Manejo de las lesiones anexiales en el embarazo y actualización del abordaje laparoscópico / Management of adnexal masses in pregnancy and an update of the laparoscopic approach

Resumen El manejo del tumor anexial en embarazadas sigue siendo un desafío. El objetivo del siguiente trabajo es realizar una revisión bibliográfica, en la que se abordarán las diferentes alternativas en cuanto a diagnóstico y manejo del tumor anexial en embarazadas, así como también indicaciones de abordaje quirúrgico y recomendaciones para una cirugía segura. Los tumores anexiales en embarazadas son poco frecuentes, y la mayoría son benignos y tipo funcionales. La ecografía ha sido fundamental para lograr diferenciar su carácter benigno o maligno. El manejo puede ser expectante o quirúrgico. El manejo quirúrgico se reserva para ciertas características de las lesiones anexiales. En cuanto a la vía operatoria, la literatura apoya la laparoscopia mostrando que existen múltiples beneficios al compararla con la laparotomía. Para el abordaje quirúrgico existen opciones en cuanto a la técnica, siendo estas anexectomía o quistectomía. Resulta fundamental tener consideraciones especiales en la técnica debido a los cambios fisiológicos de las embarazadas, como por ejemplo la altura uterina y el tamaño del tumor anexial. A modo de conclusión, el manejo de los tumores anexiales en el embarazo sigue siendo controversial y se extrapola principalmente basándose en la literatura de pacientes no gestantes u otros procedimientos quirúrgicos en embarazadas.

Abstract Nowadays the management of the adnexal tumors in pregnant women is still a challenge. The purpose of this article is to perform a bibliographic review and present the differential diagnosis, management, and surgical approaches for the women in this condition. Adnexal tumors in pregnant women are rare, most of them are benign corresponding to functional cysts. In order to differentiate benign from malignant tumors, Ultrasonography has been one of the most important imaging advances. The management can be either expectant or surgical. Surgical management is referred for tumors with certain specific characteristics. In relation to surgical management, the literature supports laparoscopy, showing greater benefits in comparison to laparotomy. There are different options for this kind of approach. Its mandatory to have special considerations in the technique due to the physiological changes in pregnant women, some examples are the uterine and the tumor size. The management of the adnexal tumors in pregnancy is still controversial, its based on studies of non-pregnant patients or other kinds of surgeries in pregnant women.

Laparoscopic ovarian ligament plication in pregnancy / Plicatura laparoscópica del ligamento ovárico en el embarazo

This 32-year old patient presented at seven weeks gestation with severe left-sided lower abdominal pain. This was against the background of a previous history of left salpingectomy from a ruptured ectopic gestation seven years previously. Transvaginal sonographic evaluation revealed a viable seven week intrauterine embryo, a 2 cm left corpus luteum cyst and Doppler studies revealed reduced internal flow. This led the way for a conservative approach via laparoscopy of untwisting the pedicle to restore blood flow. In this case, the ovarian ligament was shorted using 1/0 vicryl and the pregnancy went to term.

Esta paciente de 32 años se presentó en la séptima semana de gestación con un severo dolor abdominal en el lado inferior izquierdo. Esto ocuría teniendo la paciente por antecedente una historia previa de salpingectomía izquierda a partir de la ruptura de un embarazo ectópico siete años antes. La evaluación sonográfica transvaginal reveló un embrión intrauterino viable de siete semanas, un quiste del 2 cm en el cuerpo lúteo izquierdo, y los estudios de Doppler revelaron un flujo interno reducido. Esto abrió el camino para un abordaje conservador vía laparoscopia encaminada a deshacer la torsión del pedículo y restablecer así el flujo sanguíneo. En este caso, el ligamento ovárico fue acortado usando vicryl 1/0, y el embarazo continuó a término.

Torsión anexial y embarazo: resolución laparoscópica mínimamente invasiva, con entrada bajo visión directa / Adnexal cyst and pregnancy: laparoscopic management

Las masas anexiales durante el embarazo son de baja frecuencia, sin embargo tienen una alta probabilidad de complicarse, produciéndose torsión hasta en un 25 por ciento de ellas. Ante la necesidad de una resolución quirúrgica, debemos tener en cuanta los riesgos de desencadenar una pérdida fetal, como resultado de una cirugía muy invasiva. Gracias a los avances tecnológicos, el mayor conocimiento y manejo de anestesia durante el embarazo, la laparoscopia debería constituir la mejor vía para realizar estas cirugías. De esta forma, se aplican todos los principios de mínima invasión, facilitando un menor daño y rápida recuperación, con poca probabilidad de afectar el embarazo. Presentamos un caso de quiste anexial complicado con torsión, durante el segundo trimestre del embarazo, resuelto por medio de cirugía laparoscópica, con entrada bajo visión directa con cámara, para reducir la posibilidad de daño uterino.

The adnexal masses during pregnancy are of low frequency; nevertheless they have a high probability of complication. The torsion can be observed in a 25 percent of them. When they need surgery, we must be aware of the risks and morbidity imposed to the fetus and the patient. The technological advance and best knowledge of fetal physiology and hemodynamics plus anesthesia during the pregnancy, allow that laparoscopy constitutes the best via to perform this surgery. By the way, all principles of minor invasion are applied, with short hospital stay and lesser morbidity affecting the pregnancy. We present a case of a complicated adnexal cyst, with torsion, during the second trimester of the pregnancy. A laparoscopic surgery was performed, with entrance under direct camera vision, to reduce uterine damage.

Cirugía laparoscópica en lesiones anexiales / Laparoscopic surgery in adnexal injuries

Noventa y dos pacientes con diagnóstico de lesión anexial seleccionadas por su examen clínico, de ultrasonografía y de CA-125, fueron operadas por laparoscopia por los autores, entre julio de 1994 y julio de 1999 en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Su edad promedio fue de 38 años con un rango de 18-75 años. Veintidos pacientes (24 por ciento) eran postmenopaúsicas, 24 (26 por ciento) obesas y 45 (49 por ciento) tenían cirugía abdominal previa. El tiempo quirúrgico promedio fue de 69 minutos (rango 20-180 min) y el promedio de días de hospitalización fue de 1,2 días con un rango de < 1 a 4 días. Hubo el hallazgo de un cáncer (1,1 por ciento), resultó de una anexectomía con adherencias en que se abrió la vejiga accidentalmente sin lograr repararla en forma satisfactoria por laparoscopia, debiendo hacerse por laparotomía. No hubo otras complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. En conclusión la cirugía laparoscópica es un procedimiento seguro y de muy baja morbilidad para el tratamiento de pacientes con el diagnóstico de lesión anexial que han sido seleccionadas por criterios clínicos y de ultrasonografía. En las pacientes postmenopáusicas debe complementarse el estudio con el CA-125. En las pacientes que no reunen los criterios de benignidad mencionados, la laparoscopia evita la laparotomía en un número importante de casos en que las lesiones son benignas, teniendo la precaución de tratarlas en centros especializados para un manejo adecuado en caso de encontrarse una lesión maligna

Tuberculosis peritoneal y cirugía / Peritoneal tuberculosis and surgery

La TBC peritoneal es una enfermedad poco frecuente y la relación entre ésta y la cirugía abdominal es aún menos conocida y no existe mucha información respecto a la conducta frente al hallazgo de TBC peritoneal durante una cirugía abdominal. El objetivo es mostrar nuestra experiencia frente a los pacientes sometidos a cirugía abdominal y pelviana y que concomitantemente presentaban TBC peritoneal. Para esto se revisan 14 fichas de pacientes operados en el Servicio, por distintas patologías abdominales y pelvianas y con TBC peritoneal asociada. Se efectuó cirugía abdominal electiva en 11 casos; 4 fueron de urgencia; 25 porciento de los pacientes tenían linfopenia y 33 porciento hipoalbuminemia preoperatoria. Al momento de la cirugía, en todos los pacientes se pesquisó TBC peritoneal, 3 tuvieron líquido libre intraperitoneal (28 porciento). Trece pacientes fueron intervenidos de acuerdo a lo planificado; 1 no se operó frente al hallazgo de TBC peritoneal. Once casos evolucionaron satisfactoriamente de su patología abdominal quirúrgica. Concluimos que el hallazgo de TBC peritoneal no contraindica realizar la cirugía planificada, ya que la morbilidad estaría dada fundamentalmente por las condiciones generales del enfermo y por su patología abdominal quirúrgica, no teniendo relevancia el hecho de encontrar como hallazgo siembra peritoneal de origen tuberculoso