REM sleep behavior disorder: update on diagnosis and management / Transtorno comportamental do sono REM: atualização no diagnóstico e manejo

Abstract REM sleep behavior disorder (RBD) is characterized by a loss of atonia of skeletal muscles during REM sleep, associated with acting out behaviors during dreams. Knowledge of this pathology is important to predict neurodegenerative diseases since there is a strong association of RBD with diseases caused by the deposition of alpha-synuclein in neurons (synucleinopathies), such as Parkinson's disease (PD), multiple system atrophy (MSA), and dementia with Lewy bodies (DLB). Proper diagnosis of this condition will enable the use of future neuroprotective strategies before motor and cognitive symptoms. Diagnostic assessment should begin with a detailed clinical history with the patient and bed partner or roommate and the examination of any recorded home videos. Polysomnography (PSG) is necessary to verify the loss of sleep atonia and, when documented, the behaviors during sleep. Technical recommendations for PSG acquisition and analysis are defined in the AASM Manual for the scoring of sleep and associated events, and the PSG report should describe the percentage of REM sleep epochs that meet the criteria for RWA (REM without atonia) to better distinguish patients with and without RBD. Additionally, PSG helps rule out conditions that may mimic RBD, such as obstructive sleep apnea, non-REM sleep parasomnias, nocturnal epileptic seizures, periodic limb movements, and psychiatric disorders. Treatment of RBD involves guidance on protecting the environment and avoiding injuries to the patient and bed partner/roommate. Use of medications are also reviewed in the article. The development of neuroprotective medications will be crucial for future RBD therapy.

Resumo O transtorno comportamental do sono REM (TCSREM) é caracterizado por uma perda de atonia dos músculos esqueléticos durante o sono REM, associada a comportamentos de atuação durante os sonhos. O conhecimento desse transtorno é importante como preditor de doenças neurodegenerativas, uma vez que existe uma forte associação de TCSREM com doenças causadas pela deposição de alfa-sinucleína nos neurônios, como a doença de Parkinson (DP), atrofia de múltiplos sistemas (MSA) e demência com corpos de Lewy (DLB). O diagnóstico adequado dessa condição permitirá o uso de futuras estratégias neuroprotetoras antes do aparecimento dos sintomas motores e cognitivos. A avaliação diagnóstica deve começar com uma história clínica detalhada com o paciente e acompanhante, além de exame de vídeos. A polissonografia (PSG) é necessária para verificar a perda da atonia do sono e, quando documentados, os comportamentos durante o sono. As recomendações técnicas para aquisição e análise de PSG são definidas no Manual da AASM (Scoring of sleep and associated events) e o relatório de PSG deve descrever a porcentagem de períodos de sono REM que atendem aos critérios para REM sem atonia. Além disso, a PSG ajuda a descartar condições que podem mimetizar o TCSREM, como apneia obstrutiva do sono, parassonias do sono não REM, crises epilépticas noturnas, movimentos periódicos dos membros e transtornos psiquiátricos. O tratamento do TCSREM envolve orientações sobre adaptações do ambiente para evitar lesões ao paciente e ao colega de quarto. Medicamentos utilizados são revistos no artigo, assim como o crucial desenvolvimento de medicamentos neuroprotetores.

Effect of the association of amantadine and quetiapine in the treatment of rem sleep behavior disorder: case report / Efeito da associação de amantadina e quetiapina no tratamento do distúrbio do comportamento do sono rem: relato de caso / Efecto de la asociación de amantadina y quetiapina en el tratamiento del trastorno del comportamiento del sueño rem: reporte de un caso

The aim was to report the case of a patient with REM sleep behavior disorder, unresponsive to standard treatment and with complete control of the condition after association of amantadine. Female patient, 45 years old, with systemic arterial hypertension and hypothyroidism, referred to neurological care, reporting frequent episodes of nocturnal agitation in the first hours of sleep, with walking and vocalization, waking up easily if called. She complains of drowsiness and anxiety, secondary to the impact of the RBD on her personal life. She mentions previous attempts at drug treatment with benzodiazepines (Bromazepam and Clonazepam), Zolpidem and Trazodone, all without clinical improvement, with Quetiapine being introduced at a low dose (not yet tried) 25mg, with a therapeutic target of 50mg with partial improvement only with 25mg. When trying 50mg, presenting a worsening of the picture. In a new follow-up, therapy with Amantadine 50 mg/day associated with Quetiapine 25 mg/day was started. The patient returned reporting a significant improvement in the condition, less frequent episodes associated with reduced nocturnal movement. After adaptation of the combined therapy, with adjustments in the dose of Amantadine, an increase of 50mg every 14 days up to 200 mg/day, with the possibility of using quetiapine 50mg (balance between the drugs), the patient evolved stable, with a great improvement in the quality of life and absence of new episodes of the sleep disorder.

O objetivo foi relatar o caso de uma paciente com transtorno comportamental do sono REM, sem resposta ao tratamento padrão e com completo controle do quadro após associação de amantadina. Paciente do sexo feminino, 45 anos, com hipertensão arterial sistêmica e hipotireoidismo, encaminhada a atendimento neurológico relatando episódios frequentes de agitação noturna nas primeiras horas de sono, com deambulo e vocalização, despertava facilmente se chamada. Queixa-se de sonolência e ansiedade, secundárias ao impacto do TCSREM em sua vida pessoal. Menciona tentativas prévias de tratamento medicamentoso com benzodiazepínicos (Bromazepam e Clonazepam), Zolpidem e Trazodona, todos sem melhora clínica, sendo introduzido Quetiapina em dose baixa (ainda não tentado) 25mg, com alvo terapêutico de 50mg com melhora parcial apenas com 25mg. Ao tentar 50mg, apresentando piora do quadro. Em novo retorno, iniciou-se terapia com Amantadina 50 mg/dia associada a Quetiapina 25 mg/dia. A paciente retornou referindo melhora significativa do quadro, episódios em menor frequência associados a redução na movimentação noturna. Após adaptação da terapia combinada, com ajustes da dose de Amantadina, aumento de 50mg a cada 14 dias até 200 mg/dia, sendo possível o uso da quetiapina 50mg (equilíbrio entre os fármacos) a paciente evoluiu estável, com grande melhora da qualidade de vida e ausência de novos episódios do distúrbio de sono.

El objetivo fue reportar el caso de un paciente con trastorno de conducta del sueño REM, que no responde al tratamiento estándar y con un control completo de la condición después de la asociación de amantadina. Paciente femenina, de 45 años de edad, con hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo, referida a atención neurológica, reportando episodios frecuentes de agitación nocturna en las primeras horas de sueño, con marcha y vocalización, despertándose fácilmente si se le llama. Se queja de somnolencia y ansiedad, secundarias al impacto de la RBD en su vida personal. Menciona intentos previos de tratamiento farmacológico con benzodiazepinas (Bromazepam y Clonazepam), Zolpidem y Trazodona, todos sin mejoría clínica, con la introducción de quetiapina a una dosis baja (aún no probada) de 25mg, con un objetivo terapéutico de 50mg con mejoría parcial solo con 25mg. Al intentar 50mg, presentando un empeoramiento de la imagen. En un nuevo seguimiento se inició tratamiento con 50 mg/día de amantadina asociado a 25 mg/día de quetiapina. El paciente retornó reportando una mejoría significativa en la condición, episodios menos frecuentes asociados a reducción del movimiento nocturno. Después de la adaptación de la terapia combinada, con ajustes en la dosis de Amantadina, un aumento de 50mg cada 14 días hasta 200 mg/día, con la posibilidad de utilizar quetiapina 50mg (equilibrio entre los fármacos), el paciente evolucionó estable, con una gran mejoría en la calidad de vida y ausencia de nuevos episodios del trastorno del sueño.

Impact of rapid eye movement sleep behavior disorder and autonomic disorders on Parkinson's disease: a review / Impacto do transtorno comportamental do sono REM e doenças autonômicas na doença de Parkinson: uma revisão

ABSTRACT Parkinson's disease (PD) has heterogeneous clinical manifestations and prognoses. It is accompanied by a group of motor and non-motor symptoms ranging from independence to total disability, limiting work and personal care activities. Currently, disease subtype markers for informing prognosis remain elusive. However, some studies have reported an association between rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder (RBD) and faster motor and non-motor symptom progression, including autonomic dysfunction and cognitive decline. Moreover, since autonomic dysfunction has been described in idiopathic forms of RBD, and they share some central regulatory pathways, it remains unclear whether they have a primary association or if they are more severe in patients with PD and RBD, and thus are a disease subtype marker. This article aimed at critically reviewing the literature on the controversies about the prevalence of RBD in PD, the higher incidence of PD non-motor symptoms associated with RBD, the evidence of faster motor worsening in parkinsonian patients with this parasomnia, and the main pathophysiological hypotheses that support these findings.

RESUMO A doença de Parkinson (DP) apresenta variadas manifestações clínicas e distintos prognósticos. É caracterizada por um conjunto de sintomas motores e não motores que podem variar desde um quadro de independência até a completa incapacidade laborativa e de cuidados pessoais. Até o momento, não está claro quais seriam os marcadores de subtipos da doença que poderiam alertar para formas de prognóstico. Porém existem alguns estudos que mostram que a presença do transtorno comportamental do sono REM pode estar associada à progressão mais rápida dos sintomas motores e não motores, como disfunção autonômica e declínio cognitivo. Questiona-se ainda se a disautonomia está primariamente associada ao transtorno do sono REM, já que são relatadas nas formas idiopáticas deste transtorno de sono e compartilham alguns núcleos reguladores centrais. Ou se são mais graves nos pacientes com diagnóstico de DP e transtorno comportamental do sono REM, marcando assim um subtipo da doença. Esta revisão teve como objetivo revisar criticamente os principais estudos publicados envolvendo as controvérsias sobre a prevalência do transtorno comportamental do sono REM na DP, a maior incidência de sintomas não motores da DP associados ao transtorno do sono REM, as evidências de piora motora mais rápida nos pacientes parkinsonianos que apresentam este transtorno do sono e as principais hipóteses fisiopatológicas que justificam esses achados.

Validation of the Brazilian Portuguese version of the Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire (RBDSQ-BR) / Validação da Versão Brasileira do Questionário de Triagem do Transtorno Comportamental do Sono REM (QT-TCSREM-BR)

ABSTRACT Introduction: A diagnosis of rapid eye movement sleep behavior disorder (RBD) currently requires confirmation with polysomnography (PSG). However, PSG may not be sufficiently available. In these situations, a clinical diagnostic measure might be useful. Objective: To validate the Brazilian Portuguese version of RBD screening questionnaire (RBDSQ) for patients with Parkinson's disease (PD). Methods: Using detailed clinical interviews and PSG analysis (diagnostic gold standard), a convenience sample of 69 subjects was divided into the following subgroups: patients with PD and RBD (PD+RBD; n=50) and patients with PD alone (PD-RBD; n=19). Results: RBDSQ-BR showed adequate internal consistency (Cronbach's α=0.809) and, except for item 8, adequate item-test correlation. The retest performed in a second sample (n=13, consecutive) showed high agreement for total score (intraclass correlation coefficient, ICC=0.863) and acceptable agreement for items 2, 3, 6.2, 6.3, 7, and 8 (K>0.60). The receiver operating characteristic (ROC) curve analysis had an area under the curve (AUC) of 0.728. A cut-off score of 4 enabled the correct diagnosis of 76.8% subjects and provided the best balance between sensitivity (84%) and specificity (57.9%), with a 2.0 likelihood ratio of a positive result (LR+) and a 0.3 likelihood ratio of a negative result (LR-). Items 2 and 6.2 had 84.2% specificity and 3.2 LR+. Combined items 1+2+6.2, 2+6.1, and 6.1+6.2 increased the specificity to 94.7%, with LR+ ranging from 6.1 to 7.6. Conclusions: RBDSQ-BR is a reliable instrument, which may be useful for RBD diagnosis of Brazilian patients with PD. The instrument is also valid and may help in a better selection of cases for a more detailed clinical evaluation or even PSG analysis.

RESUMO Introdução: O diagnóstico do transtorno comportamental do sono REM (TCSREM) implica na realização da polissonografia (PSG), mas sua disponibilidade pode não ser suficiente. Portanto, meios clínicos para o diagnóstico podem ser úteis. Objetivo: Validar para a língua portuguesa falada no Brasil o questionário de triagem do TCSREM (QT-TCSREM) em pacientes portadores de doença de Parkinson (DP). Métodos: Uma amostra por conveniência composta de 69 indivíduos foi dividida em portadores de DP com TCSREM (n=50) e DP sem TCSREM (n=19) através de entrevista clínica detalhada e análise da PSG. Resultados: QT-TCSREM-BR apresentou consistência interna adequada (α de Cronbach=0,809) e, exceto pelo item 8, correlação item-total adequada. Reteste feito em uma segunda amostra (n=13, consecutivos) evidenciou concordância elevada para o escore total (coeficiente de correlação intraclasse, CCI=0,863) e aceitável para os itens 2, 3, 6.2, 6.3, 7 e 8 (K>0,60). Análise da curva característica de operação do receptor (COR) obteve uma área sob a curva de 0,728. O corte 4 permitiu o diagnóstico correto de 76,8% dos indivíduos e apresentou o melhor equilíbrio entre sensibilidade (84%) e especificidade (57,9%), com uma razão de verossimilhança de um resultado positivo (RV+) 2,0 e de um resultado negativo (RV-) 0,3. Os itens 2 e 6.2 obtiveram especificidade 84,2% e RV+ 3,2. Itens combinados 1+2+6,2, 2+6,1 e 6,1+6,2 aumentaram a especificidade para 94,7%, com RV+ variando de 6,1 até 7,6. Conclusões: O QT-TCSREM-BR é um instrumento confiável que pode ser útil para o diagnóstico do TCSREM em pacientes com DP no Brasil. O instrumento também é válido e pode auxiliar numa melhor seleção de casos a serem submetidos a uma avaliação mais detalhada ou até mesmo a uma análise de PSG.

Unveiling sleep mysteries: neurobiology of dreaming / Revelando mistérios do sono: neurobiologia dos sonhos

Dreaming is the result of the mental activity of rapid eye movement (REM) sleep stage, and less commonly of non-REM sleep. Dreams offer unique insights into the patients' brains, minds, and emotions. Based on neurophysiological and neuroimaging studies, the biological core of dreaming stands on some brain areas activated or inactivated. Dream abnormalities in neurological disorders include a reduction / cessation of dreaming, an increase in dream frequency, changes in dream contents and accompaniments, and the occurrence of dreamlike experiences (hallucinations) mainly during the wake-sleep/sleep-wake transitions. Dream changes can be associated with several neurological conditions, and the unfolding of biological knowledge about dream experiences can also have significance in clinical practice. Regarding the dream importance in clinical neurological management, the aim of this paper encompasses a summary of sleep stages, dreams neurobiology including brain areas involved in the dreams, memory, and dreams, besides Dreams in the aging people and neurodegenerative disorders.

Sonhar é o resultado da atividade mental do estágio do sono de movimento rápido dos olhos (REM) e, menos comumente, do sono não-REM. Os sonhos oferecem informações únicas sobre o cérebro, a mente e as emoções dos pacientes. Com base em estudos neurofisiológicos e de neuroimagem, o núcleo biológico do sonho está em algumas áreas do cérebro ativadas ou inativadas. As anormalidades do sonho nos distúrbios neurológicos incluem uma redução / cessação do sonho, um aumento na frequência do sonho, alterações nos conteúdos e acompanhamentos do sonho e a ocorrência de experiências semelhantes ao sonho (alucinações), principalmente durante as transições de vigília-sono / sono-vigília. As mudanças do sonho podem estar associadas a várias condições neurológicas, e o desenvolvimento do conhecimento biológico sobre as experiências do sonho também pode ter significado na prática clínica. Com relação à importância do sonho no manejo neurológico clínico, o objetivo deste artigo é resumir os estágios do sono, a neurobiologia dos sonhos, incluindo as áreas do cérebro envolvidas nos sonhos, a memória e os sonhos, além dos sonhos nos idosos e nos distúrbios neurodegenerativos.

Modelo in vitro para el estudio del papel de la unión mesopontina en la generación del sueño de movimientos oculares rápidos y la vigilia / In vitro model for the study of the role of the mesopontine region in rapid eye movement (REM) sleep and wakefulness / Modelo in vitro para o estudo do papel da união mesopontina na geração de sono de movimentos oculares rápidos e da vigília

El estudio de las estrategias neurales para la organización del comportamiento en vertebrados constituye un desafío mayor para la Neurociencia. El avance del conocimiento en este campo depende de manera crítica de la utilización de modelos experimentales adecuados que admitan múltiples niveles de análisis (p.ej: comportamental, circuital, celular, sináptico, molecular) y abordajes multitécnicos. Nos propusimos analizar in vitro una red neural de la unión mesopontina del tronco encefálico críticamente implicada en el control del sueño de movimientos oculares rápidos (S-REM). Pese al cúmulo de evidencias que apoyan el papel desempeñado por esta red en relación al S-REM, los mecanismos celulares y sinápticos que subyacen a este control son poco conocidos y continúan siendo objeto de intensa investigación. Para avanzar en el conocimiento de estos mecanismos, se llevó a cabo la caracterización morfológica y funcional de una rodaja de tronco encefálico de la rata, en la que las estructuras críticas para el control del S-REM, i.e.: núcleos tegmentales laterodorsal y pedúnculopontino, y su proyección al núcleo reticular pontis oralis (PnO), están presentes y son operativas. La inclusión del núcleo motor del trigémino en la rodaja permitió detectar cambios de la excitabilidad de las motoneuronas ante manipulaciones farmacológicas del PnO, representativos de los cambios del tono muscular asociados a maniobras similares realizadas in vivo. La utilización de este modelo in vitro de S-REM, permitirá aportar a la dilucidación de las estrategias neurales que operan en niveles intermedios de organización del SN en mamíferos para la generación y regulación de un estado comportamental.

The study of the neural basis of behavior is a major challenge in Neuroscience. Advancing our knowledge in this field depends, critically, on the use of experimental paradigms that provide multiple levels of analysis, as well as powerful techniques. We have selected, as a model of a neural plan that organizes a complex behavior, a neural network located in the mesopontine junction. This region is thought to be both necessary and sufficient for the generation of rapid eye movement (REM) sleep, although the cellular and synaptic mechanisms involved in the control of this behavioral state at the mesopontine level are still under debate and remain poorly understood. As part of a long term effort to gain insight into these mechanisms, we carried out the morphological and functional characterization of a slice preparation of rat brainstem and we demonstrate that critical structures for the control of REM sleep - the laterodorsal and pedunculopontine tegmental nuclei and their projection to the oral part of the pontine reticular nucleus (PnO) - are present and are operational. The presence of the trigeminal motor nucleus in the slice sought to include in the experimental model a structure capable of expressing changes of the excitability of the motorneurons caused by pharmacological manipulations of the PnO, representative of changes of muscle tone associated with similar maneuvers performed in vivo. The use of this in vitro model of REM sleep will provide critical information to elucidate neural strategies that operate at intermediate levels of central nervous system organization in mammals to control behavioral states.

O estudo de estratégias neurais para a organização do comportamento em vertebrados constitui um desafio maior para a Neurociencia. O avanço do conhecimento nessa área depende criticamente da utilização de modelos experimentais adequados que suportem múltiplos níveis de análise (por exemplo: comportamental, circuital, celular, sináptico e molecular) e abordagens por múltiplas técnicas. Decidiu-se analisar in vitro uma rede neural da união mesopontina do tronco encefálico criticamente envolvida no controle do sono de movimentos oculares rápidos (S-REM). Apesar da riqueza de provas que sustentam o papel desta rede em relação ao S-REM, os mecanismos celulares e sinápticos subjacentes a este controle são pouco conhecidos e permanecem sob intensa investigação. Para avançar no conhecimento desses mecanismos, caracterizou-se morfológica e funcionalmente uma fatia de tronco encefálico de rato, na qual as estruturas críticas para o controle do S-REM, i.e.: núcleos tegmentais laterodorsal e pedunculopontino, e sua projeção para o núcleo reticular pontis oralis (PnO) estão presentes e operantes. A inclusão do núcleo motor do trigêmeo na fatia permitiu detectar mudanças da excitabilidade das motoneuronas provocadas por manipulações farmacológicas do PnO, representativas das alterações do tônus muscular associados com operações semelhantes quando realizados in vivo. A utlização deste modelo in vitro de S-REM permitirá contribuir para a elucidação de estratégias neurais que operam em níveis intermedios de organização do SN de mamíferos para a geração e regulação de um estado comportamental.

Modulation of the ultradian human nasal cycle by sleep stage and body position / Modulação do ciclo nasal humano ultradiano pelo estágio do sono e a posição corporal

ABSTRACT Objective: The nasal cycle, which is present in a significant number of people, is an ultradian side-to-side rhythm of nasal engorgement associated with cyclic autonomic activity. We studied the nasal cycle during REM/non-REM sleep stages and examined the potentially confounding influence of body position on lateralized nasal airflow. Methods: Left- and right-side nasal airflow was measured in six subjects during an eight-hour sleep period using nasal thermistors. Polysomnography was performed. Simultaneously, body positions were monitored using a video camera in conjunction with infrared lighting. Results: Significantly greater airflow occurred through the right nasal chamber (relative to the left) during periods of REM sleep than during periods of non-REM sleep (p<0.001). Both body position (p < 0.001) and sleep stage (p < 0.001) influenced nasal airflow lateralization. Conclusions: This study demonstrates that the lateralization of nasal airflow and sleep stage are related. Some types of asymmetrical somatosensory stimulation can alter this relationship.

RESUMO Objetivo: O ciclo nasal é um ritmo ultradiano de lado a lado de ingurgitamento associado com o ciclo da atividade autônoma. O objetivo deste estudo foi abordar a questão assim como a relação presente entre o ciclo nasal e os estágios de sono REM/não-REM. Também analisamos a confusão potencial da influência da posição corporal no fluxo de ar nasal. Métodos: Mensuramos o ciclo nasal em seis sujeitos durante um sono de oito horas usando um termistor nasal. Foi realizada uma polissonografia. Simultaneamente, nós monitoramos a posição corporal usando uma câmera de vídeo juntamente com luzes infravermelhas. Resultados: Um fluxo de ar maior ocorreu através da cavidade nasal direita durante as fases de sono REM do que nos períodos de sono não-REM (p < 0,001). Assim como a posição corporal [F(2.2340) = 86,99, p < 0,001] e o estágio de sono [F(1.2340) = 234.82, p < 0,001] influenciaram a lateralização do fluxo de ar nasal. Conclusões: Este estudo evidencia que a lateralização do fluxo de ar nasal e o estágio do sono estão relacionados. Alguns tipos de estimulação somatosensitiva assimétrica podem alterar esta relação.

Psicologia analítica e a interpretação dos personagens dos sonhos lúcidos / Analytical psychology and the interpretation of lucid dream characters

Resumo Os sonhos lúcidos são descritos como a consciência de estar sonhando durante o sonho e a capacidade de alterá-lo narrativamente. Uma breve introdução sobre tema será desdobrada, seguida pela análise de uma das características marcantes desse fenômeno: os personagens que habitam esse estado onírico, possuidores de um grau de autonomia e facilidade de comunicação surpreendente se comparados aos sonhos comuns. Na intenção de averiguar substrato psíquico dessas entidades autônomas será conduzida uma investigação sob a ótica da psicologia analítica, privilegiando o conceito Junguiano de "sombra" e a teoria dos complexos. Por fim, será destacada a importância dessa análise para o processo de individuação.(AU)

Abstract Experts describe lucid dreams as the awareness of being in a state of dreaming during the dream itself and the ability to change its narrative. A brief introduction to this theme will be detailed, followed by an analysis of the striking features of this phenomenon: the presence of the characters that inhabit the dream state, which have a surprising degree of autonomy and ease of communication when compared to ordinary dreams. Intending to investigate the psychic substrate of autonomous entities, an investigation will be performed from the perspective of analytical psychology, emphasizing the Jungian concept of "shadow" and the theory of complexes. Finally, the importance of this analysis to the process of individuation will be highlighted.(AU)

Obstructive sleep apnea related to rapid-eye-movement or non-rapid-eye-movement sleep: comparison of demographic, anthropometric, and polysomnographic features / Apneia obstrutiva do sono relacionada ao sono rapid eye movement ou ao sono non-rapid eye movement: comparação de aspectos demográficos, antropométricos e polissonográficos

Objective : To determine whether there are significant differences between rapid-eye-movement (REM)-related obstructive sleep apnea (OSA) and non-REM (NREM)-related OSA, in terms of the demographic, anthropometric, and polysomnographic characteristics of the subjects. Methods : This was a retrospective study of 110 patients (75 males) with either REM-related OSA (n = 58) or NREM-related OSA (n = 52). To define REM-related and NREM-related OSA, we used a previously established criterion, based on the apnea-hypopnea index (AHI): AHI-REM/AHI-NREM ratio > 2 and ≤ 2, respectively. Results : The mean age of the patients with REM-related OSA was 49.5 ± 11.9 years, whereas that of the patients with NREM-related OSA was 49.2 ± 12.6 years. The overall mean AHI (all sleep stages combined) was significantly higher in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group (38.6 ± 28.2 vs. 14.8 ± 9.2; p < 0.05). The mean AHI in the supine position (s-AHI) was also significantly higher in the NREM-related OSA group than in the REM-related OSA group (49.0 ± 34.3 vs. 18.8 ± 14.9; p < 0.0001). In the NREM-related OSA group, the s-AHI was higher among the men. In both groups, oxygen desaturation was more severe among the women. We found that REM-related OSA was more common among the patients with mild-to-moderate OSA, whereas NREM-related OSA was more common among those with severe OSA. Conclusions : We found that the severity of NREM-related OSA was associated mainly with s-AHI. Our findings suggest that the s-AHI has a more significant effect on the severity of OSA than does the AHI-REM. When interpreting OSA severity and choosing among treatment modalities, physicians should take into consideration the sleep stage and the sleep posture.

Objetivo : Determinar se há diferenças significativas entre apneia obstrutiva do sono (AOS) relacionada a sono rapid eye movement (REM) e a sono non rapid eye movement (NREM), em termos de características demográficas, antropométricas e polissonográficas dos indivíduos. Métodos : Estudo retrospectivo com 110 pacientes (75 homens) com AOS relacionada a sono REM (AOS-REM; n = 58) ou a sono NREM (AOS-NREM; n = 52). Para a definição de AOS-REM e AOS-NREM, utilizamos um critério previamente estabelecido, baseado no índice de apneia-hipopneia (IAH): razão IAH-REM/IAH-NREM > 2 e ≤ 2, respectivamente. Resultados : A média de idade dos pacientes com AOS-REM foi de 49,5 ± 11,9 anos, ao passo que a dos pacientes com AOS-NREM foi de 49,2 ± 12,6 anos. A média geral de IAH (todos os estágios de sono combinados) foi significativamente maior no grupo AOS-NREM do que no grupo AOS-REM (38,6 ± 38,2 vs. 14,8 ± 9,2; p < 0,05). A média de IAH na posição supina (IAH-s) foi também significativamente maior no grupo AOS-NREM que no grupo AOS-REM (49,0 ± 34,3 vs. 18,8 ± 14,9; p < 0,0001). No grupo AOS-NREM, o IAH-s foi maior nos homens. Nos dois grupos, a dessaturação de oxigênio foi mais grave nas mulheres. Observou-se que AOS-REM foi mais comum nos pacientes com AOS de moderada a grave, enquanto AOS-NREM foi mais comum nos pacientes com AOS grave. Conclusões : Observou-se que a gravidade de AOS-NREM estava associada principalmente a IAH-s. Nossos achados sugerem que o IAH-s tem um efeito mais significativo na gravidade de AOS do que o IAH-REM. Ao interpretar a gravidade da AOS e selecionar as modalidades de tratamento, os médicos devem levar em consideração o estágio do sono e a postura durante o sono.

Wilson?s disease presenting as rapid eye movement sleep behavior disorder: a possible window to early treatment / Doença de Wilson apresentando-se com transtorno comportamental do sono REM: uma janela possível para instituição de tratamento precoce

Objective To describe characteristics of REM sleep behavior disorder in Wilson’s disease. Method Questionnaire-based interviews (patients and relatives), neurological examinations, two-week prospective dream-diary, video-polysomnography, transcranial sonography, MRI. Results Four Wilson’s disease cases with REM sleep behavior disorder were described; three had REM sleep behavior disorder as initial symptom. All showed mesencephalic tegmental/tectal sonographic hyperechogenicities and two presented ponto-mesencephalic tegmental MRI hyperintensities. Conclusion This first description of REM sleep behavior disorder in Wilson’s disease in literature documents REM sleep behavior disorder as a possible presenting symptom of Wilson’s disease and adds further evidence to the parallelism of Parkinson’s disease and Wilson’s disease in phenotype and brainstem topography, which ought to be further studied. REM sleep behavior disorder has prognostic relevance for neurodegeneration in α-synucleinopathies. In Wilson’s disease, usefulness of early diagnosis and treatment are already well established. REM sleep behavior disorder in Wilson’s disease offers a possible theoretical model for potential early treatment in this extrapyramidal and brainstem paradigm syndrome, previewing the possibility of neuroprotective treatment for REM sleep behavior disorder in “pre-clinical” Parkinson’s disease. .

Objetivo Descrever características do transtorno comportamental do sono REM (TCSR) na doença de Wilson (DW). Método Aplicação de entrevistas, vídeo-polissonografia, sonografia transcraniana (STC), ressonância magnética (RM), diário de sonhos. Resultados Descrevemos quatro casos de DW com TCSR. Três apresentaram o TCSR como primeira manifestação. Todos mostraram hiperecogenicidades mesencefálicas na STC, dois apresentaram hiperintensidades ponto-mesencefálicas na RM. Conclusão Esta é a primeira descrição do TCSR na DW. Relatamos o TCSR como um sintoma inicial da DW. Acrescentamos prova para o paralelismo entre a doença de Parkinson e DW, com relação aos fenótipos e localização das lesões cerebrais. Nas alfa-sinucleinopatias, o TCSR tem relevância prognóstica quanto à neurodegeneração. Na DW, já conhecemos a importância de diagnóstico e tratamento precoces. O TCSR na DW oferece um modelo para antecipar o tratamento desta síndrome de acometimento dos núcleos basais e tronco, vislumbrando a possibilidade de tratamento neuroprotetor para a fase “pré-clínica” da DP. .

"Estou sempre com sono, será doença?" ­ Caso clínico de narcolepsia na adolescência / "I'm always sleepy, am I ill?" Case report of narcolepsy in adolescence

Objetivos: A referência à sonolência diurna excessiva na adolescência é relativamente frequente e raramente tem uma causa patológica na sua origem. Os autores apresentam um caso de hipersonolência diurna devido à narcolepsia numa adolescente e fazem uma revisão da literatura sobre este distúrbio.Descrição do Caso: Adolescente de 16 anos, sexo feminino, há um ano apresentando hipersonolência diurna e episódios de microssono durante suas atividades diárias, apesar de higiene de sono adequada. Exame objetivo sem particularidades. Estudo analítico, eletroencefalograma e estudo polissonográfico sem alterações. O teste de latências múltiplas do sono revelou uma latência média de 4:22 minutos e dois episódios de sono REM (Rapid Eye Movement) no início do sono (SOREMp), indicativos de hipersonolência grave com critérios de narcolepsia. Perante o diagnóstico iniciou tratamento com modafinil, com evolução favorável.Conclusões: A narcolepsia infantil é uma patologia rara e subdiagnosticada. A doença tem repercussões negativas na esfera emocional, comportamental e escolar/profissional, que podem ser minimizadas por um diagnóstico e uma terapêutica adequados e oportunos...

AIMS: Excessive daytime sleepiness is relatively common in adolescence, and rarely has a pathological etiology. The authors report a case of excessive daytime sleepiness due to narcolepsy in a teenager, and a review of the literature about this disease.CASE DESCRIPTION: A 16 year-old adolescent, female, since one year ago with excessive daytime sleepiness and microsleeps during her daily activities, despite adequate sleep hygiene. Physical examination was normal. Analytical study, electroencephalogram and polysomnography unremarkable. The multiple sleep latency test revealed a sleep latency of 4:22 minutes and two REM (Rapid Eye Movement) periods at sleep onset (SOREMp), suggestive of severe hypersomnia with criteria of narcolepsy. Treatment with modafinil was started, with favorable outcome. CONCLUSIONS: Narcolepsy is a rare and under diagnosed disorder in children. The disease has a negative impact on the child?s emotional, behavioral and school/work life, which can be minimized by an adequate and timely diagnosis and therapeutics...

Sonhar para esquecer: uma introdução à hipótese da Aprendizagem-Reversa / Dream to forget: an introduction to the Reverse-Learning hypothesis

As ferramentas e aportes conceituais da neurociência têm produzido avanços nas pesquisas sobre as características do sono e dos sonhos, associando estas aos processos de consolidação de memória. O presente artigo visa analisar a contribuição da hipótese da “Aprendizagem-Reversa” ao campo da psicologia. Pela natureza associativa da memória e pelo fato de forjarem-se novas conexões neurais diariamente através do aprendizado, as redes neuronais criariam memórias “falsas”. Com o risco de ficar sobrecarregada, esta rede passaria por uma “desaprendizagem” periódica; seria necessário um mecanismo para enfraquecer as conexões sinápticas errôneas durante o sono REM. As implicações dessa teoria serão avaliadas, que vão desde como evoluiu o sistema nervoso até a desconsideração de que os sonhos tenham origem nas necessidades psicológicas individuais.

Dimensions of sleepiness and their correlations with sleep-disordered breathing in mild sleep apnea / Dimensões da sonolência e suas correlações com os transtornos respiratórios do sono na apneia do sono leve

OBJECTIVE: There are many ways of assessing sleepiness, which has many dimensions. In patients presenting a borderline apnea-hypopnea index (AHI, expressed as events/hour of sleep), the mechanisms of excessive daytime sleepiness (EDS) remain only partially understood. In the initial stages of sleep-disordered breathing, the AHI might be related to as-yet-unexplored EDS dimensions. METHODS: We reviewed the polysomnography results of 331 patients (52 percent males). The mean age was 40 ± 13 years, and the mean AHI was 4 ± 2 (range, 0-9). We assessed ten potential dimensions of sleepiness based on polysomnography results and medical histories. RESULTS: The AHI in non-rapid eye movement (NREM) stage 1 sleep (AHI-N1), in NREM stage 2 sleep (AHI-N2), and in REM sleep (AHI-REM) were, respectively, 6 ± 7, 3 ± 3 and 10 ± 4. The AHI-N2 correlated significantly with the greatest number of EDS dimensions (5/10), including the Epworth sleepiness scale score (r = 0.216, p < 0.001). Factor analysis, using Cronbach's alpha, reduced the variables to three relevant factors: QUESTIONNAIRE (α = 0.7); POLYSOMNOGRAPHY (α = 0.68); and COMPLAINTS (α = 0.55). We used these factors as dependent variables in a stepwise multiple regression analysis, adjusting for age, gender, and body mass index. The AHI-N1 correlated significantly with POLYSOMNOGRAPHY (β = -0.173, p = 0.003), and the AHI-N2 correlated significantly with COMPLAINTS (β = -0.152, p = 0.017). The AHI-REM did not correlate with any factor. CONCLUSIONS: Our results underscore the multidimensionality of EDS in mild sleep apnea.

OBJETIVO: Há muitas formas de avaliação da sonolência, a qual possui diversas dimensões. Em pacientes com um índice de apneia-hipopneia (IAH, expresso em eventos/hora de sono) limítrofe, os mecanismos da sonolência excessiva diurna (SED) permanecem apenas parcialmente esclarecidos. Nos estágios iniciais do transtorno respiratório do sono, o IAH pode estar relacionado a outras dimensões da SED ainda não exploradas. MÉTODOS: Revisamos os resultados de polissonografia de 331 pacientes (52 por cento do sexo masculino). A idade média foi de 40 ± 13 anos e o IAH médio de 4 ± 2 (variação, 0-9). Avaliamos dez dimensões potenciais de sonolência com base nos resultados da polissonografia e da história médica. RESULTADOS: O IAH em sono non-rapid eye movement (NREM) estágio 1 (IAH-N1), em sono NREM estágio 2 (IAH-N2), e em sono REM (IAH-REM) foram, respectivamente, 6 ± 7, 3 ± 3 e 10 ± 4. O IAH-N2 se correlacionou significantemente com o maior número de dimensões de SED (5/10), incluindo o escore da escala de sonolência de Epworth (r = 0,216, p < 0,001). Análise de fatores, utilizando-se o alfa de Cronbach, reduziu as variáveis a três fatores relevantes: QUESTIONÁRIO (α = 0,7); POLISSONOGRAFIA (α = 0,68); e QUEIXAS (α = 0,55). Usando esses fatores como variáveis dependentes na regressão múltipla, ajustando para idade, gênero e índice de massa corporal, o IAH-N1 se correlacionou significantemente com POLISSONOGRAFIA (β = -0,173, p = 0,003) e o IAH-N2, com QUEIXAS (β = -0,152, p = 0,017). O IAH-REM não se correlacionou com nenhum fator. CONCLUSÕES: Nossos resultados confirmam a multidimensionalidade da SED na apneia do sono leve.

Sleep apnea and REM sleep behavior disorder in patients with Chiari malformations / Apnéia do sono e distúrbio do comportamento da fase do sono com REM em pacientes com malformações de Chiari

BACKGROUND: Chiari malformations (CM) may result in the appearance of REM sleep behavior disorder (RBD) and sleep apnea syndrome (SAS) that can be considered markers of brain stem dysfunction. PURPOSE: To evaluate the frequency of RBD and SAS in patients with CM type I and II. METHOD: Were evaluated 103 patients with CM by means of full night polysomnography. Were scoring different sleep stages, frequency of abnormal movements (through video monitoring) and abnormal respiratory events. RESULTS: Of the 103 patients, 36 showed CM type I and 67 CM type II. Episodes of RBD were observed in 23 patients. Abnormal apnea-hypopnea index (AHI) was observed in 65 patients. CONCLUSION: The high rate of RBD suggests that this parassomnia and the increased frequency of central sleep apnea episodes, may be considered as a marker of progressive brain stem dysfunction.

INTRODUÇÃO: Malformações de Chiari (MC) podem gerar o aparecimento de distúrbio comportamental da fase do sono com REM (DCR) e síndrome da apnéia do sono (SAS), sugerindo a ocorrência de disfunção do tronco cerebral. OBJETIVO: Avaliar a freqüência de DCR e SAS em pacientes com MC I ou II. MÉTODO: Utilizou-se a polissonografia de noite inteira para a avaliação de 103 pacientes. Classificaram-se as diferentes fases do sono e analisou-se a freqüência de movimentos anormais (monitorada por vídeo) e de eventos respiratórios anormais. RESULTADOS: Dos 103 pacientes analisados, 36 eram portadores de MC I e 67 de MC II. Episódios de DCR foram observados em 23 pacientes. O índice de apnéia/hipopnéia foi considerado anormal em 65 pacientes. CONCLUSÃO: A alta freqüência de DCR e o aumento da freqüência de episódios de apnéia central do sono podem ser considerados manifestação de disfunção progressiva do tronco cerebral.