Efectividad y seguridad del tratamiento anticoagulante con acenocumarol en fibrilación auricular no valvular / Effectiveness and safety of oral anticoagulation treatment with acenocoumarol in non-valvular atrial fibrillation

Background: Vitamin K antagonists significantly decrease the incidence of stroke but increase the risk of bleeding. Aim: To assess the effectiveness and risk of bleeding of vitamin K antagonists in non-valvular atrial fibrillation. Material and Methods: Retrospective cohort study of 524 patients, 236 women (45%) and 288 men (55%) with non-valvular atrial fibrillation (NVAF) admitted to the oral anticoagulation treatment (OAT) clinic at four public hospitals, between 2009 and 2012. They were followed until March 2013, measuring the quality of OAT, ischemic and bleeding events. Results: The mean follow-up was 26.1 months, with 1,154.7 person-years of follow-up accrued. The percentage of time in therapeutic range (TTR) was 35.2 ± 18%; this was deemed to represent the quality of OAT. The cumulative incidence of ischemic events, either stroke or systemic embolism, was 2.25/100 person-years, being greater in patients with previous embolism (Risk ratio 5.21, 95% confidence intervals 2.31- 11.73, p < 0.01). The cumulative incidence of major bleeding events-extracranial and intracraneal-was 4.08/100 person-years. The main site of extracranial major bleeding was the gastrointestinal tract (32%). Conclusions: In our clinical practice, the effectiveness of OAT with acenocoumarol in NVAF patients is similar to that published abroad. However, the incidence of bleeding complications is higher. The quality of the OAT measured by the TTR was lower than abroad.

Suspensión de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular ante un procedimiento invasivo: ¿deben recibir un puenteo con anticoagulación parenteral durante su realización? / Suspension of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation before an invasive procedure: should they receive parenteral anticoagulation bridging during its implementation?

En la actualidad, muchos pacientes con fibrilación auricular son anticoagulados por largos períodos. Durante este tiempo pueden ser sometidos a procedimientos invasivos. A partir de una viñeta clínica, un médico se plantea el impacto de utilizar o no heparina de bajo peso molecular como puente farmacológico al momento de suspender la anticoagulación oral. Luego de realizar una búsqueda ad hoc, un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad demuestra que en pacientes con fibrilación auricular, con puntajes de riesgo tromboembólico (CHADS2) intermedios a bajos que requieren una interrupción temporal del tratamiento con warfarina para un procedimiento invasivo electivo, la estrategia de no reemplazar la anticoagulación oral con heparina de bajo peso molecular no resultó inferior (o menos efectiva) para la prevención de tromboembolismo arterial, y disminuyó además el riesgo de sangrado mayor en comparación al uso de un puente con esta medicación. (AU)

Many patients with atrial fibrillation are anticoagulated for long periods. During this time they may be subjected to invasive procedures. From a clinical vignette, a physician discusses the impact of using (or not) low molecular weight heparin as a pharmacological bridge at the time of suspending oral anticoagulation. After conducting a bibliographic search, a no inferiority randomized clinical trial showed that in patients with atrial fibrillation with intermediate to low thromboembolic risk (CHADS2) requiring a temporary interruption of warfarin therapy for an elective invasive procedure, the strategy of with holding low molecular weight heparin bridging was not inferior (or less effective) for the prevention of arterial thromboembolism than its use, also decreasing the risk of major bleeding. (AU)

Secuelas de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores luego de un tratamiento anticoagulante controlado / Sequels of deep venous thrombosis of the lower limbs after a controlled anticoagulant therapy

Objetivo: Con el fin de evaluar la eficacia de la anticoagulación "clásica" en prevenir las secuelas en el sistema venoso profundo luego de un primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP), se efectuó un año después un control clínico y con ecodoppler color, a pacientes que habían sufrido una TVP tratada con Heparina y anticoagulantes orales. Material y método: Sesenta y dos pacientes (47 mujeres y 15 varones, promedio de edad 53,5 años) fueron ingresados en el Hospital Dr. Eduardo Pereira de Valparaíso durante el episodio inicial de trombosis confirmadas con ecodoppler color y tratados con heparina sódica o de bajo peso molecular. Luego se les sometió a un prolongado tiempo de tratamiento anticoagulante oral (TACO) controlado. Fueron clasificados en trombosis distales 13 pacientes (21 por ciento), fémoro-poplíteas 21 pacientes (33,9 por ciento) e ilio-fémoro-poplíteas 28 pacientes (45,2 por ciento). Se constató el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento con heparina con un promedio de 9,8 días. Se evaluó también el grado de eficacia anticoagulante del TACO según el número de controles con un International Nornalized Ratio (INR) eficaz sobre 2,0. Se encontró un buen TACO en 40 pacientes (64,5 por ciento) (INR eficaz sobre el 75 por ciento de los controles), un TACO regular en 12 pacientes (19,4 por ciento) (INR eficaz menor del 75 por ciento, pero mayor del 50 por ciento en los controles) y un TACO malo en 10 pacientes (16,1 por ciento) (INR eficaz en menos de la mitad de los controles). Resultados: Entre 9 meses y un año después se efectuó un control clínico y con ecodoppler color a todos los pacientes. La evaluación clínica se realizó según la clasificación de Casanueva del Síndrome Post-trombótico. Veinticuatro pacientes (38,7 por ciento) de los pacientes (38,7 por ciento) de los pacientes se encontraban asintomáticos (grado 0), 30 (48,4 por ciento) presentaba sólo edema (grados 1 y 2), 4 (6,5 por ciento) presentaban edema y várices secundarias (grado 3) y 4 pacientes (6,5 por ciento) presentaban además lipodermatoesclerosis o úlceras de la pierna (grado 4). Las secuelas evaluadas con ecodoppler color fueron la insuficiencia valvular, la obliteración venosa y otras lesiones, como fibrosis parietales, bandas fibrosas intraluminales y estenosis con flujo venoso parcial...

Medicina hoy: presente y futuro de los anticoagulantes orales / Medicine today: present and future of oral anticoagulants

El número de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral se ha incrementado notablemente en los últimos años al incorporarse la población de pacientes con fibrilación auricular crónica. Su manejo se ha facilitado al contar actualmente con reactivos comerciales sensibles y calibrados. No obstante este avance, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo uno de los peligros de este tratamiento. En nuestra experiencia, las hemorragias mayores se correlacionan sobre todo con la intensidad de la anticoagulación y la duración del tratamiento. También la variabilidad del RIN (Razón Internacional Normatizada) (la desviación del RIN del rango deseado) puede asociarse con mayor sangrado. La necesidad de ajustar la dosis con pruebas de laboratorio, los controles frecuentes, la interacción con otras medicaciones, la estrecha ventana terapéutica y la alta variación en la relación dosis-respuesta, hacen surgir la necesidad de nuevos agentes antitrombóticos, igualmente eficaces, pero que permitan prescindir del ajuste por el laboratorio. Inhibidores de trombina de bajo peso molecular disponibles por vía oral están actualmente en período de prueba y constituirían una alternativa al tratamiento con antagonistas de vitamina K.

Evaluación del trombo ventricular izquierdo en el infarto agudo del miocardio / Evaluation of left ventricular thrombus formation after acute myocardial infraction

El trombo ventricular izquierdo es una complicación frecuente en el infarto agudo del miocardio de localización anterior, asociado a discinesia ventricular. El ecocardiograma bidimensional es el método de elección para la detección temprana de este tipo de trombo. Este produce embolias sistémicas que varían según la forma y localización del trombo ventricular. Se ha observado que los más embolígenos son los que protruyen dentro del ventrículo izquierdo y se mueven. Fueron estudiados 39 pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio que ingresaron a la unidad coronaria. En seis se hizo el diagnóstico de trombo ventricular izquierdo por ecocardiografía bidimensional (15.38 por ciento) durante los primeros cinco días después del infarto. Se les administró heparina y acenocumarol (sintrom) a dosis terapéuticas. La localización del infarto fue anterior en cuatro casos y anteroseptal en dos. En la mayoría de los casos el trombo ventricular izquierdo fue de localización apical, acompañado de discinesia. Se detectó sólo un caso de embolismo múltiple (16.6 por ciento) por trombo protuyente que fue tratado con heparina y rTPA. Se observó lisis del trombo intracardiaco 72 horas después. Se comenta la medicación intraarterial anticoagulante, trombolítica y la administración de heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de la trombosis ventricular izquierda y la incidencia de embolias

Complicaciones hemorrágicas en relación con la intensidad del tratamiento anticoagulante oral / Hemorrhagic complications of anticoagulant therapy related to dose intensity

Los reemplazos valvulares mecánicos requieren tratamiento anticoagulante a largo plazo. La asociación con aspirina ha demostrado reducir aún más la probabilidad de eventos tromboembólicos. Sin embargo, con el tratamiento combinado y en las dosis testeadas en varios ensayos clínicos, se ha notado un aumento de la frecuencia de hemorragia, principalmente gastrointestinal. En Julio de 1988 iniciamos un estudio prospectivo randomizado con el fin de comparar la combinación de bajas dosis de anticoagulación oral (RIN 2,5-3,5) con aspirina (100 mg) (rama A) versus dosis más intensa de anticoagulación (RIN 3,5-4,5) (rama B). La media de seguimiento fue de 2,2 años. Ambos tratamientos ofrecieron similar protección antitrombótica. La incidencia de episodios embólicos fue de 1,3/100 ptes-año en la rama A y 1,6/100 ptes-año en la rama B. Episodios de hemorragia mayor se presentaron en 1,1/100 ptes-año y 2,4/100 ptes-año respectivamente. No hubo un aumento de las hemorragias gastrointestinales en la rama de tratamiento combinado, resultando además en una significativa reducción de la muerte de origen vascular de 3,3/100 ptes-año a 1,3/100 ptes-año (p=0,038) y en un riesgo acumulativo de embolia, hemorragia mayor y muerte de causa vascular de 3,3/100 ptes-año a 1,3/100 ptes-año (p=0,034).