Estomatitis aftosa recurrente y deficiencias nutricionales: Reporte de tres casos y revisión de literatura / Recurrent Aphthous Stomatitis and Nutritional Deficiencies: Report of Three Cases with Literature Review

RESUMEN Introducción: La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es la enfermedad ulcerativa más común que afecta la mucosa oral no queratinizada. La etiología aún se desconoce, pero se han propuesto varios factores locales y sistémicos como agentes causales. Descripción del caso: se informa tres pacientes con presencia de EAR asociada a deficiencias nutricionales, debidas a dietas de restricción alimentaria. El primer caso, una mujer de 19 años con deficiencia de hierro, refirió tomar té verde a diario y consumir poca cantidad de carbohidratos, grasas y carne. El segundo caso, un hombre de 32 años con deficiencia de hierro y vitamina B12 asociada a dieta tipo vegana, aunque a veces si consumía carne. El tercer caso, hombre de 50 años, vegano y exfumador desde hace un año, presentó deficiencia de hierro, vitamina B12 y ácido fólico. En los tres casos un detallado interrogatorio, examen clínico y análisis sanguíneo completo, permitió establecer un adecuado diagnóstico, manejo odontológico y derivación con un nutricionista, con el fin de tratar la patología de base y no sólo brindarles un tratamiento sintomático de las lesiones. Discusión: Ante un cuadro de EAR es recomendable realizar un análisis que incluya hemograma, ácido fólico, hierro y vitamina B12, para descartar posibles causas sistémicas y eventualmente tratarlas. El manejo clínico tiene como objetivo mejorar la función del paciente y la calidad de vida mediante terapias tópicas y sistémicas; sin embargo, es fundamental identificar y controlar los factores causales que contribuyen; así como, la exclusión o tratamiento de la enfermedad sistémica subyacente.

ABSTRACT Introduction: Recurrent aphthous stomatitis (RAS) is the most common ulcerative disease that affects the non-keratinized oral mucosa. The etiology is still unknown, but several local and systemic factors have been proposed as causal agents. Case description: three patients are reported with RAS associated with nutritional deficiencies, due to dietary restriction diets. The first case, a 19-year- old woman with iron deficiency, reported taking green tea daily and consuming a small amount of carbohydrates, fats and meat. The second case, a 32-year-old man with iron deficiency and vitamin B12 associated with vegan diet, although sometimes if he consumed meat. The third case, man of 50 years, vegan and ex-smoker for a year, presented deficiency of iron, vitamin B12 and folic acid. In all three cases a detailed questioning, clinical examination and complete blood analysis allowed to establish an adequate diagnosis, dental management and referral with a nutritionist, in order to treat the underlying pathology and not only provide a symptomatic treatment of the injuries. Discussion: In the setting of RAS, it is advisable to perform an analysis that includes a blood count, folic acid, iron and vitamin B12, to rule out possible systemic causes and eventually treat them. Clinical management aims to improve patient function and quality of life through topical and systemic therapies; however, it is essential to identify and control the causal factors that contribute; as well as, the exclusion or treatment of the underlying systemic disease.

Análise da expressão gênica do FOXP3, MIP-3­­­­? e Interleucinas 2, 10 e 35 em pacientes com ulceração aftosa recorrente / Analysis of gene expression of FOXP3, MIP-3? and interleukins 2, 10 and 35 in patients with recurrent aphthous ulcers

A ulceração aftosa recorrente (UAR) é considerada a doença ulcerativa mais frequente da cavidade bucal. Sua etiopatogenia ainda não está plenamente esclarecida, embora inúmeros fatores locais e sistêmicos já tenham sido a ela associados. Recentemente, a resposta imune anormal do tipo celular tem sido considerada a responsável pela lesão bucal na UAR, favorecendo uma resposta imunológica pró-inflamatória do tipo Th1, em conjunto com alterações em linfócitos T regulatórios. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi realizar análise da expressão gênica da FOXP3, MIP-3? e Interleucinas 2, 10 e 35 em pacientes com ulceração aftosa recorrente, por meio de estudo caso-controle. Os pacientes do grupo caso apresentavam quadros frequentes de UAR com pelo menos um ano de manifestação de surtos ulcerativos e história negativa de condições sistêmicas ou locais interferentes com a expressão das UAR. Estes foram submetidos a biópsia de lesão ulcerativa recente para a análise molecular. Os pacientes do grupo controle apresentavam história negativa de UAR, mucosa clinicamente saudável, e doaram voluntariamente fragmento de mucosa saudável para análise molecular, quando submetidos a procedimentos cirúrgicos como exodontia de terceiros molares ou biópsias ósseas. Todos os pacientes foram incluídos no grupo de pesquisa apenas após anuência

com termo de consentimento livre e esclarecido. Submeteram-se a exame clínico, realizaram exames complementares para controle da saúde geral e suporte diagnóstico. Onze pacientes UAR e três controles voluntários compuseram a casuística estudada, sendo submetidos a biópsia de lesões de UAR ou de mucosa de revestimento sadia. As amostras de tecido bucal foram submetidas aos procedimentos laboratoriais de extração do RNA e análise da expressão gênica da FOXP3, MIP-3? e Interleucinas 2, 10 e 35 por meio da técnica de RT-PCR em tempo real. Não houve diferença significativa na expressão dos genes estudados entre as amostras de portadores de UAR e controles sadios. Concluímos que os genes aqui avaliados não parecem desempenhar papel distintivo na fase ulcerativa inicial das UAR, entretanto estudos adicionais são recomendados a fim de se verificar a real participação desses agentes da inflamação na expressão da doença.

Recurrent aphthous ulcers (RAU) is the most common ulcerative disease of the oral cavity. Its pathogenesis is poorly understood yet, although numerous local and systemic factors have been associated with it. Recently, abnormal immune response of cellular type has been considered responsible for the RAU oral lesions, promoting a pro-inflammatory immune response Th1-type, in conjunction with changes in regulatory T cells. Thus, the aim of this study was to analyze the gene expression of FOXP3, MIP-3? and interleukins 2, 10 and 35 in patients with recurrent aphthous ulceration through a case-control study. The case group of patients presented frequent RAU bouts with at least one year of manifestation of ulcerative outbreaks and negative history of local or systemic conditions interfering with the RAU expression. These patients were submitted to a biopsy procedure of a recent ulcerative lesion for molecular analysis. Patients in the control group presented no history of RAU, and agreed with a donation of a healthy mucosa fragment for molecular analysis when undergoing surgical procedures such as extraction of third molars or bone biopsies.

All patients were included in the research group only after agreement with an informed consent. All subjects underwent clinical examination and were submitted to additional lab tests to check overall health and support diagnosis. Eleven RAU patients and three control volunteers composed the sample size and undergone biopsy of RAU lesions or healthy mucosal lining. The oral tissue samples were submitted to the laboratory procedures of RNA extraction and analysis of gene expression of FOXP3, MIP-3? and interleukins 2, 10, 35 by real time RT-PCR. There was no significant difference in gene expression between the studied samples of patients with RAU and healthy controls. It was concluded that the genes evaluated do not seem to play distinctive role in the initial ulcerative phase of RAU, however further studies are recommended in order to verify the actual participation of these inflammation agents in RAU expression.

Análise do perfil de expressão gênica das quimiocinas e seus receptores em portadores de estomatite aftosa recorrente / Analysis of gene expression profile of chemokines and their receptors in patients with recurrent aphthous stomatitis

Os aspectos moleculares envolvidos na expressão das estomatites aftosas recorrentes (EAR) vem, de forma crescente, auxiliando a compreensão e o desvendamento das bases etiopatogênicas da doença. Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi o de traçar um perfil da expressão de quimiocinas e seus receptores em pacientes portadores de estomatite aftosa recorrente, desde que essas citocinas são responsáveis pelo tráfego de leucócitos e gerenciamento de várias vias de sinalização nas reações inflamatórias, visando contribuir com o entendimento das bases moleculares desta doença. Foram constituídos dois grupos de pacientes; um grupo caso composto por pacientes portadores de EAR, e um grupo controle composto por voluntários saudáveis sem história de EAR. Foram colhidas biópsias de lesões recentes de EAR no grupo caso e fragmentos de mucosa oral normal dos voluntários sadios. Extraiu-se o RNA dessas amostras, constituindo-se dois conjuntos (pools) de material genético: um do grupo caso e outro do grupo controle. Esse material foi utilizado em técnica de PCR-array, em placas contendo 84 genes codificadores de quimiocinas e seus receptores, além de outros genes relacionados. Os resultados mostraram superexpressão de 31 genes e hipoexpressão de outros sete, sendo que entre as quimiocinas avaliadas, 16 mostraram superexpressão e uma hipoexpressão. Entre os receptores, oito se superexpressaram e um mostrou-se hipoexpresso. Todas as quirniocinas superexpressas foram do tipo inflamatório, à exceção de duas (CCL 19, CXCL 13), sendo que as quimiocinas CXCL6, CXCL9, CXCL 10 e CXCL 11 mostraram expressão extremamente elevada. Concluímos que as quimiocinas desempenham papel importante na manifestação das EAR e que o perfil das quimiocinas superexpressas é do tipo inflamatório e associado à reação inflamatória do tipo Th1...

The molecular aspects associated to recurrent aphthous stomatitis (RAS) expression are increasingly aiding our understanding of the etiopathogenesis of this condition. Thus, the objective of this study was to draw a profile on the expression of chemokines and their receptors in patients with recurrent aphthous stomatitis, since these cytokines are responsible for the traffic of leukocytes and managing multiple signaling pathways in inflammatory reactions, aiming to contribute to the understanding of the molecular basis of this disease.Two groups of patients were constituted, a Case group consisting of patients with RAS, and a Control group composed of healthy volunteers with no history of RAS. Biopsies were taken from recent RAS lesions in the case group and fragments of normal oral mucosa of healthy volunteers. RNA was extracted from these samples constituting two sets (pools) of genetic material; one from case group and one from control group. This material was applied in PCR-array plates containing 84 genes encoding chemokines and their receptors, and other related genes. The results showed overexpression of 31 genes and hypoexpression of other seven. Among the chemokines genes evaluated, 16 showed overexpression and one hypoexpression. Among receptors eight were overexpressed and one showed hypoexpression .. Ali but two (CCL 19, CXCL 13) of the overexpressed chemokines were of inflammatory type. The inflammatory chemokines CXCL6, CXCL9, CXCL 10, and CXCL 11 showed extremely high expression .. It was concluded that chemokines play an important role in the manifestation of RAS and that the profile of verexpressed chemokines is of inflammatory type and associated to a Th1 inflammatory reaction...

Ulcerative lesions of the mouth: an update for the general medical practitioner: [review]

Oral ulceration is a common complaint of patients attending out-patient clinics. Because of the diversity in causes of oral ulceration, patients presenting with oral mucosal disease can be challenging to diagnose and manage. Patients with signs or symptoms of oral ulcers are sometimes referred to gastroenterology clinics; however, in most instances the ulcers do not result from gastrointestinal disease. The aim of the present article is to review aspects of the etiology, diagnosis and management of common ulcerative disorders of the oral mucosa. A search in the National Library of Medicine computerized bibliographic database MEDLINE was performed. Selection of publications, extraction of data, and validity assessment were then performed by the authors. Based upon the searched literature, it is concluded that there are several systemic disorders that can present with similar clinical signs and symptoms, and knowledge of each disease is necessary for the clinician to provide proper management.

A ulceração oral é uma queixa comum dos pacientes que são atendidos em ambulatórios. Com freqüência é difícil estabelecer um diagnóstico preciso e atingir o controle dos sinais e sintomas dos pacientes que apresentam ulceração oral. Os pacientes acometidos por ulceração oral são eventualmente encaminhados para os ambulatórios de gastroenterologia, entretanto, a maioria das úlceras não reflete doença gastrointestinal, e sim desordens sistêmicas que podem se apresentar com sinais e sintomas clínicos similares. O objetivo do presente artigo foi revisar aspectos da etiologia, diagnóstico e tratamento das desordens ulcerativas mais comuns da mucosa oral. Foi realizada uma busca no banco de dados MEDLINE da National Library of Medicine. A seleção dos artigos, coleta de dados e julgamento em termos da pertinência de inclusão foram realizadas pelos autores. Baseado na literatura pesquisada, foi concluído que existem várias doenças sistêmicas que podem apresentar sinais e sintomas clínicos semelhantes e o conhecimento de cada doença poderá guiar o clínico para uma intervenção apropriada.

Hematologic status in patients with recurrent aphthous stomatitis in Jordan

To determine the prevalence of hematinic deficiencies in patients with recurrent aphthous stomatitis. The study took place in the Oral Medicine Clinic of the Jordan University Hospital in Amman, Jordan, between January 1993 and December 2000. We studied the hemoglobin, serum ferritin, vitamin B12 and folate levels in 143 patients with recurrent aphthous stomatitis. We compared the results with a control group of 143 age-and gender-matched patients with a range of other oral diseases. In recurrent aphthous stomatitis patients, 14% were anemic and 37.8% showed hematinic deficiencies; 16.8% showed low serum ferritin; 26.6% showed low serum vitamin B12 and 4.9% showed low serum folate. In the control group, 10.5% were anemic and 18.2% showed hematinic deficiencies; 9.8% showed low serum ferritin; 12.6% showed low serum vitamin B12 and none showed serum folate deficiency. Patients with recurrent aphthous stomatitis have more hematinic deficiencies, particularly vitamin B12 deficiency, compared with controls. Correction of these hematinic deficiencies could help in the management of the disease.

La estomatitis aftosa recurrente en el diagnóstico de la enfermedad de Behcet / Recurrent apthous stomatitis in the diagnosis of Behcet's disease

La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es también conocida como úlceras orales recurrentes, úlceras aftosas recurrentes o aftosis simple o compleja. La EAR es la afección inflamatoria de la mucosa oral más frecuente en pacientes de Norteamérica. Se ha investigado a la EAR desde el punto de vista epidemiológico, inmunológico, clínico y terapéutico. La evaluación clínica del paciente requiere un diagnóstico correcto de EAR y una clasificación de la enfermedad basada en su morfología (MiAU; MjAU; HU) y severidad (simple versus compleja). Para diagnosticar y tratar a un paciente con lesiones de EAR el clínico debe excluir otras causas de úlceras orales agudas. Deben considerarse las aftosis complejas y las variantes de aftosis complejas asociadas a enfermedades sistémicas. Las ulceraciones orales afta-símil de los pacientes con enfermedad por VIH constituyen un difícil diagnóstico diferencial. La asociación de lesiones de EAR con alteraciones hematológicas y trastornos gastrointestinales nos da la oportunidad de identificar "causas corregibles" que, con tratamiento apropiado, pueden causar la remisión o mejoría sustancial del cuadro. Finalmente, cuando se han considerado todos estos factores, la evolución de un paciente con diagnóstico de enfermedad de Behcet puede continuarse con sólidos fundamentos, dado que uno de sus criterios diagnósticos mayores se ha confirmado

Estomatitis aftosa recurrente y su posible relación con el parasitismo por Giardia lamblia: estudio preliminar / Recurring aphthous stomatitis and its potential relationship with Giardia lamblia parasitism: preliminary study

Se estudiaron 60 pacientes adultos que presentaban estomatitis aftosa recurrente. Se encontró en el 68,3% de los casos un parasitismo por Giardia lamblia en el drenaje biliar. Después del tratamiento específico del parasitismo mejoraron las lesiones bucales, por lo que se recomienda proceder a la búsqueda de una giardiasis en pacientes con estomatitis aftosa recurrente