Complicaciones de la pancreatoduodenectomía, diagnóstico y manejo / Diagnosis and management of pancreatoduodenectomy complications

Pancreatoduodenectomy continues to have a high rate of complications. The most common and severe complications are intra or postoperative bleeding, pancreatic fistulae and derangements of gastric emptying. Each of these requires a great deal of clinical suspicion and an multidisciplinary management. This is a review of these complications, their clinical manifestations and their management.

A pesar de la disminución observada en las cifras de mortalidad de la pancreatoduodenectomía, continúa siendo una intervención asociada a una alta tasa de complicaciones. Las más comunes y asociadas a una mayor morbimortalidad son: el sangrado intra y post operatorio, la fístula pancreática y trastornos asociados al vaciamiento gástrico. Cada una de los eventos anteriores, requiere de un alto grado de sospecha clínica y de un manejo de tipo multidisciplinario. En este reporte se analizan las complicaciones anteriormente descritas, sus manifestaciones clínicas y los principios de su manejo.

Anterior abdominal wall fistula: a clinicopathological challenge

Aim of the work was to study the anterior abdominal wall fistulae connected to the gut from etiological, clinical and therapeutic aspects regarding their incidence, presentations, response to conservative or surgical treatment and final outcome. This study was carried out on 30 patients with external fistulae connecting the anterior abdominal wall and Originating from the intestine, biliary radicles and the pancreas. All patients were admitted to Department of Surgery, Main Alexandria University Hospital There were 18 males and 12 females, the age ranged from 12 to 65 years with a mean value of 48.15 +/- 3.24 years. Eleven patients [36.7%] were of high output fistulae, 4 patients [13.3%] were of moderate output fistulae and 15 patients [50%] were of low output fistulae. The complications were sepsis in 10 patients [33. 3%], fever in 10 patients [33.3%], electrolyte depletion and weight loss in 4 patients [13.3%] and skin complications in 22 patients [73.3%]. Abdominal ultrasound and CT scans were done in all cases and revealed internal collection in 7 patients [23.3%], fistulogram was done in 7 cases [23.3%] and endoscopic retrograde cholangiopancreatography [ERCP] in one case. The origin of fistulae was the small intestine In 10 patients [33.3%], the colon in l6 patients [53.3%], from biliary- enteric anastomosis in 3 patients [10%] and from pancreatic duct in one patient [3.3%]. The etiological factors were gut carcinoma in 8 patients [26.7%], hernia repair in 10 patients [33.3%], neglected appendicitis in 3 patients [10%], post Whipple operation in 3 patients [10%], post pancreatic necrosectomy in one case [3.3%], iatrogenic trauma to sigmoid colon during gynaecological surgery in 2 cases [6.7%], rupture sigmoid diverticulitis in 2 patients [6.7%] and one case [3.3%] following typhoid perforation. Spontaneous closure was achieved in 25 patients [83.3%] by conservative treatment which included total parenteral nutrition, enteral nutrition, somatostatin analogue and antibiotics. Surgical intervention was required in spatients [16.7%] in the form of resection of the fistula- bearing segment and anastomosis of the two healthy ends. Five fistulae [16.7%] closed between 2 and 4 weeks, 8 fistulae [26.67%] between 4 and 8 weeks, 9 fistulae [30%] between 6 and 8 weeks and 8 fistulae [26.7%] closed after more than 8 weeks. Only one patient [3.3%] died from sepsis and multiple organ failure. spontaneous closure is depending on a number of factors which include anatomical site, distal obstruction, presence of inter current disease and whether or not the fistulous track is simple or complex. Sepsis in the peritoneal cavity is the major cause of mortality. The use of octreotide is highly recommended as It definitely converts high output to low output fistulae. The enterocutaneous fistulae that fail to resolve within 4 to 6 weeks under conservative treatment require surgical intervention

Terapêutica endoscópica em doença pancreática / Endoscopic therapy in pancreatic disease

Os autores revisam as principais indicaçöes terapêuticas e os métodos endoscópicos utilizados no tratamento das doenças pancreáticas, com ênfase no papel da esfincterotomia e das endopróteses ou "stents".

Esfinterotomia endoscópica en el tratamiento de fístulas biliares y pancreáticas externas / Endoscopic sphincterotomy in the treatment of biliary fistula and external pancreatic

Entre diciembre de 1993 y marzo de 1996 nueve pacientes con fístula biliar externa y bilirragia diaria superior a 100 ml fueron sometidos a esfinterotomía endoscópica. Ocho pacientes con el mismo diagnóstico y débido por la fístula superior a 100 ml/día fueron tratados médicamente sin practicárseles procedimiento alguno sobre la papila duodenal. En el mismo período a 5 pacientes con fístulas pancreáticas externas se realizó esfinterotomía endoscópica. El débito diario por la fístula fué superior a 100 ml en todos los casos. Otros cuatro pacientes con fístulas pancreáticas externas y gasto mayor de 100/día fueron tratados médicamente sin instrumentaciones de la papila duodenal. Se condujo un estudio prospectivo comparando el tiempo en días necesario para el caso del débito de la fístula, desde el momento de iniciarse el tratamiento, o practicarse la esfinterotomía. El grupo experimental con fístulas biliares requirió un promedio de 8,875 días para la curación, y el grupo control no sometido a esfinterotomía 14,375 días (p=0,067 t de student). El grupo experimental con fístulas pancreáticas requirió de 8 días en promedio para su curación, contra 29,5 días en el grupo control (nivel de p=0,019 prueba U de Mann-Whitney). No se registraron complicaciones atribuibles al procedimiento. Se concluye que la esfinterotomía endoscópica es un procedimiento seguro y útil en el diagnóstico de las fístulas biliares y pancreática, así como en su tratamiento, al disminuir en forma.

Actualidades en el manejo percutáneo de fístulas y acumulaciones / Present status of percutaneous drainage of abscesses

Presentamos el manejo percutáneo de 46 pacientes, 34 de sexo masculino y 12 de sexo femenino que tenían cuadros de abscesos espontáneos, posquirúrgicos y algunos con tractos fistulosos hacia otros órganos y al exterior, a quienes se colocó catéter con guía de ultrasonido y control fluoroscópico por tres a siete días, sellando el tracto sinuoso con el mismo catéter en los sujetos con fístulas con comunicación hacia una cavidad, obteniendo resultados satisfactorios con menor morbimortalidad que los drenajes quirúrgicos

Manejo terapêutico das fístulas pancreáticas / Therapeutic management of pancreatic fistulas

Os autores procuram fazer uma revisao bibliográfica sobre fístulas pancreáticas. Objetivou-se condensar informaçoes e dados de real importância sobre a compreensao do mecanismo formador, da etiologia, do quadro clínico, da investigaçao e seus procedimentos visando ao correto diagnóstico. Procurou-se dados práticos e eficaz já conhecidos e efetivamente testados no tratamento adequado, assim como conhecer, identificar e orientar o manejo das possíveis complicaçoes que podem advir do problema inicial. Do revisto, objetivou-se informaçoes sobre o tratamento clínico, onde a NPT trouxe novos rumos no manejo do pâncreas. Também se observou a descriçao de várias técnicas para o tratamento cirúrgico, que nao serao discutidas no presente relato. Na investigaçao, o uso da fibra óptica possibilitou a realizaçao da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, permitindo efetivo progresso tanto nos meios diagnósticos, como na orientaçao ao tratamento adequado pela identificaçao do trajeto e sítios atingidos pela fístula.

Suporte nutricional nas pancreatites agudas e fistulas pancreáticas; experiência no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Säo Paulo / Nutritional support in acute pancreatitis and pancreatic fistulae: the experience of the Department of Surgery of the Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Säo Paulo

O tratamento das afecçöes pancreáticas graves envolve uma série de medidas, entre as quais se inclui o suporte nutricional. As pancreatites de evoluçäo complicada, em funçäo do íleo paralítico, presença de infecçäo e do hipercatabolismo, acompanham-se de déficits nutricionais significativos. A nutriçäo parenteral permite melhorar o estado nutritivo, além de determinar o "repouso" do pâncreas pelo bloqueio da secreçäo pancreática, importante na recuperaçäo. Neste artigo säo discutidos os principais aspectos relativos ao uso do suporte nutricional parenteral e da dieta elementar na secreçäo pancreática e as particularidades do seu emprego nas pancreatites agudas e fístulas pancreáticas. De 13 doentes tratados de fístulas de diferentes etiologias, em apenas cinco foi utilizada a nutriçäo parenteral, sendo que, destes, apenas um apresentou fechamento espontâneo. A nutriçäo venosa é parte fundamental da terapêutica complementar nas pancreatites agudas graves e nas fístulas pancreáticas de alto débito

Fístula pancreática interna: tratamento com nutriçäo parenteral / Internal pancreatic fistula: treatment by parenteral nutrition

É apresentado o caso de paciente de 22 anos, alcoólatra, com fístula pancreática interna (ascite pancreática), no qual se conseguiu o seu fechamento, após 33 dias de nutriçäo parenteral e medidas para diminuir a secreçäo pancreática. Apresentaçäo de lesöes cutâneas, devidas às necroses gordurosas subcutâneas, foi importante manifestaçäo clínica