Transcatheter Aortic Valve Implantation: Where are we in 2020?

Abstract Aortic stenosis is an insidious disease of rapid progression after the onset of symptoms. Aortic valve replacement surgery is a well-established therapy that reduces symptoms and increases survival rates. However, the procedure may be associated with high operative mortality rates and promote comorbidity. Depending on the local reality, the prevalence of patients considered inoperable (due to medical comorbidities and age) may achieve 30%. For these patients, transcatheter aortic valve implantation (TAVI) was initially indicated; over time, the method has advanced technologically and been simplified, and become an alternative therapy for patients at low and intermediate surgical risk also, and considered one of the major advances of modern medicine.

Prevalencia y asociación de la calcificación valvular aórtica con factores de riesgo y aterosclerosis coronaria en población mexicana / Aortic valve calcification prevalence and association with coronary risk factors and atherosclerosis in Mexican population

Resumen: Objetivo: La prevalencia de calcificación valvular aórtica (CVA) tiene influencia importante de la etnia y se desconoce en población mexicana. Nuestro objetivo fue investigar la prevalencia de CVA y sus asociaciones con factores de riesgo cardiovascular y calcificación arterial coronaria (CAC). Método: En 1,267 sujetos (53% mujeres) sin enfermedad coronaria conocida y con edad de 35 a 75 años, la CVA y la CAC se evaluaron mediante tomografía computada multidetector, utilizando el método de Agatston. Los factores de riesgo cardiovascular se documentaron en todos los participantes. Las asociaciones de CVA con CAC y factores de riesgo se estimaron usando el análisis de regresión logística múltiple. Resultados: La prevalencia global de CVA y CAC fue del 19.89% y del 26.5%, respectivamente. Ambas condiciones aumentaron con la edad y se encontraron con mayor frecuencia en hombres (25.5 y 37.1%, respectivamente) que en mujeres (14.9 y 13%, respectivamente). La CVA se observó en únicamente el 8.5% de los sujetos sin CAC, mientras que en aquellos con CAC 1-99, 100-399 y > 400 unidades Agatston, las prevalencias fueron del 36.8, 56.8 y 84%, respectivamente. El análisis de regresión logística múltiple ajustado por edad, género, obesidad, inactividad física, hipertensión, dislipidemia y valores altos de insulina, mostró que la presencia de CAC (RM [IC95%]: 3.23 [2.26-4.60]), obesidad (1.94 [1.35-2.79]), género masculino (1.44 [1.01-2.05]) y edad (1.08 [1.03-1.10]), fueron predictores independientes y significativos de la CVA. Conclusiones: La prevalencia de CVA es alta y se asocia significativamente con factores de riesgo aterosclerótico y CAC en población mexicana.

Abstract: Objetive: The prevalence of aortic valve calcification (AVC), strongly influenced by ethnicity, is unknown in Mexican population. The aim of this study was to investigate the prevalence of AVC and its associations with cardiovascular risk factors and coronary artery calcification (CAC), in Mexican subjects. Methods: In 1,267 subjects (53% women) without known coronary heart disease, aged 35 to 75 years, AVC and CAC were assessed by multidetector-computed tomography using the Agatston score. Cardiovascular risk factors were documented in all participants. The associations of AVC with CAC and risk factors were assessed by multivariable logistic regression analyses. Results: The overall prevalence of AVC and CAC was 19.89% and 26.5%, respectively. AVC and CAC increased with age and were found more frequently in men (25.5% and 37.1%, respectively) than in women (14.9% and 13.0%, respectively). AVC was observed in only 8.5% of subjects wit-hout CAC, while those with CAC 1-99, 100-399, and > 400 Agatston units had AVC prevalences of 36.8%, 56.8%, and 84.0%, respectively. The multivariable logistic regression analyses, adjusted for age, gender, obesity, physical inactivity, hypertension, dyslipidemia and high insulin levels, showed that the presence of CAC (OR [CI95%]: 3.23 [2.26-4.60]), obesity (1.94 [1.35-2.79]), male gender (1.44 [1.01-2.05]) and age (1.08 [1.03-1.10]), were significant independent predictors of AVC. Conclusion: Prevalence of AVC is high and significantly associated with atherosclerotic risk factors and CAC in this Mexican population.

Transcatheter Aortic Valve Implantation and Morbidity and Mortality-Related Factors: a 5-Year Experience in Brazil / Implante de Válvula Aórtica por Cateter e Seus Fatores de Morbimortalidade em Experiência de 5 Anos no Brasil

Abstract Background: Transcatheter aortic valve implantation has become an option for high-surgical-risk patients with aortic valve disease. Objective: To evaluate the in-hospital and one-year follow-up outcomes of transcatheter aortic valve implantation. Methods: Prospective cohort study of transcatheter aortic valve implantation cases from July 2009 to February 2015. Analysis of clinical and procedural variables, correlating them with in-hospital and one-year mortality. Results: A total of 136 patients with a mean age of 83 years (80-87) underwent heart valve implantation; of these, 49% were women, 131 (96.3%) had aortic stenosis, one (0.7%) had aortic regurgitation and four (2.9%) had prosthetic valve dysfunction. NYHA functional class was III or IV in 129 cases (94.8%). The baseline orifice area was 0.67 ± 0.17 cm2 and the mean left ventricular-aortic pressure gradient was 47.3±18.2 mmHg, with an STS score of 9.3% (4.8%-22.3%). The prostheses implanted were self-expanding in 97% of cases. Perioperative mortality was 1.5%; 30-day mortality, 5.9%; in-hospital mortality, 8.1%; and one-year mortality, 15.5%. Blood transfusion (relative risk of 54; p = 0.0003) and pulmonary arterial hypertension (relative risk of 5.3; p = 0.036) were predictive of in-hospital mortality. Peak C-reactive protein (relative risk of 1.8; p = 0.013) and blood transfusion (relative risk of 8.3; p = 0.0009) were predictive of 1-year mortality. At 30 days, 97% of patients were in NYHA functional class I/II; at one year, this figure reached 96%. Conclusion: Transcatheter aortic valve implantation was performed with a high success rate and low mortality. Blood transfusion was associated with higher in-hospital and one-year mortality. Peak C-reactive protein was associated with one-year mortality.

Resumo Fundamento: O implante de válvula aórtica por cateter tornou-se uma opção para pacientes com doença valvar aórtica de elevado risco cirúrgico. Objetivo: Avaliar os resultados dos seguimentos intra-hospitalar e de até 1 ano do implante de válvula aórtica por cateter. Métodos: Estudo de coorte prospectiva de casos de implante de válvula aórtica por cateter entre julho de 2009 e fevereiro de 2015. Análise de variáveis clínicas e do procedimento, correlacionando com mortalidade intra-hospitalar e de 1 ano. Resultados: Foram submetidos ao implante 136 pacientes, com média de idade de 83 (80-87) anos, sendo 49% mulheres, 131 (96,3%) deles com estenose aórtica, um (0,7%) com insuficiência aórtica e quatro (2,9%) com disfunção de prótese. A classe funcional da NYHA foi III ou IV em 129 (94,8%) casos. A área valvar inicial foi 0,67 ± 0,17 cm2 e o gradiente ventrículo esquerdo-aorta médio de 47,3 ± 18,2 mmHg, com STS de 9,3% (4,8%-22,3%). As próteses implantadas eram autoexpansíveis em 97% dos casos. A mortalidade peroperatória em 1,5% dos casos; em 30 dias em 5,9%; intra-hospitalar em 8,1%; e após 1 ano em 15,5% dos casos. A hemotransfusão (risco relativo de 54; p = 0,0003) e a hipertensão arterial pulmonar (risco relativo de 5,3; p = 0,036) foram preditoras de mortalidade hospitalar; e a proteína C-reativa pico (risco relativo de 1,8; p = 0,013) e a hemotransfusão (risco relativo de 8,3; p = 0,0009) de mortalidade em 1 ano. Aos 30 dias, 97% dos pacientes estavam em classe NYHA I/II e, em 1 ano, o número chegou a 96%. Conclusão: O implante de válvula aórtica por cateter foi realizado com alto índice de sucesso e baixa mortalidade. A hemotransfusão associou-se com maior mortalidade hospitalar e de 1 ano. Proteína C-reativa pico se associou com a mortalidade de 1 ano.

Abordagem e tratamento da estenose aórtica assintomática / Evaluation and treatment of asymptomatic aortic stenosis

A estenose aórtica degenerativa representa atualmente a valvopatia mais frequente nos países desenvolvidos, com prevalência de 3% a 5% na população acima dos 75 anos de idade. Do ponto de vista epidemiológico, o Brasil apresenta distribuição bimodal da prevalência de estenose aórtica, aco- metendo idosos (etiologia calcifica/degenerativa) e faixas etárias mais jovens, devido, sobretudo, à febre reumática e alterações congênitas (valvas bicúspides). Clinicamente, a estenose aórtica caracteriza-se por sintomas de insufici- ência cardíaca esquerda associados à dor torácica anginosa e síncope. Atualmente, observamos um crescente interesse no manejo da estenose aórtica degenerativa sem sintomas. A análise do perfil dos portadores de estenose aórtica assin- tomáticos revela grande heterogeneidade clínica. Diversos estudos descrevem preditores de mau prognóstico para estes pacientes, os quais devem ser levados em conta na estratificação de risco e definição do momento ideal para a intervenção cirúrgica.

Degenerative aortic stenosis is currently the most common valvular heart disease in developed countries, with prevalence ranging from 3 to 5% in the population above 75 years of age. From an epiderniological perspective, Brazil has a classical bi- modal distribution of the prevalence of aortic stenosis, affecting both elderly (calcification/degenerative etiology) and younger age groups, especially due to rheumatic fever and congenital abnormalities (bicuspid valves). Clinically, aortic stenosis is characterized by symptoms of left heart failure associated with anginal chest pain and syncope. Currently, we could observe an increasing interest in the management of degenerative aor- tic stenosis without symptoms. The analysis of the profile of asymptomatic aortic stenosis shows great clinical heterogeneity. Several studies describe predictors of poor prognosis for these patients, which should be taken into account in risk stratification and definition of the optimal time for surgical intervention.

Enfoque diagnóstico y terapéutico de la estenosis aórtica / Aortic stenosis: diagnosis and treatment

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente de la población adulta. En las últimas décadas, se ha puesto de manifiesto un incremento significativo de su prevalencia, y esto se relaciona principalmente con la mayor expectativa de vida poblacional. Este hecho impone actualmente un constante desafío para el abordaje clínico-quirúrgico de esta enfermedad, dado que el aumento de los riesgos en este grupo de pacientes está dado no sólo por su edad avanzada sino también por las importantes comorbilidades asociadas. El objetivo de este trabajo es revisar los fundamentos fisiopatológicos, las manifestaciones clínicas y los predictores evolutivos de esta enfermedad, así como realizar una actualización de los métodos diagnósticos utilizados en la detección y seguimiento de estos pacientes para, finalmente, realizar un análisis de las nuevas intervenciones terapéuticas aplicadas al manejo global de la estenosis aórtica.

Estenose aórtica no idoso / Aortic stenosis in the elderly

A estenose aórtica é a valvopatia mais freqüente entre os idosos, chegando a ocorrer em cerca de 2 por cento dessa população. Após o aparecimento dos sintomas (dispnéia, angina e síncope), a média de sobrevida é inferior a dois a três anos; portanto, há necessidade de cirurgia para troca valvar, imperiosa para manutenção da vida e da qualidade de vida do idoso com essa afecção. Por outra, está estabelecido que não há tratamento clínico para portadores de estenose aórtica sintomáticos. No idoso portador de estenose aórtica grave e assintomático, independentemente dos parâmetros ecocardiográficos, apenas a presença de fibrilação atrial é preditor de pior prognóstico, indicando, dessa forma, a necessidade de tratamento cirúrgico. Assim, em idosos portadores de estenose aórtica grave, o que indica fortemente a necessidade de intervenção cirúrgica são a presença de sintomas e/ou a presença de fibrilação atrial.

Peculiaridades da estenose aórtica congênita / Peculiarities of congenital aortic stenosis

A estenose aórtica é uma cardiopatia congênita comum na cardiologia pediátrica. Ela pode ocorrer em vários níveis ù valvar, subvalvar e/ou supravalvar aórtica. A estenose supravalvar aórtica pode vir acompanhada de estenoses pulmonares, devendo-se lembrar aqui a associação com hipercalcemia e síndrome de Williams. No diagnóstico diferencial da estenose subaórtica, é importante a lembrança da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Embora as crianças com estenose valvar aórtica possam ser assintomáticas, muitos recém-nascidos têm a forma grave, necessitando de tratamento precoce com valvoplastia com balão percutânea e/ou cirurgia, além de suporte inotrópico e ventilatório. No adulto, a lesão mais comum é a valva aórtica bicúspide, que pode levar à estenose no decorrer do tempo e a outras anormalidades em aorta ascendente e à necessidade de intervenção cirúrgica.