Cirugía colorrectal en tiempos de COVID-19: guías de recomendación del Hospital Británico de Buenos Aires / Colorectal surgery in times of COVID-19: recommendation guides of the British Hospital of Buenos Aires

Se trató de redactar una guía para la práctica segura de la especialidad en tiempos de COVID-19. Se realizó una búsqueda de las publicaciones recientes disponibles en Pub-Med y en otros buscadores, se utilizó la experiencia de expertos a través de diferentes conferencias o comunicados de sociedades científicas. Esta pandemia nos ha obligado a aprender de una manera vertiginosa el manejo de una nueva enfermedad, donde especialistas en cirugía comenzamos a hablar de terminología clínica, virológica, entre otras completamente nueva y desconocida para la mayoría de nosotros. Tuvimos que adaptar nuestra práctica habitual a nuevos estándares, cometiendo diferentes errores en el manejo inicial, provocados por la falta de información previa. La guía trata de abarcar los tópicos considerados más relevantes en este momento, como son el manejo del consultorio, recomendaciones de que patologías se recomienda operar y cuáles no. Recomendaciones de tratamientos alternativos al quirúrgico mientras dura la pandemia. Métodos de diagnósticos utilizados para evaluar infección en pacientes que se someterán a una cirugía, etc. Se agregaron links y apéndices para aquellos que deseen ampliar algún tema en particular, esto evita que la guía sea más extensa y pierda su practicidad con la que fue pensada. Esperamos esta guía sirva para facilitar la compresión de esta nueva enfermedad y su manejo para cualquier cirujano que necesite asistir a pacientes con patología colorrectal. Seguramente al finalizar estas líneas habrá nueva evidencia que deberá ser adaptada e incorporada a la presentada actualmente.

An attempt was made to write a guide for the safe practice of the specialty in times of COVID-19. A search of recent publication available in Pub-Med and other platforms was performed. Experts' opinions and experiences were taken into account from various conferences or communications of scientific societies. This pandemic has forced us to learn the management of a new disease in a sudden way. Surgical specialists began to learn clinical and virologic terminology, among other new concepts previously ignored by most of us. We were forced to adapt our usual practice to new standards, making different mistakes in the initial handling, caused by the lack of prior information.The present guide tries to cover the topics considered most relevant at this time, such as outpatients ́ management, recommendations of which patients we should operate on and which procedures should be postponed. Recommendations for alternative treatments to surgery while the pandemic lasts. Diagnostic methods used to assess infection in patients who will undergo surgery, etc. Links and appendices have been added for those who wish to expand on a particular topic, this prevents the guide from being too extensive and losing the practicality with which it was intended. We hope this guide will facilitate the understanding of this new disease and its management for any surgeon who needs to assist patients with colorectal pathology. By the time we would have finished these lines there will be new evidence that must be adapted and incorporated into those currently presented.

Enhanced recovery after surgery protocol versus conventional perioperative care in colorectal surgery: a single center cohort study / Aceleração da recuperação após protocolo cirúrgico versus cuidados perioperatórios convencionais em cirurgia colorretal: um estudo de coorte em centro único

Abstract Background Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols consist of a set of perioperative measures aimed at improving patient recovery and decreasing length of stay and postoperative complications. We assess the implementation and outcomes of an ERAS program for colorectal surgery. Methods Single center observational study. Data were collected from consecutive patients undergoing open or laparoscopic colorectal surgery during 2 time periods, 3 years before (Pre-ERAS) and 2 years after (Post-ERAS) the implementation of an ERAS protocol. Baseline characteristics of both groups were compared. The primary outcome was the number of patients with 180 days follow-up with moderate or severe complications; secondary outcomes were postoperative length of stay, and specific complications. Data were extracted from patient records. Results There were 360 patients in the Pre-ERAS group and 319 patients in the Post-ERAS Group. 214 (59.8%) patients developed at least one complication in the pre ERAS group, versus 163 patients in the Post-ERAS group (51.10%). More patients in the Pre-ERAS group developed moderate or severe complications (31.9% vs. 22.26%, p = 0.009); and severe complications (15.5% vs. 5.3%; p < 0.0001). The median length of stay was 13 (17) days in Pre-ERAS Group and 11 (10) days in the Post-ERAS Group (p = 0.034). No differences were found on mortality rates (4.7% vs. 2.5%; p = 0.154), or readmission (6.39% vs. 4.39%; p = 0.31). Overall ERAS protocol compliance in the Post-ERAS cohort was 88%. Conclusions The implementation of ERAS protocol for colorectal surgery was associated with a significantly reduction of postoperative complications and length of stay.

Resumo Justificativa O protocolo ERAS - do Inglês Enhanced Recovery After Surgery - consiste em um conjunto de medidas perioperatórias destinadas a melhorar a recuperação do paciente e diminuir o tempo de internação e as complicações pós-operatórias. Avaliamos a implantação e os resultados de um protocolo ERAS para cirurgia colorretal. Métodos Estudo observacional em centro único. Os dados foram coletados de pacientes consecutivos submetidos à cirurgia colorretal aberta ou laparoscópica durante dois períodos: três anos antes (pré-ERAS) e dois anos após (pós-ERAS) a implantação de um protocolo ERAS. As características basais de ambos os grupos foram comparadas. O desfecho primário foi o número de pacientes com 180 dias de acompanhamento com complicações moderadas ou graves. Os desfechos secundários foram tempo de internação pós-cirurgia e complicações específicas. Os dados foram extraídos de prontuários dos pacientes. Resultados O grupo pré-ERAS foi composto por 360 pacientes e o grupo pós-ERAS por 319. No grupo pré ERAS, 214 pacientes (59,8%) desenvolveram pelo menos uma complicação versus 163 (51,10%) no grupo pós-ERAS. Um número maior de pacientes do grupo pré-ERAS desenvolveu complicações moderadas ou graves (31,9% vs. 22,26%, p = 0,009); e complicações graves (15,5% vs. 5,3%; p < 0,0001). A mediana do tempo de internação foi de 13 (17) dias no grupo pré-ERAS e de 11 (10) dias no grupo pós-ERAS (p = 0,034). Não houve diferença nas taxas de mortalidade (4,7% vs. 2,5%; p = 0,1554) ou de reinternação (6,39% vs. 4,39%; p = 0,31). A conformidade geral do protocolo ERAS na coorte pós-ERAS foi de 88%. Conclusões A implantação do protocolo ERAS para cirurgia colorretal foi associada a uma redução significativa das complicações pós-operatórias e do tempo de internação.

Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada: proctologia / Referral protocols of primary care for specialized care: proctology

Este material tem como objetivo orientar as equipes que atuam na AB, qualificando o processo de referenciamento de usuários para outros serviços especializados. É uma ferramenta, ao mesmo tempo, de gestão e de cuidado, pois tanto guiam as decisões dos profissionais solicitantes quanto se constitui como referência que modula as avaliações apresentadas pelos médicos reguladores.

Amputación abdominoperineal cilíndrica: racionalidad y aspectos técnicos / Cylindric Abdominoperineal Resection: rational and technique

La resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular de la terapia curativa en el cáncer de recto. La amputación abdominoperineal implica la remoción en bloque del recto, mesorrecto, aparato esfinteriano y el ano; con la creación de una colostomía definitiva. Esta cirugía es la propuesta para pacientes sin posibilidad de conservación esfinteriana. Este grupo representa aproximadamente el 80% de los pacientes con lesiones a menos de 5 cm del margen anal y aquellos con una continencia preoperatoria deficiente. Recientemente una modificación de la técnica denominada “Amputación abdominoperineal extraelevador” destinada a la ampliación del margen circunferencial sugiere mejores resultados oncológicos que la técnica clásica. El siguiente trabajo tiene por objetivo caracterizar y describir a la amputación abdominoperineal cilíndrica en comparación a la técnica clásica.

Surgery remains the cornerstone in rectal cancer treatment. Abdominoperineal resection involves the en bloc removal of the rectum, mesorectum, sphincters and anus with confection of a definitive colostomy. This surgery is indicated in patients without the possibility of sphincter preservation. This group represents approximately 80% of patients with lesions <5 cm from the anal verge and those with preoperative incontinence. Recently “Extralevator Abdominoperineal Excision” has been described to improve rates of circumferential margin positivity suggesting better oncological outcomes compared to the standard procedure. The objective of this paper is to provide a technical description and compare available data of both Extralevator and Standard techniques.

Preparo mecânico dos cólons é uma rotina necessária? / Colon mechanical preparation is necessary as routine in medical care?

RACIONAL: O valor do preparo de cólon prévio nas operações colorretais continua discutível, visto que devido à tradição da rotina do preparo poucos estudos têm sido realizados para sustentação da operação segura sem o preparo mecânico. OBJETIVO: Verificar se há correlação entre as complicações pós-operatórias e a não utilização do preparo mecânico dos cólons nos pacientes operados. MÉTODOS: Foi realizado um estudo prospectivo nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos coloproctológicos abdominal sem prévio preparo intestinal. Foram coletadas informações antropométricas e epidemiológicas, co-morbidades existentes nos pacientes, antibioticoprofilaxia utilizada, complicações infecciosas e deiscências. RESULTADOS: A amostra foi composta de 126 pacientes, 57 homens e 69 mulheres com média de idade de 54 anos (19 a 89). Entre os pacientes que apresentaram comorbidades (43 pacientes - 34,12%), 30 (23,80%) eram hipertensos. A antibioticoprofilaxia foi utilizada em 89,70% dos pacientes. Dentre eles, 14,28% apresentaram complicações, sendo oito (6,34%) com infecção de ferida operatória, seis (4,76%) com deiscência de anastomose e quatro (3,17%) fístulas. CONCLUSÃO: O preparo dos cólons não é fundamental na rotina pré-operatória.

BACKGROUND: The value of the preparation of the colon prior colorectal surgery remains debatable. Since installed as traditional the use of this routine, few studies have been conducted to support the safety of surgeries done without mechanical bowel preparation. AIM: To determine if there is a correlation between postoperative complications and no use of mechanical bowel preparation in operated patients. METHODS: Was conducted a prospective study in patients undergoing coloproctology abdominal surgery without prior bowel preparation. RESULTS: The sample consisted of 126 patients, 57 men and 69 women. The average age was 54 years (19 to 89). Among patients who had comorbidities (43 patients - 34,12%), 30 (23,80%) had arterial hypertension. Antibiotic prophylaxis was used in 89,70%. Among the patients, 14,28% had complications: eight (6,34%) wound infection, six (4,76%) anastomotic dehiscence and four (3,17%) fistula. CONCLUSION: The pre-operative mechanical bowel preparation is not essential in the routine of colorectal surgeries.

Abordagem multimodal em cirurgia colorretal sem preparo mecânico de cólon / Multimodal approach in colorrectal surgery without mechanical bowel cleansing

OBJETIVO: Avaliar os resultados pós-operatórios de um protocolo multimodal de cuidados peri-operatórios sem preparo mecânico de cólon (protocolo ACERTO) em pacientes submetidos a operações colorretais. METODOS: Foram avaliados prospectivamente 53 pacientes (37M e 16F; 57 [18-82] anos) submetidos à diversas operações colorretais com pelo menos uma anastomose divididos em dois grupos. O primeiro grupo (n=25) foi operado entre Janeiro de 2004 e Julho de 2005 com protocolo convencional incluindo preparo mecânico de cólon. O segundo grupo (n=28) foi operado entre agosto de 2005 e junho de 2008, após a implantação do protocolo ACERTO e sem preparo de cólon. Comparou-se estatisticamente a incidência de complicações, a duração da hospitalização e a mortalidade em ambos os grupos. RESULTADOS: Dois (3,8 por cento) pacientes faleceram no pós-operatório, um em cada grupo. Pacientes do grupo ACERTO tiveram jejum pré-operatório abreviado, receberam menos fluido intravenoso e re-alimentaram mais cedo que o grupo convencional (p<0.05). Não houve diferença na morbidade pós-operatória (36 por cento vs. 28,6 por cento; p=0,56) com incidência de fístula anastomótica semelhante (12 vs. 10,7 por cento; p=1,00). O número de complicações por paciente foi menor no grupo ACERTO (p=0.01). O tempo de internação do grupo ACERTO, operado sem preparo de cólon foi abreviado em 4,5 dias (12 [4-43] dias vs 7,5 [3-47] dias, p = 0,04). CONCLUSÃO: As rotinas do protocolo ACERTO são seguras e melhoram resultados em cirurgia colorretal por diminuir gravidade de complicações e o tempo de internação.

OBJECTIVE: To evaluate the outcomes after the implementation of a multimodal protocol (ACERTO protocol) with patients undergoing colorectal operations. METHODS: Fifty-three patients (37 M and 16 F; 57 [18-82] years old) submitted to various colorectal operations were prospectively studied in two different periods of time: from January 2004 through July 2005 (n=25, conventional group) and from August 2005 through June 2008 (n=28; ACERTO group). The patients received either the traditional perioperative management (including mechanical bowel cleansing) or a multidisciplinary protocol of perioperative care (without mechanical bowel cleansing) established by the ACERTO protocol. We looked at morbidity and mortality rates and length of hospital stay for comparisons between the groups. RESULTS: Mortality was 3.8 percent (2 patients) without difference between groups. Preoperative fasting and postoperative feeding were shortened and intravenous fluids were diminished in patients operated under the ACERTO protocol (p<0.05). Postoperative morbidity (36 percent vs. 28.6 percent; p=0.56) and the incidence of anastomotic leak (12 vs. 10.7 percent; p=1.00) were similar. The number of complications per patient with any complication was lower in the ACERTO group (p=0.01). Changing protocols reduced the length of hospital stay by 4.5 days (12 [4-43] vs. 7.5 [3-47] days, p= 0.04). CONCLUSION: The multidisciplinary routines of the ACERTO protocol are safe and enhanced recovery in colorectal surgery by reducing both hospitalization and the severity of postoperative morbidity.

Profilaxis antibiótica por vía oral en cirugía de colon

Se asignó aleatoriamente a un total de 169 pacientes sometidos a cirugía colorrectal a un programa de profilaxis antibiótica oral con gentamicina ó cirpofloxacina, administrándose dosis en uno o tres días respectivamente. Veintiocho pacientes (17 por ciento) presentaron infecciones postoperatorias de la herida operatoria. La proporción de paientes con infección de la herida y otras complicaicones infecciosas fue significativamente inferior (p< 0.02) en aquellos pacientes que recibieron ciprofloxacina. La cobertura de tres días no fue superior a la de un día. La cirpofloxacina por vía oral para la profilaxis antibiótica en cirugía colónica puede ofrecer ventajas en cuanto a eficacia y facilidad de adminsitración en comparación con los antibióticos por vía parenteral

Tratamiento de la diverticulitis de colon / Colonic diverticulitis treatment

Antecedentes: Existe controversia en el tratamiento de las diverticulitis colónicas. Objetivo: Presentar la experiencia propia y proponer normas para regular el tratamiento de la enfermedad. Lugar: Servicios de Cirugía, Hospital de Comunidad y Clínica Privada. Diseño: Se trata de un estudio retrospectivo consecutivo. Población: Entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 1997 se operaron 71 pacientes con diverticulosis colónica. Correspondieron 39 al sexo masculino (55 por ciento) y 32 al femenino (45 por ciento). Las edades oscilaron entre los 32 y 83 años, con una media de 63,8 años. Método: Se clasificaron los pacientes de acuerdo a la clasificación de Hinchey modificada y se consideró el tiempo de internación y el tiempo de incapacidad en relación con el tipo de operación efectuada. Resultados: La resección y la anastomosis inmediata con o sin ostomía de protección tuvieron períodos significativamente más bajos de internación e incapacidad que la resección sin anastomosis y la operación en tres tiempos. Conclusiones: Se debe intentar convertir el paciente con indicación de cirugía de urgencia en un caso de indicación electiva, o facilitar el tratamiento efectivo y lo menos agresivo posible. Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el estado general del paciente, el equipo quirúrgico actuante y el medio en que se actúa, se propone para cada forma de la enfermedad diverticular inflamatoria, un tratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad

Limpieza colónica mecánica, polietilenglicol vs. una nueva preparación de bajo volumen: evaluación prospectiva, randomizada y ciega / Colonic cleasing: polyethilenglicol vs. minimum volume solution: prospective, randomized and double blind study

Introducción y objetivo: el método para lograr una adecuada limpieza colónica debe ser eficaz, seguro, bien tolerado y de fácil implementación. Muchas variantes han sido probadas, siendo actualmente la solución de polietilenglicol (PEG) la más utilizada. Su principal desventaja es el volumen que debe ingerirse (4 litros). Esto motivó la introducción de una solución de bajo volumen (90 ml) a base de fosfatos sódicos (FS). El objetivo del presente trabajo fue el de comparar ambas soluciones en términos de eficacia, tolerancia y costos. Material y método: entre Setiembre de 1995 y Marzo de 1996, 373 pacientes que debían someterse a videocolonoscopia, colon por enema o cirugía colorrectal fueron randomizados para recibir solución de PEG (n = 188) o de FS (185). En el mismo período, a 42 pacientes que habían recibido previamente PEG y debían repetir la preparación se les indicó FS. La tolerancia fue evaluada a través de cuestionarios completados por los mismos pacientes y la eficacia por médicos endoscopistas, radiólogos o cirujanos que no conocían la solución administrada. Resultado: la proporción de limpieza aceptable (excelente o buena) fue similar en ambos grupos (PEG: 88,2 por ciento), FS: 82,2 por ciento, p > 0,05). Considerando los grados de tolerancia "excelente" y "buena" en conjunto, no hubo diferencias entre los grupos (PEG: 65 por ciento, FS 65,5 por ciento), p > 0,05). Tampoco la incidencia de efectos adversos fue significativamente diferente (PEG: 60 por ciento, FS 58 por ciento, p > 0,05). Sin embargo, una menor proporción de pacientes pudieron completar la ingesta de PEG (PEG: 71 por ciento, FS 88 por ciento, p < 0,01). Ademas, 41 de los 42 pacientes que habían recibido previamente PEG evaluaron al FS como "mejor" o "mucho mejor". No se registró ninguna complicación grave atribuible a las diferentes preparaciones. La diferencia en el costo total durante el período de estudio fue de 5858,33 pesos a favor del FS. Conclusiones: la presente es la primera evaluación comparativa prospectiva, randomozada y ciega entre las soluciones de PEG y FS para la preparación colónica en estudios endoscopicos, radiológicos y quirúrgicos. La nueva preparación se mostró tan efectiva y segura como la de PEG. Si bien la tolerancia y el desarrollo de efectos adversos fueron similares en ambos grupos, los pacientes que habían tomado PEG previamente mostraron una marcada preferencia por el nuevo preparado. La reducción del costo es una ventaja adicional para la...

Cáncer de recto avanzado: resección video endoscópica con instrumental urológico, comunicación previa / Advanced rectal cancer: video endoscopic resection with urologic instruments, preliminary communication

Los autores proponen una variante técnica para realizar la electrofulguración del cáncer de recto avanzado. Apelan al instrumental utilizado en la resección transuretral del adenoma de próstata, al cual adaptan una endocámara y un sistema de irrigación con agua destilada. Presentan 3 casos, 2 hombres y 1 mujer, de 82, 86 y 76 años respectivamente, tratados en 1 y 2 tiempos con el método, con aceptable resultado, con complemento en 2 casos de radioterapia postoperatoria. Describen como ventajas, la amplia distención de la ampolla rectal que brinda un campo quirúrgico adecuado, la precisión en los gestos, la correcta hemostasia y la ausencia de ahumamiento. Advierten acerca del riesgo que suponen intervenciones prolongadas y la eventual absorción del líquido irrigado. Como inconvenientes técnicos mencionan la posibilidad de incontinencia durante la irrigación, el riesgo de perforación y los problemas eventuales de resecar la pieza operatoria de manera fragmentada. Dejan en claro que esta propuesta sólo debe aplicarse a pacientes inoperables o a tumores irresecables, para suprimir la hemorragia, resolver la oclusión y posibilitar una sobrevida digna

Operación de Hartmann en patología colorrectal complicada / Hartmann technique on complicated colorectal pathology

Se presenta una serie de 156 enfermos operados por complicación aguda de patología colorrectal. Tras una somera reseña de las tácticas posibles frente a esta situación se centra la atención en los 33 casos resueltos con operación de Hartmann. Se detallan las indicaciones, la técnica operatoria en la ejecución del Hartmann y en la restitución del tránsito colónico y las complicaciones observadas, comparando la morbimortalidad de esta serie con la de otros autores de la literatura nacional y extranjera. La restitución del tránsito colónico se realizó en 18 enfermos, 54,5 por ciento, estando 5 en condiciones a la espera del tiempo prudencial necesario para efectuarla, con lo que el porcentaje se elevaría al 69,6 por ciento. En virtud de permitir la extirpación primaria del foco de la enfermedad, evitar anastomosis intestinales en condiciones desfavorables y cumplir con los requisitos de una resección oncológica, se recomienda tener en cuenta este procedimiento al decidir la táctica quirúrgica frente a una complicación aguda de patología colorrectal. Se examinan las indicaciones, posibilidades y dificultades de la restitución del tránsito