivo: Determinar los factores relevantes en la predicción de la supervivencia en los pacientes con síndrome antifosfolípido. Métodos: Se realizó un estudio longitudinal analítico de una cohorte histórica de personas con síndrome antifosfolípido, diagnosticados, según los criterios de Sapporo/Sydney y colaboradores en la consulta de enfermedades autoinmunes sistémicas del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», Villa Clara, del año 2000 al 2015. Se estudiaron variables demográficas y clínicas. En cada caso se determinó el tiempo de supervivencia con relación al evento muerte. Se aplicó el método de Kaplan Meier para calcular la supervivencia global y determinar las variables predictoras de la mortalidad. Según el estudio de los estadígrafos de comparación interestratos(Log-Rank) se demostró la significación estadística con la prueba de Chi cuadrado de homogeneidad. Resultados: De los 128 pacientes estudiados, 118 fueron femeninos y 10 masculinos (111 de piel blanca y 17 no blancos). La supervivencia global fue de 67,1 % con una media de 13,37 años. Las variables más relevantes que aportaron a la mortalidad en relación con menor supervivencia fueron: leucopenia, linfopenia, color de la piel no blanca, y el no uso de aspirina, con medias de supervivencia de 8,83; 8,17; 10,72; 12,10 años, respectivamente. Conclusiones: La identificación temprana de los factores pronósticos de supervivencia permite implementar estrategias oportunas e individualizadas en pacientes con síndrome antifosfolípido.

Introduction: patients with antiphospholipid syndrome develop significant morbidity and mortality despite current treatment. Identifying prognostic factors and therapeutic measures to prevent these complications is indispensable. Objective: to determine relevant factors in the prediction of survival in patients with antiphospholipid syndrome. Methods: a longitudinal analytical study was carried out on cohorts with antiphospholipid syndrome who were diagnosed according to the Sapporo-Sydney criteria and collaborators in the systemic autoimmune disease consultation at "Arnaldo Milián Castro" Clinical and Surgical University Hospital in Villa Clara from 2000 to 2015. Demographic and clinical variables were studied. The survival time in relation to the death event was determined in each case. The Kaplan - Meier method was applied to calculate overall survival and determine the predictor variables for mortality. According to the study of inter-strata comparison statistics (Log-Rank), statistical significance was demonstrated with the Chi-square test of homogeneity. Results: a number of 118 patients were female and 10 male from the 128 studied (111 white-skinned and 17 non-white). Overall survival was 67.1% with a mean of 13.37 years. The most relevant variables that contributed to mortality in relation to lower survival were leukopenia, lymphopenia, non-white skin color and non-use of aspirin, with mean survival of 8.83; 8.17; 10.72; 12.10 years, respectively. Conclusions: the early identification of survival prognostic factors allows us the implementation of timely and individualized strategies in patients with antiphospholipid syndrome.

Infarto pulmonar cavitado en mujer con lupus eritematoso sistémico asociado a síndrome antifosfolípido

Tanto lupus eritematoso sistémico como el síndrome antifosfolípido son enfermedades autoinmunes con potencial tromboembólico, sobre todo por la presencia de anticuerpos trombogénicos. El pulmón es un lugar común donde suele asentarse un trombo y generar una tromboembolia, a veces con posterior infarto y cavitación. Existen pocos estudios que informen un infarto pulmonar cavitado en un paciente con lupus asociado a síndrome antifosfolípido. Presentamos el caso de una mujer de 24 años con síntomas generales y lesión pulmonar derecha cavitada. Fue tratada inicialmente como infección tuberculosa o fúngica. La analítica y las imágenes orientaron y diagnosticaron lupus asociado a síndrome antifosfolípido, complicado con tromboembolismo pulmonar que luego pasó a cavitarse. La paciente mejoró considerablemente con anticoagulantes, corticoides y ciclofosfamida.

Both systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome are autoimmune diseases with thromboembolic potential, especially due to the presence of thrombogenic antibodies. The lung is a common place where a thrombus usually settles and generates a thromboembolism, sometimes with subsequent infarction and cavitation. There are few studies reporting cavitary pulmonary infarction in a patient with lupus associated with antiphospholipid syndrome. We present the case of a 24-year-old woman with general symptoms and cavitated right lung lesion. She was initially treated as tuberculous or fungal infection. Laboratory tests and images guided and diagnosed lupus associated with antiphospholipid syndrome, complicated by pulmonary thromboembolism that later became cavitated. The patient improved considerably with anticoagulants, corticosteroids, and cyclophosphamide.

Complicaciones hemorrágicas y trombóticas del embarazo: diagnóstico, prevención y tratamiento

Las hemorragias y la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) figuran entre las cinco causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad materna en el mundo. Revisamos la evaluación y el manejo actualizado de las causas obstétricas de la hemorragia posparto (HPP), así como el diagnóstico y manejo de condiciones hematológicas que pueden causar o agravar la HPP, por ejemplo: coagulación intravascular diseminada, enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia autoinmune y las microangiopatías trombóticas. Revisamos el rol del síndrome antifosfolípido y las trombofilias hereditarias como factores predisponentes a pérdidas fetales recurrentes y la ETEV en el embarazo y las recomendaciones actuales para la prevención de ambas complicaciones. Asimismo, repasamos el abordaje diagnóstico y líneas de manejo de la ETEV. Un objetivo adicional fue enfatizar la importancia del trabajo colaborativo multidisciplinario para lograr el manejo exitoso de las gestantes con las complicaciones obstétricas y hematológicas descritas.

Bleeding and venous thromboembolism (VTE) are among the five most common causes of morbidity and mortality in pregnant women worldwide. This review describes the current evaluation and management of the obstetric causes of postpartum hemorrhage (PPH), as well as the diagnosis and management of hematologic conditions which can cause or worsen PPH, such as disseminated intravascular coagulation, von Willebrand disease, autoimmune thrombocytopenia and the thrombotic microangiopathies. It also describes the role of the antiphospholipid syndrome and inherited thrombophilia as predisposing factors for recurrent pregnancy loses and VTE, and the current recommendations for the prevention of both complications. As well, the current diagnostic approach and management of ETEV are described. An additional objective of this Review is to emphasize the importance of a collaborative multidisciplinary approach for the successful management of the obstetric and hematologic complications herein described.

Síndrome antifosfolípido y tumores cardiacos

Presentamos el caso de una paciente mujer de 31 años con antecedente de litiasis coraliforme bilateral. Ella inició la enfermedad un mes antes del ingreso con trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune. Fue diagnosticada con Síndrome de Evans, inicialmente tuvo marcadores de autoinmunidad negativos, finalmente presentó disnea progresiva y se le encontró 4 masas intracardiacas en aurícula derecha y marcadores positivos para síndrome antifosfolípido. A pesar de la anticoagulación y preparación para cirugía cardiaca, la paciente tuvo una muerte súbita.

We present the case of a 31-year-old female patient with a history of bilateral staghorn lithiasis, who started the disease one month before admission with thrombocytopenia and autoimmune hemolytic anemia. She was diagnosed with Evans Syndrome, initially she had negative autoimmunity markers, finally presented progressive dyspnea and 4 intracardiac masses were found in the right atrium and positive markers for antiphospholipid syndrome. Despite anticoagulation and preparation for cardiac surgery, she presented sudden death.

Hemorragia alveolar como manifestación de síndrome antifosfolípido primario / Alveolar Hemorrhage as a Manifestation of Primary Antiphospholipid Syndrome

RESUMEN El síndrome antifosfolípido (SAF) es una entidad caracterizada por fenómenos trom bóticos (arteriales y/o venosos), pérdidas fetales y elevación sérica persistente de anticuerpos antifosfolípidos. Las complicaciones pulmonares más frecuentes del SAF son: tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar tromboembólica. La hemorragia alveolar es una ma nifestación infrecuente y potencialmente mortal (SAF catastrófico). El diagnóstico se confirma cuando en una muestra tomada mediante lavado bronquioalveolar (BAL), más del 20 % de los macrófagos son positivos para hemosiderina. Los hallazgos radiográfi cos más comúnmente muestran opacidades en vidrio deslustrado o de consolidación que suelen ser difusas, bilaterales más centrales que periféricas. La DLCO es otro método diagnóstico, con valores por encima del 120 % del valor predicho. Presentamos el caso de un paciente con SAF con antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) anticoagulado, que ingresa con diagnóstico de hemorragia alveolar (HA).

ABSTRACT Antiphospholipid syndrome (APS) is an entity characterized by thrombotic phenomena (arterial and/or venous), fetal losses, and persistent increase in the serum level of antiphospholipid antibodies. The most common pulmonary complications of APS are pulmonary thromboembolism and thromboembolic pulmonary hypertension. Alveolar hemorrhage is a rare, potentially life-threatening manifestation (catastrophic APS). The diagnosis is confirmed when more than 20 % of the macrophages in a sample taken by bronchoalveolar lavage (BAL) are positive for hemosiderin. Radiographic findings most commonly show ground-glass opacities or consolidations that are usually diffuse, bilateral, more central than peripheral. The DLCO is another diagnostic method, with values above 120 % of the predicted value. We present the case of a patient with APS with a history of deep vein thrombosis (DVT) and anticoagulated pulmonary thromboembolism (PTE), who was admitted with a diag nosis of alveolar hemorrhage (AH).

Manifestaciones clínicas "no criterio" del Síndrome Antifosfolipídico. Presentación de una cohorte nacional

Introducción: El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una afección de origen autoinmune caracterizada por trombosis, pérdidas fetales recurrentes y anticuerpos antifosfolipídicos (aFL). Existen manifestaciones clínicas no contempladas en los criterios clasificatorios, que se denominan manifestaciones no criterio. Objetivo: Analizar las manifestaciones clínicas del SAF, enfatizando las manifestaciones no criterio y su relación con el perfil de autoanticuerpos en un hospital general de Montevideo, Uruguay. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico definitivo o sospecha de SAF en un servicio de medicina ambulatoria de enfermedades autoinmunes, en el Hospital Maciel, asistidos entre el 2010 y 2019. Resultados: Se incluyeron 78 pacientes, con edad media de 50,3 ± 14,5 años, 69 (88,5%) correspondió a sexo femenino. Cuarenta y seis (59,0%) pacientes presentaron SAF secundario, de los cuales 28 (35,9%) asociaron LES. La trombosis venosa de miembros inferiores fue la manifestación más frecuente (51,3%). Dieciocho (24,0%) pacientes presentaron trombosis arteriales en forma de accidente cerebrovascular. Cincuenta y nueve (75.6%) casos presentaron, además de las manifestaciones clasificatorias, alguna de las manifestaciones "no criterio" y éstas se manifestaron de forma aislada en 10 (12.8%) pacientes. Las manifestaciones no clasificatorias más frecuentes fueron artralgias, livedo reticularis, migraña y trombocitopenia. Se observó una asociación significativa entre la presencia de anti-ß2GPI con manifestaciones cutáneas y de trombocitopenia con al menos una manifestación trombótica. Conclusiones: Las manifestaciones "no criterio" del SAF se presentaron en casi 3 de cada 4 casos, frecuencia similar a la observada en otras series. La presencia aislada de manifestaciones "no criterio" podrían hacer sospechar un SAF y en algunos casos, conducir a la solicitud de anticuerpos.

Introduction: Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune condition characterized by thrombosis, recurrent fetal loss, and antiphospholipid antibodies. There are clinical manifestations not contemplated in the classification criteria, which are called non-criterion manifestations. Objective: To analyze the clinical manifestations of APS, emphasizing the non-criterion manifestations and their relationship with the autoantibody profile in a general hospital in Montevideo, Uruguay. Methods: A retrospective analysis of the medical records of patients with a definitive or suspected diagnosis of APS in an outpatient medicine service for autoimmune diseases, at the Maciel Hospital, assisted between 2010 and 2019, was carried out. Results: 78 patients were included, with a mean age of 50.3 +/- 14.5 years, 69 (88.5%) were female. Forty-six (59.0%) patients presented secondary APS, of which 28 (35.9%) associated SLE. Venous thrombosis of the lower limbs was the most frequent manifestation (51.3%). Eighteen (24.0%) patients presented arterial thrombosis in the form of cerebrovascular accident. Fifty-nine (75.6%) cases presented, in addition to the classification manifestations, some of the "non-criterion" manifestations and these manifested in an isolated way in 10 (12.8%) patients. The most frequent non-classifying manifestations were arthralgia, livedo reticularis, migraine and thrombocytopenia. A significant association was observed between the presence of anti-ß2GPI with cutaneous manifestations and thrombocytopenia with at least one thrombotic manifestation. Conclusions: Non-criterion manifestations of APS occurred in almost 3 out of 4 cases, a frequency similar to that observed in other series. The isolated presence of "non-criterion" manifestations could lead to suspicion of APS and, in some cases, lead to the request for antibodies.

Introdução: A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença de origem auto-imune caracterizada por trombose, perdas fetais recorrentes e anticorpos antifosfolípidos (aFL). Existem manifestações clínicas não abrangidas pelos critérios de classificação, que são designadas por manifestações não-critério. Objetivo: Analisar as manifestações clínicas da SAF, enfatizando as manifestações não-critério e sua relação com o perfil de auto-anticorpos em um hospital geral de Montevidéu, Uruguai. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo dos prontuários de pacientes com diagnóstico definitivo ou suspeita de SAF em um serviço ambulatorial de doenças autoimunes do Hospital Maciel, atendidos entre 2010 e 2019. Resultados: Foram incluídos 78 pacientes, com idade média de 50,3 +/- 14,5 anos, sendo 69 (88,5%) do sexo feminino. Quarenta e seis (59,0%) pacientes apresentavam PFS secundária, dos quais 28 (35,9%) tinham LES associado. A trombose venosa dos membros inferiores foi a manifestação mais frequente (51,3%). Dezoito (24,0%) doentes apresentaram trombose arterial sob a forma de acidente vascular cerebral. Cinquenta e nove (75,6%) casos apresentaram, para além das manifestações classificatórias, algumas das manifestações "não-critério" e estas manifestações foram isoladas em 10 (12,8%) doentes. As manifestações não classificatórias mais frequentes foram artralgias, livedo reticularis, enxaqueca e trombocitopenia. Foi observada uma associação significativa entre a presença de anti-ß2GPI com manifestações cutâneas e trombocitopenia com pelo menos uma manifestação trombótica. Conclusões: As manifestações "não-critério" de SAF ocorreram em quase 3 de cada 4 casos, frequência semelhante à observada noutras séries. A presença isolada de manifestações "não-critério" pode levantar a suspeita de SAF e, nalguns casos, levar à pesquisa de anticorpos.

Síndrome de Budd Chiari secundario al síndrome antifosfolipídico y lupus eritematoso sistémico en una adolescente: reporte de un caso

El síndrome de Budd-Chiari es causado por una obstrucción del flujo sanguíneo del hígado. Los casos publicados del síndrome antifosfolípido asociado a SBC son limitados en la población pediátrica. Reportamos el caso de una adolescente de 15 años que presentó fiebre, ascitis y hepatoesplenomegalia. En la ecografía Doppler hepática se observó ausencia de flujo en la vena hepática derecha y media, y en la vena cava inferior. En la tomografía abdominal se observó una extensa trombosis de la vena cava inferior. Durante la hospitalización se le diagnosticó SAF y lupus eritematoso sistémico. Se le administró tratamiento con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes. El síndrome de Budd-Chiari secundario al síndrome antifosfolípido es una enfermedad potencialmente mortal. El diagnóstico y el tratamiento oportunos permiten mejorar la calidad de vida del paciente.

Budd-Chiari syndrome is caused by an obstruction of blood flow to the liver. Published cases of the antiphospholipid syndrome associated with BCS are limited in the pediatric population. We report a 15-year-old adolescent who presented with fever, ascites, and hepatosplenomegaly. Hepatic Doppler ultrasound revealed no flow in the right and middle hepatic veins and in the inferior vena cava. Abdominal tomography revealed extensive thrombosis of the inferior vena cava. During hospitalization, she was diagnosed with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus. She was given treatment with unfractionated heparin, low molecular weight heparin, and anticoagulants. Budd-Chiari syndrome secondary to the antiphospholipid syndrome is a life-threatening disease. Timely diagnosis and treatment improve the quality of life of the patient.

Catastrophic antiphospholipid syndrome / Síndrome antifosfolípido catastrófico

ABSTRACT The antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by the development of thrombotic events and/or obstetric morbidity in the presence of antiphospholipid antibodies (aPL), such as the lupus anticoagulant (LA), anticardiolipin antibodies (aCL) or anti- β 2-glycoprotein I antibodies (a β2 GPI). In 1992, Ronald A. Asherson described a very aggressive clinical variant of this syndrome characterized by the development of multiple thrombotic manifestations, simultaneously or in a short period of time. The term catastrophic APS was proposed and since then it is known by this name.

RESUMEN El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad sistêmica autoinmune, caracterizada por el desarrollo de eventos trombóticos y/o morbilidad obstétrica en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL), tales como el anticoagulante lúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) o anticuerpos anti- β2-glicoproteína I (aβ2GPI). En 1992, Ronald A. Asherson describió una variante clínica muy agresiva de este síndrome, caracterizada por el desarrollo de múltiples manifestaciones trombóticas, de manera simultánea o dentro de un corto periodo de tiempo. Se propuso entonces el término SAF catastrófico y desde entonces se le ha conocido por ese nombre.

Síndrome antifosfolípido no trombótico: manifestaciones inflamatorias hematológicas y neurológicas / Non thrombotic antiphospholipid syndrome: neurologic and hematologic inflammatory manifestations

RESUMEN El síndrome antifosfolípido (SAF) es una entidad caracterizada por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y características clínicas como la pérdida fetal recurrente y la trombosis venosa o arterial. El diagnóstico del SAF se realiza extrapolando criterios de clasificación que incluyen criterios clínicos y de laboratorio, con manifestaciones trombóticas en su gran mayoría. Sin embargo, hay una gran variedad de manifestaciones no trombóticas de la enfermedad no incluidas en los criterios de clasificación. Dichas manifestaciones "extra-criterio" son aquellas que, debido a su frecuencia y a la relevancia que tienen para la toma de decisiones, son hallazgos de valor. Entre ellas, destacan características inflamatorias en dominios como el hematológico, de las cuales la principal es la trombocitopenia. De las diferentes manifestaciones neurológicas, debido a su frecuencia o gravedad, resaltan la migraña, la epilepsia, la demencia y otras graves como la corea y la mielitis. En la presente revisión se reseña la información disponible sobre las manifestaciones de dos dominios frecuentes y relevantes "extra-criterio" del síndrome antifosfolípido: las hematológicas y las neurológicas.

SUMMARY Antiphospholipid syndrome (APS) is an entity defined for the presence of antiphospholipid antibodies and events such as recurrent fetal loss and arterial or venous thrombosis. APS diagnosis is made through classification criteria, including laboratory criteria and clinical manifestations (most of them being thrombotic manifestations). Nonetheless, there is a wide variety of non-thrombotic manifestations of APS, which are not included in classification criteria. These "noncriteria" manifestations are important for decision making, based on their frequency or clinical relevance. Among them, some domains stand out: the hematologic domain, being thrombocytopenia the main manifestation; and the neurological domain with different manifestations such as migraine, epilepsy, dementia and severe manifestations, such as chorea and myelitis. Therefore, in the present article, information concerning two of the most common "non-criteria" domains (neurological and hematological) of APS is reviewed.

Síndrome antifosfolípido (SAF): diferencias clínicas e inmunoserológicas entre SAF primario y secundario en una cohorte colombiana / Antiphospholipid syndrome (APS): Clinical and immunoserological differences between primary and secondary APS in a Colombian cohort

RESUMEN Introducción: El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica, caracterizada por trombosis recurrente, que puede afectar la circulación arterial y venosa. Objetivo: Analizar las diferencias inmunológicas y farmacológicas, así como los desenlaces clínicos de una cohorte de pacientes con SAF primario y secundario. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal que incluyó 352 pacientes con diagnóstico de SAF atendidos entre los arios 2014 y 2018. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas e inmunológicas y se realizó un análisis univariado y un análisis bivariado mediante la prueba chi-cuadrado para determinar diferencias entre los pacientes con SAF primario y SAF secundario. Finalmente, se hizo un análisis multivariado para buscar asociaciones con los desenlaces clínicos trombóticos en los pacientes con SAF. Resultados: La edad promedio de la población fue de 42,4 ± 14 años; el 84,6% correspondió a sexo femenino. El 67,6% de los pacientes tenía diagnóstico de SAF primario y un 32,4% de SAF secundario, siendo el lupus eritematoso sistémico (LES) la enfermedad asociada en un 84%. Dentro de los eventos trombóticos, el más frecuente fue la trombosis venosa profunda (17,3%), seguida por el ataque cerebrovascular (9,9%). En los eventos obstétricos existió una prevalencia del 39,4% para abortos. No se encontraron diferencias en el perfil sociodemográfico ni en el perfil inmunoserológico entre los pacientes con diagnóstico de SAF primario y aquellos con SAF secundario. Los eventos trombóticos tuvieron mayor frecuencia en el grupo de SAF primario, pero solo la tromboembolia pulmonar alcanzó significación estadís tica. Eventos obstétricos como los abortos no fueron diferentes entre ambos grupos. Dentro de los factores asociados a los eventos trombóticos, se encontró que el sexo femenino tiene una probabilidad 5 veces mayor de accidente cerebrovascular y 3 veces mayor de trombosis venosa profunda. Los anti- β2GPI tipo IgM aumentaron alrededor de 3 veces la probabilidad de presentar abortos en mujeres con SAF. Conclusión: Se presenta una de las cohortes colombianas más grandes de pacientes con SAF reportadas hasta el momento en la literatura. La población es comparable clínica y sociodemográficamente con lo encontrado en otros estudios, aunque la prevalencia de SAF primario fue mayor y las complicaciones trombóticas fueron menores. La tromboembolia pulmonar fue significativamente mayor en el grupo de SAF primario.

ABSTRACT Introduction: Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease charac terized by recurrent thrombosis that can affect the arterial and venous circulation. Objective: To analyze the immunological and pharmacological differences, as well as the clinical outcomes of a cohort of patients with primary APS and secondary APS. Materials and methods: A retrospective cohort study was conducted that included 352 records of patients diagnosed with APS and treated between 2014 and 2018. A description is pre sented of the sociodemographic, clinical, and immunological profile of the population. A bivariate analysis performed using the chi-squared test to determine differences between groups with primary APS and secondary APS, and finally a multivariate analysis to search for associations with thrombotic clinical outcomes in patients with APS. Results: The mean age was 42.4 ± 14 years, and 84.6% were females. Two-thirds (67.6%) of the patients had a diagnosis of primary APS, and 32.4% of secondary APS, of which 84% were associated with systemic lupus erythematosus (SLE). Among the thrombotic events, the most frequent were deep vein thrombosis (17.3%) and stroke (9.9%). Obstetric events were frequent, with a prevalence of 39.4% for miscarriages. No differences were found in the sociodemographic or immunoserological profile when comparing the group of primary vs. secondary APS. Thrombotic events were more frequent in the primary APS group, although only pulmonary embolism reached statistical significance. There were no differences bet ween the two groups as regards obstetric events, such as miscarriages. Women were found to be 5 times more likely to have a stroke and 3 times more to have deep vein thrombosis. The anti-β2GPI type IgM increased the probability of presenting miscarriages about 3 times in women with APS. Conclusion: The study contains one of the largest Colombian cohorts with APS reported so far, and although it is both clinically and sociodemographically similar to other cohorts, there is a higher prevalence of primary APS. There was a lower frequency of thrombotic complications compared to other cohorts. Patients with primary APS had a tendency to develop thrombosis, as has already been reported in the literature.

Síndrome de activación macrofágica como desenlace de enfermedades reumatológicas: reporte de 4 casos / Macrophage activation syndrome as a result of rheumatological diseases: Report of 4 cases

RESUMEN El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una grave complicación de varias entidades reumáticas entre las que se encuentran la artritis idiopática juvenil sistémica, enfermedad de Still y lupus eritematoso sistémico. Este síndrome forma parte de las linfohistiocitosis hemofagocíticas adquiridas y constituye una enfermedad potencialmente mortal, con difi cultad en su identificación y carencia de consensos en cuanto a su manejo. Describimos una serie de casos de pacientes con SAM, exponiendo su proceso diagnóstico, su relación con las enfermedades reumáticas de base, su seguimiento y tratamiento, así como los resultados de diferentes esquemas de manejo.

ABSTRACT Macrophage activation syndrome (MAS) is a serious complication of several rheumatic disor ders, among which are the systemic juvenile idiopathic arthritis, Still's disease and systemic lupus erythematosus. This syndrome is part of the Acquired Haemophagocytic Lymphohistiocytoses, and is a potentially fatal disease, with difficulty in its identification and a lack of consensus regarding its management. A series of cases are describe of patients with macrophage activation syndrome, explaining their diagnostic process, their relationship with rheumatic diseases, their monitoring, and treatment, as well as the results of different management schemes.

Resultados obstétricos en gestantes diagnosticadas de síndrome antifosfolípido / Obstetric outcomes in pregnant women diagnosed of antiphospholipid syndrome

INTRODUCCIÓN: El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la aparición de trombosis, complicaciones obstétricas y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados obstétricos en gestantes diagnosticadas de síndrome antifosfolípido, así como evaluar las condiciones que podrían influir en estos resultados. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio retrospectivo de gestantes con diagnóstico previo de SAF, que fueron atendidas en nuestro centro entre los años 2007 y 2017. RESULTADOS: En el período de estudio se recogieron 35 gestantes con SAF, con un total de 50 gestaciones. Se empleó heparina en el 100% de las gestaciones y ácido acetilsalicílico en el 96%. La aparición de alguna complicación obstétrica ocurrió en el 34% de las gestaciones estudiadas. El perfil de anticuerpos triple positivo se asoció a mayor porcentaje de partos prematuros. La presencia de anticoagulante lúpico de forma aislada no se asoció a peores resultados obstétricos. DISCUSIÓN: La gestación en la mujer con SAF supone un importante reto, que precisa de un manejo multidisciplinar por parte del obstetra y el reumatólogo. Por otro lado, el perfil de anticuerpos antifosfolípidos podría detectar a las pacientes con mayor riesgo con el fin de adecuar el tratamiento y mejorar los resultados obstétricos.

INTRODUCTION: The antiphospholipid syndrome (APS) is an autoinmune disease characterized by the occurence of thrombosis, obstetric morbidity and the presence of antiphospholipid antibodies. The aim of this study was to evaluate the obstetric outcomes in pregnant women diagnosed of antiphospholipid syndrome, as well as examine the conditions which may influence in those results. MATERIALS AND METHODS: A retrospective study was undertaken with pregnant women diagnosed of APS, who were attended in our hospital between 2007 and 2017. RESULTS: During the period of study 35 patients with APS and a sum of 50 pregnancies were gathered. Heparin was used in all pregnancies and acetylsalicylic acid in 96%. Any adverse obstetric outcome occurred in 34% of the pregnancies in the study. The triple positivity of antiphospholipid antibodies was associated to higher percentage of premature deliveries. The lupus anticoagulant alone was not related to worse obstetric outcomes. CONCLUSIONS: Pregnancy in APS patients means a challenge, requiring a multidisciplinary management by Obstetricians and Rheumathologists. On the other hand, the antiphospholipid antibodies profile could help to recognize those patients at risk, in order to adequate treatment and improve obstetric results.

Oclusión vascular mixta de la retina en una paciente con síndrome antifosfolípido. Reporte de caso / Mixed retinal vascular occlusion secondary to antiphospholipid antibody syndrome. A case report

Introducción: La oclusión combinada de la arteria y la vena central de la retina es un evento vascular poco frecuente, caracterizado por pérdida visual súbita y pronóstico reservado. Los pocos casos reportados se asocian con antecedentes de patología sistémica vasculítica, reumatológica, infecciosa o tumoral. Objetivo: Describir un caso de doble oclusión vascular retiniana secundario a síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Resumen del caso: Se reporta el caso de una paciente de 31 años con oclusión de vena y arteria central de la retina, con historia clínica y paraclínicos compatibles con un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos de base, enfermedad de difícil manejo con un pobre pronóstico visual, con secuelas visuales graves, rápidas e irreversibles. Conclusiones: Las oclusiones vasculares combinadas de arteria y vena central de la retina son poco frecuentes. Se caracterizan por pérdida súbita de la visión y hallazgos clínicos propios de ambos tipos de oclusiones: palidez retinal, mancha de color rojo cereza, dilatación venosa, hemorragias en llama, edema de disco, etc. Por lo regular tiende a relacionarse con patologías infecciosas, autoinmunitarias o tumorales, entre otras, como es el caso del síndrome antifosfolípido. Las opciones terapéuticas son limitadas y la respuesta es incierta, con un mal pronóstico visual y secuelas irreversibles

Introduction: Combined vascular occlusion of the central retinal artery and vein is a rare vascular event, characterized by sudden visual loss and uncertain prognosis. The few cases reported in literature are associated with a history of vasculitic, rheumatological, infectious or tumoral pathology. Objective: To describe a mixed retinal vascular occlusion secondary to antiphospholipid antibody syndrome. Case summary: We report a case with mixed retinal vascular occlusion in a patient with history of antiphospholipid antibody syndrome , with poor visual prognosis, difficult treatment and severe irreversible sequelae. Conclusions: Combined retinal vascular occlusions are rare entities characterized by sudden vision loss and clinical findings of both types of occlusions: retinal pallor, cherry red spot, venous dilatation, hemorrhages, disc edema, etc. Usually, these are related to infectious, autoimmune or neoplasic diseases, like antiphospholipid syndrome. The therapeutic options are limited and their effectiveness is vague, leading to poor visual prognosis and irreversible sequelae

Manejo de la terapia anticoagulante durante el embarazo / Management of anticoagulant therapy during pregnancy

Resumen El embarazo se asocia con 5 a 10 veces mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, convirtiéndose en un escenario particular y complejo para la anticoagulación dada la necesidad de seguridad fetal y limitada representación en estudios de eficacia disponibles. Durante la gestación existen tres principales situaciones clínicas: la enfermedad tromboembólica venosa sin factor de riesgo precipitante, el síndrome antifosfolípido y las portadoras de válvulas mecánicas protésicas; todas con un alto riesgo de complicaciones materno-fetales, por lo que es vital conocer los anticoagulantes disponibles para cada patología, su evidencia científica, eventos adversos y características farmacológicas con el fin de realizar el mejor abordaje terapéutico y disminuir complicaciones asociadas. El objetivo es describir los avances de los anticoagulantes en escenarios clínicos de mayor impacto antes de la concepción, durante el embarazo y postparto y servir de herramienta con el fin de realizar el mejor abordaje terapéutico y disminuir complicaciones asociadas. MÉD.UIS.2020;33(2):65-73.

Abstract Pregnancy is associated with a 5 to 10-fold increased risk of venous thromboembolic disease, making it a complex setting for anticoagulation, given the need for fetal safety and limited representation in available efficacy studies. During pregnancy there are three main clinical situations: venous thromboembolic disease without a precipitating risk factor, antiphospholipid syndrome and prosthetic mechanical valve carriers; all with a high risk of maternal-fetal complications, so it is vital to know the anticoagulants available for each pathology, their scientific evidence, adverse events and pharmacological characteristics in order to perform the best therapeutic approach and reduce associated complications. The objective is to describe the advances of anticoagulants in clinical scenarios of greater impact before conception, during pregnancy and postpartum and to serve as a tool in order to carry out the best therapeutic approach and reduce associated complications. MÉD.UIS.2020;33(2):65-73.

Manifestaciones clínicas y desenlaces maternos y perinatales en gestantes con síndrome antifosfolípido obstétrico de una institución de alta complejidad: estudio descriptivo / Clinical manifestations and maternal and perinatal outcomes in expectant mothers with obstetric antiphospholipid syndrome at a high complexity institution: Descriptive study

RESUMEN Objetivo: Describir las características clínicas, así como los desenlaces maternos y perinatales en gestantes con síndrome antifosfolípido en una institución de alta complejidad. Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo que evaluó gestantes con síndrome antifosfolípido según criterios de Sidney o según criterio de reumatólogo entre 2010 y 2016. Se excluyeron aquellos casos con trombofilias hereditarias, incompetencia cervical o con antecedente de hepatitis B, hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana. La información se recolectó a partir de la revisión de historias clínicas. Resultados: Se incluyeron 16 gestantes; 7 (43,8%) pacientes tenían antecedente de aborto, 5 (71,4%) en más de una ocasión; estas pérdidas ocurrieron después de la semana 10. Nueve (56,3) tenían síndrome antifosfolípido asociado a lupus eritematoso sistémico; el principal marcador serológico fue el anticoagulante lúpico en 12 (75%) gestantes. Dos (12,5%) pacientes tenían triple positividad y 6 (37,5%) doble positividad de anticuerpos antifosfolípidos. Las complicaciones obstétricas más frecuentes fueron: rompimiento prematuro de membranas (28,6%), preeclampsia (13,3%) e insuficiencia placentaria (11,8%), las cuales se presentaron más en pacientes con lupus eritematoso sistémico, así como en aquellas con triple y doble positividad de anticuerpos antifosfolípidos. Conclusiones: En esta cohorte, el síndrome antifosfolípido obstétrico estuvo asociado a lupus eritematoso sistêmico en la mayoría de los casos; sin embargo, éste último estaba en remisión. Los peores desenlaces obstétricos se observaron en pacientes con síndrome antifosfolípido y lupus, o en los casos que tenían triple o doble positividad de anticuerpos antifosfolípidos.

ABSTRACT Objective: To describe the clinical characteristics, as well as the maternal and perinatal outcomes in pregnant women with the antiphospholipid syndrome in a reference institution. Materials and methods: A retrospective descriptive study was carried out in order to evaluate pregnant women with antiphospholipid syndrome according to Sydney criteria or rheumatologist criteria between 2010 and 2016. Cases with hereditary thrombophilia, cervical incompetence, history of hepatitis B, hepatitis C, and human immunodeficiency virus were excluded. The information on sociodemographic and clinical variables was collected from the review of medical records. Results: Sixteen pregnant women were included; seven (43.8%) patients had a history of abortion, five (71.4%) on more than one occasion; these losses occurred after week ten. Nine (56.3) had antiphospholipid syndrome associated with systemic lupus erythematosus. The main serological marker was lupus anticoagulant in 12 (75%) pregnant women. Two (12.5%) patients had triple positivity and six (37.5%) double positivity of antiphospholipid antibo-dies. The most frequent obstetric complications were premature rupture of membranes (28.6%), pre-eclampsia (13.3%), and placental insufficiency (11.8%), which were more com-mon in patients with systemic lupus erythematosus, as well as in those with triple and double antiphospholipid antibody positivity. Conclusions: Obstetric antiphospholipid syndrome was associated with systemic lupus erythematosus in the majority of cases; however, the latter was in remission. The worst obstetric outcomes were observed in patients with this association or in cases with triple or double antiphospholipid antibody positivity.

Estrés oxidativo en células endoteliales inducido por el suero de mujeres con diferentes manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido / Oxidative stress in endothelial cells induced by the serum of women with different clinical manifestations of the antiphospholipid syndrome

Introducción. El síndrome antifosfolípido se caracteriza por la presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos y manifestaciones clínicas de trombosis o morbilidad gestacional, las cuales se asocian con estrés oxidativo y disfunción endotelial. Objetivo. Evaluar los marcadores de estrés oxidativo en células endoteliales, inducidos por el suero de mujeres con diferentes manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido y analizar la capacidad antioxidante de los sueros. Materiales y métodos. Se incluyeron 48 mujeres que fueron clasificadas así: presencia de anticuerpos antifosfolípidos y criterios clínicos de morbilidad gestacional, trombosis vascular o ambas. Como grupos control se incluyeron mujeres negativas para anticuerpos antifosfolípidos. En un modelo in vitro de células endoteliales estimuladas con los sueros de las mujeres del estudio, se determinaron algunos marcadores de estrés oxidativo por citometría de flujo. También, se analizó la capacidad antioxidante de los sueros incluidos. Resultados. Los sueros de los grupos de mujeres con síndrome antifosfolípido que presentaban trombosis, con morbilidad gestacional o sin ella, generaron un incremento significativo (p<0,05 y p<0,001)en los marcadores de estrés oxidativo endotelial, en contraste con el control de suero humano normal. No se observaron diferencias en el efecto de los sueros de los diferentes grupos de estudio sobre la lipoperoxidación endotelial. Tampoco se encontró diferencia en la actividad antioxidante de los sueros. Conclusión. El estrés oxidativo mitocondrial en el endotelio se asocia con la presencia de trombosis. Sin embargo, cuando esta se asocia con morbilidad gestacional, también se genera estrés oxidativo intracelular.

Introduction: The antiphospholipid syndrome is characterized by the persistent presence of antiphospholipid antibodies and clinical manifestations of thrombosis or gestational morbidity that are associated with oxidative stress and endothelial dysfunction. Objective: To evaluate markers of oxidative stress in endothelial cells induced by the serum from women with different clinical manifestations of the antiphospholipid syndrome, and to analyze the antioxidant capacity of the sera. Materials and methods: We included 48 women who were classified as follows: presence of antiphospholipid antibodies and clinical criteria of gestational morbidity alone, vascular thrombosis only, and gestational morbidity/vascular thrombosis. Control groups included antiphospholipid antibodies negative women. In an in vitro model of endothelial cells stimulated with sera from women included in the groups, some markers of oxidative stress were determined by flow cytometry. The antioxidant capacity in the sera of these women was analyzed. Results: The sera from the groups of women with antiphospholipid syndrome that presented thrombosis, with or without gestational morbidity, generated a significant increase (p<0.05 and p<0.001) in endothelial oxidative stress markers in contrast to the control of normal human serum. There were no differences in the effect of the sera from the different study groups on endothelial lipid peroxidation. Also, there was also no difference in the antioxidant activity of the sera. Conclusion: Mitochondrial oxidative stress in the endothelium is associated with the presence of thrombosis; instead, its association with gestational morbidity generates intracellular oxidative stress.

Microscopic polyangiitis and antiphospholipid syndrome. An uncommon association / Poliangitis microscópica y síndrome antifosfolípido. Una asociación infrecuente

ABSTRACT Antiphospholipid syndrome is frequently associated with systemic lupus erythematosus and other autoimmune diseases. However, coexistence with primary vasculitis has been poorly reported. The case is presented of a 67-year-old patient with a history of recurrent abortion and chronic pulmonary thromboembolism who was admitted due to haemopty sis. At the initial evaluation, a massive alveolar haemorrhage and glomerulonephritis were diagnosed. The results of the antibodies were positive for ANCA with P-type pattern, anti-myeloperoxidase antibodies, and antiphospholipid antibodies (anti-β2 IgG glycoprotein 1 and lupus anticoagulant). Diagnosis of ANCA positive vasculitis-type microscopic polyangiitis was made in association with antiphospholipid syndrome. Given the clinical context, it was decided to initiate intravenous methylprednisolone in pulses for 3 consecutive days, fol lowed by oral prednisone, and as maintenance therapy, rituximab and anticoagulation with warfarin were instituted. The clinical evolution of the patient was satisfactory, with symp tom control being achieved, as well as a significant improvement of renal and pulmonary function, with a decrease in the Birmingham vasculitis activity score (BVAS).

RESUMEN El síndrome antifosfolípido se asocia frecuentemente con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes. Sin embargo, la coexistencia con vasculitis primaria ha sido poco reportada. Se presenta el caso de una paciente de 67 arios de edad con historia de aborto recurrente y tromboembolismo pulmonar crónico, quien es admitida para estudio de hemoptisis. A la evaluación inicial se diagnosticó una hemorragia alveolar masiva y glomerulonefritis. El resultado de los anticuerpos fue positivo para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) con patrón tipo perinuclear, anticuerpos anti-mieloperoxidasa y anticuerpos antifosfolípidos (anti (32 glicoproteína 1 IgG y anticoagulante lúpico), configurándose el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA de tipo poliangitis microscópica en asociación con síndrome antifosfolípido. Dado el contexto clínico, se decidió iniciar metilprednisolona intravenosa en pulsos por 3 días consecutivos, seguida de prednisona oral, y como terapia de mantenimiento se instauró rituximab y anticoagulación con warfarina. La evolución clínica de la paciente fue satisfactoria, alcanzando control de síntomas e importante mejoría de la función renal y pulmonar, con disminución del score BVAS.

Necrosis dérmica como primera manifestación del síndrome de anticuerpos antifosfolípido / Dermal necrosis as the first manifestation of anti-phospholipid antibody syndrome

Resumen El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es una condición de reciente descripción, cuyo diagnóstico se basa en la presencia de eventos trombóticos sin predisposición previa, con positividad de anticuerpos antifosfolípidos. Su presentación clínica incluye gran variedad de patrones, algunos de ellos no incluidos dentro de los criterios clínicos de diagnóstico, pero que deben ser conocidos. El compromiso dérmico es usual como livedo, sin embargo, la necrosis dérmica no es usual. Se presenta un caso de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos con necrosis dérmica como manifestación primaria de la enfermedad.

Abstract Antiphospholipid antibodies syndrome is a recently described condition. The diagnosis of this condition is based on the presence of thrombotic events without previous predisposition and the positivity of anti-phospholipid antibodies. Its clinical presentation includes a variety of patterns, some of which are not included within the clinical criteria of the diagnosis, but must be known. Dermal involvement as livedo reticularis is common. However, dermal necrosis is not usual. Thus, a case of antiphospholipid syndrome with dermal necrosis is presented as a primary manifestation of the disease.

Infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva / Acute myocardial infarction without obstructive atheroesclerotic coronary disease

RESUMEN El infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas es una nueva definición y manifestación clínica que incluye múltiples condiciones cardiacas. La importancia en su reconocimiento y búsqueda de la etiología radica en el pronóstico a largo plazo, dada la mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Por ello, la diferenciación de otras causas clínicas de elevación de biomarcadores cardiacos y el abordaje diagnóstico detallado basado en la historia clínica, junto con otros estudios complementarios, son fundamentales para definir un tratamiento y seguimiento que impacte en la evolución de los pacientes.

SUMMARY Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries is a new definition and clinical manifestation that includes multiple cardiac conditions. The importance in its recognition and search of the etiology lies in the long-term prognosis given the higher incidence of major cardiovascular events. Therefore, the differentiation of other clinical causes of elevation of cardiac biomarkers and a detailed diagnostic approach based on clinical history and complementary studies are fundamental to define treatment, follow-up and impact on the evolution of patients.

Tromboembolismo pulmonar bilateral como presentación de un síndrome antifosfolipídico: un reporte de caso / Bilateral pulmonary thromboembolism as the presenting manifestation of the antiphospholipidic syndrome: report of a case

Aunque la tromboembolia pulmonar es frecuente en aquellos pacientes con síndrome antifosfolipidico (SAF), la presentación bilateral no es usual, así como la presentación en adultos mayores. Se presenta el caso de un paciente varón, adulto mayor de 72 años con antecedente de purpura trombocitopénica inmune quien fue hospitalizado con el diagnóstico de tromboembolia pulmonar bilateral. Diecisiete días después del ingreso se realizó el diagnostico de SAF primario y tuvo una buena evolución clínica. Se debe considerar SAF primario en aquellos pacientes con eventos vasculares trombóticos en ausencia de condiciones predisponentes.

Although pulmonary embolism is frequent in the antiphospholipid syndrome (APS), bilateral involvement is not usual, as well as its occurrence in the elderly. We present the case of a 72-year old subject with a past medical history of autoimmune thrombocytopenic purpura, who was admitted because of bilateral pulmonary thromboembolism. Seventeen days after admission, a diagnosis of primary APS was made, and the patient did well. Primary APS should be considered in patients with thrombotic vascular events, in the absence of other predisposing conditions.