Palliative approach in acute neurological events: a five-year study

SUMMARY INTRODUCTION Acute neurological illness often results in severe disability. Five-year life expectancy is around 40%; half the survivors become completely dependent on outside help. OBJECTIVE Evaluate the symptoms of patients admitted to a Hospital ward with a diagnosis of stroke, subarachnoid hemorrhage or subdural hematoma, and analyze the role of an In-Hospital Palliative Care Support Team. MATERIAL AND METHODS Retrospective, observational study with a sample consisting of all patients admitted with acute neurological illness and with a guidance request made to the In-Hospital Palliative Care Support Team of a tertiary Hospital, over 5 years (2012-2016). RESULTS A total of 66 patients were evaluated, with an age median of 83 years old. Amongst them, there were 41 ischaemic strokes, 12 intracranial bleedings, 12 subdural hematomas, and 5 subarachnoid hemorrhages. The median of delay between admission and guidance request was 14 days. On the first evaluation by the team, the GCS score median was 6/15 and the Palliative Performance Scale (PPS) median 10%. Dysphagia (96.8%) and bronchorrhea (48.4%) were the most prevalent symptoms. A total of 56 patients had a feeding tube (84.8%), 33 had vital sign monitoring (50.0%), 24 were hypocoagulated (36.3%), 25 lacked opioid or anti-muscarinic therapy for symptom control (37,9%); 6 patients retained orotracheal intubation, which was removed. In-hospital mortality was 72.7% (n=48). DISCUSSION AND CONCLUSION Patients were severely debilitated, in many cases futile interventions persisted, yet several were under-medicated for symptom control. The delay between admission and collaboration request was high. Due to the high morbidity associated with acute neurological illness, palliative care should always be timely provided.

RESUMO INTRODUÇÃO Eventos neurológicos agudos resultam frequentemente em incapacidade grave que impede o doente de participar ativamente nas decisões do seu próprio tratamento. A sobrevida a cinco anos ronda os 40%; metade dos sobreviventes fica dependente de terceiros. Objetivo Avaliar a sintomatologia de doentes internados com acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia subarcnoideia (HSA) ou subdural (HSD) e analisar a intervenção de uma Equipe Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP). MATERIAL E MÉTODOS Estudo retrospetivo observacional dos doentes com diagnóstico principal de evento neurológico agudo com pedido de colaboração à EIHSCP, num hospital terciário, durante cinco anos (2012-2016). RESULTADOS Avaliados 66 doentes, com média de idade de 83 anos. Destacam-se 41 AVC isquêmicos, 12 hemorrágicos, 12 HSD e 5 HSA. A média da demora entre internamento e pedido de colaboração à EIHSCP foi de 14 dias. Na primeira observação, a média na escala de coma de Glasgow foi de 6/15 e na Palliative Performance Scale (PPS) foi de 10%. Disfagia (96,8%) e broncorreia (48,4%) foram os sintomas mais frequentes. A maioria dos doentes (56/66) mantinha sonda nasogástrica (84,8%); 33 encontravam-se em monitorização cardiorrespiratória (50,0%); 24 estavam sob hipocoagulação (36,3%); 25 necessitavam de opioide e antimuscarínico que não estavam prescritos (37,9%); seis tinham tubo orotraqueal, que foi retirado. A mortalidade intra-hospitalar foi de 72,7% (n=48). DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Destaca-se o estado debilitado dos doentes; em muitos casos, intervenções fúteis persistiam, mas várias foram submedicadas para o controle dos sintomas. Verificou-se um tempo de espera elevado até o pedido de colaboração. Pela elevada morbilidade associada a esses eventos, cuidados paliativos diferenciados deveriam ser oferecidos no tempo adequado.

Hematoma intracerebral como primera manifestación de hemofilia / Intracranial hematoma as the first manifestation of hemophilia

La hemorragia intracraneana ocurre entre 2 por ciento y 13 por ciento de los enfermos hemofílicos,pudiendo ser subaracnoidea, subdural o intracerebral (hematoma intracerebral). Es infrecuente como primera manifestación de la enfermedad, habiéndose demostrado en 5,9 por ciento de los pacientes con hemofilia A. En 54 por ciento de los casos hay antecedentes de traumatismo, pero en 38 por ciento no se identifica una causa desencadenante. La tomografía axial computadorizada suele permitir el diagnóstico sin dificultad, pero excepcionalmente las imágenes obtenidas pueden ser confundidadas con las de otras afecciones. Se describe un niño de tres meses de edad, en quien la primera manifestación de hemofilia fue un hematoma intracerebral, interpretado inicialmente como tumor, descubriéndose su verdadera naturaleza durante la intervención quirúrgica y su etiología hemofílica al estudiar la coagulación como consecuencia de nuevos sangramientos intracraneanos en el período postoperatorio

Hematoma subdural como complicación de la anestesia espinal: presentación de un caso poco frecuente / Intracraneal subdural haematoma as complication of spinal anesthesia: presentation of an uncommon case

Se presenta un paciente que sufrió un hematoma subdural como complicación de un síndrome de hipotensión de líquido cefalorraquídeo, a consecuencia de una anestesia espinal. Se comenta la fisiopatología de este cuadro y se efectúan algunas reflexiones sobre el desconocimiento de la ocurrencia real del mismo. Se recomienda realizar interconsulta neurológica y diagnóstico por imágenes (resonancia magnética o tomografía axial computarizada) a nivel cerebral o raquídeo ante cualquier variación en la presentación clásica de una cefalea postraquídea, ante su persistencia más allá del décimo día, o su reaparición luego de una mejoría o antes de efectuar un parche sanguíneo.

Hematomas subdurales crónicos / Chronic subdural hematomas

Se revisan los conceptos clásicos sobre la fisiopatogenia de los hematomas subdurales crónicos y se confrontan con los nuevos que cuestionan la existencia del espacio subdural como tal, y con la nueva evidencia, la cual demuestra que el crecimiento de los hematomas subdurales crónicos se debe a hemorragias repetidas dentro de la cápsula, secundarias a alteración de la coagulación, como había sido propuesto por Putman y Cushing en 1925, y producidas por aumento de actividad fibrinolítica, según se ha demostrado recientemente. Se revisaron las historia clínicas de los pacientes con hematomes subdurales crónicos operados en la Fundación Santafé de Bogotá. De los 69 hematomas crónicos, 21 (30.43 por ciento) fueron bilaterales y 48 (69.56 por ciento) unilaterales; 51 (74 por ciento) ocurrieron en pacientes de sexo masculino y 18 (26 por ciento) en el femenino. El promedio de edad fue de 58 años; 56 para los hombres y 63 para las mujeres. Soló el 75 por ciento tenían antecedentes de traumatismo y el promedio de tiempo entre éste y el diagnóstico fue de 38 días; el 9 por ciento de los pacientes no presentaron síntomas orgánicas y se hace énfasis en que algunos pacientes con hematomas la sintomatología puede simular afecciones psiquiátricas, lo cual dificulta el diagnóstico; 38 de nuestros pacientes presentaron síntomas mentales. El examen de elección para el diagnóstico es la escanografía cerebral, pero en algunos casos, cuando el hematoma es isodenso y bilateral, puede ser interpretado erróneamente. Uno de los problemas en el tratamiento de los hematomas subdurrales crónicos es la posibilidad de reproducción, que fluctúa entre el 5 y el 37 por ciento; en nuestra serie fue del 10 por ciento.

Hematoma subdural crónico en paciente joven / Chronic subdural hematoma in young patient

Entre julio de 1984 y junio de 1989 en el I.N.C. e I.C. Dr. A. Asenjo, se operaron de hematoma subdural crónico, H.S.D.Cr, 140 pacientes, 14 de los cuales eran menores de 30 años, 10 por ciento, representando un promedio de 2,8 pacientes por año. 10 pacientes fueron varones, 71,4 por ciento, y 4 mujeres, 28,6 por ciento. En 12 encontramos antecedente de trauma craneal, 85,7 por ciento, pero en solo 8 ésta databa de por lo menos 3 semanas antes del ingreso. En 2 habían antecedentes mórbidos: un hidrocefálico y un niño con un anemia y desnutrición severas. El tiempo entre el inicio de la clínica y el diagnóstico fluctuó entre los 2 meses y 1 día, haciéndose en 4 el diagnóstico de tumor cerebral. En el 71,4 por ciento hubo cefalia con atributos de hipertensión intracraneal, 10pacs.; 42,9 por ciento, 6pac signos focales deficitarios; 21,4 por ciento, 3pac compromiso de conciencia y 7,1 por ciento, 1pac fue asintomático. El tratamiento fue en todos quirúrgico. En 2 hubo complicaciones respiratorias, 14,2 por ciento. Al alta: 13 se encontraban normales, 92,3 por ciento, y 1 falleció, 7,1 por ciento