Utilidad del ultrasonido de pulmón en la titulación de la PEEP en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda clasificación Berlín moderado y grave / Utility of lung ultrasound for PEEP titration in patients with acute respiratory distress syndrome with Berlin classification moderate and severe / Utilidade do ultrassom pulmonar na titulação da PEEP em pacientes con síndrome de dificuldade respiratória aguda classificação Berlim moderada e grave

Resumen: La ventilación mecánica es una de las herramientas que tenemos en el manejo del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA); la PEEP es una de las variables que nos permiten mejorar a estos pacientes. El ultrasonido de pulmón es cada vez más empleado en terapia intensiva, por lo que incorporarlo de forma rutinaria a la titulación de la PEEP (presión positiva al final de la espiración) puede ser un acierto. Realizamos de manera prospectiva la titulación de la PEEP en 20 individuos con SDRA y se efectuaron mediciones al pie de cama por medio de ultrasonido de pulmón. Objetivos: Objetivo primario: Evaluar la utilidad del ultrasonido pulmonar (USP) para la titulación de la PEEP. Objetivo secundario: Analizar diferentes métodos de titulación de la PEEP y analizar la respuesta a la PEEP con base en el potencial de reclutamiento calculado por USP. Material y métodos: Estudio prospectivo y observacional. Criterios de inclusión: Sujetos mayores de 18 años con SDRA moderado y severo de acuerdo a la clasificación de Berlín. Resultados: Veinte personas (p), 11 hombres (55%), nueve mujeres (45%); 16 (80%) con PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg y cuatro (20%) con PaO2/FiO2 > 150 mmHg. BNP en 19 p (95%); de estos, 11 (57%) ≤ 250 ng/dL y nueve (42.2%) > 250 ng/dL. En 17 p (85%) se evidenció potencial de reclutamiento, representado por incremento de distensibilidad de 1 mL/cmH2O y disminución de 1% del espacio muerto. En la titulación por curva de flujos lentos, el punto de inflexión inferior fue en promedio 7.2 cmH2O, el superior, 21.9 cmH2O, el medio, 13.5 cmH2O; el volumen inferior, 105.1 mL, el volumen superior, 428.7 mL. Se tituló la PEEP por mejor distensibilidad en 19 p (95%), programándose 16 cmH2O en 5 p (26%), 14 cmH2O (15.7%), 12 cmH2O (21%), 10 cmH2O (15.7%) y 8 cmH2O (26.3%). Se logró realizar USP en 14 p (70%). Conclusiones: Realizar USP a la cabecera del enfermo es factible y útil en la titulación de la PEEP sin riesgos. Es otra herramienta en la identificación de sobredistensión pulmonar.

Abstract: Mechanical ventilation is a cornerstone in the management of acute respiratory distress syndrome (ARDS). PEEP is a strategy that improves the patient's outcome. Lung ultrasound is now a main tool in the intensive care unit; therefore, it could have a role in the titration of PEEP. We conducted a prospective study in 20 patients with ARDS, and titrated PEEP with lung ultrasound at the bedside. Objectives: Primary objective: Assessing the usefulness of lung ultrasound for PEEP titration in ARDS. Secondary objective: To compare four methods of PEEP titration with lung ultrasound findings. Material and methods: Prospective and observation study. Inclusion criteria: Patients with moderate and severe ARDS according to the Berlin classification, 18 years and older. Results: Twenty patients (p), 11 males (55%), nine females (45%); 16 (80%) with PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg and four (20%) with PaO2/FiO2 > 150 mmHg. BNP in 19 p (95%); 11 of them (57%) ≤ 250 ng/dL and nine (42.2%) > 250 ng/dL. In 17 p (85%), a recruitment potential was observed, represented by an increase of compliance by 1 mL/cmH2O or decrease of 1% in death space. Using slow-flow curve, the mean lower inflection point was 7.2 cmH2O, the upper inflection point was 21.9 cmH2O, and the middle was 13.5 cmH2O; the lower volume, 105.1 mL, the higher volume, 428.7 mL. The best compliance method was also performed on 19 of these patients (95%); then, PEEP was titrated in 16 cmH2O in 5p (26%), 14 cmH2O (15.7%), 12 cmH2O (21%), 10 cmH2O (15.7%) and 8 cmH2O (26.3%). Lung ultrasound could be performed in 14 patients (70%). Conclusions: It is feasible to perform a lung ultrasound at the patient's bedside. It may be useful in the titration of PEEP, without risks for the patient. It may be another tool for the prevention of lung overdistension.

Resumo: A ventilação mecânica é uma das ferramentas que temos no tratamento da dificuldade respiratória aguda (SDRA), a PEEP é uma das variáveis que nos permitem melhorar estes pacientes. O ultrassom pulmonar é cada vez mais utilizado na terapia intensiva, a incorporação rotinária da titulação da PEEP pode ser uma boa opção. Realizamos de maneira prospectiva a titulação da PEEP em 20 pacientes com SDRA e se efetuaram medições à beira do leito mediante ultrassom pulmonar. Objetivos: Objetivo primário: avaliar a utilidade do ultrassom pulmonar (USP) para a titulação da PEEP. Objetivo secundário: comparar 4 métodos de titulação da PEEP com achados ultrassonográficos no pulmão (USP). Material e métodos: Estudo prospectivo e observacional. Critérios de inclusão: pacientes com SDRA moderada e grave de acordo com a classificação de Berlin, maiores de 18 anos. Resultados: 20 pacientes (p), 11 homens (55%), 9 mulheres (45%), 16 (80%) com PaO2/FiO2 ≤150 mmHg e 4 (20%) PaO2/FiO2 > 150 mmHg, BNP em 19 p (95%) destes 11 (57%) ≤ 250 ng/dL e 9 (42.2%) > 250 ng/dL, em 17 p (85%) se evidenciou potencial de recrutamento, representado pelo aumento na distensibilidade 1 mL/cm H2O e diminuição de 1% do espaço morto. Na titulação pela curva de fluxos lentos o ponto de inflexão inferior, foi em média, 7.2 cmH2O, o superior 21.9 cmH2O, o médio 13.5 cmH2O, o volume inferior 105.1 mL, o volume superior 428.7 mL. PEEP foi titulada por uma melhor distensibilidade em 19 p (95%), programando 16 cmH2O em 5 p (26%), 14 cmH2O (15.7%), 12 cmH2O (21%), 10 cmH2O (15.7%) e 8 cmH2O (26.3%). Realizamos USP em 14 p (70%). Conclusões: Realizar USP à beira do leito é viável e é útil na titulação da PEEP sem riscos. É uma outra ferramenta para a identificação de hiperdistensão pulmonar.

Monitorización de la capacidad residual funcional en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Monitoring of residual functional capacity in patients with severe acute respiratory distress syndrome. Case report and review of the literature / Monitorização da capacidade residual funcional em pacientes com SDRA grave. Apresentação de um caso e revisão da literatura

Resumen: Se presenta el caso de un paciente masculino en la quinta década de vida con diagnóstico de tumoración renal. Fue ingresado a cirugía para embolización selectiva de arteria renal ipsilateral al sitio de la lesión tumoral. Durante el periodo transoperatorio se presentó hemorragia masiva, por lo cual recibió múltiples transfusiones y se ingresó al área de terapia intensiva. Se documentó lesión renal aguda (AKIN III) y desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave de acuerdo con los Criterios de Berlín 2012. Se propusieron métodos no convencionales de ventilación entre los cuales la ventilación mecánica inversa, ventilación con liberación de presión (APRV)/bilateral y ventilación controlada a volumen y regulada a presión (PRVC) no mostraron mejoría. Se decidió cambio de estrategia a reclutamiento guiado por la capacidad residual funcional (CRF). Se observó una mejoría en los parámetros de ventilación y niveles de fracción de oxígeno inspirado (FiO2) y evolución grave con desarrollo de pancreatitis y sangrado que requirió intervención quirúrgica con posterior deceso del paciente. Se realiza presentación del caso así como de la revisión de la literatura para maniobras de reclutamiento guiado por CRF.

Abstract: We report the case of a male patient of the 5th decade of life with a diagnosis of renal tumor. Is entered surgery for selective embolization of renal artery ipsilateral to the site of the tumor lesion. During Trans operative, presented massive bleeding, receiving multiple transfusions, requiring admission to intensive care unit. Acute kidney injury (AKIN III) was documented, severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) development according to criteria of Berlin 2012. Unconventional modes of ventilation among which were reverse ventilation, bi-level (APRV) and PRVC were used without improvement. It was decided to change recruitment strategy led by FRC in view, with improved ventilation parameters and levels of FiO2. Poor outcome with subsequent development of pancreatitis and bleeding requiring reoperation with subsequent death of the patient. Case presentation and review of the literature for recruitment maneuvers guided by FRC in view is performed.

Resumo: Apresenta-se o caso de um paciente do sexo masculino na quinta década de vida com um diagnóstico de tumor renal. É admitido a cirurgia para embolização seletiva da artéria renal ipsilateral no local da lesão tumoral. Durante o período transoperatório, apresenta uma hemorragia profusa, pelo que recebeu múltiplas transfusões, e foi admitido na unidade de terapia intensiva. Documenta-se insuficiência renal aguda (AKI lll) e o desenvolvimento de SDRA grave de acordo com critérios de Berlim 2012. Proporciona-se métodos não convencionais de ventilação, entre os quais estavam a ventilação mecânica inversa, ventilação com liberação de pressão (APRV)/bilateral e ventilação controlada a volume e regulada para pressão (PRVC) sem melhoria. Determina-se a mudança de estratégia de recrutamento guiado pela capacidade residual funcional (CRF). Apresenta uma melhoria nos parâmetros de ventilação e níveis da fração de oxigênio inspirado (FiO2). Evolução grave com subsequente desenvolvimento de pancreatite e sangrando, necessitou de intervenção cirurgica, com posterior morte do paciente. É feita apresentação do caso, bem como a revisão da literatura para manobras de recrutamento guiado pelo CRF.