Severe Manifestation of Peritoneal Tuberculosis: Clinical Case Report

Aim: To describe the clinical manifestation and the diagnostic process of a patient with peritoneal tuberculosis as a clinical challenge in a tertiary referral center in a Latin American country. Case description: A 61-year-old male patient from the urban area of Cali consulted for edema in the lower limbs, ascites, hyporexia, weight loss, cachexia, thrombocytopenia, elevated transaminases, imaging of splenomegaly and pulmonary, hepatic, and peritoneum nodules. Initially, neoplasia was suspected, but the adenosine deaminase report and histopathology were consistent with the diagnosis of peritoneal tuberculosis. Conclusion: Peritoneal tuberculosis represents the sixth cause of extrapulmonary tuberculosis, after lymphatic, pleural, osteoarticular, genitourinary, and meningeal manifestations. Despite having surveillance systems, peritoneal tuberculosis is still considered the most challenging infectious disease to reach a definitive diagnosis. We present a case of disseminated tuberculosis in which invasion of the peritoneum was verified, for which tetraconjugate treatment was started; however, the patient showed an adverse hepatic reaction and died due to multisystem involvement of a pulmonary infectious complication.

Objetivo: describir la presentación clínica y el proceso diagnóstico de un paciente con tuberculosis peritoneal como reto clínico en un centro de alta complejidad de un país latinoamericano. Descripción del caso: un paciente masculino de 61 años procedente del área urbana de Cali consultó por edema en los miembros inferiores, ascitis, hiporexia, pérdida de peso, caquexia, trombocitopenia, elevación de transaminasas, imágenes de esplenomegalia y nódulos pulmonares, hepáticos y en el peritoneo. Inicialmente se sospechó neoplasia, pero el reporte de adenosina desaminasa y la histopatología fueron consistentes con el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. Conclusión: la tuberculosis peritoneal representa la sexta causa de tuberculosis extrapulmonar, después de las manifestaciones linfáticas, pleurales, osteoarticulares, genitourinarias y meníngeas. A pesar de contar con sistemas de vigilancia, la tuberculosis peritoneal sigue siendo considerada como la enfermedad infecciosa más desafiante para llegar a un diagnóstico definitivo. Se presenta un caso de tuberculosis diseminada en el que se comprobó invasión del peritoneo, por lo que se inició un tratamiento tetraconjugado; sin embargo, presentó una reacción adversa hepática y falleció producto del compromiso multisistémico de una complicación infecciosa pulmonar.

Síndrome de Sweet por tuberculosis peritoneal: reporte de caso / Sweet's Syndrome due to peritoneal tuberculosis: Case report

Resumen La tuberculosis (TBC) peritoneal es una entidad poco frecuente y representa un 25 %-50 % de los casos de tuberculosis abdominal, y 0,1 %-0,7 % de todos los casos de tuberculosis. La mortalidad alcanza un 35 % cuando hay un retraso en el tratamiento, y un 73 % en pacientes con cirrosis. Además, tiene un gran espectro clínico, por lo que su diagnóstico diferencial abarca a nivel clínico patologías como cirrosis, malignidad, síndrome nefrótico, desnutrición; a nivel imagenológico enfermedad metastásica peritoneal, carcinomatosis de origen gástrico, pancreático, vesical, ovárico, colónico y enfermedades infecciosas como actinomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis o micobacterias no tuberculosas. El diagnóstico se apoya inicialmente con química sanguínea, función hepática y renal, ultrasonido, tomografía computarizada (TC), paracentesis con citoquímico de líquido peritoneal, medición de adenosina-desaminasa (ADA) y reacción en cadena de polimerasa (PCR); no obstante, la laparoscopia con biopsia peritoneal y confirmación patológica o microbiológica siguen siendo el estándar de oro. Se han descrito casos de falsos negativos de la prueba ADA en situaciones de inmunosupresión o uso de antituberculosos. Se ha planteado el seguimiento de la actividad de la enfermedad midiendo los niveles de antígeno del cáncer 125 (CA-125). A continuación, presentamos un caso inusual de un paciente con TBC peritoneal con un síndrome de Sweet secundario, en quien inicialmente el reporte para ADA fue negativo, posiblemente debido a la administración de meropenem y en quien, además, se hizo el seguimiento de la actividad de la enfermedad con CA-125. Son muy excepcionales los reportes de falsos negativos de ADA y Sweet secundario a tuberculosis, por lo cual aportamos a la literatura con el reporte de nuestro caso.

Abstract Peritoneal tuberculosis is a rare disease that accounts for 25-50% of abdominal tuberculosis cases and 0.1-0.7% of all cases of tuberculosis. Mortality is 35% when treatment is delayed, and 73% in patients with cirrhosis. It also has a wide clinical spectrum, so its differential diagnosis covers conditions such as cirrhosis, malignancy, nephrotic syndrome, and malnutrition. Moreover, imaging studies may reveal peritoneal metastases; carcinomatosis of gastric, pancreatic, bladder, ovarian, colonic origin; and infectious diseases such as actinomycosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis or non-tuberculous mycobacteria. Diagnosis is initially supported by blood chemistry, liver and renal function tests, ultrasound, CT scans, paracentesis with peritoneal fluid cytochemistry, and ADA and PCR measurement. The gold standard is laparoscopy with peritoneal biopsy and pathological or microbiological confirmation. Cases of false negatives of the ADA test have been described in immunosuppression or use of antituberculosis drugs. Monitoring of disease activity by measuring CA-125 levels has been considered. The following is the report of an unusual case of peritoneal TB with secondary Sweet's syndrome, in which the ADA report was initially negative, possibly due to meropenem administration, and in whom disease activity was monitored through Ca125. False negative reports of ADA and Sweet's secondary to TB are very rare, so this case contributes to the literature on these conditions.

Tuberculosis peritoneal. Caso clínico diagnosticado por laparoscopia / Peritoneal tuberculosis. Use of laparoscopy in the diagnosis

RESUMEN Se presenta el caso de un paciente diabético de 55 años de edad internado en la sala de Medicina Interna del Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito - Ecuador, que acude con un síndrome febril de 8 días de evolución que se prolongó durante la hospitalización a más de 35 días sin causa o foco aparente, a pesar del tratamiento antipirético, acompañado de dolor abdominal difuso, pérdida de peso (aproximadamente 8 kg en 3 meses) y ascitis. Se investigó las posibles etiologías, incluyendo pruebas de alta sensibilidad y especificidad para tuberculosis como (Cuantiferon GOLD Tb), adenosina deaminasa (ADA), que resultó falsa-negativa. El diagnóstico se confirmó mediante biopsia peritoneal de una muestra obtenida por laparoscopia exploratoria como último recurso diagnóstico. La tuberculosis peritoneal es una enfermedad que ocurre por la reactivación de los focos tuberculosos latentes en el peritoneo, debido a la diseminación hematógena, linfática o por contigüidad a un foco primario; más del 90% de los pacientes tienen ascitis en el momento de la presentación y un 10% presenta una fase "seca" más avanzada con un abdomen "pastoso" (es una forma de enfermedad fibroadhesiva).Palabras claves: tuberculosis peritoneal, ascitis, síndrome febril prolongado, biopsia peritoneal, falsos negativos en pruebas diagnósticas de tuberculosis

ABSTRACT The case of a diabetic patient of 55 years of age is presented in the internal medical room of Pablo Arturo Suarez Hospital of Quito - Ecuador, the same comes with a febril syndrome of 8 days of evolution that prolonged during the hospitalization to more of 35 days without cause or apparent focus despite the antipyretic treatment, accompanied by diffuse abdominal pain, weight loss and ascitis, where the possible etiologies were investigated, including tests of high sensitivity and specificity for tuberculosis as (quantiferon), resulting false negative, confirming the diagnosis through peritoneal biopsy of a sample obtained by exploratory laparoscopy as a last diagnostic resource. Peritoneal tuberculosis is a disease that occurs by the reactivation of latent tuberculosous focus in the peritoneum, established by hematogen, lymphatic or contiguous dissemination of a primary focus, where more than 90% of patients have ascitis at the time of presentation, and a 10% present a more advanced "dry" phase with a "pastoso" abdomen, representing a form of fibroadhesive disease.Keywords:peritoneal tuberculosis, ascites, prolonged febrile syndrome peritoneal biopsy, false negatives in diagnostic tests for tuberculosis.

Tuberculosis peritoneal / Peritoneal tuberculosis

Resumen Hoy día la tuberculosis peritoneal es una enfermedad sobrediagnosticada en muchas instancias de salud, no sólo nacionales, basta con observar en la bibliografía que esta situación sigue manifestándose. Además, esta enfermedad resulta ser de difícil diagnóstico cuando no se cuenta con el adecuado interrogatorio, así como con las adecuadas herramientas diagnósticas de gabinete y laboratorio, por lo que surge la necesidad de realizar el interrogatorio correcto ante cuadros no tan claros de la enfermedad que se esté tratando. No obstante, cabe resaltar que México es un país en el que aún siguen ocurriendo abundantes casos de tuberculosis, por lo que el diagnóstico oportuno mejora no sólo la supervivencia, sino la calidad de vida que estos pacientes llegan a tener posterior a su enfermedad.

Abstract Nowadays, peritoneal tuberculosis is an entity that has been overdiagnosed in many instances of health, not only in Mexico, it is sufficient to note in the literature that this situation is still manifest. In addition, this entity proves to be difficult to diagnose without proper interrogation, as well as adequate cabinet and laboratory diagnostic tools. Therefore, the need arises to carry out an adequate interrogation when the symptoms are clear about the entity treated. However, it should be noted that Mexico is a country in which there are still abundant cases of tuberculosis, so timely diagnosis improves not only the survival, but also the quality of life these patients come to have after their illness.

Síndrome de Meigs sincrónico con tuberculosis peritoneal. Reporte de caso / Meigs syndrome synchronous with a peritoneal tuberculosis. A case report

Resumen Antecedentes: La sospecha clínica de tuberculosis peritoneal debe coexistir en todo paciente con dolor abdominal de causa desconocida; sobre todo si se acompaña de fiebre, ascitis y distensión abdominal. Caso clínico: Paciente de 23 años, con ascitis, derrame pleural y una masa pélvica; concentración elevada de Ca- 125 (875 U/mL), y síntomas sugerentes de cáncer de ovario avanzado. Los estudios de laboratorio y gabinete sugirieron una tumoración proveniente del ovario izquierdo. En la laparotomía diagnóstica se encontraron lesiones compatibles con tuberculosis peritoneal, por lo que se obtuvo una biopsia de la lesión, con resultado positivo de la enfermedad. Se prescribió tratamiento antituberculoso y, posteriormente, se efectuó un nuevo procedimiento quirúrgico debido a la persistencia de la tumoración pélvica y datos de abdomen agudo, en la que se encontró un cistoadenofibroma. Luego de su extirpación la paciente se recuperó por completo. Conclusión: La tuberculosis peritoneal es una enfermedad poco frecuente e inespecífica, al igual que la manifestación de tumores ováricos, por lo que representan un reto diagnóstico.

Abstract Background: Clinical suspicion of peritoneal tuberculosis must coexist in all patients with abdominal pain of unknown cause; especially if accompanied by fever, ascites and abdominal distension. Clinical case: A 23- year-old patient with ascites and pleural effusion, pelvic mass, elevated Ca 125 (875 U/mL), symptoms suggestive of advanced ovarian cancer, laboratory and cabinet studies were conducted, finding that the tumor comes from the left ovary, a diagnostic laparotomy in which lesions suggestive of peritoneal tuberculosis were found, so biopsies were taken, upon finding the result of positive pathology, antituberculous treatment was given and then underwent surgical treatment again for persisting pelvic mass and acute abdomen data, finding a cystoadenofibroma, which when removed, eventually the patient recovered completely. Conclusion: Peritoneal tuberculosis is a rare and nonspecific disease, as is the manifestation of ovarian tumors, which is a diagnostic challenge.

Tuberculosis peritoneal simulando carcinoma de ovario / Peritoneal tuberculosis mimicking ovarian carcinoma

La tuberculosis peritoneal es una ubicación extrapulmonar común en mujeres, con características similares a neoplasias malignas ováricas avanzadas. Es difícil de diagnosticar debido a que produce ascitis masiva y crecimiento peritoneal marcado, similar a la carcinomatosis. Se necesitan estudios patológicos y cultivos bacterianos para confirmarlo, ya que no existen hallazgos clínicos, de laboratorio o radiológicos patognomónicos para la patología. El tratamiento temprano generalmente tiene un buen pronóstico. Se presenta un caso de tuberculosis peritoneal con la triada clásica (ascitis similar a carcinoma ovárico en etapas avanzadas, tumores abdominopélvicos y aumento de las concentraciones séricas de CA-125). La laparotomía mostró nódulos abdominales-peritoneales con inflamación granulomatosa. La paciente inició tratamiento y, durante el seguimiento, los síntomas al igual que las concentraciones de CA-125 normalizaron.

Peritoneal tuberculosis is a common extrapulmonary site in females, mimicking an advanced ovarian malignancy. It is difficult to diagnose because it may produce massive ascites, and a gross peritoneal appearance similar to carcinomatosis. It requires confirmation by pathological studies and bacterial cultures, as there are not pathognomonic clinical, laboratory or radiologic findings. Early treatment usually is associated to good prognosis. A case of peritoneal tuberculosis with the classic triad (advanced-stage ovarian carcinoma-like ascites, abdominopelvic tumors and elevated serum CA-125 levels) is presented. Laparotomy showed abdominal and peritoneal nodules reported as granulomatous inflammation on biopsy. Patient started treatment and, on follow-up, symptoms and CA-125 levels normalized.

Tuberculosis peritoneal simulando carcinomatosis peritoneal en paciente en hemodiálisis: Reporte de caso / A Case Report Peritoneal Tuberculosis Simulating Peritoneal Carcinomatosis in a Hemodialysis Patient

Se presenta el caso de un hombre de 69 años inmunosuprimido, con insuficiencia renal en hemodiálisis, con cuadro de dolor abdominal crónico y enfermedad diarreica aguda, que progresó a obstrucción intestinal, por lo que fue llevado a laparoscopia diagnóstica que reportó carcinomatosis peritoneal, pero cuyo diagnóstico histológico final fue tuberculosis peritoneal.

This is a case study of a 69 year old immunosuppressed man with renal failure who was on hemodialysis. He developed chronic abdominal pain and acute diarrhea that progressed to intestinal obstruction. Diagnostic laparoscopy reported peritoneal carcinomatosis, but histological diagnosis showed that it was peritoneal tuberculosis.

Tuberculosis peritoneal con presentación clínica como cáncer ovárico avanzado: revisión de la literatura / Peritoneal tuberculosis with clinical presentation as advanced ovarian cancer

Se presenta el caso de paciente con ascitis, masa pelviana y CA 125 elevado, sugerentes de cáncer ovárico avanzado. Se realizó laparoscopía que demostró lesiones compatibles con tuberculosis peritoneal. La biopsia laparoscópica de las lesiones demostró granulomas, por lo que no se realizó más cirugía y se inició tratamiento antituberculoso específico con buena respuesta clínica. Se revisa en la literatura tuberculosis peritoneal y su dificultad con el diagnóstico diferencial con cáncer de ovario avanzado.

It is presented the case of a patient with ascites, pelvic mass and elevated CA 125, all suggested of advanced ovarian cancer. It was made a laparoscopy that evidenced lesions of peritoneal tuberculosis. The laparoscopic biopsy of the lesions demostrated granulomas, for that there was no more surgery made and antituberculosis specific treatment was started, with good clinical response. It is revisited in the literature peritoneal tuberculosis and its difficult differential diagnoses with advanced ovarian cancer.

Tuberculosis peritoneal: informe de siete casos / Peritoneal tuberculosis: report of seven cases

Introducción: La tuberculosis peritoneal es una entidad clínica con baja frecuencia de presentación y por mucho tiempo casi olvidada de la práctica clínica. Casos clínicos: Presentación y análisis de siete casos con diagnóstico de tuberculosis peritoneal, tratados en cuatro hospitales de la ciudad de Aguascalientes, en un periodo de cinco años, que presentaron las siguientes características: edad promedio de 47.5 ± 6.5 años; seis de ellos del sexo femenino y uno del masculino. Dos pacientes tenían el antecedente de tuberculosis pulmonar. Los datos clínicos más relevantes fueron dolor abdominal en seis, ascitis en cuatro y dolor abdominal en tres. El tiempo de evolución promedio de los síntomas fue de 5 ± 1.7 meses. Los hallazgos tomográficos identificados fueron tumor ovárico unilateral en cuatro y bilateral en dos, ascitis en cuatro y adenopatía retroperitoneal en uno. A los seis pacientes del sexo femenino se les encontró niveles elevados de CA125, con mediana de 419 U/ml (286 a 512 U/ml). Se sospechó neoplasia maligna en el preoperatorio en todos los casos, por lo que fueron operados en forma electiva. Se realizó laparotomía con biopsia en tres, laparotomía con salpingo-ooforectomía en dos y laparoscopia con biopsia en dos. Se sospechó tuberculosis peritoneal al momento de la cirugía en todos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 2 ± 0.5 días. No se presentaron complicaciones ni muertes hospitalarias. Conclusiones: La tuberculosis peritoneal es una enfermedad rara que se presenta cada vez con mayor frecuencia. Debe considerarse el diagnóstico en pacientes jóvenes con tumor anexial, ascitis y elevación de CA125.

BACKGROUND: Peritoneal tuberculosis (TB) is a misdiagnosed clinical entity of low frequency. Due to its rarity, it requires a high index of suspicion in clinical practice. Its incidence has been increasing in recent years. CLINICAL CASES: We present and analyze seven cases of peritoneal TB diagnosed and treated at four hospitals in Aguascalientes, Mexico during a 5-year period. Mean age of the patients was 47.5 +/- 6.5 years. There were six females and one male. Two patients had a history of treated lung TB. The most frequent clinical data were abdominal pain (six patients), ascites (four patients), and abdominal tumor (three patients). Symptom duration prior to surgery was 5.0 +/- 1.7 months. Abdominopelvic CT examinations revealed unilateral ovarian tumor in four patients, bilateral ovarian tumor in two patients, ascites in four patients, and retroperitoneal adenopathy in one patient. All female patients had elevated serum CA-125 levels with a median of 419 U/ml (range: 286-512 U/ml). All patients had a preoperative diagnosis of malignant tumor. All surgical procedures were elective and consisted of laparotomy with biopsy in three patients, laparotomy with salpingo-oophorectomy in two patients, and laparoscopy with biopsy in two patients. Diagnosis of TB was suspected in all cases during surgery. Mean hospital stay was 2 +/- 0.5 days. There was no postoperative morbidity or mortality. CONCLUSIONS: Peritoneal TB is uncommon. Diagnoses should be considered in all patients with ascites, adnexal tumors and elevated serum CA-125 levels.

Absceso hepático tuberculoso en paciente con tuberculosis peritoneal

La tuberculosis es un grave problema de salud pública a nivel mundial; se ha observado en la actualidad un incremento de la enfermedad. No obstante la tuberculosis extrapulmonar de afectación peritoneal es poco frecuente así como la presencia de abscesos tuberculosos. El riesgo de infección se incrementa en parte debido a una serie de factores tales como: inmunosupresión, VIH, patología maligna, tratamiento con corticoesteroides, cirrosis, entre otros(1,2). Esta enfermedad presenta una gran similitud con diversos cuadros clínicos y dado su presentación clínica variada debe sospecharse ante todo paciente que se presente con dolor abdominal de etiología desconocida principalmente si se acompaña de fiebre, ascitis tabicada y distensión abdominal(1). Se presenta el caso de una paciente femenina de 46 años de edad, con antecedente de artritis reumatoide quien ingresa por presentar dolor abdominal, ictericia, fiebre, esplenomegalia, retención de azoados, planteándose leptospirosis en un principio, con evolución tórpida. Durante su hospitalización comienza a presentar ascitis que luego se tabica y posteriormente se evidencia LOE en lóbulo hepático izquierdo cuyo drenaje reporto BAR. En el estudio de líquido ascítico se determino GASA<1.1, con linfocitos en 98%, ADA: 59 U/L. Se inicia tratamiento con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y ethambutol con evolución satisfactoria.

Tuberculosis is a serious public health problem worldwide, and lately a rise on the incidence of this disease has been observed. The clinical presentation of extra-pulmonary tuberculosis with peritoneal incidence is so rare and atypical as well as the presence of tubercular abscess. The risk of infection has increased mostly due to a series of different factors including: immunosuppression, HIV, malignancy pathology, corticosteroids usage, cirrhosis, among others. This anomaly shows big similitude with other clinical cases and because of its diverse clinical form it should be suspected on every patient presenting abdominal pain with unknown etiology specially if is accompanied with fever, ascites septum and abdominal distension. We are presenting a case of a 46 years old female, admitted with abdominal pain, icterus, persistent low-grade fever, splenomegaly, azoate retention and, history of rheumatoid arthritis. On examination, she was diagnosed with leptospirosis with torpid evolution. Later on, after admitted in the hospital she started to show signs of ascites becoming septum, subsequently manifested LOE in left hepatic lobule reporting BAR in parecentesis. Analysis of the fluid yielded GASA <1.1, lynphocites 98% ADA: 59 U/L. Treatment with rifampicin, isoniazid, pyrazinamide y ethambutol was started and a satisfactory output was obtained.

Dolor abdominal como manifestación clínica de tuberculosis peritoneal en su variante seca / Abdominal pain as a clinical manifestation of peritoneal tuberculosis in its dry variant

Se revisan las manifestaciones clínicas y diagnosticas de 2 pacientes con tuberculosis peritoneal, un varón, y una mujer con edades de 67 y 27 años respectivamente. El motivo de consulta en ambos casos fue el de dolor abdominal agudo. Dada la baja frecuencia de la tuberculosis peritoneal en su variante seca, y a pesar que en un caso existía el antecedente de tuberculosis pulmonar, la ausencia de ascitis desestimó la probabilidad diagnostica de tuberculosis peritoneal, tomándose ambos casos como abdomen agudo quirúrgico realizándose una laparotomía diagnostica. El diagnóstico final fue por histopatología. Los pacientes respondieron positivamente al tratamiento específico propuesto por el ministerio de salud.

We revised the diagnostics and clinical manifestations of two patients whith peritoneal tuberculousis. A male, and a woman whith 67 and 27 years old. The consultation motive in both cases was the acute abdominal pain, but of uncertain etiology. Given the short frequency of the peritoneal tuberculous in their dry form, and, in spite of in a case the antecedent of lung tuberculosis, the ascitis absence underrated the probability of peritoneal tuberculous, taking both cases as acute abdomen surgical, we maked a laparotomy diagnostics. The diagnosis was done by histopatology. The patients responded positively to the specific treatment proposed by the ministry of health.

Complete release of intestinal loops followed by orderly alignment of freed loops in the treatment of severe tuberculous peritonitis complicated with intestinal obstruction / 解放军医学杂志

Objective To evaluate the technique of treating severe tuberculous peritonitis complicated with intestinal obstruction. Method Clinical data covering 44 cases from Jan. 1994 to Dec. 2004 were analyzed retrospectively. All the 44 cases were suffering from severe tuberculous peritonitis complicated with intestinal obstruction for a long time. Among them 36 cases were diagnosed pre-operatively and 8 cases were confirmed post-operatively. All the patients underwent laparotomy, and all intestinal adhesions were divided, then the intestine loops were regularly aligned. Result 43 cases were cured, 2 patients developed postoperative intestinal fistula, and one patient died. Conclusion No curative effect could be obtained if medical treatment only was given for tuberculous peritonitis complicated with complete intestinal obstruction. The present surgical technique offers a better chance to relieve intestinal obstruction as a reult of tuberculous peritonitis.