Erros de prescrição em uma farmácia básica do distrito federal / Errores de prescripción en una farmacia básica del distrito federal / Prescription errors in a basic pharmacy of the federal district

RESUMO Objetivo: Analisar prescrições eletrônicas e manuais quanto à ocorrência de polifarmácia e tipos potenciais de erros de medicação no contexto da atenção primária. Material e método: Estudo de caráter descritivo, transversal e retrospectivo, baseado na avaliação de prescrições manuais e eletrônicas arquivadas na farmácia da Unidade Básica de Saúde do Distrito Federal de Brasília (DF). Foram incluídas as segundas vias das prescrições para as doenças crônicas não transmissíveis. Resultados: 1500 prescrições foram analisadas. Apontaram a não totalidade dos critérios de avaliação proposto neste estudo, dentre eles: ilegibilidade (35,5%), abreviaturas (97,7%), forma farmacêutica (57,6%), concentração (32,4%). A polifarmácia foi identificada em 46% dos usuários e estava diretamente relacionada à idade do usuário. Conclusão: As prescrições apresentaram incompletude de informações em relação ao que estabelece a legislação, são necessárias estratégias que busquem melhorar a promoção de saúde na atenção básica, como trabalhos de educação permanente e que visem sensibilizar os prescritores e demais atores envolvidos neste processo sobre o ato de prescrever medicamentos.

ABSTRACT Objective: To analyze electronic and manual prescriptions regarding the occurrence of polypharmacy and potential types of medication errors in the context of primary care. Material and method: A descriptive, cross-sectional and retrospective study based on the evaluation of prescriptions filed at the pharmacy of a Basic Health Unit of the Federal District of Brazil. Copies of prescriptions for chronic non-communicable diseases were included. Results: 1500 prescriptions were analyzed according to evaluation criteria, such as illegibility (35.5 %), abbreviations (97.7%), dosage form (57.6%), and concentration (32.4%). Polypharmacy was identified in 46% of users and it was directly related to the age of the user. Conclusion: Prescriptions presented incomplete information regarding current legislation. Strategies that seek to improve health promotion in primary care, such as permanent education and more awareness from prescribers and other actors involved in the process of prescribing medications, are required.

RESUMEN Objetivo: Analizar prescripciones electrónicas y manuales en cuanto a la ocurrencia de polifarmacia y tipos potenciales de errores de medicación en el contexto de la atención primaria. Material y método: Estudio de carácter descriptivo, transversal y retrospectivo, basado en la evaluación de prescripciones manuales y electrónicas archivadas en la farmacia de la Unidad Básica de Salud (UBS) del Distrito Federal (Brasil). Se incluyeron los duplicados de las prescripciones para las enfermedades crónicas no transmisibles. Resultados: Se analizaron 1.500 prescripciones considerando la no totalidad de los criterios de evaluación propuestos en este estudio, entre ellos: ilegibilidad (35,5%), abreviaturas (97,7%), forma farmacéutica (57,6%), concentración (32,4%). Se identificó polifarmacia en el 46% de los usuarios y que estaba directamente relacionada a la edad del usuario. Conclusión: Las prescripciones presentaron información incompleta en relación a lo establecido por la legislación. Se requieren estrategias que busquen mejorar la promoción de salud en la atención básica, como educación permanente y sensibilización de los prescriptores y demás actores involucrados en el acto de prescribir medicamentos.

Medication errors in emergency departments: is electronic medical record an effective barrier? / Erros de medicação em unidades de pronto atendimento: prontuário eletrônico, barreira eficaz?

ABSTRACT Objective: To compare medication errors in two emergency departments with electronic medical record, to two departments that had conventional handwritten records at the same organization. Methods: A cross-sectional, retrospective, descriptive, comparative study of medication errors and their classification, according to the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, associated with the use of electronic and conventional medical records, in emergency departments of the same organization, during one year. Results: There were 88 events per million opportunities in the departments with electronic medical record and 164 events per million opportunities in the units with conventional medical records. There were more medication errors when using conventional medical record - in 9 of 14 categories of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Conclusion: The emergency departments using electronic medical records presented lower levels of medication errors, and contributed to a continuous improvement in patients´ safety.

RESUMO Objetivo: Comparar os erros de medicações de duas unidades de pronto atendimento que possuíam prontuário eletrônico aos de duas unidades que possuíam prontuário convencional manual em uma mesma instituição. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, descritivo, que comparou a incidência de erros de medicações e sua classificação, segundo o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, associado ao uso do prontuário eletrônico e do convencional, em unidades de pronto atendimento de uma mesma instituição por um ano. Resultados: Foram observados 88 eventos por milhão de oportunidades nas unidades com prontuário eletrônico e 164 por milhão de oportunidades nas unidades com prontuário convencional. Houve mais erros de medicações nas unidades com prontuário convencional − em 9 das 14 categorias da National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention analisadas. Conclusão: Com a utilização do prontuário eletrônico, as unidades de pronto atendimento apresentaram menores índices de erros de medicações, contribuindo para melhoria continuada na segurança do paciente.

Errores en las recetas médicas y en la preparación de estas en farmacia de pacientes ambulatorios: El caso del Hospital de Nueva Imperial / Errors in prescriptions and their preparation at the outpatient pharmacy of a regional hospital

Background: Adverse effects of medications are an important cause of morbidity and hospital admissions. Errors in prescription or preparation of medications by pharmacy personnel are a factor that may influence these occurrence of the adverse effects Aim: To assess the frequency and type of errors in prescriptions and in their preparation at the pharmacy unit of a regional public hospital. Material and Methods: Prescriptions received by ambulatory patients and those being discharged from the hospital, were reviewed using a 12-item checklist. The preparation of such prescriptions at the pharmacy unit was also reviewed using a seven item checklist. Results: Seventy two percent of prescriptions had at least one error. The most common mistake was the impossibility of determining the concentration of the prescribed drug. Prescriptions for patients being discharged from the hospital had the higher number of errors. When a prescription had more than two drugs, the risk of error increased 2.4 times. Twenty four percent of prescription preparations had at least one error. The most common mistake was the labeling of drugs with incomplete medical indications. When a preparation included more than three drugs, the risk of preparation error increased 1.8 times. Conclusions: Prescription and preparation of medication delivered to patients had frequent errors. The most important risk factor for errors was the number of drugs prescribed.

"Rx - The mistakes we make!!": A short study.

Context: There is concern regarding the irrational production, prescription and use of drugs in India. Aim: This study aimed to describe the quality of prescriptions by dental practitioners of one particular college in a short period of time. Materials and Methods: A survey of all prescriptions dispensed from the various departments of K.L.E.S.'s Institute of Dental Sciences, Belgaum, Karnataka, was conducted by collecting them from the patients exiting the college premises. The prescriptions were photocopied and handed back to the patients. The samples were collected over a period of 7 days. The samples were then analyzed for their content based on an ideal prescription format and the results were tabulated. Results: The findings of the study suggest that most of the prescriptions given are woefully inadequate in content. Conclusions: It can be concluded that a clear policy about the standard of prescriptions and periodic internal monitoring is the answer for quality prescriptions. Computerization of the prescription format is also a thought-provoking alternative.

Erros de prescrição de medicamentos em um hospital brasileiro / Drug prescription errors in a Brazilian hospital

OBJETIVO: Identificar a prevalência de erros clinicamente significativos em prescrição de hospital universitário brasileiro, comparando sua ocorrência em 2003 e 2007. MÉTODOS: Análise das prescrições quanto às variáveis/grupo de variáveis como legibilidade, cumprimento de procedimentos legais e institucionais e análise de erros de prescrição. RESULTADOS: Quando calculadas as taxas de prevalência dos erros de prescrição clinicamente significativos, evidenciou-se uma redução estatisticamente significante [ano 2003 (29,25 por cento), ano 2007 (24,20 por cento); (z = 2,99; p = 0,03)], sendo refletido sobre a taxa de segurança [ano 2003 (70,75 por cento), ano 2007 (75,80 por cento); (z = 3,30; p = 0,0001]. CONCLUSÃO: Apesar de significativo, o aumento na taxa de segurança foi reflexo da redução quantitativa dos erros, não sendo observada diferença na gravidade dos mesmos entre os períodos. Nossos resultados sugerem que as medidas institucionais adotadas foram capazes de reduzir o número de erros, mas foram inefetivas na redução da gravidade dos mesmos.

OBJECTIVE: To identify the prevalence of clinically significant prescription errors in a Brazilian university hospital compared with their occurrence in 2003 and 2007. METHODS: Variables and group of variables, such as readability, compliance with legal and institutional procedures of prescription, and prescription errors analysis were analyzed. RESULTS: When the prevalence rates of clinically significant prescription errors were calculated, a statistically significant decrease was shown [year of 2003 (29.25 percent), year of 2007 (24.20 percent); (z = 2.99; p = 0.03)], reflecting on the safety rate [year of 2003 (70.75 percent), year of 2007 (75.80 percent); (z = 3.30; p =0.0001)]. CONCLUSION: Despite significant, the increased safety rate reflected the quantitative reduction of errors, with no observed difference in severity between the studied periods. Our results suggest the institutional steps taken could reduce the number of errors, but they were ineffective in reducing the severity of the errors.

Errores en prescripción y transcripción de medicamentos endovenosos en Servicios Pediátricos, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena: Temuco, 2008-2009 / Frequency of prescription and transcription errors for intravenous medications in four pediatric services

Background: Errors in the prescription and transcription of medications in pediatric services is a source of adverse events that can be prevented. Aim: To determine and compare the frequency of prescription and transcription errors for intravenous drugs in four pediatric services in a regional general hospital. Material and Methods: Cross sectional analysis of a probabilistic sample of 500 prescriptions of intravenous medications. Information was gathered using an instrument from the American Academy of Pediatrics. Results: The detected prescription errors were illegible indications in 20 percent, lack of dosing indication in 11 percent, omission of the administration route in 24 percent and omission of the frequency of administration in 15 percent. Transcription errors were illegible transcription in 3 percent, not transcribing all indicated medications in 4 percent and transcription of medications that were not prescribed in 3 percent. Twenty one percent of prescriptions and 6 percent of transcriptions had at least one incorrect action. In the different services studied there was a significant association between the percentage of incorrect prescriptions and transcriptions and between illegible prescriptions and transcriptions. Conclusions: A high percentage of errors in prescription of intravenous medications and their transcriptions, was detected in these services. A better quality of care control is required.

Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente perigosos / Errors in hospital prescriptions of high-alert medications

OBJETIVO:Os erros de medicação são atualmente um problema mundial de saúde pública, sendo os mais sérios os de prescrição. O objetivo do estudo foi analisar a prática da prescrição de medicamentos de alto risco e sua relação com a prevalência de erros de medicação em ambiente hospitalar. MÉTODOS:Estudo transversal retrospectivo abrangendo 4.026 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos. Durante 30 dias de 2001, foram analisadas todas as prescrições recebidas na farmácia de um hospital de referência de Minas Gerais. As prescrições foram analisadas quanto a: legibilidade, nome do paciente, tipo de prescrição, data, caligrafia ou grafia, identificação do prescritor, análise do medicamento e uso de abreviaturas. Os erros de prescrição foram classificados como de redação ou decisão, sendo avaliada a influência do tipo de prescrição na ocorrência de erros. RESULTADOS: Houve predomínio da prescrição escrita à mão (45,7%). Em 47,0% das prescrições escritas à mão, mistas e pré-digitadas ocorreram erros no nome do paciente, em 33,7% houve dificuldades na identificação do prescritor e 19,% estavam pouco legíveis ou ilegíveis. No total de 7.148 medicamentos de alto risco prescritos, foram observados 3.177 erros, sendo mais freqüente a omissão de informação (86,5%). Os erros se concentraram principalmente nos medicamentos heparina, fentanil e midazolam; e os setores de tratamento intensivo e a neurologia apresentaram maior número de erros por prescrição. Observou-se o uso intensivo e sem padronização de abreviaturas. Quando computados todos os tipos de erros, verificou-se 3,3 por prescrição. A prescrição pré-digitada apresentou menor chance de erros do que as mistas ou escritas à mão. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem a necessidade da padronização no processo de prescrição e a eliminação daquelas feitas à mão. O uso de prescrições pré-digitadas ou editadas poderá diminuir os erros relacionados...

OBJECTIVE:Medication errors are currently a worldwide public health issue and it is one of the most serious prescription errors. The objective of the study was to evaluate the practice of prescribing high-alert medications and its association with the prevalence of medication errors in hospital settings. METHODS: A retrospective cross-sectional study was conducted including 4,026 prescription order forms of high-alert medications. There were evaluated all prescriptions received at the pharmacy of a reference hospital in the state of Minas Gerais, southeastern Brazil, over a 30-day period in 2001. Prescription were checked for legibility, patient name, type of prescription, date, handwriting or writing, prescriber identification, drug prescribed, and use of abbreviations. Prescription errors were classified as writing or decision errors and how the type of prescription affected the occurrence of errors was assessed. RESULTS: Most prescriptions were handwritten (45.7%). In 47.0% of handwritten, mixed and pre-typed prescriptions had patient name errors; the prescriber name was difficult to identify in 33.7%; 19.3% of them were hardly legible or illegible. Of a total of 7,148 high-alert drugs prescribed, 3,177 errors were found, and the most frequent one was missing information (86.5%). Errors occurred mostly in prescriptions of heparin, phentanyl, and midazolam. Intensive care and neurology units had the highest number of errors per prescription. Non-standard abbreviations were frequent and widespread. Overall it was estimated 3.3 errors per prescription order form. Pre-typed prescriptions were less likely to have errors compared to mixed or handwritten prescriptions. CONCLUSIONS: The study results show there is a need for standardizing the prescription process and eliminating handwritten prescriptions. The use of pre-typed or edited prescriptions may reduce errors associated to high-alert medications.

OBJETIVO:Los errores de medicación son actualmente un problema mundial de salud pública, siendo los más serios los de prescripción. El objetivo del estudio fue analizar la práctica de la prescripción de medicamentos de alto riesgo y su relación con la prevalencia de errores de medicación en ambiente hospitalario. MÉTODOS: Estudio transversal retrospectivo abarcando 4.026 prescripciones con medicamentos potencialmente peligrosos. Durante 30 días de 2001, fueron analizadas todas las prescripciones recibidas en la farmacia de un hospital de referencia del estado de Minas Gerais (Sureste de Brasil). Las prescripciones fueron analizadas con relación a: legibilidad, nombre del paciente, tipo de prescripción, fecha, caligrafía o grafía, identificación del prescriptor, análisis del medicamento y uso de abreviaturas. Los errores de prescripción fueron clasificados como de redacción o decisión, siendo evaluada la influencia del tipo de prescripción en la ocurrencia de errores. RESULTADOS: Hubo predominio de la prescripción escrita a mano (45,7%). En 47,0% de las prescripciones escritas a mano, mixtas y pre-digitadas ocurrieron errores en el nombre del paciente, en 33,7% hubo dificultades en la identificación del prescriptor y 19,3% estaban poco legibles o ilegibles. En un total de 7.148 medicamentos de alto riesgo prescritos, fueron observados 3.177 errores, siendo más frecuente la omisión de información (86,5%). Los errores se concentraron principalmente en los medicamentos heparina, fentanil y midazolam; y los sectores de tratamiento intensivo y la neurología presentaron mayor número de errores por prescripción. Se observó el uso intensivo y sin estandarización de abreviaturas. Cuando se computaron todos los tipos de errores, se verificó 3,3 por prescripción. La prescripción pre-digitada presentó menor probabilidad de errores en comparación con las mixtas o escritas a mano. CONCLUSIONES:Los resultados...

Prescription errors in Brazilian hospitals: a multi-centre exploratory survey / Erros de prescrição em hospitais brasileiros: um estudo exploratório multicêntrico

In Brazil, millions of prescriptions do not follow the legal requirements necessary to guarantee the correct dispensing and administration of medication. This multi-centre exploratory study aimed to analyze the appropriateness of prescriptions at four Brazilian hospitals and to identify possible errors caused by inadequacies. The sample consisted of 864 prescriptions obtained at hospital medical clinics in January 2003. Data was collected by three nurse researchers during one week using a standard data sheet that included items about: the type of prescription; legibility; completeness; use of abbreviations; existence of changes and erasures. There were statistically significant differences between incomplete electronic prescriptions at hospital A, and handwritten ones from hospitals C (Ç2 = 12.703 and p < 0.001) and D (Ç2 = 14.074 and p < 0.001). Abbreviations were used in more than 80 percent of prescriptions at hospitals B, C and D. Changes were found in prescriptions at all hospitals, with higher levels at hospitals B (35.2 percent) and A (25.3 percent). This study identified a range of vulnerable points in the prescription phase of the medication system at the hospitals. Physicians, pharmacists and nurses should therefore jointly propose strategies to avoid these prescription errors.

No Brasil, milhões de prescrições não apresentam os requisitos legais necessários para garantir a correta dispensação e administração dos medicamentos. Este estudo multicêntrico exploratório objetivou analisar a adequação das prescrições em quatro hospitais brasileiros e identificar eventuais erros causados pelas inadequações. A amostra consistiu de 864 prescrições obtidas nas clínicas médicas dos hospitais em janeiro de 2003. Os dados foram coletados por três enfermeiras durante uma semana através de instrumento estruturado com variáveis sobre: tipo de prescrição; legibilidade; completude; presença de abreviações, alterações e rasuras. Houve diferenças estatisticamente significativas entre prescrição eletrônica no hospital A e manuscritas nos C (Ç2 = 12,703 e p < 0,001) e D (Ç2 = 14,074 e p < 0,001). Abreviações foram usadas em mais de 80 por cento das receitas nos hospitais B, C e D. Alterações foram encontradas em prescrições de todos os hospitais, com níveis mais elevados no B (35,2 por cento) e A (25,3 por cento). Este estudo identificou uma série de pontos vulneráveis na fase prescrição dos sistemas de medicação dos hospitais. Portanto, médicos, farmacêuticos e enfermeiros deverão juntos propor estratégias para evitar erros de prescrição.

Transcription errors observed in a teaching hospital

Medication errors are among the most common medical errors in the hospitals. Transcription error is a specific type of medication errors and is due to data entry error that is commonly made by the human operators. This study was designed to detect transcription errors in a teaching hospital in Tehran. Direct observational method was used in this study. Error was defined as any deviation in transcribing medication order from the previous step [order on the order sheet, administration nursing note and/or cardex, documentation of the order in the pharmacy database]. A total of 287 charts with 558 opportunities for error were reviewed. Of those opportunities for error 167 [29.9%] resulted in an error. Omission [the patient did not receive the medication that was ordered] was the highest [52%] transcription error type seen in this study. The evaluation clearly showed that errors at transcription stage were not infrequent. To cut these errors down we suggest implementation of surveillance systems, which might help to decrease medication errors

Terminologia de incidentes com medicamentos no contexto hospitalar: [revisão] / Terminology for drug incidents in the hospital context: [review]

Incidentes com medicamentos geram problemas aos pacientes e custos adicionais ao sistema de saúde. A variedade de termos utilizada para comunicá-los propicia divergências nos resultados de pesquisas e confundem notificadores. Objetivou-se revisar os termos utilizados para descrever estes incidentes confrontando-os com as conceituações/definições oficiais disponíveis. Pesquisaram-se as bases PubMed, MEDLINE, IPA e LILACS para selecionar estudos publicados entre janeiro de 1990 e dezembro de 2005. Selecionaram-se 33 publicações. Verificou-se que a terminologia supranacional recomendada para descrever incidentes com medicamentos é insuficiente, mas que há consenso de uso das expressões em função do gênero do incidente. O termo Reação Adversa a Medicamento é mais utilizado quando não se verifica intencionalidade. A expressão Evento Adverso a Medicamento foi mais usada quando se descreviam incidentes durante a hospitalização; e Problema Relacionado a Medicamento foi mais utilizada em estudos que avaliaram atenção/cuidados farmacêuticos (uso/falta do medicamento). Ainda assim, a linha divisória entre essas três categorias não é clara e simples. Futuros estudos das relações entre as categorias e investigações multidisciplinares sobre erro humano podem subsidiar a proposição de novas conceituações.

In-hospital drug incidents cause problems for patients and additional costs for the health system. The variety of terms used to report them leads to disparities in research results and confuses the professionals that report them. This study aimed to review the terms used to describe drug incidents by collating them with the official concepts and definitions. PubMed, MEDLINE, IPA, and LILACS were searched to select studies published from January 1990 to December 2005. Thirty-three publications were selected. The supranational terminology recommended for describing drug incidents proved insufficient, but there was consensus that the expressions are used as a function of the type of incident. Adverse drug reaction is used when no intent is identified. Adverse drug event mainly describes incidents during hospitalization, and drug-related problem is used in studies on pharmaceutical care (use or lack of the drug). Still, the division between these categories is neither clear nor simple. Future studies on the relations between categories and multidisciplinary research on human error could support proposals for new concepts.

Erros medicamentosos em unidade de terapia intensiva neonatal / Medication errors in a neonatal intensive care unit

OBJETIVO: Determinar a incidência e o tipo de erros médicos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e a relação entre o erro e o estado clínico do paciente. MÉTODOS: Revisamos os prontuários médicos, durante os primeiros 7 dias de hospitalização, de todos os recém-nascidos de alto risco admitidos por um período de 3 meses. RESULTADOS: Setenta e três pacientes foram admitidos durante o período de estudo. A média de peso de nascimento foi de 2.140 g (640-5.020 g), e a idade gestacional média foi de 34 semanas (25-40 semanas). Dos 73 prontuários analisados, 40 (55 por cento) apresentaram um ou mais erros. Um total de 365 dias de hospitalização foi analisado, e 95 erros médicos foram detectados (um erro por 3,9 dias de hospitalização). O erro mais freqüente esteve associado com uso de medicamentos (84,2 por cento). Uso de procedimentos terapêuticos (medicamentos, fototerapia, etc.) sem prescrição adequada no prontuário do paciente (erro de comissão) representou 7,4 por cento dos erros, e a incidência de erros de omissão foi de 8,4 por cento. A incidência de erros médicos foi significativamente maior em recém-nascidos com idade gestacional menor. CONCLUSÕES: A incidência de erros no cuidado de recém-nascidos de alto risco é elevada. Deve-se incentivar estratégias para melhorar a educação de profissionais da saúde envolvidos no cuidado e o desenvolvimento da cultura local, divulgando algoritmos claros e acessíveis para orientar o comportamento quando há ocorrência de erros.

OBJECTIVE: To determine the incidence and type of medical errors in a newborn intensive care unit and the relationship between the error and the patient's clinical status. METHODS: We reviewed the medical charts, during the first 7 days of hospitalization, of all high-risk newborn infants admitted for a period of 3 months. RESULTS: Seventy-three patients were admitted during the study period. Their mean birth weight was 2,140 g (640-5,020 g) and mean gestational age was 34 weeks (25-40 weeks). Of 73 medical charts analyzed, 40 (55 percent) had one or more errors. A total of 365 days of hospitalization was analyzed and 95 medical errors were detected (one error per 3.9 days of hospitalization). The most frequent error was associated with medication use (84.2 percent). Use of therapeutic procedures (drugs, phototherapy, etc.) without proper prescription in the patient's chart (commission error) accounted for 7.4 percent of the errors, and incidence of omission errors was 8.4 percent. Incidence of medical errors was significantly higher in newborn infants with lower gestational age. CONCLUSION: Incidence of errors in the care of high-risk newborn infants is elevated. Strategies to improve education of health professionals involved in the care and development of local culture by disseminating clear, accessible algorithms to guide behavior when errors occur must be encouraged.

A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos / Patient safety and the paradox in medication use

Administrar medicamentos aos pacientes é um processo complexo, com várias etapas, contemplando uma série de decisões e ações inter-relacionadas, envolvendo profissionais de várias disciplinas bem como o próprio paciente. Erros podem ocorrer em quaisquer etapas desse processo. Este artigo descreveu os índices, as terminologias e classificações dos erros de medicação e determinou as abordagens que explicam a sua ocorrência quais sejam: a abordagem centrada na pessoa e a centrada no sistema. A finalidade do texto foi a de contribuir, através de elementos teóricos, com as discussões estratégicas de melhoria da qualidade de assistência nas instituições de saúde desse país, focalizando a segurança do paciente no que concerne à terapêutica medicamentosa.

Pilotaje en la detección de errores de prescripción de citostáticos / Pilot study in the detection of errors in cytostatics prescription

Dada la alta toxicidad de los citostáticos, resulta importante conocer la prevalencia de los errores de medicación ya que pueden provocar graves consecuencias en la respuesta al tratamiento de cada paciente. Con el objetivo de trazar una estrategia relacionada con la disminución de los posibles errores de prescripción se realizó un estudio piloto durante la semana comprendida entre el 15 y el 21 de diciembre de 2003, en el Servicio Quimioterapia Oncológica del Instituto de Oncología y Radiobiología, en 43 órdenes médicas. Los errores para el presente trabajo se clasificaron en errores por omisión (que dificultan la comprobación por parte del farmacéutico) y errores de incorrección (que pueden ser potencialmente graves para el paciente). El total de errores fue de 299; en el caso de los errores por omisión, se destacan la no firma por el facultativo en las 43 prescripciones, así como el uso de abreviaturas, siglas o nombres comerciales en el 88,4 por ciento. En relación con los errores graves se aprecia la no inclusión del peso y la talla en ninguna orden médica, la superficie corporal (sc) errónea por encima en 15 casos (34,8 por ciento), la subdosificación en 41 ocasiones (47,7 por ciento) y la no correspondencia del Protocolo según las Normas Institucionales con 17 incorrecciones. Se pudo conocer que la ocurrencia de errores de prescripción es alta en el Servicio, lo que demuestra que es importante protocolizar las órdenes médicas, lo que permitirá la disminución en el porcentaje de errores detectados en este estudio piloto y continuar profundizando al respecto

Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e providências / Errors of medication in a University Hospital: type, causes, suggestions and actions / Errores de medicación en hospital universitario: tipos, causas, sugerencias y providencias

Este estudo survey exploratório analisou os erros de medicação de um hospital universitário a partir de 40 entrevistas realizadas com profissionais do sistema de medicação. Os resultados mostraram que os tipos de erros mais freqüentes estão na prescrição de medicamentos (29,04%); as falhas individuais são consideradas as principais causa daocorrência de erros (47,37%) e as principais falhas do sistema de medicação (26,98%); as alterações nas atitudes individuais são sugestões para evitar erros (28,26%); as orientações são as providências administrativas mais utilizadas (25%). Concluiuse que não há consciência sistêmica entre osprofissionais a respeito dos erros, focando a culpa no ser humano. É necessário que esta cultura seja alterada e transformada em melhorias para o sistema.

This exploratory study (survey) has analyzed the errors of medication in a university hospital on the basis of 40 interviews conducted with professionals of the medication system. The results showed that the most frequent types oferrors occur in drug prescription (29.04%); individual flaws are considered the main cause of errors (47.37%) and the main flaws in themedication system (26.98%); changes in individual attitudes are suggested as a way to avoid errors (28.26%); guidance is the most utilized administrative action (25%). Theconclusion is that there is no systemicawareness among professionals regarding errors, putting the blame on the human being. This culture must be altered and transformed into improvements for the system.

Este estudio survey exploratorio analizó los errores en la medicación de un hospital universitario a partir de 40 entrevistas realizadas a profesionales del sistema de medicación. Los resultados mostraron que los tipos de errores mÁs frecuentes están en laprescripción de medicamentos (29.04%); las fallas individuales se consideran la principal causa de que ocurran errores (47.37%) y las principales fallas del sistema de medicación (26.98%); las alteraciones en las actitudes individuales son sugerencias para evitar errores (28.26%); las orientaciones son lasprecauciones administrativas más utilizadas (25%). Se concluyó que no hay conciencia sistemática entre los profesionales al respecto de los errores, enfocando la culpa en el ser humano. Es necesario que se cambie esta cultura y se transforme en mejoras al sistema.

Classificação de erros de medicação ocorridos em um hospital privado de Belo Horizonte / classification of errors of medication occurred in a privated hospital of Belo Horizonte / Clasificación de errores de medicación en un Hospital privado de belo horizonte

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório para identificar e reclassificar os erros de administração de medicamentos constantes na Ficha deNotificação de Ocorrências Adversas (NOA) de um hospital privado. Foram levantadas 468 ocorrências arquivadas no período de junho de 1999 a maiode 2000, das quais 228 (49%) foram referentes a administração de medicamentos, sendo aproveitadas 168 (74%). Coletou-se também a data do erro,turno de ocorrência, setor, código do erro no NOA e procedeu-se à reclassificação baseada em referencial teórico(9). Observou-se que a maioriados erros refere-se a omissão, erro potencial de dose errada e de horário errado. Esses resultados subsidiarão programas de educação continuadana instituição.

Es un estudio descriptivo-exploratorio para identificar y reclasificar los errores de administración de medicaciones constantes en el Registro de Notificación de Ocurrencias Adversas(NOA) de un hospital privado. Se levantó 468 ocurrencias archivadas en el periodo de Junio de 1999 a Mayo de 2000,del qué 228 (49%) estaban refiriéndose a la administración de medicaciones, aprovechándo se de 168 (74%). También fue reunido la fecha del error, cambio de la ocurrencia, sección,el código del error en NOA. Entonces se procedió a la reclasificación basado en referencial teórico(9). Fue observado que la mayoría de los errores se refiere a la omisión, error potencial, de dosis mala y de horario malo. Esos resultados subvencionarán programas de educación continuados en la institución.

It is a descriptive-exploratory study to identify and to re-classifythe errors of administration of medications constant in the record of Notification of Adverse Occurrences (NAO) of a private hospital. It got up 468 occurrences filed in the period of June of 1999 to May of 2000. Between the occurrences 228 (49%) were referring to the administration of medications, being taken advantage of 168 (74%). It was also collected the date of the error, occurrence shift, section, code of the error in NOA. So, we proceeded to the re-classification based on theoretical framework(9). We observed that most of the errors refers to the omission, potential error of both wrong dose and schedule.Those results will subsidize continuing education programs in the institution.

Reacciones adversas a los medicamentos en pacientes pediátrico en dos hospitales del segundo nivel / Adverse drug reactions in pediatric patients from two second level hospital

Para determinar la frecuencia de reacciones adversas a medicamentos en niños hospitalizados, se realizó un estudio observacional de farmacovigilancia en pacientes pediátricos en dos hospitales del segundo nivel ubicados en el Distrito Federal. Se hizo un seguimiento de la estancia hospitalaria de 395 pacientes pediátricos. Para la valoración de las reacciones adversas potenciales, se utilizó el algoritmo de Kramer y colaboradores, que consta de 56 preguntas. Se consideraron con sospecha de reacción adversa a los medicamentos 13 pacientes, 10 de ellos fueron calificados con reacción adversa probable y uno con reacción adversa definitiva. La frecuencia de reacciones adversas en cuatro meses fue de 3 por ciento, lo que es comparable con otros datos publicados en la literatura especializada. Se comenta la conveniencia de incluir este algoritmo en programas de farmacovigilancia de mayor escala, al menos como discernimiento inicial para la aplicación de otras técnicas analíticas de mayor costo.