Implicaciones clínicas y pronósticas del estudio circadiano de la modulación simpático-vagal de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en pacientes con hipertensión arterial pulmonar grave / Clinical implications and prognostic significance of the study on the circadian variation of heart rate variability in patients with severe pulmonary hypertension

Introducción: La reducción en la variabilidad de la frecuencia cardiaca ha sido identificada como factor de riesgo en enfermedad cardiovascular, pero su descripción en hipertensión arterial pulmonar severa se desconoce. Material y métodos: Se estudiaron pacientes con hipertensión arterial pulmonar grave, 32 con hipertensión pulmonar primaria, 34 con hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía congénita (Eisenmenger) y 44 sujetos control sin evidencia de enfermedad. La evaluación del registro ambulatorio de la frecuencia cardiaca se realizó por métodos convencionales. El análisis espectral y la relación a baja y alta frecuencia se realizó utilizando el método de Fourier. Comparaciones entre día y noche se realizó entre los grupos. Después de conocer el perfil circadiano, 15 pacientes con hipertensión pulmonar fueron seleccionados para recibir tratamiento al azar con Treprostinil (Prostaglandina) o placebo por vía subcutánea. Posteriormente (3 meses) se analizaron nuevamente los parámetros de variabilidad de frecuencia cardiaca y de hemodinámica para conocer el impacto de dicha terapéutica. Resultados: Se detectó un estado franco de hipertonía simpática en el grupo de hipertensión pulmonar, sobre todo en los pacientes con hipertensión pulmonar primaria. El efecto de Treprostinil fue claramente asociado con disminución del tono simpático y un aumento de la capacidad física. Conclusiones: Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar, cursan con equilibrio simpático-vagal alterado sobre todo durante el día. Hay pérdida del ritmo circadiano. Dichos trastornos pueden ser reversibles con la aplicación de treprostinil. El equilibrio simpáticovagal de la frecuencia cardiaca es un instrumento no invasivo que permite estratificar mejor al paciente con hipertensión arterial pulmonar grave.

BACKGROUND: A reduction of heart rate variability (HRV) is currently considered an independent risk factor for morbidity, mortality and severity of severalcardiac disease, however, the dynamic sympathovagal modulation on HRV during 24 hr in primary pulmonary hypertension (PPH) had not been described. METHODS: 24 hr Holter monitoring (HA) were recorded in 32 patients (mean age 34, +/-12, 90% female) with severe primary pulmonary hypertension (mean pulmonary pressure, 90:t:12 mm Hg), and in 34 patients (mean age 36 +/-14, 60% female) with Eisenmenger syndrome (ES) secondary to septal ventricular defect or atent ductus arteriosus. A control group (n=44) paired for age, gender and arterial pulmonary pressure was included. HRV time and spectral parameters (mean, SDNN, SDANN, rMSSD, PNN50, LF, HF and LF/HF ratio) were analyzed during three periods: 24 hr; day (8-22:00), night (23-07:00) and also every hour of recording at 5 min-intervals). After detection of sympatho-vagal balance 15 patients were randomized, Treprostinil (prostaglandin) was administered to 6 patients and subcutaneous placebo to 9. RESULTS: HRV frequency parameters during 24 hr HM were significantly different among groups. LF/HF (day) 5.9:1:12.5:1:1P.001 and LF/HF night) 2.8:tlvs.1.5:l:.8.034. Sympathovagal modulation on 24 hr HRV showed that heart rate circadian rhythm is clearly altered in both PPH and ES, but the sympathetic tone in PPH is higher at l 24 hr. (p < .05), after administering treprostinil a recovery of sympathovagal balance was observed CONCLUSIONS: Autonomic cardiac disturbance is clearly present in PPH and ES. The circadian rhythm of HRV is first lost due to an increase of sympathetic tone. These changes may be markers of autonomic disbalance that favor the development of arrhythmias and sudden death. The sympathovagal balance in PPH could be considered an important risk marker.

Papel de los mediadores vasoactivos en la fisiopatología de la hipertensión portal / Role of vasoactive mediators in the physiopathology of portal hypertension

Se evalúa el papel de los mediadores vasoactivos en la fisiopatología de la hipertensión portal, ya sea promoviendo un aumento de la resistencia vascular en la circulación intrahepática y/o portocolateral, o estimulando una vasodilatación esplácnica con un paralelo incremento del flujo sanguíneo portocolateral. En la actualidad se conoce que el factor inicial de la hipertensión portal es el aumento de la resistencia vascular intrahepática, ocasionada por los cambios morfológicos del hígado asociados a la cirrosis. Sin embargo, existen en la actualidad múltiples evidencias sobre la participación de un componente activo, células con propiedades contráctiles, que puede ser modulado por mediadores vasoactivos como la endotelina y el óxido nítrico. Por otra parte, se conoce actualmente que el aumento del flujo sanguíneo portal mantiene y agrava el síndrome de hipertensión portal. Este aumento del flujo portal es el resultado de una vasodilatación esplácnica ocasionada tanto por el aumento de sustancias vasodilatadoras como por una hiporreactividad a vasoconstrictores endógenos. En este sentido, estudios clínicos y experimentales han demostrado que sustancias como el glucagon, la prostaciclina y más recientemente el óxido nítrico, pueden jugar un papel importante en ambos mecanismos de vasodilatación esplácnica

Predictores de sobrevida en pacientes con hipertensión pulmonar primaria tratados con prostaciclina / Survival predictors in patients with primary pulmonary hypertension treated with prostacyclin

El tratamiento con prostaciclina en la hipertensión pulmonar primaria (HPP) se ha asociado a una disminución de la mortalidad, resultando en una alternativa terapéutica o como soporte previo al trasplante. Objetivo: determinar predictores clínicos o hemodinámicos de sobrevida en pacientes con HPP tratados con prostaciclina. Métodos: 57 pacientes consecutivos con diagnóstico de HPP evaluados en la Universidad de Alabama, período marzo 92-julio 97. Todos ellos tratados con infusión intravenosa continua de prostaciclína durante 19 meses (2-60), la dosis máxima fue 87 ñ 60 ng/kg/min. Para variables categóricas se utilizó test de Fisher y chi2, t test para variables continuas, y método de regresión logística para análisis multivariado. Se presentan los promedios ñ desviación standard p<0,05 fue considerado significativo. Resultados: edad 39 ñ 15 años, 48 pacientes sexo femenino, 41 pacientes en capacidad funcional IV (72 por ciento). Al final del seguimiento la capacidad funcional mejoró de 3,6 ñ 0, 4 a 3,16 ñ 0,7, p=0,0001, la fracción de eyeccíón ventricular derecha de 29 ñ 14 a 34:ñ 15 por ciento, p=0,0001, la presión sístólica de arteria pulmonar disminuyó de 86 ñ 20 mmHg a 76 ñ 23 mmHg, la resistencia vascular pulmonar de 1038 ñ 581 a 658 ñ 462 dinas/seg/cm-5, p=0,0001 con aumentos del índice cardíaco de 2,17 ñ 0,6 a 3,4 ñ 1,3 It/min/m2, p=0,006. La sobrevida fue de un 53 por ciento (n=30), 5 pacientes tuvieron doble trasplante pulmonar. En el análisis multivariado una capacidad funcional más deteriorada en la evaluación basal fue predictor independiente de mortalidad (OR=60, IC=3-1118), y la mejoría de la capacidad funcional predijo una mayor sobrevida (OR=0,21, IC=0,06-0,8). Estos hallazgos se correlacionaron con disminución de la presión sistólica de arteria pulmonar. Conclusión: nuestros resultados confirman la mejoría funcional y hemodinámica de los pacientes con HPP tratados con prostaciclína, sin embargo la mortalidad continúa siendo elevada. Una mejorcapacidad funcional al inicio de la terapia y una mejoría de ésta fueron asociadas a una mayor sobrevida. Pacientes con síntomas avanzados o refractarios debieran ser evaluados para trasplante

Relative participation of adenosine and endothelium derived mediators in coronary reactive hyperemia in the dog

The metabolites that mediate coronary reactive hyperemia have not been definitely identified. Although adenosine and endothelium derived substances seem to be involved, their relative contributions have not been defined yet. In the canine coronary circulation, we studied the relative participation of adenosine, nitric oxide and prostacyclin in reactive hyperemia, by measuring the changes produced by interfering with the synthesis or action of these metabolites. The dose-response curve for flow changes vs intracoronary administration of adenosine was displaced to the right after the inhibition of nitric oxide synthesis with N-omega-nitro-L-arginine, revealing that nitric oxide release partly mediates the vasodilator action of adenosine. The inhibition of PGI-2 synthesis with indomethacin did not modify reactive hyperemia. Interference with adenosine action, by administration of adenosine deaminase plus theophylline, decreased reactive hyperemia by 31.0 +/- 4.0 percent (p < 0.001). Inhibition of nitric oxide synthesis decreased reactive hyperemia by a larger (p < 0.005) magnitude, 41.0 +/- 3.9 percent (p < 0.001), revealing the existence of other stimuli for nitric oxide release in reactive hyperemia besides adenosine. Simultaneous inhibition of nitric oxide and PGI-2 syntheses and of adenosine action reduced reactive hyperemia, but the effect was not additive, reaching 49.5 +/- 4.5 percent of control. Since nitric oxide and adenosine are the most important mediators in reactive hyperemia so far described, our results suggest that other metabolites, acting directly or through mediators other than adenosine or nitric oxide, are responsible for about 50 percent of coronary reactive hyperemia

Prostaciclina

O autor pesquisou o efeito da infusäo de prostaciclina sobre a pressäo de perfusäo e sobre o efeito pressor de três doses de angiotensina II em seis placentas humanas. As placentas foram perfundidas in vitro com soluçäo modificada de Krebs-Henseleit por meio de bomba pulsátil e a pressäo de perfusäo foi registrada por meio de transdutor de pressäo. Quando a prostaciclina na concentraçäo de 5 x 10**8 M foi infundida na circulaçäo placentária, observou-se uma reduçäo significativa da resistência vascular placentária, que persistiu durante o período de perfusäo, desaparecendo porém imediatamente ao final do mesmo. Verificou-se também que o efeito vasiconstritor da angiotensina II foi significativamente reduzido pela infusäo de prostaciclina. Estes resultados sugerem uma interaçäo dos efeitos vasculares da prostaciclina e da angiotensina II na circulaçäo placentária, que pode ser importante no controle do fluxo sangüíneo na placenta fetal