A novel simplified scoring system for predicting mortality in emergency colorectal surgery: prediction model development

ABSTRACT BACKGROUND: Despite advances in surgical approaches, emergency colorectal surgery has high mortality and morbidity. OBJECTIVE: We aimed to create a simple and distinctive scoring system, for predicting mortality among patients undergoing emergency colorectal surgery. DESIGN AND SETTING: Prediction model development study based on retrospective data-gathering. METHODS: Patients who underwent emergency colorectal surgery between March 2014 and December 2016 at a single tertiary-level referral center were included in our study. Patient demographics, comorbidities, type of surgery, etiology and laboratory and radiological findings were collected retrospectively and analyzed. A new clinical score (named the Numune emergency colorectal resection score) was constructed from the last logistic regression model, in which one point was assigned for the presence of each predictive factor. RESULTS: 138 patients underwent emergency colorectal surgery. These comprised 64 males (46.4%) and 74 females (53.6%), with a mean age of 64 years. Multivariate analysis revealed that blood urea nitrogen level > 65 mg/dl (odds ratio, OR: 8.03; 95% confidence interval, CI: 2.16-15.77), albumin level < 0.7 ­mg/­dl (OR: 4.43; 95% CI: 1.96-14.39) and American Society of Anesthesiologists score ≥ 3 (OR: 3.47; 95% CI: 0.81-9.18) were associated with postoperative complications. The Numune score was graded from I to III. The risk of mortality was found to be 63.2% in the group with grade III, which accounted for 35.2% of the subjects. There were 37 postoperative deaths. CONCLUSIONS: Surgeons need scoring systems, especially to predict postoperative mortality. We propose the Numune emergency colorectal resection score for emergency surgical procedures as a practical, usable and effective system for predicting postoperative morbidity.

Uso do Checklist de cirurgia segura da Organização Mundial da Saúde como estratégia de redução de complicações e mortalidade em cirurgias colorretais: uma análise de duas realidades, Brasil X Canadá / Using the World Health Organization Safe Surgery Checklist as a strategy for reducing complications and mortality in colorectal surgery: a two-reality analysis, Brazil vs. Canada

Introdução: Os eventos adversos são responsáveis por um grande número de complicações, invalidez e morte em pacientes cirúrgicos. Estima-se que, anualmente, ocorram sete milhões de complicações em pacientes cirúrgicos e cerca de um milhão de mortes durante ou imediatamente após a cirurgia. Assim, a fim de minimizar a sua ocorrência, em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou o desafio global "Cirurgias Seguras Salvam Vidas", visando promover a melhoria da qualidade do cuidado prestado a esses pacientes. O desafio propõe a aplicação de um checklist cirúrgico que contribui para despertar a equipe multiprofissional para ações simples, porém fundamentais dentro da complexidade do procedimento cirúrgico. Diante da proposta de implementação do checklist na melhoria da segurança do paciente cirúrgico, o presente estudo teve como questão norteadora: Qual é o impacto do checklist cirúrgico nas infecções do sítio cirúrgico (ISC), reinternação, reoperação e mortalidade no período de 30 dias em duas instituições de realidades distintas: Brasil e Canadá? Objetivo: Analisar o impacto da adoção do checklist cirúrgico nas infecções do sítio cirúrgico, reinternação, reoperação e mortalidade em cirurgias colorretais de duas instituições de realidades distintas: Brasil e Canadá. Métodos: Tratou-se de um estudo retrospectivo realizado em um hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil e um hospital em Ottawa, Ontário, Canadá, ambos de grande porte, públicos e universitários. Este estudo respeitou a Resolução 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde e foi parte de um projeto maior, tendo sido submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa no Brasil (037048/2017) e Canadá (REB # 20170449-01H). A coleta de dados foi feita por meio da revisão de prontuários acerca do preenchimento do checklist e registros de complicações como retorno não planejado à sala de cirurgia, reinternação, ISC e mortalidade até o trigésimo dia no pós-operatório de cirurgias colorretais, no período de janeiro de 2015 a julho 2017, em ambas as instituições hospitalares. Para avaliação do impacto da implementação do checklist cirúrgico foram também analisados os mesmos dados de pacientes no ano anterior à implementação do checklist, sendo estes pareados por sexo, idade, classificação ASA (American Society of Anesthesiologists), potencial de contaminação da ferida operatória, tipo de cirurgia (eletiva ou urgência) e tempo de duração. Os resultados foram avaliados por instituição e comparados entre si. Os dados foram analisados estatisticamente no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows (versão 21.0), onde foram realizadas medidas de tendência central e dispersão; análise inferencial, teste paramétrico, Qui-Quadrado ou Exato de Fisher, para variáveis categóricas e t Student simples ou Mann-Whitney, para as variáveis numéricas contínuas. Resultados: Foram incluídos 518 prontuários no Brasil, sendo 171 (33%) no período anterior à implementação do checklist cirúrgico e 347 (67%) posterior à sua implementação; e 842 prontuários no Canadá, dos quais 177 (21%) corresponderam ao período anterior à implementação do checklist cirúrgico e 665 (79%) posterior a sua implementação. No que se refere à completude do checklist no Brasil, dos 347 checklists, 222 (64%) estavam completos e 125 (36%) incompletos. No Canadá, dos 665 prontuários avaliados com a presença do checklist, observou-se que 657 (98,8%) estavam completos e 8 (1,2%) incompletos. Quanto aos desfechos, no hospital do Brasil a taxa de ISC reduziu após a implementação do checklist de 17% para 14,4%, o número de reinternação também teve uma queda de 2,9% para 1,7%, enquanto o quantitativo de reoperações aumentou de 5,3% para 8,1% e os óbitos de 1,8% para 3,5%. No hospital canadense a taxa de ISC reduziu após a implementação do checklist de 27,7% para 25,9%, a reinternação aumentou de 6,8% para 8,1%, a reoperação reduziu de 5,6% para 4,8% e os óbitos de 1,7% para 0,9%. Mas em nenhuma das realidades esses desfechos foram estatisticamente significativos. Observou-se uma relação direta entre o aumento da incompletude do checklist e desenvolvimento de ISC no Brasil (p = 0,026). Conclusão: O presente estudo verificou que embora o checklist seja adotado com adaptações em diferentes cenários, a sua implementação não foi capaz de reduzir complicações e mortalidade cirúrgicas em cirurgias colorretais nas distintas realidades estudadas, conforme evidenciado pela OMS. Contudo, a associação significativa entre aumento de checklists incompletos e o desenvolvimento de ISC no Brasil e a ausência dessa relação no Canadá, permite inferir que o impacto do checklist pode ser maior em países em desenvolvimento, onde políticas para a segurança do paciente são frágeis e as estratégias multimodais de prevenção e controle de ISC são escassas, divergindo da realidade de países desenvolvidos. Entretanto, ainda é passível de questionamento se o potencial impacto dessa ferramenta nesses cenários seria permanente ou pontual, uma vez que apenas o checklist, sem o auxílio de outras medidas, pode não ter um efeito sustentado em longo prazo.(AU)

Introduction: Adverse events are responsible for a huge number of complications, disability, and death in surgical patients. It is estimated that, annually, happens seven million complications and that around one million dies during or immediately after surgery. In this sense, in order to minimize its occurrence, in 2008, the World Health Organization (WHO) launched a global challenge "Safe Surgery Saves Lives", aiming to improve quality of care given to these patients. The challenge proposed an application of a surgical checklist that contributes to awakening the multiprofessional team to simple actions, but essentials considering the complexity of the surgical procedure. Considering the proposal of checklist implementation in patient safety improvement, this study had the following guiding questions: What is the impact of adoption of surgical checklist on Surgical Site Infection (SSI), readmission, reoperation, and mortality in 30 days follow up in two facilities from different settings: Brazil and Canada? Aim: To analyze the impact of adoption of surgical safety checklist on the occurrence of SSI, readmission, reoperation, and mortality in colorectal surgeries of two institutions of different settings: Brazil and Canada. Methods: A retrospective study was conducted in one hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil and one hospital in Ottawa, Ontario, Canada, both large, public, and university hospitals. This study respected 466 Resolution 2012 of Brazilian National Health Council and it was part of a broader project, which was approved by the Brazilian Research Ethics Board (037048/2017) and Canadian Research Ethics Board (#20170449-01H). Data collection was done through chart review where checklist completion and complications as an unplanned return to the operating room, readmission, SSI and mortality up to thirtieth day in postoperative colorectal procedures were analyzed, from January 2015 to July 2017 in both institutions. To evaluate the impact of surgical checklist implementation also was analyzed the same data from patients in the year before checklists implementation, being these matched by sex, age, ASA (American Society of Anesthesiologists) score, wound classification, type of surgery (elective or urgency), and duration of operation. The results were evaluated by institution and compared between them. Data was statistically analyzed in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (version 21.0) where it was carried out measures of central tendency and dispersion; inferential analysis, nonparametric test, chi-square or Fisher exact test, for categorical variables, simple t Student or Mann-Whitney test, for continuous variables. Results: A total of 518 medical records were included in Brazil, of which 171 (33%) were in the period before the implementation of the surgical checklist and 347 (67%) after the implementation of the checklist; and 842 medical records in Canada, of which 177 (21%) corresponded to the period before the implementation of the surgical checklist and 665 (79%) after the implementation of the checklist. Regarding the completion of the checklist in Brazil, 222 (64%) were complete and 125 (36%) were incomplete. In Canada, of the 665 records evaluated with the presence of the checklist, it was observed that 657 (98.8%) were complete and 8 (1.2%) were incomplete. Regarding the outcomes, in Brazilian hospital the SSI rate decreased after the implementation of the checklist from 17% to 14.4%, and readmission also fell from 2.9% to 1.7%, the number of reoperations increased from 5.3 % to 8.1%, and deaths from 1.8% to 3.5%. In Canadian hospital the SSI rate reduced after the implementation of the checklist from 27.7% to 25.9%, readmission increased from 6.8% to 8.1%, reoperation decreased from 5.6% to 4.8%, and deaths from 1.7% to 0.9%. But in no setting the outcomes were statistically significant. It was observed a direct association between a high number of incomplete checklists and development of SSI in Brazil (p = 0.026). Conclusion: The present study verified that although the checklist has been adopted with adaptations in different scenarios, its implementation was not able to reduce surgical complications and mortality in colorectal surgeries in the distinct settings studied, as evidenced by the WHO. However, the significant association between the increase in incomplete checklists and the development of SSI in Brazil and the absence of such relationship in Canada suggests that the impact of the checklist may be greater in developing countries, where patient safety policies are fragile and multimodal strategies for SSI control and prevention are scarce, diverging from the reality of developed countries. However, it is still questionable whether the potential impact of this tool on these scenarios would be permanent or punctual, since the checklist only, without the aid of other measures, may not have a sustained long-term effect.(AU)

Predictores de riesgo de mortalidad en cirugía colorrectal de urgencia / Predictors of mortality in emergency colorectal surgery

Antecedentes: La manera de evaluar los resultados de la cirugía colorrectal efectuada en condiciones de urgencia es un aspecto controvertido. La mayoría de los grupos utilizan para este análisis la medición de los índices de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Varios sistemas de puntuación o scores son utilizados para tal fin. Los resultados obtenidos son dispares por lo cual ninguno de ellos tiene consenso para su utilización. Objetivos: Identificar los factores de riesgo que influyen en la mortalidad post operatoria en pacientes con patología colorrectal resecados en condiciones de urgencia. Evaluar estadísticamente su capacidad predictiva de mortalidad. Lugar de realización: Institución Privada Polivalente de alta complejidad. Diseño: Estudio observacional, retrospectivo, en lote de atención consecutiva. Población: Pacientes con patología colorrectal resecados en condición de urgencia. Método: Análisis uni y multivariado de trece variables. Confección de una formula para predecir óbito y validación de la misma. Resultados: El ingreso del paciente por patologia isquémica, los valores del score ASA = o > a IV y de urea = o > a 80 mg %, son factores predictores de óbito en pacientes sometidos a cirugía de urgencia por patología colorrectal. A partir de los datos del modelo predictivo final se construyó la siguiente fórmula de predicción de óbito: (1/1 + exp ­(-2.2+2.9 X1+1.8 X2+1.7 X3)). Los valores de cribaje de la fórmula de predictibilidad de óbito fueron los siguientes: Sensibilidad 37% (lC 95% 19.3-57.7%). Especificidad 94.2% (lC 95% 84-98.8%). Valor predictivo positivo 76.9% (IC 95% 46.1-95.1%). Valor predictivo negativo 74.2% (lC 95% 62-84.3%). Razón de verosimilitud positiva 6.4 (lC 95% 1.92 -21.3). Razón de verosimilitud negativa 0.66 (IC 95% 0.49-0.89). Área bajo la curva (AUC) = 0.656 (lC 95% 0.54-0.76).

Background: The way to evaluate the results of rectocolonic surgery in emergency conditions is a controversial aspect at present. The majority of the groups use for this analysis the measurement of the indices of morbidity and postoperative mortality. Several systems of score of scores are used for such aim. The obtained results are different, insufficient and uncertain, thus no of has a unanimous consensus for its use. Objectives: Identify which are the risk factors that influence in mortality in patients underwent to emergency colorectal surgery. Evaluate the capacity to predict mortality of those significative statistics factor. Place: High complexity private institution. Design: Consecutive, observational and retrospective. Patients: Patients underwent to emergency dry out colorectal surgery. Method: Analysis uni and multivariable of thirteen variables, preparation of a formula to predict death and its validation. Results: Ischemic disease, ASA score = or > IV and plasmatic urea = or > 80 mg% are predictors factor of death in patients undergo to emergency colorectal surgery. A prediction of death formula was done using the information of final predict model: (1/1 + exp - (-2.2+2.9 X 1+ 1.8 X2+1.7 X3)). The results of this formula were: Sensibility: 37% (lC 95% 19.3-57.7%). Specificity: 94.2% (lC 95% 84-98.8%). Positive Predictive Value: 76.9% (IC 95% 46.1-95.1%). Negative Predictive Value: 74.2% (lC 95% 62-84.3%). Positive Probability Reason: 6.4 (lC 95% 1.92 -21.3). Negative Probability Reason: 0.66 (IC 95% 0.49-0.89). Area under a Curve (AUC) = 0.656 (lC 95% 0.54-0.76).

Necrosis isquémica del cecoascendente / Ischemic necrosis of the right colon

Antecedentes: La necrosis isquémica o infarto del cecoascendente es una entidad rara, asociada frecuentemente a patologías extracolónicas, como las afecciones cardiológicas, metabólicas (diabetes), trastornos renales crónicos en pacientes en plan de hemodiálisis y traumatismos abdominales con shock hipovolémico. No es frecuente la necrosis isquémica del cecoascendente como único sector involucrado del colon. Objetivo: Analizar factores predisponentes y desencadenantes que contribuyen a la isquemia del cecoascendente, su forma de presentación y su sintomatología. Analizar la utilidad de los exámenes complementarios y definir la táctica quirúrgica adecuada. Diseño: Análisis retrospectivo. Pacientes y Método: En el período comprendido entre los años 1980 y 2005, se trataron en el Complejo Médico Churruca-Visca, ocho pacientes con diagnóstico de necrosis del cecoascendente como único sector colónico involucrado. Cinco (62,5 por ciento) correspondieron al sexo masculino y tres (37,5 por ciento) al femenino. Las edades oscilaron entre los 38 y 80 años con un promedio de 62 años. Cinco pacientes tenían una insuficiencia cardíaca congestiva tratada con diuréticos y digitálicos y tres una insuficiencia renal crónica en plan de hemodiálisis. El cuadro dominante de presentación fue el dolor en la fosa ilíaca derecha con reacción peritoneal. Como estudios preoperatorios se efectuaron análisis de sangre, radiografías de tórax y abdomen, ecografía abdominal y en cuatro casos tomografía axial computada. Todos los pacientes fueron explorados quirúrgicamente, hallando en dos casos necrosis cecal y en los restantes necrosis del cecoascendente. Dos pacientes presentaban una peritonitis purulenta localizada y los restantes una generalizada. Resultados: Se realizó exteriorización de la lesión cecal (cecostomía) en tres pacientes y una hemicolectomía derecha en los otros cinco casos. En estos últimos, en tres se exteriorizaron ambos cabos y en dos se realizó una anastomosis ileotr

Cáncer colorectal complicado / Complicated colorectal cancer

El cáncer colorectal ha ido en franco aumento en nuestro medio. Entre el 7 y el 40 por ciento de los casos debuta con alguna complicación (obstrucción, perforación, obstrucción y perforación o hemorragia baja masiva) que requiere cirugía de urgencia. El objetivo de este estudio es describir las características epidemiológicas, clínicas y tratamiento realizado en los pacientes portadores de cáncer colorectal que fueron intervenidos de urgencia en el Hospital Clínico Regional de Valdivia entre los años 1990 y 2002. Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes que se les diagnóstico cáncer colorectal, y se le seleccionaron aquellos que fueron intervenidos de urgencia, incluyéndolos en un protocolo preestablecido. En este período se diagnosticaron 262 pacientes con cáncer colorectal, 61 (23,2 por ciento) fueron operados de urgencia. La complicación más frecuente fue la obstrucción intestinal con un 14,1 por ciento. La cirugía más realizada fue la operación de Hartmann (45,9 por ciento). Cirugía en un tiempo fue realizada en 15 pacientes de los cuales 14 fueron de colon proximal al ángulo esplénico, y sólo uno distal a éste. La morbilidad precoz fue de 62,2 por ciento, morbilidad tardía se presentó en 18 pacientes. La mortalidad operatoria fue de un 3,2 por ciento y la hospitalaria de un 11,4 por ciento. La mayor parte de los pacientes fueron clasificados como estadio III según la clasificación TNM. El seguimiento promedio fue de 21,8 meses y la sobrevida global a 5 años fue de un 8,2 por ciento. Se analizan además las diferentes alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad para este tipo de pacientes, poniendo énfasis en la cirugía en un tiempo.

Causas de óbito hospitalar em coloproctologia / Hospital deaths causes in coloproctology

Foram avaliados todos os casos de óbito hospitalar ocorridos em um serviço especializado em Coloproctologia, durante um período de cinco anos. Os doentes eram portadores de doenças benignas e malignas. A doença primária, as doenças associadas, juntamente com suas complicaçöes, e os procedimentos realizados foram revistos. Houve maior incidência de óbitos decorrentes da própria doença (51,9 porcento) e de complicaçöes clínicas (26,9 porcento), enquanto que os óbitos por complicaçöes cirúrgicas corresponderam a 21,2 porcento do total de causas de morte