Ecografía Doppler transcraneal para estimar la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral en pacientes pediátricos neurocríticos

RESUMEN La ecografía Doppler transcraneal es un método no invasivo que permite una adecuada monitorización de los diferentes parámetros que ayudan a definir conductas para los médicos intensivistas, sin embargo, su utilización no está generalizada entre las comunidades médicas que atienden niños con afecciones neurocríticas. Es propósito de los autores, actualizar el tema en estudio y presentar su experiencia en población pediátrica. Las indicaciones de este método provienen de investigaciones en pacientes adultos, se necesitan estudios multicéntricos en diferentes contextos clínicos para poder establecer esta técnica como un método de diagnóstico confiable en pacientes pediátricos. Concluimos que utilizar el Doppler transcraneal como prueba auxiliar en la estimación de la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral, proporciona adoptar recursos terapéuticos frente al paciente lo más acertados posibles y brinda la posibilidad de hacer un seguimiento y evaluación de los tratamientos a pie de cama de forma mínimamente invasiva.

ABSTRACT Transcranial Doppler ultrasound is a non-invasive method that allows adequate monitoring of the different parameters that help define behaviors for intensivist physicians ; however, its use is not widespread among the medical communities that care for children with neurocritical conditions. It is the purpose of the authors to update the topic under study and present their experience with pediatric populations. The indications for this method come from research in adult patients . Multicenter studies in different clinical contexts are needed to establish this technique as a reliable diagnostic method in pediatric patients. We conclude that using transcranial Doppler as an auxiliary test in the estimation of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure, provides the implementation of therapeutic resources in front of the patient as accurate as possible and offers the possibility of monitoring and evaluating bedside treatments in a minimally invasive way.

Carta al Editor: Manejo del Trauma de Cráneo sin Monitoreo de la Presión Intracraneal / Letter to the Editor: Head Trauma Management without Intracranial Pressure Monitoring

Cada año millones de personas alrededor del mundo sufren de Trauma de Cráneo (TEC), una sustancial proporción han muerto o se mantienen discapacitados [1]. El TEC provoca una lesión estructural y/o una disrupción fisiológica de la función cerebral; aunque en gran parte el daño cerebral definitivo depende del trauma per se, cambios inflamatorios pos-traumáticos también contribuyen al resultado final . La Universidad de Washington, a través del Dr. Randall M Chesnut y su equipo nos ha hecho llegar al Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga una placa de reconocimiento por el trabajo que hasta hoy se ha realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital y el Servicio de Neurocirugía, con la participación activa de las Dras. Soraya Puertas y Katy Trelles y con el apoyo del Dr. Marco Rivera, Coordinador General de Investigación del Hospital. Esperamos que los resultados de este estudio sirvan para optimizar el cuidado de nuestros pacientes, objetivo final de todo esfuerzo médico.

Desprendimiento de retina secundario a accidente laboral / Retinal detachment secondary to work accident

El desprendimiento de retina consiste en la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario subyacente. Su forma más frecuente es el desprendimiento de tipo regmatógeno, causado por una rotura en la retina, la cual puede tener un origen traumático. Esta patología se manifiesta generalmente como un defecto en el campo visual o mala visión, que si no se trata oportunamente puede ser permanente.Presentación de caso: Se expone el caso de masculino de 57 años de edad referido por un caso de riesgo laboral, el mismo con antecedente de miopía severa y cirugía por cataratas, quien sufre un trauma craneoencefálico y posterior al mismo inicia con alteraciones de la agudeza visual que empeora gradualmente hasta que es diagnosticado con desprendimiento de retina.

Retinal detachment is a separation of the neurosensory retina from the retinal pigment epithelium. The most common form is rhegmatogenous retinal detachment, which occurs as the result of a full-thickness retinal break. Usually it is presented as a visual field defect or decreased visual acuity, which if isnot treated can be permanent.Case presentation: the case is about a 57 years old male who was refer because a case of occupational hazard, with the antecedent of severe myopia and cataract surgery, who suffers a head trauma and subsequent start with visual defects that gradually worsens until he is diagnosed with retinal detachment.

Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico / Anesthesia for patients with traumatic brain injury

Traumatic Brain Injury (TBI) is a complex disease with a high social burden because of its high mortality and high rate of sequelae. Outcome after TBI is related to early management, including anesthetic management. In this article we review up to date concepts for anesthetic management of TBI patients; from pre-anesthetic evaluation to different aspects of surgical management: induction of anesthesia, airway control, mechanical ventilation, intravenous fluid management, maintenance of anesthesia during neurological and nonneurological surgery, and the treatment of brain edema, coagulopathy, electrolyte balance and temperature. We think the treatment must be directed to goals in order to offer the patient the best conditions for recovery and to avoid secondary brain injury.

El Trauma Cráneo Encefálico (TCE) es una enfermedad compleja, con gran repercusión social por su alta mortalidad y alta tasa de secuelas. El desenlace que tenga nuestro enfermo está relacionado con el manejo temprano que reciba, incluido el manejo anestésico. En este escrito se revisan los conceptos actuales de manejo anestésico de enfermos con TCE, desde su evaluación preanestésica hasta los diferentes aspectos del manejo quirúrgico: inducción de anestesia, control de la vía aérea, ventilación mecánica, manejo de líquidos intravenosos, mantenimiento anestésico en cirugía neurológica y no neurológica, manejo del edema cerebral, de la coagulopatía, de los electrolitos y de la temperatura. Nuestro enfoque se basa en el manejo orientado a metas de manera que ofrezcamos al paciente las mejores condiciones de recuperación y evitemos la lesión secundaria.

Abordaje del trauma cráneo encefálico en patología forense / Addressing head trauma in forensic pathology

En el presente artículo se describen los mecanismos de trauma y las principales lesiones que se encuentran en una muerte violenta ocasionada por traumatismo cráneo encefálico con el fin de contribuir a un abordaje práctico de estos casos en Patología Forense, tanto para los médicos de planta como para los que están en formación, con el propósito de homogenizar y unificar criterios y siempre con el objetivo final de contribuir con una adecuada administración de justicia y así cumplir con el objetivo de la especialidad en Medicina Legal.

In this paper we describe the main mechanisms of trauma and major injuries that are founded in a violent death caused by head trauma in order to contribute to a practical approach to these cases in Forensic Pathology for both staff physicians and residents, in order to standardize and unify criteria; and always with the ultimate goal of contributing to the proper administration of justice that is the final purpose in Forensic Medicine.

Trauma de cráneo en pediatría: conceptos, guías, controversias y futuro / Pediatric brain trauma: concepts, guidelines, controversies and future

La siguiente es una revisión de los aspectos más importantes del conocimiento actual y las proyecciones futuras del manejo del trauma craneano en la edad pediátrica. El trauma craneano es una de las causas más importantes de muerte y discapacidad en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Desde un punto de vista fisiopatológico se realizará una descripción de los tipos de lesión cerebral, clasificándola como primaria y secundaria. Se describirán los distintos tipos de trauma clasificados según su gravedad y se abordarán los aspectos más relevantes de su manejo. Luego se abordarán temas considerados controvertidos en el manejo del trauma grave con acento en monitorización, presión intra craneana, presión de perfusión cerebral, presión tisular de oxígeno, manitol, solución de sodio hipertónico e hipotermia. Finalmente, se comentarán desafíos futuros como la evaluación de las lesiones con resonancia magnética, el monitoreo y medición de metabolitos intra-cerebrales, el uso de doppler para la evaluación de la regulación del flujo sanguíneo cerebral, la medición de un índice de reactividad vascular y el uso de EEG continuo.

A review of the current knowledge and management as well as future projections of pediatric head trauma is presented. Head trauma is one of the most important causes of death and disability in children, adolescents and young adults. Primary and secondary brain injuries are described based on a physiological view. A description of head trauma, and the most relevant issues of management are addressed. Controversial topics in the management of severe trauma with emphasis in monitoring, intra-cranial pressure, cerebral perfusion pressure, tissue oxygen pressure, mannitol, hypertonic sodium solution and hypothermia are covered. Future challenges as magnetic resonance imaging intrauma evaluation, monitoring and measurement of intracerebral metabolites, the use of Doppler in the assessment of cerebral blood flow regulation, measure of an index of vascular reactivity and using continuous EEG are discussed.

Caracterización del traumatismo craneo-encefálico grave / Characterization of severe cranioencehaplic trauma

OBJETIVO. Caracterizar la evolución del trauma cráneo-encefálico en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay¼ entre enero de 2005 a diciembre de 2007. MÉTODOS. Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal. Se revisaron historias clínicas, registros de Cuidados Intensivos, Anatomía Patológica y del Instituto de Medicina Legal. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tipo y agente causal del trauma, estado al egreso, presencia de lesiones asociadas y causa directa de muerte. Se utilizó la prueba t, chi cuadrado y odds ratio con un nivel de significación del 5 % y confiabilidad del 95 %. RESULTADOS. El 88 % de los pacientes del sexo masculino presentaron trauma cráneo-encefálico, y la letalidad en el sexo femenino fue del 66,7 %. El 42,9 % correspondió al grupo de 16 a 34 años de edad y la letalidad fue 76,2 % en los mayores de 55 años de edad. El 58,6 % presentó lesiones asociadas y su letalidad resultó del 63,4 %. Los accidentes de tránsito constituyeron 61,5 % de las causas y el arma de fuego tuvo 100 % de letalidad. CONCLUSIONES. Hubo predominio del sexo masculino en los traumatismos cráneo-encefálicos, y la letalidad resultó mayor en el femenino. La proporción mayor por grupos de edades correspondió a pacientes jóvenes de 16 a 34 años de edad y la letalidad fue más alta en las personas mayores de 55 años de edad. La mayoría de los pacientes presentaron lesiones asociadas y su letalidad en este grupo fue de alta. El principal agente causal lo constituyó el accidente de tránsito y las 3 causas más importantes de muerte fueron la lesión directa de centros nerviosos superiores, la bronconeumonía y la hipertensión endocraneana.

OBJECTIVE. To characterize the cranioencephalic trauma course seen in Intensive Care Unit from «Dr. Carlos J. Finlay¼ Central Military Hospital from January, 2005 to December, 2007. METHODS. A cross-sectional, retrospective and descriptive study was conducted. Medical records of Intensive Care registers, Pathological Anatomy, and of Forensic Medicine were reviewed. Study variable were: age, sex, type and causal agent of trauma, status at discharge, presence of associated lesions, and the direct cause of death. We used the t test, Chi², and odds ratio with a significance level of 5 % and a reliability level of 95 %. RESULTS. The 88 % of male patients had cranioencephalic trauma and the female sex mortality was of 66.7 %. The 42.9 % corresponded to those aged 16-34 and mortality was of 76.2 % in those over 55 years. The 58.6 % had lesions associated and its mortality was of 63.4 %. Road accidents accounted for 61.5 % of causes, and that of firearms shoed a mortality of 100 %. CONCLUSIONS. There was predominance of male sex in cranioencephalic traumata and mortality was higher in female sex. The higher ratio by age groups corresponded to young patients aged 16-34 and mortality was higher in persons aged over 55 and its mortality in this group was high. The leading causal agent was the road accidents, and the three more significant death causes were the direct lesion of superior nerve centers, bronchopneumonia and endocranial hypertension.

El trauma cráneo encefálico como causa de muerte violenta en Costa Rica en el año 2004 / Head injury as a causa of violent death in Costa Rica in 2004

Es bien sabido que el trauma cráneo encefálico es un importante contribuyente dentro de las causas de muertes traumáticas, sin embargo en Costa Rica no existen estadísticas actualizadas al respecto. En este trabajo se analizaron las muertes provocadas por este tipo de trauma en el año 2004 para determinar sus características demográficas, ubicación temporal y geográfica, etiología médico legal y las lesiones específicas que provocaron la muerte. Se concluyó, después del análisis de los datos obtenidos, que la mayoría de muertes son prevenibles (accidentes de tránsito, heridas por proyectil de arma de fuego), que las lesiones más frecuentes son las producidas por traumatismos sin objeto animado (non missile injuries), que las lesiones anotadas como causa ulterior de muerte son predominantemente la contusión y laceración cerebral, pero que existe un subdiagnóstico de lesiones letales como el daño axonal difuso, por dificultades técnicas. No obstante el resto del perfil epidemiológico de las víctimas (masculino, de edad laboralmente productiva y habitante de ciudad) coinciden con la bibliografía más reciente revisada.

It's a well-known fact the importance of head injury as causes of death on violent deaths around the world; however in Costa Rica there're not current statistics about this phenomenon. In this paper we analyzed this kind of violent deaths in 2004 for to define its demographic, geographic and chronological characteristics. Also, for analyzing its medico-legal etiology and its specific lethal injury. The conclusions of this paper were: in most cases lethal injury was subject to prevention, because they were caused by traffic accidents or gunshots. The non missile injury, the head experiments a suddenly acceleration, it was the main mechanism involved in lethal injuries. Principal injuries notated as main cause of death in the final autopsy report were brain contusion and lacerations, however there were a sub diagnosis of lethal injuries like diffuse axonal damage due a technical problems. The epidemiological profile of the victims (economically active male, and city inhabitant) coincided with recent bibliography.

Manejo de la hemorragia subaracnoidea en pacientes ingresados en el área de Neurocirugía del hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, 01 de enero al 31 de julio de 2002 / I manage of the hemorragia subaracnoidea in patients entered in the area of Neurosurgery of the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital, January 1st to July 31 of 2002

Estudio realizado en el servicio de Neurocirugía del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” durante 1 enero-31 julio 2002. Fueron 118 pacientes ingresados de los cuales se tomaron 16 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que por tanto se constituye en universo.Tipo de estudio: retrospectivo, descriptivo.Objetivos. General:Determinar cómo se realiza el manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea ingresados en el servicio de Neurocirugía.Específicos:1.- Establecer por medio de porcentajes la morbimortalidad de los pacientes que cursan con Hemorragia Subaracnoidea.2.- Determinar la influencia que ejercen los antecedentes personales y hábitos de este grupo de pacientes.Resultados: De los 16 pacientes la patología determinada se presentó el 49% en mayores de 60 años; prevaleciendo también en el sexo masculino que alcanzó el 62%. En cuanto a los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial se destacó el 25%, aún en aquellos individuos que seguían un tratamiento adecuado. En cuanto a la etiología se destacó el trauma cráneo encefálico con un 44%, seguido de los aneurismas con un 25%. Como medio de diagnóstico, la tomografía axial computarizada, con el 81%, demostró que sigue siendo el de primera elección. El tratamiento conservador alcanzó el 75% y en nuestro universo de estudio se obtuvo 62% de mejoría y 38% curación al momento del alta hospitalaria.Conclusiones: Se logró demostrar con este estudio el adecuado y eficaz manejo intra hospitalario para con este grupo de pacientes, no sólo con el hecho del alto porcentaje en el tratamiento conservador sino también porque no existió ningún paciente fallecido en nuestro universo de estudio.

Study carried out in the Service of Neurosurgery at the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital during January 1st to 31 July 2002. They were 118 entered patients of which took 16 patients that fulfilled the approaches. Therefore the universe of our study belongs to 16 patients. Study type: retrospective, descriptive.Objectives. General: To determine like he/she is carried out the handling of the patients with Hemorragia Subaracnoidea entered in the service of Neurosurgery.Specific:1. - to settle down by means of percentages the morbimortalidad of the patients that study with Hemorragia Subaracnoidea.2. - to determine the influence that you/they exercise the personal antecedents and habits of this group of patients that have presented Hemorragia Subaracnoidea. Results: Of the 16 patients that entered with diagnosis of Hemorragia Subaracnoidea, 49% was obtained in bigger than 60 years, also prevailing in the masculine sex that reached 62%. As for the patients with antecedents of arterial Hypertension stood out even 25% in those individuals that followed an appropriate treatment. As for the etiología he/she stood out the Trauma skull encefálico with 44%, followed by the Aneurismas with 25%. Like half of diagnosis, the On-line Axial Tomografía with 81% demonstrated that it continues being the first election in this group of patient. The conservative treatment reached 75% and in our study universe it was obtained 62% of improvement and 38% cure to the hospital moment of the high one.Conclusions: It was possible to demonstrate with this study the appropriate and effective I manage hospital intra towards this group of patient, not only with the fact of the high percentage in the conservative treatment but also because any patient deceased didn't exist in our study universe.