Side effects of mandibular advancement splints for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a systematic review

ABSTRACT Introduction: Occlusal side effects or development of pain and/or functional impairment of the temporomandibular complex are potential reasons for poor compliance or abandonment of mandibular advancement splints treatment for snoring and obstructive sleep apnea. Objective: This study aimed at providing a comprehensive review evaluating the craniofacial side effects of oral appliance therapy for snoring and obstructive sleep apnea. Methods: An electronic search was systematically conducted in PubMed and Virtual Health Library from their inception until October 2016. Only Randomized Controlled Trials whose primary aim was to measure objectively identified side effects on craniofacial complex of a custom-made oral appliance for treating primary snoring or obstructive sleep apnea were included. Studied patients should be aged 20 or older. The risk of bias in the trials was assessed in accordance with the recommendations of The Cochrane Risk of Bias criteria. Results: A total of 62 full-text articles were assessed for eligibility. After the review process, only 6 met all the inclusion criteria. All studies were rated as having a high risk of bias. The most uniformly reported mandibular advancement splint side effects were predominantly of dental nature and included a decrease in overjet and overbite. The risk of developing pain and function impairment of the temporomandibular complex appeared limited with long-term mandibular advancement splint use. Conclusion: The limited available evidence suggests that mandibular advancement splint therapy for snoring and obstructive sleep apnea results in changes in craniofacial morphology that are predominantly dental in nature, specially on a long-term basis. Considering the chronic nature of obstructive sleep apnea and that oral appliance use might be a lifelong treatment, a thorough customized follow-up should therefore be undertaken to detect possible side effects on craniofacial complex. It is also important to provide adequate information to the patients regarding these possible changes, especially to those in whom larger occlusal changes are to be expected or in whom they are unfavorable. Long-term assessments of adverse effects of oral appliance therapy, with larger study samples and recruitment of homogenous patient population are still required.

RESUMO Introdução: efeitos colaterais oclusais e o desenvolvimento de dor e/ou disfunção do complexo temporomandibular podem levar à baixa adesão ou ao abandono do tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com aparelhos de avanço mandibular. Objetivo: fornecer uma revisão abrangente da literatura sobre os efeitos colaterais craniofaciais do tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com aparelhos de avanço mandibular. Métodos: foram realizadas buscas eletrônicas sistematicamente no PubMed e na Biblioteca Virtual em Saúde até outubro de 2016. Foram incluídos apenas Ensaios Controlados Randomizados, com o objetivo primário de mensurar objetivamente os efeitos colaterais no complexo craniofacial associados ao uso de aparelhos de avanço mandibular no tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono. Os pacientes estudados deveriam ter 20 anos de idade ou mais. A avaliação do risco de viés dos trabalhos selecionados seguiu as recomendações do The Cochrane Risk of Bias. Resultados: no total, 62 artigos completos foram avaliados em relação à elegibilidade. Após o processo de revisão, apenas 6 atenderam aos critérios de inclusão. Todos os estudos foram julgados como tendo alto risco de viés. Os efeitos colaterais mais frequentemente encontrados foram de natureza dentária e incluíram uma diminuição do overjet e do overbite. O risco de desenvolvimento de dor ou disfunção do complexo temporomandibular pareceu limitado na avaliação de longo prazo do uso do aparelho de avanço mandibular. Conclusão: as evidências disponíveis são limitadas e sugerem que o tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do sono com aparelhos de avanço mandibular resulta em alterações craniofaciais predominantemente dentárias, especialmente nas avaliações de longo prazo. Considerando-se que a apneia obstrutiva do sono é crônica e que os aparelho intrabucais se constituem em uma forma de tratamento contínuo e por tempo indefinido, é necessário um acompanhamento individualizado para monitorar possíveis efeitos colaterais no complexo craniofacial. Também é importante informar aos pacientes sobre esses possíveis efeitos, especialmente àqueles nos quais são esperadas maiores alterações oclusais ou nos quais elas sejam desfavoráveis. Ainda são necessárias avaliações de longo prazo dos efeitos colaterais do tratamento com aparelhos intrabucais, com amostras maiores e mais homogêneas.

Repercusiones del uso de Dispositivos de Avance Mandibular como Terapia para el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño en el Complejo Temporomandibular. Revisión Narrativa / Repercussions of the use of Mandibular Advancement Devices as Therapy for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in the Temporomandibular Complex. Narrative Review

RESUMEN: El objetivo de este trabajo fue escribir, según la literatura científica disponible más actual, los efectos que inducen el uso de dispositivos de avance mandibular, como terapia para el SAHOS, en el sistema temporomandibular de los pacientes. Se realizó una revisión de la literatura más actual (últimos 10 años; 2006-2016) a partir de la búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, TripData Base, Epistemonikos, The Cochrane Library y las revistas especializadas Journal of Clinical Sleep Medicine y SLEEP. Con el uso de las palabras clave: "Mandibular advancement device", "orthodonthic appliances", "sleep apnea syndroms", "sleep apnea obstructive", "Temporomandibular joints disorder", los operadores booleanos AND y OR. Se realizó un análisis crítico de la literatura evaluando nivel de evidencia, grado de recomendación y riesgo de sesgo de cada publicación. La búsqueda en las distintas bases de datos arrojó un total de 242 documentos, de los cuales 60 fueron seleccionados por título y abstract. Luego 8 estudios fueron descartados por estar repetidos. Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión quedando un total de 20 artículos; se eliminaron 8 por no responder a la pregunta de investigación y se añadió 1 título mediante la búsqueda manual. Finalmente, se analizaron 13 artículos; 2 revisiones sistemáticas, 2 ensayos clínicos aleatorizados y 6 series de casos. La mayoría de los documentos incluidos concuerda en que los efectos inducidos por los DAM, sobre el complejo temporomandibular son mínimos y reversibles, sin explicitar ningún diagnóstico de TTM en particular. Sin embargo, esta evidencia viene en su mayoría de estudios recomendables, pero no concluyentes. Se necesitan más y mejores estudios para realizar un análisis y abstraer conclusiones más certeras. Estos deben ser homogéneos a la hora de clasificar TTM y definir un protocolo óptimo de avance mandibular.

ABSTRACT: The aim of this study was to describe, based on the most recent scientific literature available, the effects produced by the mandibular advance appliances (MAA) as a therapy for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) in the temporomandibular system. We carried out a review of the most current literature published in the last 10 years, based on an electronic search in PubMed, TripData Base, Epistemonikos, The Cochrane Library and the specialized magazines Journal of Clinical Sleep Medicine and SLEEP. The key words used for each search were "MANDIBULAR ADVANCEMENT DEVICE", "ORTHODONTIC APPLIANCES", "SLEEP APNEA SYNDROMS", "SLEEP APNEA, OBSTRUCTIVE", and "TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS" combined with boolean operators AND and OR. A critical analysis of the literature was evaluated based on the level of evidence, degree of recommendation and risk of bias of each publication. We obtained 242 articles and 60 of these were selected by title and abstract. Inclusion and exclusion criteria were applied, obtaining 20 articles of which 8 were excluded because they did not answer the investigation question. One article was obtained by manual search. Of this number, 13 articles, 2 systematic reviews, 2 randomized clinical trial and 6 cases series were analyzed. Most of the articles analyzed agreed that the effects produced by the MAA in the temporomandibular complex are minimal and reversible, and they did not specify any TMD diagnosis in particular. However, this evidence comes mostly from recommended but inconclusive studies. More and better designed studies are needed, with homogeneous classification of TMD diagnostic criteria that allows to define an optimal protocol for mandibular advancement as a therapy.

TMJ response to mandibular advancement surgery: an overview of risk factors

Objective: In order to understand the conflicting information on temporomandibular joint (TMJ) pathophysiologic responses after mandibular advancement surgery, an overview of the literature was proposed with a focus on certain risk factors. Methods: A literature search was carried out in the Cochrane, PubMed, Scopus and Web of Science databases in the period from January 1980 through March 2013. Various combinations of keywords related to TMJ changes [disc displacement, arthralgia, condylar resorption (CR)] and aspects of surgical intervention (fixation technique, amount of advancement) were used. A hand search of these papers was also carried out to identify additional articles. Results: A total of 148 articles were considered for this overview and, although methodological troubles were common, this review identified relevant findings which the practitioner can take into consideration during treatment planning: 1- Surgery was unable to influence TMJ with preexisting displaced disc and crepitus; 2- Clicking and arthralgia were not predictable after surgery, although there was greater likelihood of improvement rather than deterioration; 3- The amount of mandibular advancement and counterclockwise rotation, and the rigidity of the fixation technique seemed to influence TMJ position and health; 4- The risk of CR increased, especially in identified high-risk cases. Conclusions: Young adult females with mandibular retrognathism and increased mandibular plane angle are susceptible to painful TMJ, and are subject to less improvement after surgery and prone to CR. Furthermore, thorough evidenced-based studies are required to understand the response of the TMJ after mandibular advancement surgery. .

Estudo cefalométrico comparativo dos efeitos esqueléticos e dentários promovidos pelos aparelhos APM3 (Aparelho de Protração Mandibular) e Jasper Jumper nas fases inicial e imediatamente após avanço mandibular / Comparative cephalometric study of dental and skeletal effects caused by MPA3 (Mandibular Protraction Appliance) and Jasper Jumper appliances in initial phase and immediately after mandible advancement

OBJETIVO: avaliar, cefalometricamente, os efeitos dentários e esqueléticos provocados pelos aparelhos APM e Jasper Jumper. METODOLOGIA: a amostra consistiu de 34 pacientes, de ambos os gêneros, com idade média de 11 anos e 8 meses, todos em fase de crescimento, com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: grupo 1 - 14 pacientes tratados com o APM3; grupo 2 - 10 pacientes tratados com o aparelho Jasper Jumper; e grupo 3 - 10 pacientes de um grupo controle não tratados ortodonticamente. Nos grupos 1 e 2 foram tomadas radiografias cefalométricas antes da instalação de qualquer aparelho e imediatamente após o avanço mandibular. No grupo 3 (controle) os pacientes foram observados por um período de 8 meses e 29 dias. As medidas cefalométricas utilizadas foram: IMPA, 1.PP, Nperp-A, Nperp-P e FMA. RESULTADOS E CONCLUSÕES: 1) Não ocorreram alterações esqueléticas e dentárias no grupo 1 (APM3) em relação ao grupo 3 (controle). 2) Houve uma maior inclinação para vestibular dos incisivos inferiores do grupo 2 (Jasper Jumper) em relação ao grupo 3 (controle) e não ocorreram alterações esqueléticas. 3) Apesar de não terem ocorrido diferenças significantes nas alterações dentárias entre os grupos 1 (APM3) e grupo 2 (Jasper Jumper), os incisivos inferiores apresentaram uma maior tendência à inclinação vestibular no grupo 2 (Jasper Jumper) e esqueleticamente não ocorreram diferenças entre os dois grupos estudados.