Fractura de fémur proximal (31-A3. 2) asociada al uso de tenofovir en paciente VIH+: reporte de caso / Proximal femur fracture (31-A3. 2) associated with the use of tenofovir in an HIV-positive patient: case report

Presentamos el primer reporte de caso en paciente adulto con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH + ) con fractura por fragilidad en fémur proximal asociada al uso de terapia antirretroviral (TARV) con fumarato de disoproxilo de tenofovir (FDT) en Chile. Actualmente, los pacientes diagnosticados con VIH inician tratamiento precoz con TARV, lo que implica mayor cantidad de años de exposición a los fármacos de la terapia. El tiempo de exposición acumulado al FDT se ha asociado a disminución de la densidad mineral ósea y falla renal progresiva, pudiendo el paciente desarrollar síndrome de Fanconi adquirido y osteomalacia, con riesgo aumentado de fractura. Presentamos el caso de un hombre de 44 años, VIH+ , evaluado en urgencia tras caída a nivel que resultó en fractura patológica del fémur proximal. Los exámenes de ingreso destacaron hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipovitaminosis D. Se realizó manejo multidisciplinario, con suspensión del FDT, un cambio en la TARV, y suplementación con calcio y carga de vitamina D. Se realizó reducción cerrada y fijación con clavo cefalomedular largo, que evolucionó favorablemente con rehabilitación motora precoz; el paciente recuperó su funcionalidad previa, y se observó consolidación ósea a las 12 semanas. La aparición de dolor osteomuscular en pacientes VIH+ en TARV debe levantar alta sospecha clínica de efecto adverso a medicamento; el seguimiento de estos pacientes debe incluir el control seriado de la función renal y de los niveles séricos de calcio y fósforo. La búsqueda y sospecha de estas complicaciones permitiría una intervención precoz, mejorando la condición de los pacientes y previniendo fracturas patológicas.

We present the first case report of a human immunodeficiency virus (HIV)-positive adult patient with a fragility fracture of the proximal femur associated with antiretroviral therapy (ART) with tenofovir disoproxil fumarate (TDF) in Chile. Currently, patients diagnosed with HIV start ART early, resulting in more years of exposure to these drugs. The accumulated exposure time to TDF has been associated with a decreased bone mineral density and progressive renal failure, potentially leading to acquired Fanconi syndrome, osteomalacia, and an increased risk of fracture. We present a case of a 44-year-old, HIV-positive man assessed at the emergency room after a fall from standing height which resulted in a proximal femoral pathological fracture. Laboratory findings at admission revealed hypokalemia, hypocalcemia, hypophosphatemia, and hypovitaminosis D. Multidisciplinary management was performed, with TDF discontinuation, ART change, and supplementation with calcium and vitamin D. Closed reduction and fixation with a long cephalomedullary nail was successful, with early motor rehabilitation, functional recovery, and bone consolidation at 12 weeks. Musculoskeletal pain in HIV-positive patients on ART must raise the clinical suspicion of an adverse drug effect; the follow-up of these subjects must include serial monitoring of renal function and serum calcium and phosphorus levels. Screening and suspicion of such complications would enable an early intervention, improving the patients' condition and preventing pathological fractures.

Tratamiento de fractura subtrocantérica multifragmentaria de alta energía en niño mediante osteosíntesis con placa de reconstrucción. Reporte de caso / Treatment of a high-energy multifragmentary subtrochanteric fracture in a child using osteosynthesis with a reconstruction plate. Case report

El objetivo del estudio es dar a conocer el uso del método de osteosíntesis mediante placa de reconstrucción moldeada para tratar fracturas subtrocantéricas pediátricas. Se trató a un paciente pediátrico de 7años de edad con el diagnóstico de fractura subtrocantérica de trazo multifragmentario producto de un trauma de alta energía. Fue intervenido mediante osteosíntesis con una placa 4,5 convencional moldeada colocada mediante técnica mínimamente invasiva. El modelo de la fijación derivó del propuesto por Moustafa. Se realizó planificación preoperatoria, tratamiento quirúrgico y seguimiento clínico y radiológico por consulta externa cada 2semanas hasta apreciar consolidación clínica y radiológica. Además, se registró si existió o no dolor, acortamiento patológico, pérdida de reducción o aparición de alguna complicación. Se logró obtener consolidación clínica y radiológica completa al cabo de 6semanas, dolor mínimo, no existió acortamiento residual de la extremidad, no existió pérdida de reducción y tampoco se dieron complicaciones. El método propuesto podría llegar a ser la mejor alternativa para tratar este grupo específico de pacientes en los que el antecedente de la lesión por alta energía y la característica del trazo fracturario pueden derivar en resultados subóptimos con otras técnicas.

The aim of this study is to present the use of the osteosynthesis method using a moolded reconstruction plate to treat paediatric subtrochanteric fractures. The case concerns a 7year-old paediatric patient with the diagnosis of a multifragmented tracer subtrochanteric fracture resulting from a high-energy trauma. Osteosynthesis was performed using a conventional 4.5 moulded plate using minimally invasive surgery. The fixation model used was the one proposed by Moustafa. Pre-operative planning, surgical treatment, and clinical and radiological follow-up were performed in the outpatient clinics every 2weeks until clinical and radiological consolidation. In addition, it was recorded whether or not there was pain, pathological shortening, loss of reduction or appearance of complication. It has been possible to obtain complete medical and radiological attention after 6weeks, minimal pain, there was no residual shortening of the limb, there was no loss of reduction and no complications occurred. The method may be the best alternative to treat this specific group of patients in whom the antecedent of high energy injury and the characteristic of the fracture tract may result in suboptimal results with other techniques.

Sindrome de embolismo graso con predominio de sintomas neurologicos / Fat embolism syndrome with predominance of neurological symptoms

El sindrome de embolismo graso hace referencia a un conjunto de signos y sintomas secundarios a la liberacion de lipidos dentro de la circulacion sanguinea. Ocurre en alrededor del 1% de los pacientes con fracturas de femur. La triada clasica de este sindrome incluye dificultad respiratoria con hipoxemia, alteracion neurologica y exantema petequial. Pese a las descripciones aisladas que documentan la mejoria de los sintomas despues de administrar corticoides, no existe clara evidencia de la utilidad de estos farmacos, por lo que el manejo actual consiste en soporte cardiovascular y respiratorio. Se presenta un paciente adulto joven con sindrome de embolismo graso y manifestaciones respiratorias minimas tras una fractura traumatica de femur.

Fat embolism syndrome refers to a set of signs and symptoms caused by the release of fat in the bloodstream. It occurs in about 1% of patients with femur fractures. The classic triad includes respiratory distress with hypoxemia, neurologic impairment and petechial rash. Isolated reports document symptom improvement after administration of corticosteroids, but solid evidence of the usefulness of these drugs is lacking; therefore current management includes cardiovascular and respiratory support. We present a young adult patient with fat embolism syndrome and minimal respiratory symptoms after traumatic femoral fracture.

Fracturas alrededor de una osteosíntesis extramedular previa de fémur proximal: una solución simple para un problema complejo / Fractures around a previous proximal femur fixation: a simple solution to a complex problem

El número de fracturas de cadera en pacientes ancianos aumenta proporcionalmente al incremento de la expectativa de vida. Por lo tanto, no resulta infrecuente hallar una fractura de fémur, distal a un implante de osteosíntesis extramedular (clavo compresivo deslizante o clavo placa de ángulo fijo) previamente colocado en fracturas intertrocantérica o subtrocantérica de cadera, pese a la tasa de mortalidad anual comunicada del 30-50 % en los pacientes con fractura de cadera. Ante dicha situación, hemos utilizado un clavo endomedular retrógrado asociado a la extracción, de forma percutánea, de los tornillos del implante previo. Se presentan ocho casos de fracturas periosteosíntesis en pacientes con una edad promedio de 85.6 años (5 mujeres y 3 hombres) y un tiempo promedio desde la osteosíntesis de fémur proximal hasta la fractura periosteosíntesis de 3.5 años. El seguimiento fue de 36 meses y se evaluaron la movilidad y el dolor posoperatorios. Se logró la consolidación de la fractura en todos los casos. Dicho procedimiento nos ha resultado una técnica eficaz, se puede lograr una fijación estable sin agregar morbilidad debido a la posibilidad de solapar los dos implantes y disminuir el potencial riesgo de una nueva fractura interimplantes.

The number of hip fractures in the elderly elevates as life expectancy increases. Therefore it is not infrequent to observe a femur fracture, distal to a previous proximal femur fixation (dynamic hip screw or fixed angle plate) used in intertrochanteric femur fractures, despite the reported annual mortality rate of 30-50% in patients with a femoral fracture. Given this situation, we used a retrograde intramedullary nail together with the percutaneous removal of previously implanted screws. We present eight cases of peri-osteosynthesis fractures in patients with an average age of 85.6 years (5 women and 3 men) and an average time from the proximal femur fixation to the new fracture of 3.5 years. The follow-up was 36 months and postoperative motion and pain were evaluated. Consolidation of the fracture was achieved in all cases. We found this technique effective; it was possible to achieve a stable fixation without adding morbidity due to the possibility of overlapping two implants, thus reducing the potential risk of a new fracture between implants.

Reporte de uso de clavo TFN en fracturas proximales de femur en pacientes del Hospital Vicente Corral Moscoso y Hospital de IESS, reporte de 4 casos / Report of TFN nail use in proximal fractures of femur in patients of the Hospital Vicente Corral Moscoso and Hospital IESS, report of 4 cases

6052RESUMENOBJETIVO:Reportar los resultados de las fracturas proxi-males de fémur tratadas con el sistema de clavo trocantéreo de titanio (TFN).Pacientes: en el hospital Vicente Corral Mo-coso se atendieron tres casos de pacientes de 16, 21 y 30 años de edad; y un último paciente en el hospital José Carrasco Arteaga de 20 años que además presentó una fractura medio diafisaria de fémur y de tibia ipsilateral. Tres pacientes con fractura sub-trocantérica (uno con pseudoartrosis de 8 meses de evolución), y un cuarto con fractu-ra de cuello y diáfisis femoral ipsilateral de fé-mur. Se designó la fractura de acuerdo a la clasificación de Russell-Taylor y se procedió al tratamiento mediante reducción abierta y colocación del sistema T.F.N, los pacientes se mantuvieron en control radiográfico a los 2, 6, 12, 24 semanas posoperatorio. RESULTADOS:la consolidación clínica y radiográfica de los cuatro casos se observó a las 12 sema-nas posoperatorias, no surgieron complicaciones posoperatorias de importancia, en ningún caso hubo infección además la mo-vilidad se recuperó satisfactoriamente, sin embargo en uno se observó desplazamiento. CONCLUSIÓN:el tratamiento quirúrgico con el sistema T.F.N. es bien indicado en fracturas subtrocanté-reas de fémur, se asocia a buenos resultados funcionales, baja morbilidad y escasas com-plicaciones, constituyendo así una excelente técnica terapéutica.

OBJECTIVE: To report the results of proximal femur frac-tures treated with the trochanteric system titanium nail.Patients: at the Vicente Corral Moscoso Hospital, three cases of patients aged 16, 21 and 30 years old were treated; and ano-ther patient in the José Carrasco Arteaga Hospital who is 20 years old, the last one also presented a half-diaphyseal of femur and ipsilateral of tibia fracture. Three patients with subtrochanteric fracture (one with pseudoarthrosis of 8 months evolution), and a fourth patient with neck fracture and ip-silateral femoral of femur. The fracture was designed according to Russell-Taylor classi-fication, and it was treated by open reduction and the T.F.N. system placement. The patients were maintained on radiograph control at 2, 6, 12, 24 weeks after surgery. RESULTS: The clinical and radiographic consolidation of the four cases was observed at 12 wee-ks after surgery, no significant postoperative complications arose in any case, there was no infection, and also the mobility was reco-vered successfully, although in one patient was observed a displacement. CONCLUSION: The surgical treatment with the TFN system is well indicated in subtrochanteric femur fractures, it is associated with good functio-nal results, low morbidity and few complica-tions, thus constituting an excellent thera-peutic technique.

Electromagnetic stimulation as coadjuvant in the healing of diaphyseal femoral fractures: a randomized controlled trial / Estimulación electromagnética como coadyuvante en el tratamiento de fracturas diafisarias de fémur: Ensayo clínico aleatorio

Introduction: There is controversy in medical literature regarding the use of electromagnetic fields to promote bone healing. Methods: After designing and building devices capable of generating an electromagnetic field for this study, their safety was confirmed and the electromagnetic therapy was randomly allocated and compared to placebo in patients with fracture of the femoral diaphysis. Treatment began six weeks after the fracture and it was administered once a day, during 1 h, for eight consecutive weeks. Twenty devices were built, 10 of which were placebo-devices. Between June 2008 and October 2009, 64 patients were randomized in two different hospitals and were followed for 24 weeks. The mean age was 30 years (18-59) and 81% were males. Results: Healing observed at week 12 was 75% vs. 58% (p= 0.1); at week 18, it was 94% vs. 80% (p= 0.15); and at week 24, it was 94% vs. 87% (p= 0.43) for the device group and the placebo group, respectively. Discussion: This study suggests that an electromagnetic field stimulus can promote earlier bone healing compared to placebo in femoral diaphyseal fractures. Faster bone healing translates into sooner weight bearing, which - in turn - permits quicker return to normal daily activities.

Introducción: El uso de estimulación electromagnética como coadyuvante en la consolidación de fracturas es controversial en la literatura médica. Métodos: Para este estudio, se diseñó y construyó un dispositivo capaz de generar un campo electromagnético. Tras confirmar su seguridad se asignaron pacientes aleatoriamente con fractura diafisaria de fémur a recibir terapia electromagnética o placebo. La estimulación inició a las seis semanas de la fractura, 1 h diaria, por ocho semanas consecutivas. Se construyeron 20 dispositivos, 10 reales y 10 dispositivos-placebo. Entre junio 2008 y octubre 2009, ingresaron 64 pacientes al estudio de dos instituciones y fueron seguidos durante 24 semanas. El promedio de edad de los pacientes fue de 30 años (rango 18-59) y 81% eran de sexo masculino. Resultados: La consolidación observada para el grupo con el dispositivo y el grupo placebo fue: en la semana 12, 75% vs. 58% (p =0.1); en la semana 18, 94% vs. 80% (p =0.15) y en la semana 24, 94% vs. 87% (p =0.43). Discusión: Este estudio muestra una tendencia a la consolidación más temprana al estar expuesto a un campo electromagnético frente a placebo. Una consolidación más temprana permite un apoyo precoz y, así, más rápida reincorporación al trabajo y a las actividades cotidianas.

Estudio de Rodilla Flotante en pacientes del Hospital Clínico Viedma / Floating Knee Study in Patients of Hospital Clínico Viedma

Se denomina "Rodilla Flotante" a la combinación de fractura de fémur y tibia ipsilaterales. La incidencia exacta se desconoce, pero tiene un abordaje terapéutico complejo, una alta tasa de complicaciones y una elevada mortalidad. El presente estudio busca determinar los aspectos relacionados con esta patología en nuestro medio y analizarlos de una manera integral, realizándose para esto un estudio descriptivo y longitudinal retrospectivo abarcando 18 meses (de julio 2008 a diciembre 2009) que incluye a 17 pacientes con diagnóstico de "Rodilla Flotante" ingresados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Clínico Viedma. Los resultados mostraron que esta lesión equivale al 1,9 % de los casos atendidos por este servicio. Siendo el 82,35% hombres. La edad promedio fue de 34 años. El mecanismo de producción más frecuente: accidentes en motocicleta (41,2%), seguido de atropellados (29,4%). En cuanto a la clasificación la mayor parte fue tipo I de Fraser (68,8%). El tratamiento quirúrgico definitivo se aplicó entre el 5º y 14° día en el 73.3%, mayormente usando clavos centro medulares en fémur y tibia. Los resultados del tratamiento fueron: excelentes 40%, buenos 33.3%, regulares 20% y pobres en el 6,6% según la escala de Karlstrom y Olerud. Las lesiones asociadas:TEC (80%), fracturas de pelvis (60%), trauma abdominal cerrado (60%) y trauma de tórax (33,3%). Dentro de las complicaciones, un paciente falleció por falla multiorgánica, otro concluyó en amputación, y cinco presentaron infección. Por lo que se concluye que en general los aspectos relacionados con esta patología, su presentación y tratamiento en nuestro medio, son similares a los que se encuentran descritos en la literatura médica.  .

"Floating knee" refers to the combination of fracture of femur and tibia ipsilateral .The exact incidence is unknown, but has a complex therapeutic approach, a high rate of complications and high mortality. This study pretends to determine aspects of this disease in our environment and to analyze them in a comprehensive manner, making this a retrospective descriptive study longitudinal spanning 18 months (from July 2008 to December 2009) includes 17 patients with diagnosis of "Floating knee" entered in the service of Orthopedics and Traumatology of the Hospital Clinico Viedma. The results showed that this injury is equivalent to 1.9% of the cases covered by this service. 82.35% corresponds to men.The middle age was 34 years. The most common mechanism: motoreyele accident (41,18%), followed by hasty (29.41%). The most common classification was Fraser type I (68.82%). The definitive surgical treatment apply between 5º and 14° day on the 73.3%, mostly using medullar center nail in femur and tibia. The results of the treatment were: excellent 40%, good 33.3%, regular 20% and poor in 6.6 % according to the scale of Karlstrom and Olerud. Associated injuries: TEC (80%), fracture of pelvis (60%), closed abdominal trauma (60%) and chest trauma (33.3%). In the complications, one patient died of multiorganic fail, another concluded in amputation, and five presented infection. The research group concluded that aspects of this disease, its presentation and treatment in our environment, are in general similar to those that are described in the medical literature.

Pandiafisitis del fémur tratada con injerto homólogo: a propósito de un caso seguido de mayo de 1978 a julio de 2008 / Pandiafisitis of the femur treated with a homologous graft of a case followed from May 1978 to July 2008

Masculino de 36 años, con trauma generalizado causado por accidente de tránsito ocurrido de 18 de septiembre de 1977, presenta fracturas conminuta a nivel de tercio medio de femúr izquierdo cerrada; fragmento en mariposa. Se coloca tracción esquelética, con posterior tratamiento quirúrgico abierto, colocación de clavo endo medular no convencional, tornillo de Sherman para fragmento de mariposa. Evolución tórpida proceso infeccioso supurativo severo, posterior a 2 meses se raliza limpieza quirúrgica y colocación de injerto de ternera (xenoinjerto), persiste proceso infeccioso. Compromiso del foco de fractura. Se decide practicar limpieza quirúrgica y diafisectomía (15 cm), se mantiene espacio con tutor externo. Primer tutor externo usado en Mérida. Curas planas sucesivas bajo anestesia general inhalatoria. En mayo 1978 se presenta paciente con fracturas conminuta a nivel de tercio medio femúr izquierdo y fractura intercondilea antes tratada. Se practica amputación a nivel de muslo, se preparó la tibia 19 centímetros lineales, remodelada dando aspecto cilíndrico en los extremos, se coloca injerto en espacio correspondiente a femúr. Se mantiene con clavo de Kunther N° 12 X 42 de acorde a la longuitud de los segmentos óseos. Injerto de esponjosa a nivel de los expertos. Después de treinta años de intervenido, el paciente se encuentra en buenas condiciones con acortamiento compensado con realce en el calzado y limitación de la flexo-extensión de la articulación de la rodilla izquierda.