Protocolos de recuperación precoz en cirugía cardiaca. ¿Utopía o realidad? / Protocols of early recovery in heart surgery: utopia or reality?

Introducción: El concepto de protocolos de recuperación rápida o precoz fue insertado en la práctica clínica por Henrik Kehlet en 1997, con el objetivo de mejorar la calidad en los cuidados perioperatorios y disminuir la morbilidad y mortalidad. Objetivo: Determinar que la implementación de los protocolos en cirugía cardiaca ya no constituye una utopía. Métodos: La búsqueda bibliográfica estuvo constituida por todos los artículos publicados que evaluaron la utilidad de los protocolos de recuperación rápida o precoz. Desarrollo: Los protocolos de recuperación precoz han sido desarrollados durante décadas y abarcan un conjunto de acciones que cubren todo el periodo perioperatorio. Para lograr la completa adherencia se necesita de un equipo multidisciplinario. Su implementación comenzó en la cirugía colorectal y fueron gradualmente expandidos y adaptados a casi todas la especialidades quirúrgicas. En la cirugía cardiaca por razones no específicas, que incluyen el uso de la circulación extracorpórea, la implementación ha sido demorada pero la evidencia científica existente, aunque no es suficiente, muestra que la adherencia a estos influye de manera positiva en la recuperación de los enfermos, por lo que surge la necesidad de estandarizarlos. Conclusiones: La implementación de estos protocolos en la cardiocirugía ya es una realidad. En abril de 2017 se constituyó la sociedad responsable de dicho proceso, cuyo lema es el de optimizar los cuidados perioperatorios a través de un análisis colaborativo, el consenso de expertos y la diseminación de las mejores prácticas(AU)

Introduction: The concept of rapid or early recovery protocols was inserted into clinical practice by Henrik Kehlet in 1997, with the aim of improving the quality of perioperative care and decreasing morbidity and mortality. Objective: To determine that the implementation of protocols in heart surgery is no longer a utopia. Methods: The bibliographic search was made up of all the published articles that evaluated the usefulness of the rapid or early recovery protocols. Development: Early recovery protocols have been developed for decades and comprise a set of actions that cover the entire perioperative period. A multidisciplinary team is needed to achieve complete adherence. Its implementation began in colorectal surgery and it was gradually expanded and adapted to almost all surgical specialties. In heart surgery for non-specific reasons, including the use of extracorporeal circulation, the implementation has been delayed but the existing scientific evidence, although not enough, shows that adherence to these protocols influences positively the recovery of patients; so, the need to standardize them has arisen. Conclusions: The implementation of these protocols in heart surgery is now a reality. In April 2017, the company responsible for this process was created, whose motto is to optimize perioperative care through a collaborative analysis, consensus of experts and the dissemination of best practices(AU)

Consideraciones anestésicas en la anomalía de Ebstein / Anesthetic considerations in Ebstein's anomaly

Introducción: la anomalía de Ebstein es una rara malformación congénita cardiaca, definida por un desplazamiento apical de las valvas septal y posterior de la válvula tricúspide hacia el interior del ventrículo derecho, en vez de hacerlo a nivel del anillo auriculoventricular, lo cual conlleva un aumento del volumen de la aurícula derecha (megaurícula) a expensas de una reducción del tamaño del ventrículo del mismo lado (auriculización del ventrículo). Causa una significante regurgitación tricuspídea y reducción de la capacidad funcional del ventrículo, dilatación atrioventricular derecha, con arritmias auriculares y ventriculares, las que tienden a hacerse resistentes en ocasiones, o de difícil tratamiento. El desplazamiento del orificio valvular tricuspídeo produce una división del ventrículo derecho en una porción integrada al atrio derecho, lo que constituye la porción atrializada del ventrículo derecho, en tanto la porción apicotrabecular y de salida constituye su parte funcional. Objetivo: presentar la evolución clínico-anestesiológica de una paciente con anomalía de Ebstein. Caso clínico: paciente de 69 años de edad programada para cirugía electiva en dos ocasiones por diferentes enfermedades oncológicas, portadora de anomalía de Ebstein. Antecedentes de tromboembolismo pulmonar, tres cirugías cardiacas, diabetes mellitus e hipertensión arterial, enfermedad arterial aterosclerótica estable e infarto cerebral media derecha embólico. Se evitaron aquellas condiciones que aumenten el trabajo cardiaco y el consumo de oxígeno. Conclusiones: el desafío que representa para el anestesiólogo, aquellos pacientes que sufren anomalía de Ebstein puede variar de paciente a paciente, en dependencia del estado físico, el tipo de enfermedad y las técnicas de monitorización(AU)

Introduction: Ebstein's anomaly is a rare congenital cardiac malformation, defined by an apical displacement of the septal and posterior leaflets of the tricuspid valve into the right ventricle, instead of at the level of the atrioventricular ring, which leads to an increase of the volume of the right atrium (mega atrium) at the expense of a size reduction for the ventricle on the same side (auriculization of the ventricle). It causes a significant tricuspid regurgitation and reduction of the functional capacity of the ventricle, right atrioventricular dilation, with atrial and ventricular arrhythmias, which tend to become resistant at times, or difficult to treat. The displacement of the tricuspid valve orifice produces a division of the right ventricle in a portion integrated to the right atrium, which constitutes the atrialized portion of the right ventricle, while the apico-trabecular and exit portion constitutes its functional part. Objective: To present the clinical-anesthesiological evolution of a patient with Ebstein's anomaly. Clinical case: A 69-year-old patient, with Ebstein's anomaly, who was scheduled for elective surgery on two occasions for different oncological diseases. History of pulmonary thromboembolism, three cardiac surgeries, diabetes mellitus and arterial hypertension, stable atherosclerotic arterial disease, and right middle cerebral infarction. Conditions that increase cardiac work and oxygen consumption were avoided. Conclusions: The challenge patients suffering from Ebstein's anomaly represent for the anesthesiologist can vary from patient to patient, depending on the physical state, the type of disease, and the monitoring techniques(AU)

Factores de riesgo asociados a síndrome QT largo en anestesia cardiovascular / Risk factors associated with long QT syndrome in cardiovascular anesthesia

Introducción: el síndrome de QT largo es una canalopatía caracterizada por una grave alteración en la repolarización ventricular. Objetivo: determinar los factores de riesgo asociados a intervalo QT prolongado en anestesia cardiovascular. Métodos: estudio descriptivo, de corte transversal desde mayo de 2014 a mayo de 2016, en pacientes programados para cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea. Se evaluó el riesgo atribuible y el intervalo de confianza para un 95 por ciento en variables con p< 0,05. Resultados: se incluyeron 483 pacientes, con una edad media de 62 años, de ellos 57 (12 por ciento) registraron un QTc prolongado. La edad avanzada (RA: 1,8; IC 95 por ciento: 0,86-2,67), insuficiencia renal crónica (RA: 2,7; IC 95 por ciento: 0,82-4,96), diabetes mellitus tipo 2 (RA: 1,7; IC 95 por ciento: 1,01-2,15), cardiopatía isquémica (RA: 3,5; IC 95 por ciento: 1,60-4,02), hipertrofia ventricular izquierda (RA: 2,2; IC 95 por ciento: 2,53-3,15), anticálcicos (RA: 1,5; IC 95 por ciento: 0,92-2,98), anestesia general orotraqueal balanceada (RA: 2,1; IC 95 por ciento: 2,92-2,35), ondansetrón (RA: 1,7; IC 95 por ciento: 0,98-2,74), droperidol (RA: 1,8; IC 95 por ciento: 2,18-3,94), tiempo de circulación extracorpórea (RA: 2,5; IC 95 por ciento: 1,02-3,62), hipopotasemia (RA: 1,4; IC 95 por ciento: 1,03-2,91) y la bradicardia severa (RA: 1,8; IC 95 por ciento: 1,12-3,86) fueron asociados con alto riesgo de prolongación del intervalo QT. Las complicaciones fueron mayores en este grupo, con una mortalidad de 23 por ciento. Conclusiones: la edad avanzada, la insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2, hipertrofia ventricular y la cardiopatía isquémica facilitan la prolongación del QT inducida por los bloqueadores del calcio. El mayor tiempo de circulación extracorpórea, la anestesia balanceada con isoflurano, el uso de droperidol y ondansetrón, la bradicardia e hipopotasemia posoperatoria son variables asociadas con la extensión del intervalo QT, con un incremento en las complicaciones. Las taquiarritmias ventriculares y la mortalidad fueron mayores en este subgrupo de pacientes(AU)

Introduction: The long QT syndrome is a channelopathy characterized by a serious alteration in ventricular repolarization. Objective: To determine the risk factors associated with prolonged QT interval in cardiovascular anesthesia. Methods: Descriptive, cross-sectional study from May 2014 to May 2016, in patients scheduled for cardiac surgery under extracorporeal circulation. The attributable risk and the confidence interval were evaluated for 95 percent and in variables with p value under 0.05. Results: 483 patients were included, with a mean age of 62 years, of whom 57 (12 percent) had prolonged QTc. Advanced age (RA: 1.8, 95 percent CI: 0.86-2.67), chronic renal failure (RA: 2.7, 95 percent CI: 0.82-4.96), type 2 diabetes mellitus (RA: 1.7, 95 percent CI: 1.01-2.15), ischemic heart disease (RA: 3.5, 95 percent CI: 1.60-4.02), left ventricular hypertrophy (RA: 2.2, 95 percent CI: 2.53-3.15), calcium-lactam antibiotics (RA: 1.5, 95 percent CI: 0.92-2.98), balanced orotracheal general anesthesia (RA: 2.1, 95 percent CI: 2.92-2.35), ondansetron (RA: 1.7, 95 percent CI: 0.98-2.74), droperidol (RA: 1.8, 95 percent CI: 2.18-3.94) ), extracorporeal circulation time (RA: 2.5, 95 percent CI: 1.02-3.62), hypokalemia (RA: 1.4, 95 percent CI: 1.03-2.91) and severe bradycardia (RA: 1.8, 95 percent CI: 1.12-3.86) were associated with a high risk of QT prolongation. The complications were more significant in this group, with a mortality of 23 percent. Conclusions: Advanced age, chronic renal failure, type 2 diabetes mellitus, ventricular hypertrophy, and ischemic heart disease facilitate the prolongation of QT induced by calcium blockers. The longer time of extracorporeal circulation, the balanced anesthesia with isoflurane, the use of droperidol and ondansetron, bradycardia and postoperative hypokalemia are variables associated with the extension of the QT interval, with an increase in complications. Ventricular tachyarrhythmias and mortality were higher in this subgroup of patients(AU)

Valor del ácido épsilon aminocaproico en anestesia cardiovascular pediátrica / Value of the aminocaproic epsilon acid in pediatric cardiovascular anesthesia

El sangrado persistente luego de la circulación extracorpórea es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía cardiovascular e implica la administración de repetidas transfusiones de sangre, con aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad. El enfoque terapéutico de esta complicación incluye diferentes medidas, entre las cuales el suministro de antifibrinolíticos desempeña un importante rol preventivo. Se realizó un estudio en 50 niños con operaciones cardiovasculares bajo circulación extracorpórea, realizadas en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico William Soler durante el período comprendido entre los meses de enero de 2001 a febrero de 2002. Antes de la circulación extracorpórea se administró 100 mg/kg de ácido épsilon aminocaproico como dosis inicial durante 20 min y se mantuvo luego a razón de 15 mg/kg/h hasta el cierre de la piel. No hubo complicaciones con la administración de este agente, a pesar de que se empleó en dosis altas al inicio. No hubo sangrado prolongado ni evidencia de trastornos significativos de la coagulación, lo cual atribuimos a las medidas preventivas adoptadas(AU)

The persistent bleeding after the extracorporeal circulation is one of the most frequent complications in cardiovascular surgery and implies the administration of repeated blood transfusions with a significant increase of morbidity and mortality. The therapeutic approach of this complication includes different measures, among which the administration of antifibrinolytics plays an important preventive role. A study of 50 children that underwent cardiovascular surgery under extracorporeal circulation performed at the Heart Center of William Soler Children's Hospital from January 2001 to February 2002, was conducted. 100 mg/kg of aminocaproic epsilon acid were administered before the extracorporeal circulation as an initial dose for 20 min. It was maintained then at a rate of 15 mg/kg/h until the closure of the skin. No complications were observed, in spite of the fact that it was used at high doses at the beginning. There was neither prolonged bleeding nor evidence of marked coagulation disorders, which may be attributed to the preventive measures that were taken(AU)

Anestesia no cardiovascular en el adulto con cardiopatía congénita cianótica / Noncardiovascular anesthesia in the adult with cyanotic congenital heart disease

Como resultado del progreso en el diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías congénitas, la esperanza de vida aumenta considerablemente en nuestro medio. Consecuentemente más niños crecen hasta convertirse en adultos y un grupo de ellos serán sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiovasculares. Estos pacientes constituyen un reto para los anestesiólogos por 3 motivos: 1. Existe una gran variedad de variedades anatómicas y fisiológicas; 2. La capacidad cardiovascular y pulmonar están afectadas de forma significativa y 3. Existe poca información disponible acerca del manejo anestésico de estos pacientes. Las operaciones no cardiovasculares en los pacientes que padecen o han sido operados por padecer cardiopatías congénitas, deben realizarse si es posible, en hospitales de primer nivel y el anestesiólogo responsable debe tener experiencia previa en anestesia cardiovascular pediátrica o por lo menos acceso directo a consulta con un anestesiólogo cardiovascular pediátrico. Se presenta una revisión bibliográfica actualizada sobre el manejo anestésico de los pacientes que padecen de cardiopatías congénitas cianóticas sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiovasculares(AU)

As a result of the progress attained in the diagnosis and treatment of congenital heart diseases, life expectancy increases considerably in our environment. Consequently, more children grow up until becoming adults and some of them will undergo noncardiovascular surgical procedures. These patients are a challenge for anesthesiologists for 3 reasons: 1. There is a great number of anatomical and physiological varieties; 2. The cardiovascular and pulmonary capacities are significantly affected; 3. There is little information available about the anesthetic management of these patients. The noncardiovascular operations in patients suffering from heart diseases or that have undergone surgery due to congenital heart diseases, should be performed if possible in first level hospitals and the anesthesiologist should have previos experience in pediatric cardiovascular anesthesia or at least direct access to consult a pediatric cardiovascular anesthesiologist. An updated bibliographic review on the anesthetic management of the patients suffering from cyanotic congenital heart diseases undergoing noncardiovascular surgery is presented(AU)